Паранойяльный синдром представлен, прежде всего, систематизированным паралогическим первичным бредом. При нем нет расстройств восприятия (иллюзий, галлюцинаций, явлений психического автоматизма), которые участвовали бы в бредообразовании, восприятие окружающего на предметном уровне не страдает. При этом синдроме речь идет о нарушениях лишь рационального познания, т. е. отражения в сознании не самих предметов и явлений окружающего мира, а сложных существенных связей и отношений между ними, прежде всего, связей каузального причинно-следственного характера.
Первичная бредовая идея нередко возникает у больного внезапно, как озарение, разрешая порой длительный и трудный этап бредовой готовности, период гнетущей тревожной неопределенности. Бредовые суждения больных лишены нелепости, в их построении чувствуется определенная работа мысли, логика, но логика «кривая», т. е. паралогика. Больные пытаются обосновать свой бред ссылками на доказательства, действительные факты, которые больные трактуют превратно, предвзято оценивая их в плане первичной бредовой идеи, т. е. в порядке интерпретации фактов реальной действительности. Факты же, пусть и большого значения, которые не соответствуют бредовой системе, не согласуются с ней, больной отбрасывает как несущественные. В порядке такой избирательной интерпретации реальных событий и осуществляется «доказательство» бредовых суждений, их дальнейшее развитие и укрепление.
При паранойяльном синдроме бредовые суждения отличаются большой стойкостью и систематизацией. Все они связываются друг с другом, объединяются единой паралогической основой, складываясь в систему. Последняя господствует в сознании, притягивая к себе все мысли больного и любые впечатления, окрашивая их своим содержанием и опираясь на них. Бредовая система при этом синдроме оказывает глубокое действие на личность больного, сопровождается гипербулией. Охваченные паранойяльным бредом (изобретательства, величия, преследования, реформаторства, отношения, ипохондрическим и др.) больные отличаются особой одержимостью, а порой и исключительной активностью в реализации своих идей: они доказывают их родным, знакомым и посторонним лицам, постоянно обращаются в организации и учреждения, упорно добиваясь их реализации, становятся социально беспокойными, что служит основанием для госпитализации. Вне обострения бреда и тем более при его дезактуализации они ведут себя упорядоченно, в помещении в психиатрическую больницу обычно не нуждаются и даже продолжают работать. При этом бросается в глаза стеничность больных и свойственная им обстоятельность мышления. Этим больным свойственна также постоянная фиксация внимания на бредовых идеях, т. е. патологическая концентрация внимания, его чрезвычайная сосредоточенность. Именно такие качества паранойяльных больных, как несокрушимая убежденность в истинности их идей, их стеничность, «одержимость» и патологическая сосредоточенность внимания приводят к передаче таких болезненных идей другим лицам (родным, сослуживцам и др.) в порядке психической индукции. Лишь иногда (например, при реактивных состояниях) паранойяльные синдромы оказываются преходящими, кратковременными. В большинстве же случаев сформированная паранойяльная бредовая система сохраняется в течение многих лет и десятилетий, иногда пожизненно и без наклонности к слабоумию.
Встречаются паранойяльные синдромы при многих, главным образом функциональных (реактивных, инволюционных, алкогольных) психических заболеваниях, а также при сосудистых поражениях головного мозга, но в этих случаях обязательно либо при отсутствии ослабоумливания, либо при медленно развивающемся снижении психических функций парциального характера. И совершенно не наблюдается таких синдромов при прогредиентных ослабоумливающих процессах грубо органического характера и при шизофрении. В прошлом большинство таких больных расценивались как страдающие паранойей, считавшейся самостоятельным заболеванием. В настоящее время, когда паранойя полностью исчезла из психиатрических классификаций, большая часть этих больных распознается как латентно развивающийся реактивный психоз в связи с хронической психотравматизацией — психогенное паранойяльное бредообразование.
Парафренический синдром представителями различных психиатрических школ понимается по-разному. В конце прошлого и в первой половине нашего века, когда парафрения рассматривалась как самостоятельное заболевание, выделялся ряд ее клинических вариантов (парафрения систематическая, экспансивная, конфабуляторная и фантастическая), причем подчеркивался систематизированный характер бреда при любом из них. В настоящее время, когда она уже не считается самостоятельной болезнью и рассматривается лишь как один из бредовых синдромов, вопрос о психопатологической структуре последних приобрел большую остроту.
Клинический опыт показывает, что основным в психопатологической структуре парафренического синдрома является систематизированный бред преследования, величия, воздействия, ущерба, отравления или иного содержания, сочетающийся с галлюцинациями, псевдогаллюцинациями или же иными явлениями психического автоматизма. При этом синдроме бред строится на интерпретации не только фактов реальной действительности, но и расстройств восприятия, главным образом слуховых, висцеральных галлюцинаций, псевдогаллюцинаций и сенестопатий. При этом наблюдается далеко идущее сходство, почти идентичность содержания бредовых идей и галлюцинаций при парафреническом синдроме.
Больная утверждала, что живущие за стеной соседи (глава семьи и его сыновья, знакомые мужчины) хотят убить ее, завладеть ее мнимыми богатствами и принадлежащей ей половиной дома. Обосновывала эти утверждения тем, что «слышала через стену» голоса соседа и его близких, когда они угрожали ей и сговаривались подстеречь ее и убить. Постоянно переживала упорные и отчетливые слуховые галлюцинации: слышала голос Морфлота, который сообщил о якобы принадлежащих ей сокровищах в виде золотых монет и слитков, хранящихся на затопленном военном корабле, в подводной лодке. Стала высказывать систематизированный бред особого богатства, а еще через несколько лет (также в связи со слуховыми галлюцинациями соответствующего содержания) — бред величия (знатного происхождения), сохраняя, впрочем, и бредовые идеи преследования.
Другой больной также переживал слуховые вербальные галлюцинации и, ссылаясь на последние, утверждал, что будучи взрослым, изобрел однопрограммный телевизор и ракету и якобы по этому вопросу встречался с видным военачальником. Но, еще будучи трехлетним ребенком, благодаря особому дару предвиденья, он встречался со Сталиным и в особом состоянии («под сонной маской») непроизвольно сообщал ему сведения исключительной важности и давал ему советы по международной политике. По поводу последнего эпизода больной поясняет, что «вспомнил» об этом лишь в 1964 г. (дата начала его душевного заболевания). Также, ссылаясь на воспоминания 1964 г., этот больной рассказывал еще ряд конфабуляторных эпизодов, на основании которых он строил свои бредовые идеи.
И у первой больной, и у второго больного налицо как слуховые вербальные галлюцинации, так и систематизированный бред преследования и величия, соответствующий по содержанию расстройствам восприятия. Однако если у первой больной этот бред строится в связи с галлюцинациями, то у второго — как в связи с галлюцинациями, так и в связи с конфабуляциями (paraphrenia conphabulatoria старых авторов). Тенденция считать спецификой парафренического синдрома фантастический характер бреда величия и бред преследования и воздействия в сочетании с явлениями психического автоматизма не вытекает из клинической реальности и основывается не на характеристике бреда (основного симптома состояния) по конструкции, а на оценке его по содержанию. Но, как известно, по своему содержанию фантастический бред величия может встречаться как при парафреническом, так и при параноидном синдромах, а бред преследования и воздействия — при любом из бредовых синдромов.
Правильнее видеть специфику парафренического синдрома в особом типе бредообразования, когда бредовое суждение формируется на путях совместной интерпретации как фактов реальной деятельности, так и расстройств восприятия (прежде всего — галлюцинаций) и конфабуляций. Такое (парафреническое) бредовое суждение является общим результатом интерпретации того и другого, но не состоится при интерпретации только реальных событий или только галлюцинаций. Именно поэтому оказывается идентичным содержание обоих компонентов парафренического синдрома: как расстройств восприятия, так и тесно переплетающихся с ними систематизированных бредовых идей. Фантастичность же их содержания вовсе необязательна: так, при инволюционных и алкогольных парафренических синдромах ее вообще не бывает. Сформированные парафренические синдромы всегда оказываются стойкими и отличаются исключительной инертностью, хроническим характером. Последнее относится как к бредовым идеям, так и к галлюцинациям и иным расстройствам восприятия, с которыми связан бред. С годами, по мере выявления и нарастания слабоумия, бредовая система утрачивает былую четкость, несколько разрыхляется.
Параноидный синдром. По поводу структуры параноидного синдрома в психиатрической литературе до сих пор нет единства между представителями различных школ. Одни авторы под этим термином понимают систематизированный бред нелепого содержания; другие — первичный бред, сочетающийся с галлюцинациями, псевдогаллюцинациями и другими явлениями психического автоматизма, отождествляя его с синдромом Кандинского— Клерамбо и т. д. Клинический опыт показывает, что психопатологическая структура параноидного синдрома состоит из отрывочного несистематизированного бреда различного содержания (отношения, преследования, величия, воздействия и др.), дополняемого иногда галлюцинациями и иными расстройствами восприятия, обычно нестойкими и всегда оттесняемыми бредом на второстепенное место в картине состояния.
Особенно важно иметь в виду образный тип бреда, входящего в структуру данного синдрома. В бредообразовании преобладают образные формы мышления, обычно велика роль конкретной ситуации, в которой в это время находится больной. Такие бредовые идеи не являются результатом глубокой мыслительной работы больного, в них не видно логики и обоснований, так характерных для паранойяльного бреда. Больные не склонны к доказательствам и обоснованию своих бредовых утверждений, которые высказываются и понимаются ими как само собой разумеющееся. Между бредовыми идеями у параноидных больных нет единства и соответствия. Здесь доминирует несоответствие их друг другу и в большинстве случаев очевидная нелепость, когда суждения больных не вытекают из посылок (предметного познания) и нередко взаимно исключают друг друга. Поэтому при параноидном бреде (в отличие от первичного интерпретативного) бредовые идеи так прочно не спаяны с личностью больного и так глубоко не меняют ее, как это обязательно наблюдается у паранойяльных больных. Как уже говорилось, эти идеи разрознены, не объединены между собой единой логической основой и (в отличие от паранойяльного и парафренического синдромов) никогда не складываются в систему.
Больной, страдающий параноидной формой шизофрении, высказывает нелепый отрывочный бред преследования и величия, утверждая, что преследователи неоднократно убивали его и, вынув у него внутренние органы, вставляли ему другие. Однако всякий раз он снова возрождался и сейчас ему не 40 лет, как считается, а 80, а может быть и 100. Заявляет, что сам создал космический корабль, на котором летал на Марс, где встречался с марсианами и лечился там в больнице. Далее давал рекомендации — в центре страны разбирать на части заводы, жилые дома и другие сооружения, погружать их в вагоны, железной дорогой перевозить их на Восток, а в центре (на тех же местах) строить новые. Утверждает, что побывал на горе Фудзияма и путем искусственного оплодотворения вывел новую породу людей. Временами испытывает отдельные слуховые галлюцинации, сенестопатические ощущения.
Как видно, основу состояния данного больного составляет бред полиморфного содержания, хотя доминируют идеи преследования и величия. Тип бредообразования — образный. Бредовые идеи отличаются противоречивостью, явной нелепостью, не объединены единой логической нитью, отрывочны и не складываются в систему. Такова характеристика параноидного синдрома. Встречается он при самых различных психических заболеваниях: при шизофрении, инфекционных, соматогенных, алкогольных психозах, в рамках реактивных состояний и при сосудистых заболеваниях головного мозга. Продолжительность его — от нескольких дней (и даже часов) до многолетнего хронического течения (обусловлена характером основного заболевания).
Понимание параноидного синдрома как состояния, при котором к первичному интерпретативному бреду (по ходу течения болезни) присоединяются галлюцинации, псевдогаллюцинации и другие явления психического автоматизма, оказывается необоснованным как с точки зрения клинического опыта, так и в результате психопатологического анализа. Такое понимание параноидного синдрома означало бы смену паранойяльного синдрома параноидным у одного и того же больного (порой в рамках одного и того же психотического приступа), чего не наблюдается в психиатрической практике. Нереально это и с точки зрения психопатологической, так как при паранойяльном синдроме не бывает галлюцинаций и псевдогаллюцинаций. Искусственность такой точки зрения на параноидный синдром особенно очевидна в связи с тем, что бред здесь образный, нелепый и отрывочный, тогда как при паранойяльном синдроме он интерпретативный, паралогический и систематизированный, т. е. при каждом из этих синдромов речь изначально идет о различных типах бредообразования. Неудачным является и определение такого состояния, как галлюцинаторно-параноидный синдром, так как при наличии того и другого компонентов в структуре синдрома параноидные бредовые идеи являются здесь основными и ведущими, тогда как галлюцинации — всегда на втором плане в картине состояния, а нередко они вовсе отсутствуют. Еще меньше оснований отождествлять этот синдром с синдромом психического автоматизма, так как структура последнего качественно отличается от структуры параноидного синдрома.
Синдром психического автоматизма (синдром Кандинского — Клерамбо, синдром отчуждения, синдром воздействия). О таковом идет речь, если псевдогаллюцинации и другие явления этого рода выполняют основу психопатологической структуры синдрома. Если же они вкраплены в виде отдельных симптомов в картину состояния, то говорят лишь о явлениях психического автоматизма в структуре галлюцинаторного, парафренического, параноидного и других синдромов. Синдром психического автоматизма состоит из разнообразных псевдогаллюцинаций, «чужих» мыслей, ощущения открытости и других явлений психического автоматизма, сочетающихся с бредовыми идеями преследования и воздействия. Общим для всех явлений психического автоматизма (ассоциативных, сенсорных и кинестетических) является отчуждение больным собственных психических актов, переживание таких психических давлений, отличных от обычных элементов его сознания как чуждых последнему. Выделяют три следующих вида психического автоматизма:
- идеаторный;
- сенестопатический;
- моторный.
Идеаторный (или ассоциативный) психический автоматизм, куда входит ментизм — непроизвольное течение мыслей или представлений; явление открытости, заключающееся в том, что любые мысли больного становятся известными окружающим; звучание собственных мыслей; хищение мыслей, когда больной переживает чувство, что мысли у него отнимают, вытягивают и т. п.; вкладывание чужих мыслей и др. К этой группе автоматизма относятся все разновидности псевдогаллюцинаций (кроме рече-двигательных), а также отчуждение собственных эмоций, когда больной переживает чувство, что радуется или печалится, смеется или плачет не сам, а под влиянием посторонней силы; заявляет, что «мною смеются», «мною печалятся» и т. п.
Сенестопатический автоматизм заключается в том, что разнообразные тягостные ощущения в различных частях тела у больного возникают особым образом, непроизвольно, помимо его воли, под чьим-то воздействием. В таких случаях больные утверждают, что посредством каких-то аппаратов им причиняют боль, «прижигают», «раздирают», «охлаждают».
Моторный (кинестетический) психический автоматизм. При моторном (кинестетическом) психическом автоматизме больной переживает чувство, что будто рукой двигает не он сам, что ноги его переступают не по его желанию, а помимо его воли, под влиянием какой-то посторонней силы. В таких случаях больные говорят обычно, что не они ходят, а ими ходят; что не они выполняют то или иное движение, а ими, словно автоматами, двигают и совершают различные действия. Частным случаем моторного психического автоматизма являются рече-двигательные псевдогаллюцинации, когда вопреки желанию больного двигается его язык, перемещаются мышцы гортани и помимо своей воли он произносит слова, которые как бы «срываются» или «слетают с языка».
Для всех этих явлений и конкретных разновидностей психического автоматизма характерен момент отчуждения собственного психического акта, благодаря чему возникающий в сознании больного зрительный, звуковой, любой другой образ предмета, совершаемое им движение или внутреннее ощущение переживается не как элемент собственного «я», своей психики, а как что-то чуждое, не принадлежащее ему, подчас навеянное посторонней силой. Нередко к таким полиморфным явлениям психического автоматизма присоединяются истинные галлюцинации, отрывочные, несистематизированные и нелепые бредовые идеи преследования и воздействия (физического, лучевого, космического), которые, однако, занимают более скромное место в психопатологической структуре синдрома, оттесняемые на второй план доминирующими в ней явлениями психического автоматизма.
Отождествление параноидного синдрома и синдрома психического автоматизма необоснованно как с клинической, так и с психопатологической точки зрения. В клинической практике встречаются как «чистые» параноидные синдромы — бредовые состояния без галлюцинаций и явлений психического автоматизма и «чистые» синдромы психического автоматизма (т. е. без бреда), так и параноидные синдромы с галлюцинаторными и псевдогаллюцинаторными включениями. Последние варианты встречаются чаще, чем первые. Однако в любом случае наблюдается явное преобладание отрывочного чувственного бреда, дополняемого галлюцинаторными (может быть, и псевдогаллюцинаторными) включениями, и тогда распознается параноидный синдром; либо явное доминирование в структуре состояния псевдогаллюцинаций и других явлений психического автоматизма с включениями в нее отрывочного чувственного бреда преследования, воздействия и тогда распознается синдром Кандинского—Клерамбо. Клиническая практика, таким образом, не подтверждает тождества этих синдромов. Тщательный психопатологический анализ составляющих синдром основных симптомов показывает, что при параноидных состояниях доминируют бредовые идеи, тогда как при синдроме Кандинского это чаще либо расстройства восприятия, либо расстройства мышления, не являющиеся патологией содержания суждения и, таким образом, не смыкающиеся в их сущности с бредом. Все это показывает, что отождествление двух этих распространенных синдромов сопровождается нивелированием важных психопатологических особенностей того и другого и делается необоснованным.
Синдром психического автоматизма является таким же неспецифическим психопатологическим синдромом, как и все предшествующие синдромы, и может встречаться при сосудистых, алкогольных, травматических, инфекционных, органических и других психозах, и при шизофрении.
Галлюциноз — синдром, основным расстройством при котором являются разнообразные галлюцинации, переживаемые больным без признаков помрачения сознания. Выделяется три разновидности галлюциноза: вербальный, зрительный и тактильный. Кроме того, в зависимости от течения, выделяются острый и хронический галлюцинозы. При вербальном галлюцинозе наблюдаются обильные, яркие слуховые галлюцинации, которые либо комментируют поведение больного, либо, разделившись на две неравные группы (в виде диалога), не обращаясь к самому больному, осуждают его, упрекают, угрожают расправой. Иногда наряду с этим возможны параноидные идеи преследования и отношения. Больной испытывает тревогу, сильное чувство страха, бежит, спасается, обращается за помощью к окружающим и милиции. При хроническом галлюцинозе «голоса» отдельные, часто одиночные, переживание их не сопровождается страхом, тревогой или двигательным возбуждением. Больные, как бы привыкают к голосам, лишь время от времени, бросая свое обычное занятие, прислушиваются, что-то выразительно говорят в сторону, но критика к этим галлюцинациям не обнаруживается.
Зрительный галлюциноз — это наплыв живых зрительных галлюцинаций, не сопровождающийся помрачением сознания. Как правило, наблюдается в старческом (реже — пожилом) возрасте и проявляется обильными подвижными зрительными галлюцинациями, чаще выливающимися в сложные картины и действия «участвующих» образов при критическом отношении больных. Возможен такой зрительный галлюциноз и у слепых (галлюцинации типа Шарля—Боннэ).
При тактильном галлюцинозе больные переживают ощущение наличия на коже, под кожей или в коже каких-то передвигающихся там живых существ — паразитов, насекомых, «вошек» и др., которые доставляют больным невыразимые страдания. Эти галлюцинации переживаются столь интенсивно, что порой больные не знают покоя ни днем, ни ночью, «ловят» насекомых, червей, давят их, сами прижигают собственную кожу в местах этих тягостных ощущений. Иногда к этому присоединяются образные бредовые идеи преследования и ипохондрического характера. Типичен в этом отношении тактильный галлюциноз при церебральном атеросклерозе.
Церебральные патогенетические механизмы бредовых синдромов пока что рисуются в основном в плане механизмов соответствующего вида бреда, всякий раз являющегося ведущим симптомом состояния. Так, при паранойяльном синдроме, основным в патогенезе которого (в соответствии с учением И. П. Павлова) является больной пункт мозговой коры (с патологической инертностью возбуждения и ультрапарадоксальной фазой в нем), располагающийся во второй сигнальной системе. Прилегающая к нему зона безусловного отрицательно-индукционного торможения обусловливает его функциональную изоляцию от остальной коры и в связи с этим — полную невозможность критики к бредовой системе. При парафреническом синдроме фукционально-изолированный больной пункт мозговой коры во второй сигнальной системе связан с рядом больных пунктов, главным образом, на уровне первой сигнальной системы, которые конвергируют на основной, «второсигнальный» пункт. Клинически это выявляется в тесной взаимосвязи и взаимоотношениях расстройств восприятия и бреда при парафреническом синдроме. При параноидном синдроме имеется несколько таких функционально изолированных больных пунктов (с инертным возбуждением и ультрапарадоксальной фазой) в пределах второй сигнальной системы, которые не связаны между собой, но связаны с аналогичными больными пунктами в первой сигнальной системе, что клинически проявляется доминированием здесь чувственного отрывочного несистематизированного бреда.