Под сверхценными идеями понимают суждения, которые возникают в связи с реальными событиями, но затем приобретают в сознании незаслуженно большое преобладающее значение, сопровождаясь исключительно сильным эмоциональным напряжением. Здесь налицо какой-то реальный факт, законным является и реагирование на этот повод, однако реакция оказывается чрезмерной по силе.
Данная мысль при всей ее незначительности превращается в главную тему переживаний больного, приковывающую к себе все остальные его мысли. Всецело сосредоточиваясь на этом событии, больной затрудняется в текущей (особенно умственной) работе, не может на ней должным образом сосредоточиться, в чем проявляется уже качественное видоизменение реагирования на первичное событие, т. е. его неадекватность.
В таких случаях одни больные в принципе несущественное усовершенствование радиосхемы оценивают как большое открытие и развивают в этом плане интенсивную деятельность; другие при несущественных нарушениях в работе желудка (при легком катаре) приходят к выводу о наличии у них злокачественной опухоли, начинают активно обследоваться у врачей и настаивать на лечении; третьи при незначительных проступках супруга погружаются в переживания идей супружеской неверности, не способные преодолеть охваченности этими тяжкими мыслями, и т. п.
Сверхценные идеи отличаются от бреда наличием законного направления реакции на реальные события в момент их совершения, а также тем, что эти идеи не становятся мировоззрением больного, так как порой (при «облегчении» ситуации) больной временно может отнестись к ним критически и успокоиться. Однако затем он опять сосредоточивается на этих мыслях, утрачивает критику. При бреде же суждения больного с самого начала коренным образом расходятся с реальной действительностью, разубедить его в этом невозможно, они становятся новым — патологическим мировоззрением больного.
Сверхценные идеи могут иметь самостоятельное клиническое значение, и тогда их дальнейшая динамика во многом будет зависеть от внешних обстоятельств: при их благоприятном развитии эти идеи постепенно тускнеют, эмоциональная напряженность спадает, а затем они полностью исчезают. Однако при неблагоприятном для больного развитии событий, например, в ситуации длительной хронической психотравматизации, они превращаются в идеи бредовые, т. е. оказываются этапом на пути формирования бреда. Так, при психогенном паранойяльном бредообразовании обычно все начинается со сверхценных идей изобретательства, ревности или ипохондрического характера, которые при усугублении психотравматизации превращаются соответственно в стойкие бредовые идеи изобретательства, ревности и ипохондрические того же конкретного содержания.
Употребление в клинической практике как синонима сверхценных идей термина доминирующие идеи нецелесообразно, так как последнее понятие отражает обычное в жизни человека преобладание какого-то главенствующего, основного интереса, будь то научный поиск, художественное творчество или изобретательство на производстве.
Во всех этих случаях человек безусловно охвачен делом, мыслью, идеей, но в этой охваченности нет ничего патологического, так как она совершенно необходима индивиду для достижения поставленной им конкретной цели и является обязательным условием успеха коллектива людей, т. е. адекватна и значению дела для данной личности и ее социальным результатам. Да и само понятие доминанты было разработано А. А. Ухтомским (1967) как понятие нормальной, а не патологической физиологии.
Бред — это не поддающееся коррекции установление связи отношений (между объектами — обстоятельствами, людьми, событиями) без оснований. Бредовые идеи, прежде всего, не соответствуют реальной действительности, вступают с ней в полное противоречие и, тем не менее, не поддаются коррекции. Высказывающий такую идею больной недоступен доказательствам окружающей действительности и своего прошлого жизненного опыта. Неколебимо уверенный в истинности своих идей больной находит эту убежденность в себе самом, он не доступен логическим контрсуждением и фактическим доказательствам, которые не в силах поколебать бреда. «С появлением таких ложных суждений, которые уже не могут быть проверены и исправлены, и такого действительного бреда психическая болезнь превращается в сумасшествие разума» [Гризингер В., 1881].
По мере развития бреда (т. е. совокупности бредовых идей) все более бросается в глаза неколебимая уверенность больного в его ложных суждениях и умозаключениях. Впрочем, такая убежденность в неправильных высказываниях может наблюдаться и у психически здоровых, которые порой с необычайным упорством отстаивают свои ошибочные суждения. Однако последние все же в конечном счете корригируются объективными доказательствами и прошлым опытом индивида. Кроме того, ошибки суждений психически здорового человека касаются внешних обстоятельств, тогда как бредовые идеи психически больного всегда относятся к самому больному. Ошибки суждений здорового, в основном обусловленные недостаточными знаниями о предмете, являются результатом логических просчетов в пределах здоровой психики. Бредовые же идеи, напротив, являются результатом болезненных отклонений в работе головного мозга, нарушений ВНД.
Бред всегда связан со всеми другими формами психической деятельности (другими мыслями, чувствами и волей) и обычно оказывает сильнейшее воздействие на всю психику больного, на поведение его и оценки различных обстоятельств и событий. С появлением бреда больной начинает уже по иному оценивать окружающую жизнь, особенно — отношения с людьми, и по мере его развития все дальше заходит и шире простирается эта переоценка больным его взаимоотношений с окружающими. Такая переоценка «ценностей» в сознании больного при разных формах бреда (и в особенности — при первичном) касается, в сущности, всех событий, т. е. становится универсальной и завершается формированием у больного с этого времени новой системы взглядов, совершенно нового — болезненного мировоззрения. «Безумные представления больных отличаются от ошибочных воззрений здоровых не только этим отношением их к самому больному…
они часто совершенно противоречат всем прежним воззрениям больного, который не может произвольно освободиться от них, они противостоят свидетельству чувств и рассудка, поверке и доказательствам» [Гризингер В., 1881]. Поэтому даже в тех случаях, когда психическая болезнь пациента относится к какой-то узкой теме, вроде бы к одной единственной ложной идее, затронутой, тем не менее, оказывается вся душевная жизнь такого больного, ибо, как писал В. Гризингер «..л этом случае… вся психическая индивидуальность бывает глубоко потрясенной». Таким образом, бредовая идея — это не соответствующее реальной действительности и не поддающееся коррекции ложное суждение, возникающее вследствие патологических расстройств деятельности головного мозга и всецело охватывающее личность больного.
Существует немало классификаций бреда по содержанию. Самой удачной из них является классификация В. Гризингера, который по этому признаку все случаи бреда подразделил на три группы:
- бред величия, куда он относил бредовые идеи изобретательства, знатного происхождения, любовного очарования, гениальности, реформаторства, особого богатства и др.;
- бред преследования, к которому он относил бредовые идеи преследования (собственно персекуторный бред), отношения, отравления, воздействия, одержимости, ревности, ущерба и др.;
- бред самоуничижения, в который он включал бред самообвинения, греховности, виновности, нигилистический, ипохондрический и др.
Перечисленные здесь категории бредовых идей можно называть формами бреда по содержанию. Интересен тот факт, что одни и те же формы бреда по содержанию сохраняются у разных народов в различные исторические периоды, что, несомненно, говорит об однородности их патофизиологических механизмов при меняющемся конкретном содержании. Это отчетливо видно на примере бреда воздействия, конкретное содержание которого закономерно менялось в течение последних 200 лет. Если 150—200 лет назад были весьма распространены идеи колдовства и одержимости дьяволом, «нечистой силой», то в настоящее время они почти не встречаются, вытесненные идеями электрического, радиоактивного, лучевого и космического воздействия.
Следовательно, конкретное содержание форм бреда по содержанию меняется от одной исторической эпохи к другой, следуя за наиболее значимыми событиями последней. Гораздо большее значение имеют более устойчивые, не зависящие от содержания конструктивные характеристики бредовых идей, поскольку подразделение бреда по содержанию мало что дает для понимания их патогенетических механизмов. Подразделение бреда по конструкции целесообразно начать с описания предварительно-конструктивных его особенностей.
Прежде всего, по особенностям его внутренней структуры различают бред нелепый и бред паралогический. Нелепый бред отличается особенно грубым несоответствием между конечным итогом суждения, выводом умозаключения и частными положениями (посылками), его обосновывающими. Конкретные бредовые идеи в этих случаях не являются результатом большой мыслительной работы, в них не видно логики. Особенно ярко это проявляется при сопоставлении ряда таких идей у одного больного, так как они не согласуются между собой, грубо расходятся друг с другом по содержанию и направленности, в них нет внутреннего единства, объединяющего их единого логического стержня, а порой они противоречивы и даже исключают друг друга. Базой для лишенного логики нелепого бреда являются органические процессы в головном мозге, ведущие к слабоумию и к более или менее грубому поражению интеллекта. Типичным в этом плане является нелепый бред при прогрессивном параличе.
В отличие от нелепого, при паралогическом бреде столь грубого несоответствия между умозаключением и его фактической основой нет. Здесь, напротив, над бредовыми идеями в сознании больного осуществляется большая внутренняя работа: четко обозначены посылки, эти отправные «пункты» суждения, детально разработаны сами выводы, умозаключения и обоснование их. Иными словами, в таких случаях удается проследить свою логику в этом бредовом суждении и несомненную тенденцию к консолидации разных суждений на единой логической основе, когда то или иное суждение вытекает из предшествующих положений и берется за основу последующих выводов. Однако это кривая логика, или так называемая паралогика, которая не ведет к познанию окружающего, а напротив, удаляет больного от него.
Клинический анализ больных с паралогическим бредом убеждает, что для содержания его имеют значение и перенесенные ими в прошлом психические травмы. Это так называемый «кататимный» бред, т. е. бред, связанный с бывшими в прошлом эмоциональными травмами. Но не следует думать, что эти прошлые психотравмы обусловили возникновение бреда; его возникновение связано с тем или иным мозговым процессом. Пережитые же, порой в отдаленном прошлом, психотравмы повлияли лишь на содержание бреда. Так, нередко в таких случаях у больных с ипохондрическим содержанием бреда мы находим в анамнезе опасения заболеть, переживания о своем здоровье; у больных с сексуальным содержанием бреда мы находим психотравмы личного характера и т. д. Такого рода психические травмы вызывают значительное ослабление воспринимающих их корковых клеток, которое оказывается недостаточным для срыва ВНД (благодаря компенсаторным возможностям ЦНС больного в ту пору его жизни), но создает лишь в коре головного мозга место наименьшего сопротивления и дело не доходит до клинического «оформления» заболевания. Однако в более поздние периоды жизни пациента в условиях церебральной катастрофы (сосудистой, токсической, пресенильной и др.), обусловившей психическое заболевание, эти места наименьшего сопротивления (положительно индуцированные на фоне безусловного торможения в коре) «сходу» оформляются в больные пункты, патодинамические структуры, составляющие церебральный патогенез такого кататимного бреда.
В зависимости от уровня нарушения познания различают бред интерпретативный и бред образный. При интерпретативном бреде речь идет лишь о бредовой оценке фактов реальной действительности. Последние воспринимаются как таковые, в неизменном виде, так как расстройств чувственного познания — иллюзий, галлюцинаций, сенестопатий — у этих больных нет. Но правильно воспринятые на непосредственном уровне факты подвергаются неадекватной, предвзятой бредовой оценке, так как расстройства отражательной психической деятельности здесь касаются только сложнейших, наиболее существенных («внутренних») связей между объектами внешнего мира, между предметами и явлениями. Бредовое суждение в таких случаях по механизму паралогики является болезненным выводом из реальных правильно воспринятых фактов окружающей действительности. При интерпретативном бреде нарушено лишь рациональное познание и господствующая в сознании такого больного бредовая идея (по В. Гризингеру) является прямым «непосредственным выражением мозгового процесса», а бред получил название первичного. Именно с позиций этого первичного бредового суждения при этом типе бредообразования (в порядке паралогики) идет интерпретация реально воспринятых фактов. При этом больной необъективно, предвзято оценивает эти факты, принимая к сведению и опираясь только на те из них, которые соответствуют его первичному бредовому суждению и отбрасывая все остальные, которые противоречат этой идее или же просто не согласуются с ней. Обоснование ложных идей при первичном бреде идет в порядке такой предвзятой оценки, такого избирательного (определяемого соотношением с первичной бредовой идеей, а не важностью, степенью доказательности) отбора фактов. Переживающие такой бред больные под углом зрения такой избирательной бредовой оценки начинают пересматривать многие факты своей прошлой жизни, целиком все свое прошлое (бредовая интерпретация прошлого) . По интерпретативному типу формируются самые различные по содержанию бредовые идеи (идеи преследования, ущерба, изобретательства, ревности, величия, реформаторства и др.).
При чувственном образном бреде в содержании ложных суждений важное место занимают образные представления и игра воображения. Бредовые суждения здесь не являются результатом сложной логической работы, отсутствует последовательность в обосновании идей, нет системы доказательств, столь характерной для первичного интерпретативного бреда. Больной высказывает бредовое суждение как аксиому, как нечто само собой разумеющееся и не нуждающееся в обосновании.
В построении чувственного бреда необычайно велика роль конкретной ситуации, так как оценка, интерпретация фактов и событий имеет непосредственный, а не избирательный характер (с позиций первичного бредового суждения) как это имеет место при бреде интерпретативном. Поэтому при чувственном бредообразовании нет отбора, селекции фактов. Бредовые суждения у больных формируются тут же, в условиях непосредственного восприятия того или иного факта, очевидного события и тогда всецело определяют поведение больных. При образном бреде нет логики в построении ложных идей, здесь нарушено как рациональное, так и предметное познание.
В связи с такой особенностью построения образного бреда бредовые суждения у больного могут возникать в сущности по отношению к любому факту, но они актуальны для него и определяют его поведение постольку, поскольку он в этих условиях находится. Если больной удалился от группы людей, которых только что воспринимал как своих преследователей, то они уже не определяют направление его опасений и действий и он уже оценивает как преследователей других, которых воспринимает теперь и на которых теперь сосредоточено его внимание. Образный бред, как правило, нелепый, хотя в отдельных случаях его (например, при реактивных или алкогольных психозах) нелепости может и не быть.
Как уже указывалось, совершенно иначе строится первичный, интерпретативный бред, куда избирательно включаются только такие факты, которые согласуются с первичным бредовым суждением («бредовое нанизывание фактов»). Но при этом факт, включенный в интерпретативный бред, «идет» на его укрепление и оказывается актуальным для выводов и поведения больного фактически навсегда.
Таким образом, при чувственном бреде отдельные бредовые суждения обычно не объединяются, не согласуются и не связываются между собой. Они очень изменчивы, динамичны и полиморфны, часто сочетаются с аффектами страха, тревоги и различными расстройствами восприятия (иллюзиями, галлюцинациями и др.). По содержанию этот бред тоже весьма разнообразен, так как здесь возможны бредовые идеи отношения, особого значения, величия, преследования, ипохондрического, фантастического характера, метаболический бред (бред все время меняющейся обстановки) и др.
Психопатологический анализ взаимодействия и соотношения бредовых идей между собой позволяет выделить систематизированный бред. При этой разновидности бреда данное бредовое суждение связано с другим, а это, в свою очередь, с третьим и т. д. Так что все бредовые суждения больного оказываются связанными единой логической нитью, имеют единую логическую (т. е. паралогическую) основу. Взаимодействие бредовых идей между собой в сознании больного приводит к дальнейшему развитию бреда, уточнению, шлифовке его отдельных положений. Так формируется бредовая система, которая притягивает, переключает на себя все другие мысли больных, все их окрашивает своим содержанием и подчиняет себе, определяя все поведение больного. Обычно она бывает исключительно сильно аффективно заряжена, совершенно меняет мировоззрение больного, коренным образом меняет его личность. Клинический опыт показывает, что систематизированный бред обычно оказывается и бредом на паралогической основе.
В отличие от этого, отрывочный бред никогда не объединяется в единую систему, так как при нем те или иные бредовые суждения не связываются друг с другом, не имеют (пара)логической связи, остаются разъединенными. В сознании больного не совершается значительной работы над таким бредом, отрывочный бред не достигает достаточной разработанности, не подчиняет так всецело всех побуждений больного и не потрясает так глубоко его личность. Обычно отрывочный бред оказывается нелепым, как например, при параноидной форме шизофрении, при прогредиентных формах органических психозов, при прогрессивном параличе. Отрывочный характер бреда свойственен чувственному типу бредообразования.
Естественно, что достаточно полной и адекватной конструктивная характеристика бреда будет тогда, когда он будет оцениваться с учетом всех описанных его особенностей. Такой многомерный психопатологический анализ бреда показал, что по своей конечной конструкции он может быть подразделен на три вида:
- паранойяльный,
- парафренический,
- параноидный.
Паранойяльный бред исчерпывается нарушениями лишь рационального познания, так как он строится целиком интерпретативным путем. Паранойяльный бред — это бред первичный (интерпретативный), паралогический и систематизированный. По содержанию он может быть самым различным, но никогда не бывает нелепым. В его построении чувствуется своеобразная логика, т. е. паралогика, над бредом в сознании осуществляется непрерывная работа, для его обоснования строится система последовательных доказательств, в качестве которых используются реальные факты окружающей действительности (интерпретативный тип бредообразования). Здесь налицо предвзятая оценка реально воспринятых фактов, их интерпретация с позиций первичного бредового суждения. Галлюцинаций и других расстройств чувственного познания при нем нет. Именно при этой разновидности бреда стойкость, незыблемость и систематизация его достигают предела. Паранойяльный бред, завершившийся в своем развитии, может сохраняться в том же систематизированном виде в течение многих лет, всю жизнь.
Одна больная с высшим образованием, воспитанная в семье старых большевиков в духе ортодоксальных коммунистических принципов, не будучи специалистом по экономике, финансам и праву, потрясенная (в конце 80-х годов) крушением коммунистического режима и его социальных принципов и тяжким положением населения в те годы, как-то словно в озарении поняла, что одна может найти выход из этого тупика, на новых принципах капитализма реформировать наше общество, став во главе правительства (бред величия, реформаторства). Через 2—3 года таких глубоких переживаний заметила, что отец (оставшийся на позициях социализма) стал задавать вопросы на темы перестройки, перехода к рыночной экономике, выведовать эти ее мысли. Почувствовала враждебность. Вскоре обратила внимание, что на работе в НИИ, где (по ее мнению «в каждом отделе осталось по стукачу от КГБ») стали задавать ей аналогичные вопросы, «лезть в душу» на эти темы. Затем родная тетя — житель Москвы, вдруг стала часто писать ей письма и там ставила перед ней те же вопросы. «Поняла», что все они (отец, сотрудники и тетя) объединились между собой и, направляемые КГБ, преследуют ее, желая любыми средствами не допустить ее к власти и успешному завершению перестройки в масштабах всей России. Всех этих людей восприняла как заклятых врагов, так как ведь только одна она видела пути выхода из страшного кризиса (бред преследования). И никаких галлюцинаций и других расстройств чувственного познания у больной не было.
Другой больной (при полном отсутствии галлюцинаций) через несколько дней после интимной связи с соседкой, обнаружив на предплечье два волдырика, решил, что она его специально укусила сонного, затем место укуса чем-то смазала, чтобы (из-за ревности к его прежней сожительнице) заразить его «четвертой венерической болезнью». «Находил» у себя признаки этой страшной венерической болезни — катар желудка, бронхит, частый насморк, изжогу, кашель, отделение мокроты. Утверждал, что уже слабеет и может умереть от этой болезни. Не признавал у себя никаких психических расстройств, объясняя помещение в психиатрические больницы ошибками и даже недобросовестностью медицинских работников. Все силы и время отдавал посещению венерологических диспансеров, требовал самого тщательного обследования на предмет наличия у него вензаболевания и в то же время, получая отрицательные результаты лабораторных исследований и заключения венерологов (в том числе и высокого ранга) об отсутствии у него какого-либо венерического заболевания, не верил этому, игнорировал их, оставаясь глубоко уверенным в наличии у него этого венерического заболевания (ипохондрический бред).
Третий больной «заметил» необычное, враждебное отношение к себе со стороны соседей по коммунальной квартире. Соседи «намеренно» занимают его вешалку и стол в комнатах общего пользования, переставляют мебель на кухне, подсматривают за ним в замочную скважину, вообще всячески стесняют его в помещениях общего пользования. «Психическое давление» соседей особенно усилилось после подселения в квартиру их взрослой дочери Гали, которая в беседе с больным заявила, что если он решит менять свою комнату, то пусть сначала променяет ее им, так как она с балконом, а потом уж меняется с другими. Понял по этим фактам, что все соседи сговорились против него и сообща хотят выжить его из квартиры и завладеть его комнатой с балконом. Галлюцинаций не было и у этого больного (бред ущерба).
Парафренический бред — это тоже систематизированный бред, и в построении его также участвует интерпретативный момент. Но здесь (в отличие от паранойяльного бреда) видна большая роль и различных расстройств восприятия (слуховых, висцеральных и других галлюцинаций, сенестопатий), явлений психического автоматизма, которые участвуют в построении бреда. Это бред, который формируется в условиях сосуществования с расстройствами чувственного познания и тесного переплетения с ними. Именно сильным влиянием этих галлюцинаций (или явлений психического автоматизма) на формирующийся бред и объясняется далеко идущая общность содержания парафренического бреда и расстройств чувственного познания. Иная здесь (по сравнению с паранойяльным бредом) и интерпретация. При парафреническом бредообразовании в орбиту интерпретации вовлекаются не только факты окружающей действительности, но и галлюцинации, иллюзии, явления психического автоматизма, сенестопатии и даже конфабуляции. Поэтому бредовые суждения здесь являются общим, как бы «валовым» результатом интерпретации и реальных событий и, например, слуховых галлюцинаций, и отделить одно от другого в процессе парафренического бредообразования невозможно. Это невозможно потому, что оба компонента в рамках интерпретации взаимно дополняют друг друга, порождая единое ложное, бредовое суждение. Интересен тот факт, что по содержанию при нем чаще всего фигурируют бредовые идеи преследования (позднее — и величия), хотя с равным успехом могут встречаться также идеи ущерба, отравления, воздействия и др. Подчеркивание особой частоты и роли здесь фантастического бреда (как это еще распространено в психиатрической литературе) не подтверждается клиническим опытом. В принципе здесь возможны идеи любого содержания, так как содержание бреда никогда не может быть его конструктивным признаком. Бредовая система при парафреническом бреде никогда не достигает такой сложности и разработанности по выделению посылок и обоснованию системы доказательств и со временем частично «разрыхляется», распадается. Однако стойкость ее столь же продолжительна и черты ее структуры удается выявить и на заключительных этапах болезни.
Проживая на V этаже дома в новом районе города, больная «слышала» в соседней квартире голоса мужчин, обсуждавших мятежный план контрреволюционного переворота и свержения советской власти. Внизу (где расположены несколько магазинов) видела подъезжавшие автомашины и разгрузку «особых» ящиков. Поскольку в прошлом работала на номерном заводе, по форме ящиков и особой осторожности при их разгрузке поняла, что перетаскивают ящики с оружием, которое сосредоточивают для предстоящего восстания. По голосам из соседней квартиры, где находились «мятежники», узнала что ее подозревают в доносах и угрожают ее жизни. Однажды, возвращаясь домой из магазина с продуктами (а тротуар не был отделен поребриком от проезжей части), увидела вдали машину (из тех, что разгружались под ее окнами), которая ехала в ее направлении. Рядом с шофером сидел человек и больная четко слышала, как он говорил водителю, что вот сейчас нужно организовать несчастный случай, наезд на эту женщину и «убрать» ее как доносчицу, которая проникла в планы антисоветского мятежа (больная в прошлом работала инструктором райкома и теперь оставалась преданной идеалам социализма) и может сорвать успех восстания. Однако машина миновала больную, которая мысленно уже приготовилась к «неминуемой смерти» и попрощалась с белым светом. Вернувшись домой, наглухо заперлась в своей квартире и там безвыходно находилась много дней без продуктов питания, сильно голодала, совсем обессилела и лишь после насильственного вскрытия ее двери была помещена в психиатрическую больницу.
Больной, переживающий речедвигательные псевдогаллюцинации, сообщавшие ему о кознях его врагов и недоброжелателей, на протяжении многих лет высказывает бредовые идеи преследования. «Мысленные голоса» (произносимые «маленьким языком») сообщают ему, что его обвинили напрасно, что он безвинно осужденный и что сделано это специально. Утверждает, что в 1945 г., когда несколько его солдат погибли, отравившись метиловым спиртом, непосредственно они подчинялись трем другим офицерам, но последние «специально» под разными предлогами (один был у портного, другой — в соседнем городе и т. п.) были удалены из части и его подставили под суд и арест. Вторя этим особым голосам, сомневается, что солдаты действительно погибли, что он все хотел добиться вскрытия могил, но от него всегда скрывали, где они погребены, так что больной считает, что никто из солдат и не умирал, а это инспирировано его преследователями. Мучительно переживает непроизвольное говорение языком, но поделать ничего не может, полностью убежден в их реальности и правильности своих идей. За последние годы, следуя за этими голосами и сохраняя идеи преследования, стал также утверждать, что он является автором нашей перестройки, что из-за его значимости и величия проистекают основные события XX века: революции, назначение американских президентов (в частности — Рейгана, Буша), события на Ближнем Востоке и др. (типичный для парафрении переход бреда преследования в бред величия).
Параноидный бред — это бредовые идеи образного, чувственного характера. В их возникновении большое значение имеют игра воображения, воспринимаемая больным в данный момент конкретная ситуация, которая оценивается им в порядке непосредственной интерпретации. Такой бред не является результатом напряженной мыслительной работы. В его построении не чувствуется логики, отсутствует система доказательств, это нелепый бред. Больной просто высказывает свои бредовые идеи, принимая их в сознании как само собой разумеющиеся истины, ничем их не обосновывая. Поэтому здесь нет отбора фактов, и любые лица и события могут быть включены в параноидный бред. При параноидном бреде ложные суждения остаются необъединенными, разрозненными, так как при них нет единой логической основы. Иными словами, параноидный бред — это всегда образный, отрывочный и, как правило, нелепый бред, который может быть самым различным по содержанию и встречается при многих психических заболеваниях.
Например, больной, обнаруживающий такой бред, утверждает, что его фамилия совсем другая, а не та, что записана в паспорте и здесь в истории болезни. Потому что его отец из Египта, и одновременно он — принц Елисейский, Люксембургский. Утверждает, что ему не 28, а 170 лет; что преследователи его убивали, отрезали ему голову и он умирал. Но потом голову пришили и он снова ожил. Вместе со своими родителями и братьями будто летал на ракете в космос. Испытывает слуховые вербальные галлюцинации, под влиянием которых раздражается, становится злобным, перестает отвечать на вопросы, цинично бранится. Затем, успокоившись, продолжает беседу.
Аффективный бред стоит ближе к образному, но выделяется не на существенно конструктивных основах, а возникает всегда на фоне выраженных аффективных расстройств в виде гипо- или гипертимии и не вызывает глубоких и стойких изменений личности, как бред интерпретативный. К депрессивному бреду относятся идеи самоуничижения и самообвинения, для обоснования которых больной выискивает в своей памяти какие-то прошлые мелкие ошибки и промахи. Сюда же относится бред виновности, когда больные «видят», что их обвиняют окружающие, хотя сами себя и не винят; нигилистический бред, когда больные утверждают, что гниют, полностью отсутствуют их внутренние органы, и бред громадности (Котара), при котором больные высказывают идеи собственной чудовищной порочности, неповторимой преступности, вечных мучений и т. п. При маниакальном же аффекте, напротив, больные высказывают идеи своей необыкновенной силы, талантливости, красоты и величия.
Патогенетическим механизмом бреда по И. П. Павлову (1949, 1951) являются функционально изолированные очаги инертного возбуждения (больные пункты) в коре головного мозга с ультрапарадоксальной фазой в них. При паранойяльном бреде такой единственный и очень концентрированный очаг инертного возбуждения, обладающий функцией патологической доминанты, располагается только в узких пределах второй сигнальной системы. При парафреническом бреде ряд очагов из первой сигнальной системы (с которыми связаны галлюцинации) конвергируют на главный очаг во второй сигнальной системе и с ним функционально объединяются. В основе параноидного бреда лежит множество значительно менее стойких очагов инертного возбуждения (с фазовыми состояниями), захватывающих как первую, так и вторую сигнальные системы, но не связанных между собой.