2. Лечение олигоанурической фазы ОПН

В олигоанурической стадии ОПН больные подвергаются большей опасности от избыточного лечения, чем от сдержанной терапии. Следует знать, что в этой стадии смерть больного чаще всего наступает от следующих причин:

• гипергидратация (отек легких, отек мозга);
• гиперкалиемия (остановка сердца);
• метаболический ацидоз с нарушением дыхания и кровообращения;
• гиперазотемия.

Лечебные мероприятия в этой фазе выполняются по следующим направлениям:

1. Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей больного.
2. Поддержание оптимального баланса жидкости.
3. Коррекция электролитных нарушений, борьба с гиперкалиемией.
4. Коррекция нарушений КЩР, борьба с метаболическим ацидозом.
5. Дезинтоксикационная терапия, борьба с азотемией, применение гемодиализа, перитонеального диализа, гемосорбции, гемофильтрации.

2.1. Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей организма

Проблема питания больного с ОПН очень сложна. Голод и жажда резко ухудшают состояние больных. У голодающих больных количество мочевины повышается на 50 мг% в сутки, а у больных, получающих 1300 ккал в сутки, — на 30 мг%.

Диета больного должна быть малобелковой (не более 20 г белка в сутки), суточная энергетическая ценность диеты — не менее 1500-2000 ккал. Для уменьшения белкового катаболизма рекомендуется применение анаболических препаратов — ретаболила внутримышечно по 1 мл 1 раз в неделю, тестостерона пропионата (мужчинам) по 100 мл в сутки внутримышечно. Рацион больного состоит преимущественно из углеводов и жиров (100 г углеводов уменьшают катаболизм белков на 50%).

Примерное меню на день:

• манная каша на воде — 200 г, сливочное масло — 30 г, сахар — 30 г (3 раза в день);
• 1 стакан кефира; 100 г сметаны;
• 50 г хлеба; 1-2 стакана киселя;
• сухари — 100 г; мед — 20 г.

При невозможности приема пищи внутрь можно производить зондовое питание: предварительно трижды промывается желудок, а затем вводится через зонд 200 мл чая, 50 г сахара или глюкозы, 50 г масла, 1 яйцо (Н. А. Лопаткин, И. Н. Кучинский, 1972), рекомендуется также применение поливитаминных препаратов.

При невозможности осуществления перорального или зондового питания производится парентеральное питание путем внутривенного вливания 10% раствора глюкозы, смесей аминокислот (нефрамин, неоальвезин, полиамин и др.), жировых эмульсий (250 мл 10% раствора интралипида). Количество вводимых веществ должно быть таким, чтобы обеспечить достаточную калорийность и не превысить количество жидкости, допустимое в олигоанурической фазе (см. далее). Энергетическая ценность 100 мл 10% раствора интралипида равна 110 ккал, 100 мл 10% раствора глюкозы — 40 ккал.

Для уменьшения белкового катаболизма рекомендуется также применение ингибиторов протеолитических ферментов: контрикал, трасилол 30,000-50,000 ЕД внутривенно капельно в 250-300 мл 5% раствора глюкозы 1 раз в сутки в течение 4-5 дней.

2.2. Поддержание оптимального баланса жидкости

В олигоанурической фазе нарушения водного обмена проявляются чаще всего внеклеточной и клеточной гипергидратацией.

В этой фазе чрезвычайно важно не передозировать количество вводимой жидкости. Введение больших количеств жидкости усиливает гидремию и вызывает водное отравление. По данным Lattimer, смертность в олигоанурической стадии находится в прямой зависимости от количества жидкости, полученной больным. В олигоанурической стадии лучше “недолить, чем перелить”.

Для расчета необходимого количества воды в сутки надо ежедневно взвешивать больного, учитывать суточный диурез и знать баланс воды в организме.

Общее количество воды в оргвнизме = 50-70% массы тела (в среднем 40-50 л).

Внутриклеточная вода = 45-50% массы тела.

Межклеточная вода = 15% массы тела.

Внутрисосудистая вода = 5% массы тела.

Всего 2500 мл	Всего 2500 мл
Суточное поступление воды в организм в среднем составляет 2500 мл:	Суточное выделение воды из организма — 2500 мл:
в виде питья — 1000-1200мл; с пищей — около 1000мл; образуется в клетках в результате обменных процессов (эндогенная вода) — 300 мл	через кожу — 500 мл; через легкие — 500 мл; почками (с мочой) —1400 мл; с калом — 100мл

Вводимое больному в олигоанурической фазе в течение суток количество жидкости должно восполнить все ее потери (т.е. через кожу, легкие, почки, а также с рвотой, диареей). Через кожу и через легкие выделяется около 900-1000 мл воды, но эндогенно синтезируется около 300 мл воды, следовательно, при отсутствии диуреза или резком его снижении в олигоанурической фазе больному за сутки требуется ввести всего 600-700 мл жидкости. Но большинство специалистов считают, что оптимальное назначающееся количество жидкости в сутки равно объему потерь воды с мочой и калом + 400 мл.

Жидкость можно давать внутрь (если больной в сознании), т.е. просто пить кипяченую воду, или лучше вводить внутривенно в виде раствора Рингера или 5-10% раствора глюкозы. Глюкоза уменьшает катаболизм белков и предупреждает кетоацидоз (тормозит распад жиров и кетоновых тел).

Следует учесть, что в допустимое суточное количество жидкости, вводимой внутрь и внутривенно, включаются и те растворы, которые используются для борьбы с гиперкалиемией и ацидозом (см. ниже).

2.3. Коррекция электролитных нарушений

Во время олигоанурической фазы наблюдаются тяжелые нарушения электролитного _ гомеостаза организма: гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия и др.

2.3.1. Коррекция гинеркалиемии

Коррекция гиперкалиемии является важнейшим лечебным мероприятием. Из диеты следует исключить продукты, богатые калием (картофель, фруктовые соки, фрукты). Г. Маждраков и Н. Попов рекомендуют вводить 200-300 мл 30-40% глюкозы с 40 ЕД инсулина. Большие количества глюкозы угнетают эндогенный тканевый распад, а одновременное введение инсулина связывает значительное количество калия при полимеризации глюкозы в гликоген.

Н. А. Лопаткин (1992) рекомендует для снижения уровня калия в крови ежедневное введение 20% раствора глюкозы (до 500 мл) с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы).

Рекомендуется применять внутрь ионообменные смолы, в первую очередь Resonium А (15 г в сутки). Эта смола связывает калий в кишечнике, извлекает его из тканей и крови. В связи с частым развитием запоров Resonium А уместно назначать вместе с сорбитом.

При тяжелой гиперкалиемии можно вводить внутривенно 10-20 мл 5% раствора натрия хлорида или лактата. Эти инъекции дают быстрый, но кратковременный эффект. Назначать натрия хлорид надо очень осторожно, так как передозировка натрия может привести к развитию отека легких.

При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий и продолжающейся тяжелой гиперкалиемии показан гемодиализ (см. ниже).

Развитию гиперкалиемии способствует ацидоз, поэтому купирование ацидоза (см. ниже) с помощью внутривенного введения натрия гидрокарбоната способствует уменьшению гиперкалиемии.

2.3.2. Коррекция других электролитных нарушений

Для борьбы с гипокальциемией применяют внутривенно 20-40 мл 10% раствора кальция глюконата.

Гипонатриемия обычно связана с гидремией и заменой в клетках калия натрием, поэтому с ликвидацией гиперкалиемии и гидремии она устраняется.

2.4. Коррекция нарушений КЩР

Развитие ацидоза является характерным нарушением в олигоанурической стадии ОПН. Снижение pH обусловлено нарушением выделения почками водородных ионов, накоплением в крови большого количества остаточных продуктов преимущественно “кислого характера”, появляющихся в результате интенсивного катаболизма. Метаболический ацидоз обусловливает перемещение электролитов — выведение калия из внутриклеточного пространства и переход в клетки натрия.

Для коррекции ацидоза обычно применяют внутривенное капельное введение 4.2% раствора натрия гидрокарбоната в количестве (в мл), определяемом по формуле: 0.6 х масса тела больного (в кг) х BE, где BE — дефицит буферных оснований (в ммоль/л).

При невозможности определить BE можно вводить 4.2% раствор натрия гидрокарбоната в количестве 4 мл на 1 кг массы тела больного в сутки.

Следует помнить, что при уменьшении ацидоза после введения натрия гидрокарбоната может снизиться количество ионизированного кальция в крови и появиться судорожный синдром. Купировать его необходимо внутривенным введением препаратов кальция (20 мл 10% раствора кальция глюконата).

Коррекцию ацидоза следует проводить под тщательным контролем показателей КЩР: pH крови (норма 7.35-7.45); стандартные бикарбонаты SB (норма 21.3-24.8 ммоль/л); суммарные бикарбонаты сыворотки крови (норма 25-31 ммоль/л); парциальное давление угольной кислоты РаСО₂ (норма 35-45 мм рт. ст.); сумма буферных оснований ВВ (норма 44.4 ммоль/л); дефицит (избыток) буферных оснований BE (норма ±2.3 ммоль/л). При ацидозе показатели снижаются, при алкалозе — повышаются.

Для коррекции ацидоза применяются также промывание желудка и кишечника раствором соды, питье щелочных минеральных вод.

Сравнительно редко развивается метаболический алкалоз, обусловленный прежде всего выраженной рвотой, поносом, а также преобладанием задержки щелочных продуктов распада и гипервентиляцией.

Для купирования метаболического алкалоза внутривенно вводится 30-50 мл 10% раствора кальция глюконата. Рекомендуется внутривенное введение 0.1-0.25 н.-раствора хлористоводородной кислоты в дозе 5-10 мл в час до нормализации pH крови (В. И. Наумова, А. В. Папаян, 1991). Противопоказаниями к введению хлористоводородной кислоты являются снижение осмотической стойкости эритроцитов и гемолиз.

2.5. Дезинтоксикациоииая терапия и борьба с азотемией

Интоксикация при ОПН обусловлена различными факторами: нарушениями водно-электролитного обмена (гипергидратация, гиперкалиемия), метаболическим ацидозом, накоплением в крови азотистых продуктов (аммиак, креатинин, мочевина, мочевая кислота) и “средних молекул”, инфекцией, предшествующей развитию ОПН.

Дезинтоксикационная терапия преследует следующие цели: восстановить водно-алектролитный баланс, нормализовать КЩР, уменьшить накопление и активно удалить межуточные продукты белкового обмена и “средние молекулы”.

В определенной мере этому способствует введение гемодеза, но из-за существующей гипергидратации количество препарата, которое можно ввести в олигоанурической фазе, невелико, также ограничены возможности введения других дезинтоксикационных средств (растворов глюкозы, раствора Рингера и др.).

Поэтому с целью дезинтоксикации и борьбы с гиперазотемией в олигоанурической стадии применяются активные методы дезинтоксикации: гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ, гемосорбция.

Самым эффективным методом дезинтоксикационной терапии ОПН является гемодиализ, который может быть дополнен ультра-и гемофильтрацией.

Гемодиализ путем применения капиллярного аппарата “искусственная почка” основан на обмене электролитов через полупроницаемую мембрану между кровью больного и диализирующей жидкостью. Последняя содержит все электролиты в той концентрации, которая необходима для коррекции электролитных нарушений. За счет осмотической диффузии из крови в диализирующий раствор переходят продукты азотистого метаболизма — мочевина, креатинин, мочевая кислота и другие вещества со средней молекулярной массой 5000.

Показания к гемодиализу:

• клинические: прогрессирующее ухудшение общего состояния, несмотря на консервативное лечение; признаки нарастающего ацидоза, чрезмерная задержка жидкости (прогрессирующее увеличение массы тела, угроза отека легких, мозга);
• лабораторные: гиперкалиемия более 7 ммоль/л, увеличение содержания в крови креатинина более 1.32 ммоль/л, мочевины более 24 ммоль/л, остаточного азота более 107 ммоль/л (норма 14-28 ммоль/л).

Процедуры гемодиализа проводят ежедневно или через день, увеличивая пищевую квоту белка до 40 г в день и разрешая употреблять больным до 1 л жидкости сверх экстраренальных потерь.

В настоящее время при лечении ОПН рекомендуется раннее и даже “профилактическое” лечение гемодиализом, что предупреждает развитие тяжелых метаболических осложнений (И. Е. Тареева, 1986). Гемодиализ проводится на протяжении всего олигоанурического периода.

Противопоказаниями к гемодиализу являются:

• миогенная дилатация сердца и выраженная сердечная недостаточность;
• инфаркт миокарда;
• геморрагический синдром (при гемодиализе используется гепарин);
• острые нарушения мозгового кровообращения;
• злокачественные новообразования.

В последнее время для лечения гипергидратации при ОПН у больных, которым невозможно провести гемодиализ, с успехом используют артериовенозную гемофильтрацию, заключающуюся в присоединении прямо к артериовенозному шунту на длительное время (до нескольких суток) специального гемофильтратора. Метод гемофильтрации основан на ультрафильтрации безбелковой части плазмы через полупроницаемую мембрану под действием гидростатического давления. Во время гемофильтрации из крови удаляется избыток жидкости, а также мочевина со скоростью, соответствующей образованию ее в организме. Вследствие этого уровень мочевины в крови остается стабильным. Метод гемофильтрации позволяет вывести до 2-4 л излишков жидкости за I ч. При отсутствии противопоказаний метод гемодиализа и гемофильтрации при гипергидратации можно сочетать.

Активированный уголь в момент гемосорбции эффективно адсорбирует газы плазмы крови, а также некоторые недиализируемые токсины, относящиеся к “средним молекулам”.

Можно одновременно использовать гемодиализ и гемосорбцию, что позволяет повысить темпы дезинтоксикации, при этом

сокращается время пребывания на гемодиализе. Гемосорбция назначается, если сохраняется высокий или нарастающий уровень “средних молекул” и мочевой кислоты. Использование гемосорбции показано также при прогрессирующем судорожном, коматозном, септическом состоянии.

Противопоказанием к использованию гемосорбции является геморрагический синдром.

Возможно сочетание гемодиализа с плазмаферезом, что особенно показано при ОПН на фоне септического состояния.

Перитонеальный диализ (принцип и методику см. в гл. “Лечение хронической почечной недостаточности”) может применяться в лечении олигоанурической стадии ОПН как альтернатива гемодиализу, когда невозможно применение последнего в связи с необходимостью использования гепарина.

Во избежание водной перегрузки при проведении перитонеального диализа необходим тщательный учет соотношения объема жидкости, введенной в брюшную полость и выведенной из нее. Перед завершением процедуры перитонеального диализа следует определить содержание электролитов в крови и при необходимости провести их коррекцию. Перитонеальный диализ можно проводить до появления диуреза.

2.6. Применение антибиотиков

Антибиотики в олигоанурической фазе назначаются при наличии инфекционных осложнений, сепсиса.

При назначении антибиотиков следует учитывать фармакокинетику и степень нарушения функции почек, нефротоксичность препаратов (табл. 39).

Табл. 39. Дозировка и кратность введения антибиотиков при ОПН (В. И. Ноумова, А. В. Попаян, 1991)

Лекарственный препарат	% снижения дозы от возрастных величин	Интервалы между введениями
		анурия	олигурия
Пенициллин	50	8	12
Ампициллин	50	8	12
Карбенициллин	50	8	12
Цефалоспорин	30	12	24-48
Доксициклин	30	24	24
Левомицетин	30	24	24
Рифампицин	30	24	24