Лечение острого диффузного гломерулонефрита

Острый диффузный гломерулонефрит — острое иммуновоспалительное поражение почек с инициальным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и (или) внепочечными симптомами.

Лечебная программа при остром диффузном гломерулонефрите.

1. Режим.
2. Лечебное питание.
3. Этиологическое (противострептококковое) лечение.
4. Патогенетическое лечение гормональными и негормональными иммунодепрессантами, НПВС, гепарином и антиагрегантами, аминохинолиновыми соединениями.
5. Симптоматическое лечение.
6. Лечение осложнений острого нефрита.
7. Санаторно-курортное лечение.
8. Диспансеризация.

1. Режим

Все больные с острым гломерулонефритом должны быть госпитализированы в нефрологическое или терапевтическое отделение. Назначается постельный режим до ликвидации отеков и артериальной гипертензии, при отсутствии указанных симптомов постельный режим назначается на 2 недели. Средняя длительность постельного режима составляет 2-4 недели, в тяжелых случаях — 5-6 недель. При пребывании в постели равномерно согревается все тело, расширяются кожные и подкожные артерии и артериолы, рефлекторно расширяются почечные сосуды. Улучшение почечного кровотока при соблюдении постельного режима способствует повышению клубочковой фильтрации, увеличению диуреза, схождению отеков, уменьшению гиперволемии, исчезновению явлений сердечной недостаточности.

Выписывать больного можно только через 4-8 недель в зависимости от полноты ликвидации или уменьшения основных симптомов.

Общий срок временной нетрудоспособности при благоприятном течении острого нефрита составляет 45-50 дней. Если к этому времени клинические симптомы заболевания не исчезают и лабораторные показатели не нормализуются, срок временной нетрудоспособности увеличивается. При тяжелом течении острого гломерулонефрита, когда наблюдаются выраженное и устойчивое повышение АД, значительные отеки, признаки сердечной, недостаточности, олигоанурия с преходящей азотемией, выраженный мочевой синдром, длительность временной нетрудоспособности увеличивается до 4 месяцев. При необходимости более длительного лечения больные направляются на медико-реабилитационную экспертную комиссию, которая продлевает срок временной нетрудоспособности.

По окончании временной нетрудоспособности больным, перенесшим острый гломерулонефрит, в течение 2 лет противопоказаны тяжелый физический труд и работа в неблагоприятных метеоусловиях с низкими и высокими температурами, в контакте с вредными химическими веществами.

2. Лечебное питание

Основные требования к диете больных острым диффузным гломерулонефритом (М. А. Самсонов, 1992):

• ограничение поваренной соли и воды;
• ограничение простых углеводов;
• ограничение белка;
• снижение энергетической ценности рациона с учетом уровня энергозатрат организма;
• исключение из рациона экстрактивных веществ и полное обеспечение потребности организма больного в витаминах и минеральных веществах.

Наиболее важным при остром гломерулонефрите положением диеты является ограничение поваренной соли и жидкости при достаточных калорийности и содержании витаминов.

При наличии выраженного нефротического синдрома, высокой артериальной гипертензии, предвестников ангиоспастической энцефалопатии, олигурии рекомендуется режим голода и жажды, что способствует увеличению диуреза, схождению отеков, нормализации АД. Можно разрешить 200 г сахара, ломтик лимона, 200 мл кипяченой воды.

В остальных случаях наиболее целесообразно назначение в первые 2-3 дня безнатриевой диеты, выбор продуктов определяется вкусами больного и переносимостью тех или иных блюд. Используют картофельные, яблочные, арбузные, сахарные, компотные, кефирные и другие дни. На весь день больному дают 1.2 кг очищенного от кожуры печеного или отварного картофеля, или 1.5 кг спелого арбуза, или 1.5 л компота, приготовленного из свежих яблок или сухофруктов, или 1.2 кг бананов, или 1.2 кг печеной илу отварной тыквы с сахаром. Общее количество продуктов делят на 5 порций и дают больному 5 раз в день.

Количество жидкости, рекомендуемой больному (отвар шиповника, разведенный фруктовый сок, некрепкий чай, молоко), определяется следующим образом: к величине суточного диуреза добавляют 400 мл жидкости.

В арбузный или компотный дни жидкость больному не дают.

Разгрузочные безнатриевые дни способствуют нормализации АД, схождению отеков, улучшению общего состояния. Можно также рекомендовать рисовую (200 г рисовой каши, сваренной на молоке, 4-5 раз в день) или картофельную диету (300 г жареного на растительном или сливочном масле картофеля 4-5 раз в день).

Затем больных переводят на диету № 7. Эта диета имеет следующие особенности: ограничение воды, белка, исключение поваренной соли, общая энергетическая ценность обеспечивается преимущественно жирами и углеводами. Диета № 7 состоит главным образом из картофеля, риса, овощей (томатов, моркови, огурцов, капусты), хлеба (бессолевого), ягод, фруктов, меда, сахара.

В связи с необходимостью последующего увеличения количества белка в рационе по мере улучшения функционального состояния почек целесообразно последовательно назначать диету № 7а, 76, 7.

В первые дни больные получают диету № 7а. Состав диеты: белки — 20-30 г, жиры — 65 г, углеводы — 350 г, хлеб (бессолевой) — 100-150 г на день, сахар — 70 г на день, варенье, джем, повидло — 50 г на день, масло сливочное — 20-40 г; суточная энергетическая ценность диеты — около 2000 ккал. Количество свободной жидкости составляет около 400-450 мл в сутки (преимущественно кипяченая вода).

Примерное меню диеты № 7а:

• I завтрак: варенье, 1 стакан или 1/2 стакана чая с молоком, гречневая каша с молоком.
• II завтрак: печеное яблоко или жареный картофель.

Обед: овощное рагу или овощные картофельные котлеты, салат из моркови и яблок с лимоном.

Полдник: ¹/₂ стакана некрепкого чая с сахаром или вареньем.

Ужин: пирог с яблоками или отварные макароны с маслом, печеное яблоко с сахаром, ¹/₂ стакана отвара шиповника (тщательно дважды процеженного через двойной слой марли).

Через 2-3 дня больного переводят на диету № 76. Состав диеты: белки — 40-50 г, жиры — 80 г, углеводы — 400 г, соль не разрешается; суточная энергетическая ценность — 2000-2500 ккал. Общее количество жидкости, включая содержащуюся в продуктах, составляет 1.5 л в сутки. За сутки принимается 200 г бессолевого хлеба, 40 г сливочного масла, 40-50 г сахара.

Примерное меню диеты № 76:

• I завтрак: гречневая рассыпчатая каша с молоком, варенье, стакан чая с молоком; можно вместо каши приготовить рисовые биточки или морковно-яблочные котлеты.
• II завтрак: яблоко печеное с сахаром.

Обед: 1/2 порции вегетарианского борща, 50 г отварного мяса, жареный картофель, желе из лимона или несколько долек лимона с сахаром.

Полдник: яблоко печеное с сахаром.

Ужин: котлета из капусты, кисель из чернослива, 1 стакан кефира на ночь.

Через 2-3 дня назначается диета № 7 (к этому времени, как правило, исчезают отеки, нормализуется АД, улучшается общее состояние, претерпевает положительную динамику анализ мочи). Состав диеты: белки — 70-80 г, жиры — 70-80 г, углеводы — 450 г, соль не разрешается, суточная энергетическая ценность — 3000 ккал. Общее количество жидкости (в том числе и содержащейся в продуктах) — 1500-1700 мл. Диета № 7 включает следующие продукты: мясо и рыбу отварные; молочные продукты (молоко, творог, кефир, простоквашу, сыр, сметану); яйца (всмятку и в виде омлетов); некрепкий чай; фруктовые соки; мучные блюда; макароны, вермишель, лапшу; овощи (кроме редиса, сельдерея, шпината); соусы немясные и неострые. Острые специи, приправы и алкоголь запрещаются.

Примерное меню диеты № 7:

• I завтрак: биточки рисовые, котлеты морковные, чай с молоком.
• II завтрак: пудинг творожный с морковью, свежие фрукты.

Обед: борщ вегетарианский; бефстроганов из отварного мяса с картофельным пюре, кисель.

Ужин: сырники, кефир.

За день потребляется 350 г бессолевого хлеба.

Большинство нефрологов считают, что в диету № 7 для улучшения аппетита можно включать в умеренных количествах лук, перец, горчицу, хрен. Количество белка в рационе увеличивается постепенно, мясо включают в меню приблизительно со второй недели.

Из всех вариантов диеты исключается соль. Вместо соли можно использовать санасол. Это диетическая соль следующего состава: калия хлорида — 60%, калия цитрата — 10%, кальция глюконата — 10%, магния аспарагината — 5%, аммония хлорида — 10%, кислоты глютаминовой — 5%. По вкусу санасол напоминает поваренную соль, но не содержит ионов натрия. Препарат добавляют во вторые блюда (реже в первые) непосредственно перед употреблением в суточной дозе 1.5-2.5 г. Санасол противопоказан при тяжелой почечной недостаточности и гиперкалиемии и должен применяться с осторожностью при язвенной болезни и гастритах.

Диету №7 больной соблюдает в течение всего времени пребывания в стационаре. При выписке из стационара и прогрессирующем улучшении состояния больного (полное исчезновение внепочечных признаков заболевания, нормализация мочевого синдрома) рекомендуется полноценное питание без ограничения жидкости, количество белка увеличивается до 90 г в сутки, включается в диету мясо преимущественно в отварном виде с последующим запеканием. Содержание поваренной соли ограничивают до 6-8 г в сутки на протяжении 3-4 месяцев.

Особенности лечебного питания при нефротическом синдроме и артериальной гипертензии см. в соответствующих разделах.

3.    Этиологическое лечение

При доказанной роли стрептококковой инфекции в развитии острого гломерулонефрита (высокие титры противострептококковых антител, положительные результаты смыва носоглотки на стрептококк, четкая связь с перенесенной ангиной, скарлатиной, рожистым воспалением кожи и др.) следует провести лечение пенициллином. Этот препарат оказывает бактерицидное действие на β-гемолитический стрептококк и не обладает нефротоксическим действием. Пенициллин вводится внутримышечно по 500,000 ЕД каждые 4 ч в течение 10-14 дней, а при наличии хронических очагов инфекции или интеркуррентной инфекции лечение пенициллином продолжается дольше. Вместо пенициллина можно применять полусинтетические пенициллины (оксациллин внутримышечно по 0.5 г 4 раза в день, ампиокс в той же дозе), эритромицин по 0.25 г 6 раз в день. При показаниях к тонзиллэктомии, она проводится не ранее 12 месяцев после начала острого нефрита.

4.    Патогенетическое лечение

Патогенетическое лечение острого нефрита — это активная терапия, влияющая на патогенетические механизмы заболевания. К патогенетическим методам лечения относятся: иммунодепрессантная терапия, лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, лечение НПВС, лечение аминохинолиновыми соединениями.

4.1.    Иммунодепрессантная терапия

4.1.1.    Лечение глюкокортикоидами

Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммунодепрессантным действием (подавляют аутоиммунные реакции), стабилизируют лизосомальные мембраны и ингибируют выход протеалитических ферментов из лизосом. Они уменьшают продукцию интерлейкинов во время взаимодействия макрофагов и Т-хелперов, останавливают активацию комплемента, снижают проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков. Под влиянием глюкокортикоидной терапии увеличивается диурез, исчезают отеки, уменьшается или полностью исчезает мочевой синдром, особенно протеинурия, цилиндрурия, улучшается белковый состав сыворотки крови, снижается гиперхолестеринемия. В силу указанных механизмов глюкокортикоиды тормозят прогрессирование гломерулонефрита.

Показания к назначению глюкокортикоидов при остром гломерулонефрите:

• нефротическая форма острого гломерулонефрита без выраженной артериальной гипертензии и гематурии;
• затянувшееся течение острого гломерулонефрита (при длительности значительной протеинурии более 1 месяца) при отсутствии артериальной гипертензии, явлений сердечной недостаточности;
• острая почечная недостаточность при остром гломерулонефрите.

Оптимальная доза преднизолона (он применяется наиболее часто по сравнению с другими глюкокортикоидами) составляет 1 мг/кг в сутки в течение 1¹/₂-2 месяцев. В последующем она постепенно уменьшается на 2.5-5 мг каждые 5-7 дней. При чрезвычайно высокой активности острого гломерулонефрита проводится пульс-терапия метил преднизолоном (см. гл. “Лечение хронического гломерулонефрита”). О применении глюкокортикоидов при остром диффузном гломерулонефрите, осложнившемся ОПН, см. в гл. “Лечение острой почечной недостаточности”.

Побочные явления, развивающиеся при лечении глюкокортикоидами, описаны в гл. “Лечение бронхиальной астмы”.

Противопоказания к назначению глюкокортикоидов при остром гломерулонефрите: артериальная гипертензия, тромбоз почечных сосудов.

4.1.2. Лечение пегормональпыми иммунодепрессантами

Лечебный эффект негормональных иммунодепрессантов (цитостатиков) обусловлен их иммунодепрессантным, противовоспалительным и антипролиферативным действием. Наиболее важным аспектом действия цитостатиков является подавление аутоиммунного воспаления. К цитостатикам относятся антиметаболиты (имуран, азатиоприн, меркаптопурин) и алкилирующие средства (хлорбутин, циклофосфамид, лейкеран, хлорамбуцил).

Показания к назначению цитостатиков при остром гломерулонефрите:

• нефротический синдром, резистентный к лечению глюкокортикоидами (в том числе и при сочетании с артериальной гипертензией);
• наличие противопоказаний к назначению глюкокортикоидов при нефротическом синдроме (артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);
• развитие глюкокортикоидной зависимости и побочных явлений глюкокортикоидов при лечении острого гломерулонефрита. Подключение цитостатиков в этой ситуации позволяет уменьшить дозы глюкокортикоидов и, следовательно, выраженность побочных явлений.

Азатиоприн (имуран) и меркаптопурин назначают по 2-3 мг на 1 кг массы тела больного (150-200 мг) в сутки, циклофосфамид — по 1.5-2 мг/кг (100-150 мг) в сутки, лейкеран — по 0.2 мг/кг в сутки в течение 4-8-10 недель. В дальнейшем рекомендуется поддерживающая терапия в суточной дозе, равной 1/2 или 1/3 оптимальной, на протяжении 4-6 месяцев (при необходимости — дольше).

Следует помнить о возможных побочных явлениях цитостатиков: лейкопении, анемии, тромбоцитопении, присоединении инфекционных заболеваний, повреждении половых клеток и развитии бесплодия, поражении печени. Лечение цитостатиками должно проводиться под обязательным еженедельным контролем общего анализа крови.

Для уменьшения побочного действия цитостатиков и преднизолона целесообразно сочетанное их применение, в этом случае назначают половинные дозы преднизолона.

4.2. Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами

4.2.1. Лечение гепарином

Механизм действия гепарина:

• подавление аутоиммунного воспаления благодаря его антикомплементарной активности;
• снижение проницаемости клубочковых капилляров, восстановление отрицательного заряда клубочковой базальной мембраны, в результате — значительное уменьшение протеинурии;
• торможение адгезии и агрегации тромбоцитов, восстановление отрицательного заряда интимы поврежденного соруда, предотвращение образования тромба и улучшение микроциркуляции;
• подавление всех фаз свертывания крови (прямое и быстрое антикоагулянтное действие);
• гиполипидемическое, натрийуретическое и диуретическое действие, выраженное противовоспалительное действие.

Показания к назначению гепарина при остром гломеруло-нефрите:

• нефротическая форма заболевания. В развитии этой клинической формы острого нефрита большую роль играет внутрисосудистая коагуляция с отложением фибрина в почечных клубочках;
• развитие острой почечной недостаточности при остром гломерулонефрите;
• ДВС-синдром в гиперкоагуляционной фазе.

Поскольку гепарин способствует значительному увеличению диуреза (в связи с антиальдостероновым эффектом) и уменьшению отечного синдрома, существенно уменьшает протеинурию, диспротеинемию и гиперхолестеринемию, при нефротической форме острого гломерулонефрита его назначают, если нет эффекта от других методов лечения.

Гепарин вводится под кожу живота по 5000-10,000 ЕД через каждые 4-6 ч. Согласно данным И. Е. Тареевой и Н. А. Мухина (1985), суточная доза гепарина составляет 10,000-40,000 ЕД. Доза считается адекватной, если спустя 5 ч после подкожного введения гепарина время свертывания крови увеличивается в 2-3 раза по сравнению с исходным, тромбиновое время — в 2 раза.

Гепарин в суточной дозе 25,000-30,000 ЕД улучшает почечную микроциркуляцию, вызывает диуретический и гипотензивный эффект. Курс лечения гепарином обычно составляет 6-8 недель, при необходимости — до 3-4 месяцев.

Следует помнить о возможности геморрагических осложнений при лечении гепарином и противопоказаниях к назначению гепарина (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).

Привлекает внимание применение низкомолекулярного гепарина. Известно, что гепарин содержит различные фракции, функциональные свойства которых неодинаковы. Фирменные препараты гепарина являются смесью низкомолекулярной (7000 дальтон) и высокомолекулярной (более 25,000 дальтон) фракций. Низкомолекулярная фракция гепарина обладает избирательным антитром-ботическим эффектом с меньшей вероятностью развития геморрагических осложнений, что обусловлено тормозящим воздействием на активную форму фактора Х_а, в то время как высокомолекулярная фракция обладает преимущественно антитромбопластиновой активностью (Р. С. Сатоскар, С. Д. Бандаркар, 1986).

Препаратом низкомолекулярной фракции гепарина является вессед (сулодексид), его назначают внутримышечно по 600 ЛЕ 2 раза в сутки в течение 15 дней, далее внутрь в капсулах по 500 ЛЕ 2 раза в день в течение 2-3 месяцев. По сравнению с гепарином препарат удобен тем, что может назначаться 2 раза в день и не вызывает развития геморрагических явлений. Антикоагулянтный и антиагрегантный эффекты такие же, как у гепарина.

По окончании курса лечения гепарином для продолжения антикоагулянтной терапии могут быть назначены антикоагулянты непрямого действия в течение 1-2 месяцев в дозе, достаточной для поддержания протромбинового индекса на уровне 45-60%. В неф-рологической практике наиболее распространен фенилин. В 1-й день его назначают 3 раза по 0.03 г, во 2-й день — по 0.03 г 3 раза, в дальнейшем — по 0.045-0.06 г в сутки в зависимости от уровня протромбина в крови. В связи с медленным развитием антикоагу-лянтного эффекта фенилин следует назначать за 1-2 дня до окончания лечения гепарином. Отмена гепарина производится путем медленного снижения доз в последнюю неделю лечения.

Следует заметить, что лечение непрямыми антикоагулянтами в нефрологии в последнее время распространено не так широко, как прежде. Значительно более часто применяются антиагреганты.

4.3.    Лечение антиагрегантами

Антиагреганты — препараты, подавляющие агрегацию и адгезию тромбоцитов, внутрисосудистую гемокоагуляцию. Из антиагрегантов при лечении острого гломерулонефрита, как правило, применяется курантил (дипиридамол). Выявлено также гипотензивное действие курантила, обусловленное повышением синтеза простагландина Е₂; кроме того, препарат увеличивает эффективный почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации.

Показания к назначению курантила: любой вариант острого гломерулонефрита, кроме гематурического, т.е. курантил показан при нефротическом, гипертоническом, затянувшемся варианте, а также при остром гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом.

Курантил назначается в суточной дозе 225-400 мг, чаще в сочетании с антикоагулянтами либо с индометацином, реже — изолированно. Курс лечения в оптимальной дозе длится около 6-8 недель, а затем в поддерживающей дозе (50-75 мг) длительно — 6-12 месяцев и более. По тем же показаниям, что и курантил, применяется антиагрегант трентал в дозе 0.2-0.3 г в сутки (в 3 приема).

Антикоагулянты и антиагреганты большей частью назначаются в сочетании с другими лекарственными средствами (глюкокортикоидами, цитостатиками).

4.4.    Применение НПВС

НПВС ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, подавляют активность медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, брадикинина), ограничивают миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, снижают их фагоцитарную активность, обладают фибринолитическими и антиагрегантными свойствами, а также умеренным иммунодепрессантным эффектом.

Установлено снижение протеинурии под влиянием НПВС. Однако наряду с этим возможны снижение клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, уменьшение экскреции натрия с мочой, повышение АД. Эти отрицательные влияния НПВС при остром гломерулонефрите особенно выражены при высокой активности воспалительного процесса. В связи с этим возможность нарушения функции почек при лечении этими препаратами, показания к назначению их при остром гломерулонефрите резко ограничены.

Показанием к применению НПВС является затянувшаяся протеинурия при отсутствии артериальной гипертензии, отеков, олигурии, выраженной активности воспалительного процесса. Наиболее целесообразно применение вольтарена (ортофена) по 75-150 мг в сутки в течение 4-8 недель. Индометацин применяется реже в связи с его более выраженным повреждающим влиянием на ЖКТ. Побочные действия НПВС изложены в гл. “Лечение ревматоидного артрита”.

4.5. Лечение аминохинолиновыми соединениями

Аминохинолиновые соединения обладают противовоспалительным действием, стабилизируют лизосомальные мембраны и уменьшают выход из клеток лизосомальных ферментов, ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, уменьшают агрегацию тромбоцитов, оказывают умеренное иммунодепрессантное действие.

При остром гломерулонефрите аминохинолиновые соединения могут применяться при затяжном течении заболевания и нефротической форме гломерулонефрита, в частности, тогда, когда противопоказаны глюкокортикоиды (высокое АД, гиперазотемия). Действие препаратов развивается очень медленно, отчетливый эффект может проявиться лишь через 6-12 месяцев непрерывного лечения. В условиях стационара аминохинолиновые соединения назначаются в дозе 0.5-0.75 г в сутки на протяжении 3-6 недель, а затем в поддерживающих дозах по 0.25 г в течение нескольких месяцев амбулаторно. Наиболее часто применяется делагил в указанных дозах. Побочные действия делагила: перерождение сетчатки, лейкопения, аллергические кожные сыпи, диспептические расстройства.

В настоящее время аминохинолиновые соединения при остром диффузном гломерулонефрите применяются редко в связи с малой их эффективностью.

5. Симптоматическое лечение

5.1.    Лечение артериальной гипертензии

Если диастолическое АД не превышает 100 мм рт. ст. и понижается при соблюдении постельного режима, то достаточно ограничения поваренной соли и жидкости и назначения диуретиков. Больному назначается диета N° 7 (бессолевая).

При отсутствии эффекта можно назначить гипотензивные средства — допегит по 0.25 г 2-3 раза в день, клофелин по 0.075 мг 3-4 раз в день, препараты раувольфии — резерпин по 0.1 мг 2-3 раза в день.

Эффективны патентованные комбинированные гипотензивные средства, содержащие салуретики: бринердин, кристепин, адельфан-эзидрекс по 1 таблетке 2-3 раза в день. При отсутствии эффекта целесообразно добавление к гипотензивным средствам фуросемида в количестве 40-80 мг в сутки.

В последние годы для лечения артериальной гипертензии при остром гломерулонефрите стали применять антагонист кальция нифедипин (коринфар, кордафен) по 0.01-0.02 г 2-3 раза в день. Этот препарат, помимо гипотензивного действия, обладает способностью увеличивать скорость клубочковой фильтрации и диурез.

В случае выраженной стойкой артериальной гипертензии назначается ингибитор АПФ — капотен (каптоприл) в дозе 25-100 мг в сутки.

Подробно о гипотензивных средствах см. в гл. “Лечение артериальной гипертензии”.

5.2.    Лечение отечного синдрома

Как правило, диета № 7, постельный режим, ограничение употребления жидкости приводят к уменьшению и исчезновению отеков. При выраженных отеках, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, следует проводить разгрузочные дни:

• сахарный (150 г сахара и 1-2 стакана кипяченой воды с лимоном; все количество воды и сахара распределяется на 4-5 приемов);
• овощной (1.5 кг различных овощей в виде салата без соли с небольшим количеством сметаны, растительного масла; все количество овощей распределяется на 4-5 приемов);
• арбузный (1.5 кг арбуза на день, по 300 г 5 раз в день);
• фруктовый или ягодный (1.5 кг фруктов или ягод — яблоки, клубника, виноград, малина — по 250 г 6 раз в день).

Если отеки не исчезают, назначают мочегонные средства, не оказывающие нефротоксического действия:

• гипотиазид 50-100 мг в день;
• фуросемид 40-80 мг в день;
• урегит 50-100 мг в день;
• триампуркомпозитум (сочетание гипотиазида и триамтерена) по 1 таблетке 2-3 раза в день;
• верошпирон (альдактон) 75-200 мг в день.

Мочегонные средства назначают короткими 3-5-дневными курсами, при необходимости для достижения диуретического эффекта сочетают два-три препарата (например, гипотиазид + фуросемид + альдактон).

Если отеки являются проявлением нефротического синдрома, то, кроме перечисленных мероприятий, необходимо производить внутривенное переливание плазмы, альбумина, назначать лечение гепарином, иммунодепрессантами (подробно см. в гл. “Лечение нефротического синдрома”).

При лечении салуретиками возможно развитие гипокалиемии, в таких случаях назначаются диета, богатая калием, и препараты калия (см. гл. “Лечение недостаточности кровообращения”).

5.3. Лечение гематурического синдрома

Применение вышеизложенных методов лечения острого гломерулонефрита (режим, лечебное питание, патогенетическая терапия), как. правило, устраняет или значительно уменьшает явления гематурии. Однако при сохраняющейся упорной гематурии (гематурическая форма острого гломерулонефрита) назначается аминокапроновая кислота. Она угнетает фибринолиз, способствует остановке кровотечений, вызывает иммунодепрессантный эффект. Назначается аминокапроновая кислота внутрь по 3 г каждые 6 ч (запивать чаем, фруктовым соком) в течение 5-7 дней или внутривенно капельно 150 мл 5% раствора 1-2 раза в день в течение 3-5 дней.

Кроме того, при выраженной гематурии назначается дицинон (этамзилат) внутримышечно по 2 мл 12.5% раствора 2 раза в день в течение 7-10 дней, а затем при продолжающейся гематурии — внутрь в таблетках по 0.25 г по 1-2 таблетки 3 раза в день. Препарат увеличивает образование мукополисахаридов большой молекулярной массы в стенках капилляров и повышает их устойчивость, нормализуя проницаемость; стимулирует образование III фактора свертывания крови; в то же время не способствует тромбообразованию.

Целесообразно также применение аскорбиновой кислоты, рутина, аскорутина, укрепляющих сосудистую стенку, уменьшающих проницаемость капилляров.

6. Лечение осложнений острого гломерулонефрита

6.1.    Лечение острой левожелудочковой недостаточности

Острая левожелудочковая недостаточность у больных острым гломерулонефритом обусловлена преимущественно гиперволемией и застоем в легких, в некоторых случаях — высокой артериальной гипертензий, значительно реже развивается истинная слабость левого желудочка.

При острой левожелудочковой недостаточности рекомендуются:

• кровопускание в объеме 500 мл;
• внутривенное введение 120-140 мг фуросемида (лазикса);
• медленное внутривенное струйное введение 10 мл 2.4% раствора эуфиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида;
• интраназальные ингаляции увлажненного кислорода, при развитии отека легких — ингаляции увлажненного кислорода, пропущенного через спирт или антифомсилан;
• внутривенное медленное введение 0.5 мл 0.05% раствора строфантина в 20 мл 40% раствора глюкозы;
• внутривенное капельное введение 250 мг ганглиоблокатора арфонада в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 20-25 капель в минуту (под тщательным контролем АД) или натрия нитропруссида, нитроглицерина (см. п. 6.2).

6.2.    Лечение ангиоснастической энцефалопатии (эклампсии)

В основе развития эклампсии лежат артериальная гипертензия, выраженный спазм церебральных артерий и отек головного мозга.

При лечении эклампсии рекомендуются следующие мероприятия:

• режим голода и жажды, строгий постельный режим;
• кровопускание в объеме 500 мл;
• внутримышечное введение 10 мл 25% раствора магния сульфата 2-4 раза в день;
• внутривенное введение 10 мл 2.4% раствора эуфидлина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, 20-30 мл 40% раствора глюкозы, 80-120 мг лазикса (фуросемида) с целью дегидратации головного мозга;
• внутривенное введение 2 мл 0.25% раствора дроперидола, седуксена (реланиума) или внутримышечное введение 1 мл 2.5% раствора аминазина;
• при сохранении высокого АД, особенно при появлении картины отека легких, рекомендуется внутривенное капельное введение натрия нитропруссида (нанипруса, ниприда) — 50 мг растворяется в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводится внутривенно вначале со скоростью 5-10 капель в минуту, затем каждые 10-15 мин скорость введения увеличивается на 10 капель до тех пор, пока АД не снизится на 20-25% по сравнению с исходным. Вместо натрия нитропруссида можно использовать 1% раствор нитроглицерина (5 мл растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно так же, как натрия нитропруссид);
• при отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий производится люмбальная пункция; жидкость выпускается до скорости ее вытекания 60 капель в минуту.

6.3. Лечение ОПН

При развитии ОПН при остром гломерулонефрите резко ограничивают употребление жидкости, калия и белка, исключают из рациона натрий, назначают большие дозы мочегонных средств, гепарина, преднизолона, при неэффективности этих мероприятий проводится гемодиализ (подробно см. в гл. “Лечение острой почечной недостаточности”)

7. Санаторно-курортное лечение

Показания к санаторно-курортному лечению при остром гломерулонефрите:

• остаточные явления острого гломерулонефрита (микропротеинурия, микрогематурия);
• затянувшееся течение острого гломерулонефрита (более 6 месяцев).

Больные могут направляться в санаторий не ранее 6 месяцев от начала заболевания. Показаны климатические курорты пустынь и приморские курорты. Сухой и жаркий воздух этих курортов, вызывая усиленное потоотделение, способствует выведению промежуточных продуктов азотистого обмена, облегчает работу почек, способствует снижению артериальной гипертензии, увеличению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, уменьшению или исчезновению мочевого синдрома и прежде всего протеинурии, улучшению белкового и электролитного состава крови.

Наиболее часто используются следующие курорты: Сатараи-Махи-Хаса (в 9 км от Бухары); Янгантау (курорт лесной зоны в 152 км от Уфы); Байрам-Али (Туркменистан); приморские климатические курорты на Южном берегу Крыма (Ялта — санатории “Запорожье”, “Киев”, “Энергетик”).

Основные лечебные факторы названных курортов: климатотерапия, лечебное питание, лечебная физкультура, минеральйые воды. Лечение проводится весной, летом, ранней осенью.

Противопоказания к направлению на санаторно-курортное лечение больных, перенесших острый гломерулонефрит:

• выраженные острые проявления заболевания;
• выраженные экстраренальные проявления заболевания (высокая, стойкая артериальная гипертензия, выраженные отеки);
• выраженная макрогематурия.

8. Диспансеризация

Больные, Перенесшие острый диффузный гломерулонефрит, после выписки из стационара без экстраренальных признаков заболевания и с нормальными анализами мочи освобождаются от работы сроком до двух недель для продолжения патогенетического лечения.

Лица, перенесшие острый гломерулонефрит, должны быть устроены на работу, не связанную с переохлаждением, особенно с действием влажного холода, и перегреванием (в горячих цехах), без тяжелой физической нагрузки и длительного пребывания на ногах; они должны освобождаться от долгосрочных командировок. В течение 6-12 месяцев не рекомендуются продолжительная ходьба, подвижные спортивные игры, купание.

Больные продолжают соблюдать диету с ограничением поваренной соли (до 6-8 г в сутки). Пища должна содержать нормальное количество витаминов, белка, углеводов. Рекомендуются соки, компоты из фруктов и ягод, а также различные овощи и фрукты. В умеренных дозах в пищу добавляются перец, горчица, хрен и другие приправы, лук, чеснок.

При нефротической форме и затяжном течении острого нефрита больной продолжает начатый в стационаре курс патогенетической терапии под контролем анализов крови, мочи, уровня креатинина в крови.

Лица, перенесшие острый гломерулонефрит, должны наблюдаться в течение 2 лет.

После выписки из стационара врач осматривает больного 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, в последующие 1¹/₂ года — 1 раз в 3 месяца с обязательным выполнением общих анализов мочи и крови. В первые 6 месяцев необходимо 1 раз в 3 месяца (затем 1 раз в 6 месяцев) определять содержание в крови общего белка, холестерина, креатинина, проводить пробу по Нечипоренко.

Во время диспансеризации проводится вторичная профилактика гломерулонефрита, направленная на предупреждение рецидивов острого диффузного гломерулонефрита и перехода его в хронический гломерулонефрит. Вторичная профилактика включает: правильное трудоустройство больных, соблюдение ими режима труда и отдыха, правильное лечебное питание, санацию очагов инфекции, предупреждение и лечение интеркуррентных заболеваний, общеукрепляющую терапию.

При нормальных клинико-лабораторных данных через 2 года наблюдения лица, перенесшие острый диффузный гломерулонефрит, могут быть сняты с учета.