Лечение ожирения

Ожирение — избыточное накопление жира в организме, приводящее к увеличению массы тела более чем на 20% по сравнению со средними нормальными величинами (М. И. Балаболкин, 1991).

При определении степени ожирения получил распространение индекс Кетле — отношение массы тела (в кг) к росту (в м) в квадрате. Нормальное значение индекса Кетле составляет 20-24.9; при индексе 25-29.9 констатируется ожирение I ст.; при индексе 30-40 — ожирение II ст.; при индексе более 40 — ожирение III степени.

Лечебная программа при ожирении.

1. Этиологическое лечение (при вторичном ожирении).
2. Лечебное питание.
3. Фармакологическое лечение.
4. Режим физической активности и лечебная физкультура.
5. Физиотерапевтическое лечение, массаж.
6. Психотерапевтическое лечение.
7. Лечение осложнений.
8. Санаторно-курортное лечение.
9. Хирургическое лечение.

1. Этиологическое лечение

Прежде чем приступить к лечению ожирения, следует выяснить его происхождение. Этиологическое лечение возможно при так называемом вторичном ожирении: гипоталамо-гипофизарном, церебральном и эндокринном.

Лучевое или нейрохирургическое лечение по поводу опухоли головного мозга (в гипоталамо-гипофизарной области), тщательное лечение воспалительных процессов (арахноидитов, менингоэнцефалитов) и их отдаленных последствий с использованием натрия тиосульфата, проведение дегидратации головного мозга восстанавливают нормальное взаимодействие между гипоталамическими центрами аппетита и насыщения, нормализуют пищевое поведение больного, способствуют снижению массы тела.

Лечение эндокринных заболеваний (гипотиреоза, болезни и синдрома Иценко-Кушинга, гипогонадизма, климактерического синдрома), разумеется, будет способствовать быстрейшей нормализации и значительному уменьшению массы тела.

Однако наибольшее число больных страдает первичным ожирением. В этом случае этиологическое лечение практически невозможно.

В лечении первичного ожирения используются все направления вышеизложенной лечебной программы, исключая первое — этиологическое лечение. При лечении вторичного ожирения лечебная программа выполняется полностью. Целью лечения является максимально возможное улучшение и поддержание эмоционального и физического здоровья (В. М. Боголюбов, М. Н. Мокина, М. В. Лукашева, 1980). Основным принципом вышеизложенной комплексной программы лечения является выраженное преобладание расхода энергии над энергетической ценностью пищи, получаемой в течение суток.

2. Лечебное питание

Лечебное питание является важнейшим мероприятием в комплексной программе лечения ожирения.

Основными принципами лечебного питания при ожирении являются следующие:

• назначение редуцированной диеты № 8 с низкой энергетической ценностью; степень сокращения энергетической ценности рациона должна быть пропорциональна степени превышения массы тела. Вначале необходимо произвести определение величины идеальной массы больного с учетом его физической активности и характера работы, рассчитать энергетическую ценность рациона для идеальной массы тела и, наконец, энергетическую ценность диеты для данного больного (методики расчета приведены в гл. “Лечение сахарного диабета”). При выраженном ожирении энергетическая ценность пищевого рациона должна быть меньше нормальной потребности на 30-40%;
• ограничение употребления углеводов, особенно легко усваивающихся, являющихся основным поставщиком энергии и легко превращающихся в организме в жир. Ограничение употребления углеводов необходимо еще и потому, что углеводистая пища подавляет продукцию в мозговых структурах серотонина, который препятствует увеличению массы тела;
• ограничение количества жиров; количество энергии, которое может быть обеспечено жирами, не должно превышать 30% общей энергетической ценности диеты. При этом следует учесть, что 50% общего количества жира должны составлять растительные жиры, так как они активируют процессы липолиза;
• создание чувства сытости путем назначения малокалорийной, но значительной по объему пищи (сырые овощи, фрукты, блюда с добавлением метил целлюлозы и др.);
• многократное (до 5-6 раз в сутки) питание малыми порциями, что устраняет чувство голода, и исключение продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски, пряности и др.);
• ограничение соли (до 5 г) в пище и ограничение жидкости (до 1-1.5 л);
• обязательное ежедневное употребление грубоволокнистой клетчатки;
• использование так называемых зигзагов в питании (контрастные, разгрузочные дни).

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд в составе диеты № 8.

Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб черный, преимущественно с отрубями, 100-150 г в день. Если масса тела уменьшается медленно, количество хлеба следует уменьшить, так как хлеб богат углеводами. Полезен белковый хлеб, так как он содержит в 2 раза меньше углеводов по сравнению с обычным хлебом.

Супы: преимущественно овощные; 2-3 раза в неделю разрешаются супы на мясном, рыбном бульоне (не более 1/2 тарелки).

Блюда из мяса и птицы: нежирные сорта мяса (тощая говядина, 1-2 раза в 10 дней нежирная баранина, кролик, постная свинина), нежирная птица, диетические сосиски. Мясо и птица употребляются в отварном, иногда в заливном виде — до 100-150 г в день.

Блюда из рыбы: нежирные сорта рыбы (судак, треска, щука, сазан, навага) преимущественно в отварном, заливном виде; рыбу можно заменить мясом в соотношении 1.5:1.

В суточном рационе должно быть не менее 400-500 г содержащих белок продуктов (мясо, рыба, творог). Следует также употреблять продукты моря (мидии, кальмары и др.).

Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени: капуста, салат, редис, огурцы, кабачки, помидоры. Блюда из картофеля ограничивают.

Блюда и гарниры из круп, бобовых и макаронных изделий: не рекомендуются или употребляются лишь изредка за счет уменьшения количества хлеба.

Блюда из яиц: 1 яйцо всмятку 1 раз в 1-2 дня.

Молоко и молочные продукты и блюда из них. молоко, простокваша, кефир, сметана (1-2 столовые ложки в блюда), неострый сыр, творог обезжиренный 100-200 г в день в натуральном виде или в виде сырников, пудингов, творожников.

Фрукты, ягоды: кислые и кисло-сладкие сорта фруктов и ягод (яблоки, лимоны, апельсины, красная смородина, клюква, крыжовник) до 200 г в день в сыром виде и в виде компотов без сахара.

Закуски: салаты, винегреты, заливная нежирная рыба, нежирная ветчина, докторская колбаса.

Напитки: чай, чай с молоком, некрепкий кофе, томатный сок, фруктово-ягодный сок из кислых сортов фруктов и ягод. Общее количество жидкости (вместе с супом, молоком, простоквашей, компотами, напитками) составляет 4-5 стаканов в сутки.

Жиры: сливочное и растительное масло 40 г в день (для приготовления пищи).

Соль: блюда готовятся без соли, выдается 5 г соли на день для добавления в блюда.

Запрещаются: конфеты, шоколад, кондитерские изделия, сдоба, мороженое, жирное мясо, алкоголь, острые, пряные, копченые блюда, перец. Вместо сахара целесообразно применять сахароза-менители (см. гл. “Лечение сахарного диабета”).

В. А. Оленева (1992) приводит три варианта редуцированных диет для больных ожирением (табл. 36).

Табл. 36. Редуцированные по энергетической ценности диеты для больных ожирением

Варианты диеты N8	Белки,г	Жиры,г	Углеводы,г	Энергетическая ценность, ккал
8б (максимальная редукция)	40-50	30-40	50-70	830-840
8 (основная диета)	100-110	80-90	120-150	1600-1850

Наиболее правильной методикой диетотерапии ожирения считается постепенное снижение калорийности в рационе больного.

Если необходимая энергетическая потребность больного в зависимости от массы его тела и степени физической активности соответствует энергетической ценности основной диеты № 8, то следует начать лечение с нее.

Примерное меню диеты № 8 (1635 ккал) (В. А. Оленева, 1992).

Первый завтрак

• Творог кальцинированный — 100 г
• Морковь тушеная — 200 г
• Кофе с молоком без сахара — 200 г
• Второй завтрак
• Салат из свежей капусты без соли со сметаной — 170 г

Обед

• Щи вегетарианские (1/2 порции) — 200 г
• Мясо отварное — 90 г
• Горошек зеленый без масла — 50 г
• Яблоки свежие — 100 г

Полдник

• Творог кальцинированный — 100 г
• Отвар шиповника — 180 г

Ужин

• Рыба отварная (судак) — 100 г
• Рагу из овощей (1/2 порции) — 125 г

На ночь

• Кефир — 180 г

На весь день

• Хлеб ржаной — 150 г
• Содержание в диете белков — 84 г, жиров — 76.5 г, углеводов — 153.3 г.
• Если энергетическая ценность рациона пациента превышает энергетические потребности, следует применить умеренно редуцированную диету № 8а.

Примерное меню диеты № 8а для больных ожирением (1200 ккал).

Первый завтрак

• Мясо отварное — 90 г
• Салат овощной на растительном масле — 150 г
• Кофе с молоком без сахара — 200 г

Второй завтрак

• Яблоки свежие — 100 г

Обед

• Борщ вегетарианский (¹/₂ порции) — 250 г
• Рыба отварная — 100 г
• Капуста, тушеная на растительном масле — 150 г

Полдник

• Молоко (1 стакан) — 180 г

Ужин

• Рулет мясной, фаршированный омлетом, запеченный — 90 г

На ночь

• Кефир (1 стакан) — 180 г
• Содержание в диете белков — 68.8 г, жиров — 64 г, углеводов — 86.4 г.

Если больной удовлетворительно переносит эту диету, то она назначается до тех пор, пока продолжается уменьшение массы тела. Если уменьшение массы тела прекращается, больного переводят на более строгий вариант диеты № 86.

Примерное однодневное меню диеты № 86 (839 ккал) (В. А. Оленева, 1992).

Первый завтрак

• Салат овощной на растительном масле — 150 г
• Кофе черный без сахара — 100 г

Второй завтрак

• Яблоки свежие — 100 г

Обед

• Щи вегетарианские (1/2 порции) — 250 г
• Курица отварная — 100 г

Полдник

• Отвар шиповника (1 стакан) — 180 г

Ужин

• Рагу из овощей (Уг порции) — 125 г

На ночь

• Кефир (1 стакан) — 180 г

Содержание в диете белков — 53.8 г, жиров — 40.9 г, углеводов — 60.8 г.

Эта диета назначается на короткий промежуток времени (не более 2-3 недель) и только в условиях стационара, так как в ней значительно снижено количество белка.

Уменьшение энергетической ценности до величин ниже 630-700 ккал нежелательна, так как это будет вызывать развитие кетоацидоза, гипонатриемии, гипокалиемии, гиперурикемии.

Целесообразна также методика лечения ожирения, предлагаемая В. Г. Барановым (1977). По его мнению, если масса тела повышена умеренно и избыток фактической массы не превышает 50% по сравнению с идеальной, можно применить сравнительно нестрогий диетический режим. Необходимо в два раза уменьшить прием продуктов, богатых углеводами (сахар, сахаристые продукты, черный и белый хлеб, крупы, макароны, картофель, бананы, виноград, бобовые) и жирами (сливочное и растительное масло, сало, сметана, сливки). Для уменьшения чувства голода необходимо использовать продукты, богатые белками (250 г мяса, 250-300 г творога, 2-3 стакана простокваши, молока, кефира). Одновременно следует принимать поливитаминные препараты.

Диету необходимо соблюдать до тех пор, пока масса тела не достигнет уровня, рекомендованного врачом.

Если масса тела не уменьшится или даже будет увеличиваться, то следует перейти на более строгую диету со следующим суточным количеством продуктов.

• Мясо (нежирное) — 250-300 г или рыба — 300-350 г
• Кефир, простокваша, молоко (нежирные) — 2-3 стакана
• Масло — 5 г
• Хлеб черный — 50 г
• Сахар — 5 г
• Овощи, бедные углеводами — 600-800 г
• Фрукты, бедные углеводами, или ягоды — до 600 г
• Дополнительное количество воды — 500 г
• Поливитамины — 2-3 драже

Один раз в неделю необходимо определять массу тела. Если в течение первых двух недель масса тела уменьшилась на 3 кг или более, то можно приступить к расширению диеты, добавляя хлеба 50 г, масла 5 г, сахара 5 г. Если масса тела продолжает уменьшаться, через месяц производится вторая аналогичная прибавка. Эту диету следует соблюдать до тех пор, пока не наступит уменьшение массы тела до необходимого уровня.

Больные ожирением должны обязательно ежедневно употреблять с пищей грубоволокнистую клетчатку, так как она снижает аппетит, потребность в пище, способствует похуданию, улучшает показатели липидного обмена (подробно см. в гл. “Лечение сахарного диабета”).

Кроме основной диеты N° 8, необходимо 1-2 раза в неделю проводить разгрузочные дни. М. Н. Егоров и Л. М. Левитский рекомендуют следующие разгрузочные дни: а) углеводные (преимущественно фруктово-овощные); б) жировые (главным образом сметанные); в) белковые; г) комбинированные и комплексные.

Углеводные разгрузочные дни. К ним относятся яблочные, огуречные, компотные и сыроовощные дни. Эти диеты содержат углеводы преимущественно в виде растительной клетчатки, достаточное количество микроэлементов, витаминов, мало белков. В этих диетах практически отсутствуют жиры.

Чаще всего применяются яблочные дни (1.5 кг сырых или печеных яблок на сутки на 5 приемов через 3 ч); огуречные дни (2 кг огурцов на 5 приемов в течение дня), огурцы имеют малую калорийность и содержат тартроновую кислоту, которая уменьшает превращение углеводов в жиры; сыроовощные дни (наряду с огурцами и яблоками употребляются помидоры, редис, салат, репа, редька, гранаты, кислые сорта слив, вишня, клюква, красная смородина, арбузы, другие фрукты и ягоды — 1.5-2 кг на день); компотные дни (1-1.5 л компота из 150-200 г сухофруктов на день).

Углеводные разгрузочные дни хорошо переносятся больными, обеспечивают удовлетворительную насыщаемость.

Противопоказания к углеводным разгрузочным дням: обострение хронического гастрита, язвенной болезни, хронического колита.

Жировые разгрузочные дни. Использование жиров в разгрузочных днях тормозит переход углеводов в жиры, уменьшает гиперинсулинизм, стимулирует липолиз. Чаще всего рекомендуют сметану или сливки. Сметану назначают на пять приемов по 75-100 г, два раза больной получает кофе с молоком (без сахара). Сливки назначают в количестве 500-750 мл в день равными порциями каждые 3 ч с кофе или чаем без сахара.

Противопоказания к жировым разгрузочным дням: холецистит, гепатит, выраженный атеросклероз, хронический колит.

Белковые разгрузочные дни. Повышают специфическое динамическое действие пищи, обеспечивают достаточную насыщаемость, не вызывают гиперинсулинизма, способствуют мобилизации жира из жировых депо. Используют кефир, творог, простоквашу, мясо, рыбу.

Творог употребляется по 100-150 г 4 раза в день с 15 г сметаны, простокваша или кефир — по 1.5 л в день (6 раз по 250 мл).

Нежирное мясо рекомендуется в отварном виде по 250-350 г в сутки без соли (по 50-60 г 5 раз в день с капустным гарниром). Можно использовать нежирные сорта рыбы (треска, судак) в том же количестве.

Комбинированные разгрузочные дни. Предусматривают различные сочетания продуктов.

Рисово-яблочный день — больной получает 3 порции рисовой каши (25 г риса, 150 мл молока на каждую порцию) и 800 г сырых или печеных яблок.

Творожно-простоквашные дни — (3 порции творога и 3 порции простокваши по 200-300 мл).

Д. Я. Шурыгин, П. О. Вязицкий, К. А. Сидоров предлагают следующий комбинированный разгрузочный день:

• завтрак — 100 г сыра и 1 стакан черного кофе без сахара;
• обед — 2 яйца всмятку и 1 стакан черного кофе без сахара;
• ужин — 200 г творога и 1 стакан слабого чая без сахара.

Комплексные разгрузочные дни. Включают применение разгрузочного дня (углеводного, белкового или жирового) в комбинации с однократным приемом 50 мг гипотиазида или 40 мг фуросемида.

По мнению Д. Я. Шурыгина, наиболее эффективными являются углеводные (яблочные) и белковые (кефирные) разгрузочные дни, которые следует назначать 2 раза в неделю.

В различных изданиях, посвященных лечению ожирения, приводятся различные виды лечебных диет, но независимо от вида диеты, ее состава незыблемым остается положение о необходимости применения редуцированных диет с учетом энергетической потребности больного в зависимости от степени превышения массы тела по сравнению с идеальной, степени физической активности и характера работы.

Лечение полным голоданием. В настоящее время по-прежнему рекомендуется многими специалистами, но отношение к нему сейчас все-таки более сдержанное. Лечение полным голоданием возможно лишь в специализированных стационарах в связи с развитием большого количества осложнений. При голодании наступает уменьшение диуреза, задержка воды, что может привести к развитию острой сердечной и острой почечной недостаточности. Возможно также накопление в крови мочевой кислоты и обострение подагры.

В связи с вышеизложенным более целесообразно проводить короткие курсы голодания — 7-дневные (при этом среднее уменьшение массы тела составляет 1.2 кг в день) и даже 2-3-дневные. Такой метод лечения голоданием является наиболее щадящим.

Больной должен постоянно придерживаться субкалорийной диеты. Существовавшее прежде представление о том, что после 26 лет количество жировых клеток уже не возрастает, пересмотрено: оно может увеличиваться в течение всей жизни, стимулируется перееданием, не подвергается инволюции.

3. Фармакологическое лечение ожирения

3.1. Лечение анорексигенными средствами

Больные ожирением имеют, как правило, значительно повышенный аппетит, что связано с дисфункцией гипоталамуса (повышение активности центра аппетита и снижение тонуса центра насыщения), дефицитом панкреатического полипептида, гиперинсулинизмом, скрытыми хроническими гипогликемиями. В связи с повышением аппетита больные потребляют количество пищи, значительно превышающее их энергетические потребности. Поэтому актуальной является проблема применения анорексигенных веществ — средств, понижающих аппетит. Эти препараты подавляют активность центра аппетита в гипоталамусе и повышают активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Наиболее часто применяются следующие средства.

Фепранон — препарат близок к фенамину, однако в отличие от него оказывает слабое возбуждающее действие на ЦНС, меньше влияет на адренергические структуры, т.е. обладает более избирательным анорексигенным действием. Препарат выпускается в таблетках по 0.025 г и назначается внутрь по 1 таблетке за 30-60 мин до еды (завтрака и обеда) в течение 4-5 недель. Повторные курсы проводятся через 1 месяц. Возможны следующие побочные эффекты: раздражительность, возбуждение, бессонница, сухость во рту, тошнота, запоры.

Дезопимон — препарат, близкий к фепранону, выпускается в таблетках по 0.025 г. Методика лечения и побочные эффекты те же, что при лечении фепраноном.

Лечение фепраноном и дезопимоном противопоказано при гипертонической болезни, выраженной ИБС, эпилепсии, психозах, возбуждении, нарушениях сна, опухолях гипофиза и надпочечников. Не следует назначать препараты во второй половине дня и вечером (во избежание нарушений сна).

Мазиндол (теренак) — по химической структуре отличается от фепранона и дезопимона, является трициклическим соединением, производным имидазиондола, выпускается в таблетках по 0.001 г.

Механизм действия мазиндола: повышает активность центра насыщения и снижает активность центра аппетита в гипоталамусе, уменьшает всасывание глюкозы в кишечнике.

Назначается мазиндол во время еды вначале по 1/2 таблетки (0.5 мг) в день (в первые 4-5 дней), потом по 1 таблетке (1 мг) 1-2 раза в день (во время завтрака и обеда), максимальная суточная доза — 3 мг. Курс лечения — 4-12 недель. Побочные эффекты наблюдаются в 11% случаев: тошнота, головная боль, повышение АД, задержка мочеиспускания, потливость. Через 8-10 недель возможно привыкание к препарату. Противопоказания к применению мазиндола те же, что для фепранона и дезопимона.

Фенфдюрамин (пондерал) — активатор серотониновых структур мозга, обладает следующими механизмами действия:

• ингибирует центр аппетита и повышает активность центра насыщения;
• благоприятствует использованию глюкозы мышцами, снижает запасы жира и уровень циркулирующих в крови триглицеридов;
• уменьшает всасывание жиров в кишечнике;
• обладает гипотензивным и седативным действием;
• способствует уменьшению массы тела.

Фенфлюрамин обладает продленным действием и назначается 2 раза в день. Лечение начинают с одной таблетки, которую дают больному при пробуждении утром, а вторую — через 8 ч. Если масса тела больного не уменьшается, то дозу препарата удваивают или даже утраивают. У больных с массой тела более 127 кг можно повысить дозу до 12 таблеток в день. При завершении лечения дозы снижают постепенно. Переносимость препарата хорошая, однако возможны побочные действия: поносы, легкие головные боли.

Дексфенфлюрамин (изолипан) и декстрофенфлюрамин — серотониновые активаторы, действуют не на центр голода, а на центр насыщения, повышая его активность, угнетают повышенное потребление углеводов в течение дня. Препараты обладают также гипотензивным действием, к ним не развивается пристрастие и привыкание. Назначаются по 1 капсуле (15 мг) перед завтраком и ужином в течение 1-3 месяцев.

Анорексигенные свойства обнаружены также у гастроинтестинальных гормонов — холецистокинина, бомбезина, у гипоталамических гормонов — тиреолиберина, кортиколиберина и у антагонистов p-эндорфиновых рецепторов — налоксона и налтрексона, у аминокислот триптофана и фенилаланина. Клиническое использование названных веществ не разработано.

Анорексигенные препараты не оказывают существенного влияния на результаты лечения ожирения, так как являются симптоматическим методом терапии и не могут применяться дольше 4-12 недель.

3.2. Лечение препаратами, стимулирующими липолиз

Избыточное отложение жира в подкожной клетчатке свидетельствует о преобладании синтеза жира в ней по сравнению с липолизом, который значительно снижен.

В адипоцитах имеются α₂— и β-адреноблокаторы, липопротеиновая липаза, способствующие липолизу. Распад жира активнее происходит в жировой ткани в области подбородка, шеи, над- и подключичных ямок. Наиболее трудно поддается распаду жир передней брюшной стенки и области ягодиц, бедер в связи с небольшим количеством катехоламиновых рецепторов на адипоцитах в этих областях. Активность липопротеиновой липазы максимальна в области бедер, но при ожирении снижена.

Естественно, что в комплексной терапии ожирения логично было бы применить лекарственные средства, стимулирующие липолитическую активность жировой ткани, способствуя ее распаду. Однако это направление лечения ожирения в настоящее время разработано недостаточно.

Адипозин — препарат передней доли гипофиза, содержащий жиромобилизирующий фактор, активирующий липолиз в жировой ткани и тормозящий в ней синтез триглицеридов — нейтрального жира. Препарат вводят внутримышечно по 1 мл 1 раз в день в течение 20 дней под контролем АД (возможно его повышение). Однако эффективность адипозина оказалась невелика и в настоящее время он практически не применяется.

Бигуаниды применяются также в комплексной терапии ожирения, особенно при сочетании его с сахарным диабетом. О механизме их действия см. в гл. “Лечение сахарного диабета”.

Применение бигуанидов при лечении ожирения обусловлено тем, что они снижают аппетит и стимулируют липолиз.

Наиболее часто применяются буформин-ретард по 0.1 г до еды 1-2 раза в день, глюкофаж, метформин по 0.5 г 1-2 раза в день до еды. Лечение продолжается в течение 2-4 недель с последующим повторением курса через 1-2 месяца, если это необходимо. О побочных действиях бигуанидов см. в гл. “Лечение сахарного диабета”.

Липолитическим, жиромобилизирующим эффектом обладает также соматостатин, выпускающийся теперь в виде лекарственного препарата (см. гл. “Лечение гипофизарной карликовости”), но лечение ожирения этим препаратом не разработано.

Липолитическим эффектом обладают также тиреоидные препараты тироксин, трийодтиронин. Усиливать липолиз способны амитриптилин, теофиллин, L-ДОПА, однако распространения в лечении ожирения эти средства не получили. Липолитический эффект присущ также половым гормонам.

Капсулы с брамелайном (“Fat burner” — “сжигатель жира”) получили широкое применение в лечении больных, страдающих ожирением.

Препарат представляет собой 100% натуральный продукт, выпускаемый в капсулах и предназначенный для снижения и коррекции фигуры при сохранении привычного образа жизни, т.е. без голодания и увеличения физических нагрузок. Действие препарата основано на использовании уникального свойства фермента ананаса брамелайна расщеплять жиры.

Помимо брамелайна в состав препарата входят микроэлементы и витамины, способствующие похуданию без потери мышечной массы, при этом улучшается внешний вид и состояние кожи, повышается жизненный тонус. Результат (т.е. количество потерянных килограммов массы тела) индивидуален и зависит от обмена веществ, плотности жировой ткани, общего состояния. В среднем за 2-3 недели можно похудеть на 4-8 кг. Более выраженный результат (до 12 кг) можно получить при активном образе жизни и соблюдении диеты № 8. Рекомендуется применять по 6-12 капсул в сутки.

Препарат малоэффективен при хронических заболеваниях печени, поджелудочной железы, сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приеме антибиотиков, алкоголя, гормональных средств. Выпускается препарат фирмой “USA Sports Labs” (США) в упаковках по 120 капсул.

В популярной прессе широко рекламируется также экстракт “Гуо”, полученный из трав, произрастающих на Тибете. Экстракт тормозит образование жира и стимулирует его распад.

3.3.    Лечение мочегонными средствами

Примерно 30% случаев значительного ожирения характеризуются склонностью к чрезмерной задержке воды во внесосудистом пространстве, причем это нарушение не всегда проявляется отеками (Я. Татонь, 1981). Применение в этом случае мочегонных препаратов способствует уменьшению массы тела больного. Однако лечение мочегонными средствами больных ожирением не должно быть систематическим, его можно применить (при отсутствии противопоказаний) в начале лечения. Уменьшение массы тела на фоне диетотерапии и применения мочегонных средств может оказать положительное психологическое влияние на больного, вселить уверенность в успех лечения. В связи с этим можно проводить непродолжительные курсы лечения слабо действующими мочегонными препаратами — оксодолином по 0.05 г 1 раз в 2 дня утром в течение 1-2 недель, растительными мочегонными средствами (цветами василька, почками и листьями березы, листьями петрушки и др.). Механизм действия и побочные эффекты мочегонных средств подробно изложены в гл. “Лечение недостаточности кровообращения”.

Оправдано применение мочегонных средств при сочетании ожирения с артериальной гипертензией, хронической недостаточностью кровообращения.

3.4.    Медикаментозное новышение термогенеза

Повышение термогенеза способствует мобилизации жира и уменьшению массы тела.

В качестве стимулятора термогенеза издавна используются тиреоидные гормоны. Они интенсифицируют метаболические процессы и липолиз, увеличивают потребление кислорода, уменьшают депонирование энергии и способствуют превращению ее в тепло. Тиреоидные препараты можно применять только при гипотиреоидном ожирении. Под влиянием тиреоидных гормонов усиливается мобилизация жира из депо, выведение воды из организма, в итоге масса тела уменьшается.

Некоторые эндокринологи все же рекомендуют малые дозы тиреоидных препаратов (например, трийодтиронин по 12.5-25 мкг или тироксин по 25-50 мкг в сутки) в начальном периоде лечения с целью быстрейшего уменьшения массы тела. Противопоказаниями к применению тиреоидных препаратов являются: артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет.

По данным Munro, Forol (1982), хорионический гонадотропин обладает способностью стимулировать термогенез у больных ожирением. Лечение хорионическим гонадотропином показано при сочетании ожирения с гипогонадотропным гипогонадизмом.

3.5. Средства, имитирующие пищу и уменьшающие ее всасывание в ЖКГ

К средствам, имитирующим пищу, относятся экстракты из водорослей, препараты, содержащие агар или целлюлозу (неонормакол, амигель и др.). Они не перевариваются и поэтому не являются пищей, но, наполняя желудок и кишечник, создают чувство насыщения и устраняют ощущение голода. Побочных действий эти препараты лишены.

Jandacek (1984) сообщил о синтетическом липиде —- sucrose polyester — органолептически подобном жиру, создающем ощущение сытости, но не гидролизующемся и не всасывающемся в кишечнике.

В последние годы синтезирована акарбоза — α-глюкозидный ингибитор, который подавляет всасывание олиго- и дисахаридов в тонкой кишке, способствует уменьшению массы тела, гликемии и инсулинемии. Методика лечения этим препаратом изложена в гл. “Лечение сахарного диабета”.

4. Режим физической активности и лечебная физкультура

Режим физической активности и занятия лечебной физкультурой являются обязательным компонентом в лечебной программе ожирения. Физические упражнения повышают энергозатраты, способствуют липолизу, улучшают функцию сердечно-сосудистой системы.

Больному рекомендуются утренняя гигиеническая гимнастика, занятия лечебной физкультурой, ходьба до 10 км в день, медленный бег по 15-25 мин в день, плавание, танцы, игры, (волейбол, городки, бадминтон и др.), ходьба на лыжах, езда на велосипеде и тд.

Физические упражнения, ЛФК, игры назначаются с учетом степени выраженности ожирения, сопутствующих заболеваний, состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Лечение физическими упражнениями особенно эффективно при умеренном ожирении, при больших степенях ожирения эффективность значительно ниже, а при крайних степенях большая физическая нагрузка просто невозможна.

Значительные физические усилия противопоказаны при недостаточности кровообращения, выраженной артериальной гипертензии, ИБС, дыхательной недостаточности, анемии, острых инфекционно-воспалительных процессах, декомпенсированном сахарном диабете.

5. Физиотерапевтическое лечение, массаж

Для лечения больных ожирением наиболее широко используются различные водные процедуры. Они благоприятно влияют на сердечно-сосудистую, пищеварительную, нервную системы, закаливают организм больного, стимулируют липолиз. Рекомендуется применение следующих водных процедур:

• обтирание тела полотенцем, смоченным прохладной водой (20-30 °С), с последующим растиранием кожи и самомассажем;
• общее или частичное обливание прохладной водой с постепенным понижением ее температуры от 30 до 18 °С;
• различные виды душа (струевой, дождевой, игольчатый, пылевой, шотландский, веерный и циркулярный души, подводный душ-массаж). Вода для душа при ожирении должна быть прохладной или меняющейся температуры: в начале курса лечения — 32-35 °С, в конце — 15-20 °С, продолжительность процедуры — от 1-2 до 3-5 мин (подводный душ-массаж проводят в течение 15-45 мин); курс лечения — 15-20 процедур;
• различные ванны (обычные пресные, минеральные, газовые) широко применяются в лечении ожирения. В последние годы особенно рекомендуются контрастные пресные ванны. Для этой процедуры используют две рядом расположенные ванны большой емкости или два небольших смежных бассейна, в которых больной может свободно передвигаться. Температура воды в одном бассейне — 38-42 °С, во втором — 10-24 °С. Процедура начинается с пребывания больного в горячей воде в течение 2-3 мин, а затем больной погружается в холодную воду на 1 мин и производит при этом активные движения. Так повторяют 3-6 раз, заканчивая процедуру холодной водой. Затем больной тщательно растирается махровым полотенцем. Курс лечения — 12-15 процедур. Контрастные пресные ванны активируют симпатическую нервную систему, повышают теплопродукцию, способствуют распаду жира в подкожной клетчатке.

Благоприятное воздействие на больных ожирением оказывают также минеральные ванны (углекислые, сульфидные, углекисло-сероводородные, жемчужные, кислородные, азотные и др.). Предпочтительнее минеральные ванны более низкой температуры (33-35 °С) с периодичностью приема процедур 3-4 раза в неделю, продолжительностью 7-15 мин, курс лечения — 12-15 ванн.

Для лечения ожирения рекомендуются также общие радоновые ванны. Радон в наибольшем количестве накапливается в коже, жировых депо, надпочечниках. В жировой ткани накопление радона преобладает над выведением в течение 30-50 мин после процедуры. Накопление радона в жировых депо объясняется высокой его растворимостью в жирах. Курс лечения из 12-15 радоновых ванн в сочетании с низкокалорийной диетой № 8 вызывает уменьшение массы тела больного на 10-12% по сравнению с исходной;

минеральные воды также применяются в комплексном лечении ожирения. Эффективным является использование минеральных вод в виде подводных кишечных промываний. Минеральная вода в этом случае назначается по 10 л на процедуру при температуре 38 °С. Вода подается под давлением 120 см вод. ст. при температуре воды в ванне 36-37 °С. Промывания назначаются через 2 дня, курс лечения — 8 процедур. Подводные кишечные промывания способствуют исчезновению воспалительных процессов в толстом кишечнике, стимулируют липолиз.

Водные процедуры противопоказаны при сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

Всем больным ожирением рекомендуется аэротерапия (сон на открытых верандах зимой, воздушные ванны летом, кислородные коктейли).

Разгрузочные “кислородные” дни (интрагастральная беззондовая оксигенотерапия) можно применять 1 раз в неделю. Введенная в желудок кислородная пена вызывает растяжение желудка, дает ощущение сытости, подавляет деятельность пищевого центра.

При сочетании ожирения с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы применяется грязелечение в виде аппликаций температурой 38-42 °С на пораженные суставы. Продолжительность процедуры — 10-20 мин. Процедуры принимаются через день, курс лечения —- 10-12 процедур. С целью усиления распада жира следует применять иловые грязи. Аппликации торфа нецелесообразны.

В последние годы в комплексной терапии ожирения применяется метод электростимулирующей терапии. Производится стимуляция мышц, что резко увеличивает энергетический расход и способствует уменьшению массы тела больного.

Чрезвычайно полезен для больного ожирением массаж, общий или преимущественно в участках наибольшего скопления жира. Продолжительность процедуры варьирует в зависимости от выраженности ожирения, его клинической формы, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний. Продолжительность массажа постепенно увеличивается от 5 до 25 мин. Назначают массаж ежедневно или через день, курс лечения *— 10-25 процедур. Кроме того, больной должен заниматься самомассажем.

В ряде случаев может быть полезна иглорефлексотерапия.

6.    Психотерапевтическое лечение

Психотерапия в лечении ожирения играет очень важную роль и должна проводиться психотерапевтом, имеющим большой опыт работы с больными ожирением. Психотерапевт должен настойчиво разъяснять больному ущерб, наносимый здоровью избыточной массой тела, и внушать уверенность в успехе лечения при длительном и систематическом соблюдении диеты и режима питания (Currey, 1977). Психотерапия более эффективна, когда больной проходит лечение в группе людей, страдающих тем же недугом. Необходимо шире практиковать групповое лечение тучных больных, эффективность такого лечения выше.

В ряде случаев (но не всегда) может оказаться эффективным метод психотерапевтического кодирования, т.е. выраженного психотерапевтического воздействия на регулирующие аппетит высшие нервные центры с целью снижения аппетита и более спокойного отношения к пище.

7.    Хирургическое лечение

К хирургическому лечению ожирения в настоящее время прибегают только при отсутствии эффекта от комплексного лечения нехирургическими методами.

Показания к хирургическому лечению (И. В. Терещенко, 1993):

• ожирение III-IV степени;
• появление первых признаков синдрома Пиквика;
• начальные стадии недостаточности кровообращения (IA или IБ);
• прогрессирующее увеличение марсы тела, несмотря на строгую редуцированную диету.

По мнению Krai (1987), первым этапом хирургического лечения является липоэктомия — устранение локальных жировых отложений. Во время операции убирается до 50 кг жира. Липоэктомия особенно целесообразна при большом отложении жира в области живота. Адипоциты в этой зоне наиболее инертны, так как имеют мало катехоламиновых рецепторов.

В последние годы разработан метод липоскульптуры — моделирование фигуры человека путем перемещения жировых клеток, а также липоаспирация — метод хирургической коррекции локализованного ожирения (Buzzoni, 1983). Противопоказания к проведению метода липоскульптуры: сахарный диабет, болезни сердца, повышенная кровоточивость, утрата эластичности кожи, варикозное расширение вен.

Существуют и другие методы хирургического лечения ожирения — операция уменьшения объема желудка (рестриктивная гастропластика), выключение части тонкого кишечника с целью уменьшения его всасывательной способности. Однако хирургическое лечение не является физиологическим или патогенетическим, нередко сопровождается значительными осложнениями, а потому не решает проблемы ожирения.

8.    Лечение осложнений ожирения

Ожирение (особенно его высокие степени) может сопровождаться рядом осложнений: артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения, синдромом Пиквика (хроническое легочное сердце, гиповентиляция, сонливость, полицитемия), гипофункцией половых желез.

При развитии артериальной гипертензии рекомендуется применение мочегонных средств, при отсутствии эффекта назначаются антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и др.

При развитии недостаточности кровообращения назначаются мочегонные средства, периферические вазодилататоры, в некоторых случаях — сердечные гликозиды.

При гипофункции половых желез у мужчин целесообразно не торопиться с заместительной терапией половыми гормонами, следует добиться уменьшения массы тела, что способствует улучшению функции половых желез.

9.    Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение рекомендуется преимущественно при алиментарно-конституциональной форме ожирения без явлений декомпенсации сердечной деятельности, легочной недостаточности и других тяжелых осложнений. Выбор курорта определяется наличием сопутствующих заболеваний.

Обычно рекомендуются питьевые и климатические курорты. Курорты для лечения алиментарного ожирения:

• а) с питьевыми минеральными водами — Березовские минеральные воды, Боржоми, Горячий Ключ, Джермук, Ессентуки, Краинка, Трускавец, Пятигорск и др.;
• б) климатические приморские курорты — Новый Афон, Отрадное, Паланга, Феодосия, Юрмала, Южный берег Крыма.

Основными лечебными факторами на курортах являются: лечебное питание (редуцированная диета № 8), режим физической активности (ЛФК, физические упражнения, бег, ходьба, подвижные игры), бальнеолечение, аэротерапия, массаж, минеральные воды.

При сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (без недостаточности кровообращения) больных ожирением целесообразно направлять в Кисловодск, где используются нарзанные ванны, лечебная диета, терренкур.

При наличии осложнений со стороны ЖКТ (хронический гастрит, холецистит, колит) можно рекомендовать Ессентуки, Боржоми, Трускавец, Березовские минеральные воды, где проводится лечение минеральными водами, диетой, физиотерапией.

При сочетании ожирения с обменно-дегенеративными заболеваниями суставов целесообразно направление на курорты Цхалтубо, Хмельники, Белая Церковь, Белокуриха, где имеются естественные радоновые источники, а также на грязевые курорты и курорты с сероводородными источниками (Сочи-Мацеста, Нальчик и др.).