Лечение системной склеродермии

Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз) — диффузное заболевание соединительной ткани с преобладанием фиброза и облитерирующей микроангиопатии, характеризующееся индуративными изменениями кожи, поражением опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек), генерализованным вазоспастическим синдромом Рейно.

Основы современного лечения ССД строятся с учетом патогенеза заболевания. Лечение должно быть своевременным, комплексным, длительным и этапным (стационар → поликлиника → курорт), при этом необходимо учитывать также характер течения и активность заболевания.

В патогенезе ССД основными факторами являются:

• гиперпродукция фибробластами коллагена;
• каскадные нарушения микроциркуляции: деструкция эндотелия микрососудов, миграция в интиму гладкомышечных клеток и гиперпродукция ими коллагена; повышение агрегации тромбоцитов и эритроцитов; вазоконстрикция; микротромбоз;
• развитие аутоиммунного воспаления в соединительной ткани.

В стационаре проводится тщательное обследование больного и назначается комплексная патогенетическая терапия с учетом основных клинических проявлений активности, варианта течения ССД.

Лечебная программа при ССД.

1.	Лечение антифиброзными средствами.
2.	Применение НПВС.
3.	Лечение иммунодепрессантными средствами.
4.	Применение гипотензивных и улучшающих микроциркуляцию средств.
5.	Локальная терапия, массаж, ЛФК.
6.	Эфферентная терапия.
7.	Симптоматическое лечение при поражении органов пищеварения.
8.	Санаторно-курортное лечение.

1. Лечение антифиброзными средствами

Применение антифиброзных средств (D-пеницилламина, диуцифона, колхицина, ферментативных препаратов, диметил-сульфоксида) является методом базисной терапии.

1.1. D-пеницилламин

D-пеницилламин (купренил), согласно современным представлениям, является основным базисным средством в лечении ССД. Механизм действия препарата:

• подавление избыточного синтеза коллагена фибробластами;
• связывание и удаление меди из организма, что приводит к активации коллагеназы, так как медь является ингибитором коллагеназы; активация коллагеназы вызывает распад коллагена;
• нарушение созревания коллагена, что ускоряет его распад;
• подавление аутоиммунного воспаления.

D-пеницилламин является основным антифиброзным средством. Клинический эффект препарата проявляется прежде всего в улучшении состояния кожи (спадении плотного отека и пигментации кожи), функций суставов (уменьшении артралгии, миалгии), облегчении проявлений синдрома Рейно.

Положительную динамику претерпевает симптоматика со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем: уменьшаются сердцебиения, кардиалгии, одышка, исчезает дисфагия, улучшается аппетит.

Больные также отмечают улучшение общего состояния, прибавку массы тела.

В. А. Насонова (1989) рекомендует начать лечение с небольших доз препарата — от 150 до 300 мг в день в течение 2 недель, а затем повышать дозу каждые 2 недели на 300 мг до максимальной (1800 мг). Эту дозу назначают в течение 2 месяцев, а затем медленно уменьшают до поддерживающей — 300-600 мг в сутки. При хорошей переносимости препарат в этой дозе назначают длительно — месяцами и даже годами (2.5-3 года). Эффект D-пеницилламина начинает проявляться не ранее чем через 2 месяца после начала лечения.

Согласно данным Н. Г. Гусевой (1993), максимальные дозы D-пеницилламина составляют 1000 мг в сутки, а поддерживающие дозы — до 300-600 мг в день, поддерживающие дозы принимаются в течение 2-5 лет.

Новые препараты D-пеницилламина — бианодин и артамин — применяются в суточной дозе от 300 до 1200 мг в зависимости от выраженности клинических проявлений ССД.

В ходе лечения следует внимательно следить за появлением побочных действий:

• кожные сыпи, дерматит;
• диспептические нарушения;
• лейко- и тромбоцитопения;
• поражение почек;
• выпадение волос.

Наиболее опасными побочными действиями являются поражение почек и угнетающее воздействие на систему кроветворения. При развитии побочных действий необходимо уменьшить дозу D-пеницилламина или отменить его совсем.

D-пеницилламин мало эффективен в небольших дозах и при использовании в стадии далеко зашедших изменений; противопоказан при почечной и печеночной патологии, лейкопении и тромбоцитопении.

1.2. Мадекассол

Мадекассол — экстракт растения Centella asiatica, произрастающего в Южной Африке и на Мадагаскаре, содержит азиатиковую и мадекассоновую кислоты. Препарат ингибирует синтез коллагена и других компонентов соединительной ткани, стабилизирует лизосомальные мембраны. Назначается в таблетках по 10 мг 3 раза в день в течение 3-6 месяцев или в виде мази на область язв в течение 1 месяца.

1.3. Диуцифон

Диуцифон — противолепрозный препарат, но, кроме того, он оказывает иммуномодулирующее и умеренное антифиброзное действие.

Назначается для лечения больных системной склеродермией по 0.1-0.2 г 3 раза в день.

1.4. Ферментативные препараты

Ферментативные препараты воздействуют на систему гиалуроновая кислота — гиалуронидаза и замедляют фиброзообразование.

Эти препараты применяются при хроническом течении склеродермии и при очаговой склеродермии.

Противопоказаниями к назначению ферментативных препаратов является высокая активность процесса и резко повышенная сосудистая проницаемость.

Лидаза  — препарат, содержащий гиалуронидазу, получен из семенников крупного рогатого скота. Вызывает расщепление гиалуроновой кислоты до глюкозамина и глюкуроновой кислоты и уменьшает ее вязкость.

Лечение лидазой проводится повторными курсами по 64 УЕ (в 1 мл 0.5% раствора новокаина) подкожно или внутримышечно. Инъекции делают через день, на курс 12-14 инъекций.

Лидаза противопоказана при язвенной болезни, склонности к геморрагиям, почечной недостаточности.

Лидаза применяется также в виде электрофореза в целях воздействия на кожно-суставные проявления ССД. Для этого можно использовать следующую методику: 64 УЕ лидазы растворяют в 30 мл дистиллированной воды, добавляют 4-5 капель 0.1 н. раствора хлористоводородной кислоты и вводят с раздвоенного электрода (анода) на два сустава; длительность сеанса 20-30 мин.

Ронидаза — препарат гиалуронидазы для наружного применения, получен из семенников крупного рогатого скота.

Препарат применяется следующим образом. Порошок ронидазы наносят на увлажненную стерильным изотоническим раствором натрия хлорида стерильную марлевую салфетку (сложенную в 4-5 слоев), которую накладывают на пораженный участок, покрывают вощеной бумагой и фиксирует мягкой повязкой. Количество ронидазы зависит от площади пораженной поверхности и составляет 0.5 г и более на один прием. Повязку можно оставить на 16-18 ч. При высыхании повязки ее вновь увлажняют и добавляют такое же количество ронидазы. Назначают ежедневно в течение 15-60 дней. При. длительном применении делают перерывы на 3-4 дня после каждых 2 недель лечения. Препарат хорошо переносится. Редко бывают аллергические реакции.

Из других медикаментозных средств, обладающих потенциальной возможностью препятствовать фиброзообразованию, можно назвать колхицин и рекомбинантный гамма-интерферон, однако эти средства еще недостаточно клинически испытаны и не нашли широкого применения при системной склеродермии.

Alacron-Segovia (1974) рекомендует давать колхицин вначале по 0.5 мг в сутки и постепенно дозу повышать до той, при которой нет желудочно-кишечных расстройств. Лечение длится месяцами, улучшает состояние кожи, суставов.

1.5. Аппликации диметилсульфоксида (ДМСО)

ДМСО обладает обезболивающим и противовоспалительным действием, вызывает бактериостатический эффект, хорошо проникает через кожу и способен проводить через: нее различные препараты (антибиотики, глюкокортикоиды, НПВС и др.), а также угнетать пролиферацию фибробластов, и, таким образом, тормозить развитие соединительной ткани.

Местно на наиболее пораженные области (кисти, стопы и др.) рекомендуется использовать 50-70% раствор ДМСО в виде аппликаций, курс лечения — 10-30 аппликаций по 30-40 мин. При хорошей переносимости назначают повторные курсы или длительное, в течение года, применение ДМСО.

Для повышения эффективности местного лечения ДМСО его можно сочетать с вазоактивными веществами, например, с раствором никотиновой кислоты (накладывают на кисти аппликацию 50% раствора ДМСО в сочетании с 0.8 мл 1% раствора никотиновой кислоты) или андекалином (ангиотрофином). При применении никотиновой кислоты отмечается потепление конечностей, уменьшение зябкости, акроцианоза, отека кожи, улучшается микроциркуляция. При сочетанном применении ДМСО и продектина улучшается микроциркуляция.

Иногда на месте аппликации димексида появляется раздражение кожи, которое исчезает при уменьшении концентрации димексида, смазывании кожи витаминизированными кремами; в течение 2 ч после процедуры не рекомендуется мыть руки.

2. Применение НПВС

В. А. Насонова (1989) считает применение НПВС составной частью комплексного лечения больных ССД,

НПВС рекомендуется назначать главным образом при болях различной локализации, в тех случаях, когда имеется выраженный суставной синдром, а также если глюкокортикоиды не показаны или противопоказаны.

Н. Г. Гусева (1993) указывает, что НПВС в общепринятых дозировках могут использоваться для лечения больных системной склеродермией в начале заболевания (например, в комбинации с аминохинолиновыми соединениями) или при снижении дозы глюкокортикоидов, однако изолированного применения НПВС обычно недостаточно для подавления активности процесса.

НПВС ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, -.уменьшают обеспечение энергией участка воспаления, уменьшают агрегацию тромбоцитов, оказывают мягкое иммуноде-прессантное действие.

Наиболее часто применяются: вольтарен (диклофенак-натрий, ортофен) по 0.25 г 3-4 раза в день; вальтарен-ретард по 0.075 г 1-2 раза в день; бруфен (ибупрофен) по 0.2-0.4 г 3 раза в день.

Указанные НПВС лучше переносятся, обладают меньшими побочными действиями, реже вызывают гастропатию, другие поражения ЖКТ (см. гл. «Лечение ревматоидного артрита»). При отсутствии этих препаратов можно применять цироксикам (роксикам) по 0.1-0.2 г 2 раза в день или индометацин (метиндол) по 0.025 г 3 раза в день или метиндол-ретард по 0.15 г 1 раз в день.

Индометацин (метиндол) часто вызывает поражение ЖКТ. При лечении индометацином и другими НПВС следует с профилактической целью применять препараты, предупреждающие или уменьшающие поражение ЖКТ (сайтотек, мизопростол, алмагель).

При лечении НПВС всегда следует помнить о характерном для системной склеродермии поражении ЖКТ с признаками реф-люкс-эзофагита, создающими определенные трудности при длительном приеме лекарств.

3. Лечение иммунодепрессантными средствами

Иммунодепрессантные средства подавляют аутоиммунный воспалительный процесс в соединительной ткани, тормозят избыточное фиброзообразование, потому входят в комплексную программу лечения больных системной склеродермией.

3.1. Лечение глюкокортикоидами

Согласно данным Н. Г. Гусевой (1993) и В. А. Насоновой (1989), глюкокортикоиды следует назначать при подостром и остром течении системной склеродермии со II и III степенями активности процесса.

При этом глюкокортикоиды показаны больным с подострым течением ССД, при котором иммунологические и воспалительные изменения (артрит, миозит, серозит, миокардоз, увеличенная СОЭ, увеличение СРВ, ЦИК, антинуклеарного фактора и др.) наиболее выражены.

При остром течении с характерным прогрессирующим, генерализованным фиброзированием различных органов и тканей глюкокортикоиды недостаточно эффективны и должны комбинироваться с базисной терапией D-пеницилламином.

Хроническое течение ССД с преобладанием процессов склероза и атрофии тканей наряду с выраженными сосудистотрофическими изменениями не требует применения глюкокортикоидов, за исключением коротких курсов в периоды обострения.

При назначении глюкокортикоидов следует учитывать стадию ССД: при наличии показаний целесообразно назначать глюкокортикоиды в начале болезни, до развития фиброзно-склеротической трансформации тканей, при этом III стадия ССД является противопоказанием к назначению глюкокортикоидов.

Глюкокортикоиды (преимущественно Преднизолон) назначаются длительно (месяцы, годы) при остром и подостром течении и короткими курсами (1-2 месяца) при обострении хронической ССД.

Начальная доза преднизолона при III степени активности в среднем 30 мг в течение 1.5-2 месяцев (до достижения клинического эффекта, т.е. до улучшения общего состояния, значительного уменьшения полиартрита, серозита, отека кожи, снижения лабораторных показателей биохимической и иммунологической активности) с последующим снижением дозы до поддерживающей 20-10 мг и дальнейшей коррекцией дозы в зависимости от активности процесса.

Начальная суточная доза преднизолона при II степени активности составляет 20 мг, при явлениях фиброзирующего альвеолита— 400 мг, при поражении мышц по типу полимиозита — 50-60 мг в течение 2 месяцев, с последующим снижением дозы.

Доза глюкокортикоидов постепенно снижается до той минимальной, которая позволяет поддерживать стабилизацию процесса. В поликлинических условиях снижение проводят медленнее, поддерживающую дозу (5-10 мг) больные получают в течение нескольких лет.

При I степени активности и хроническом течении ССД глюкокортикоидная терапия не показана.

Глюкокортикоиды дают положительный эффект при лихорадке, полиартрите, кожном синдроме, особенно в виде плотного отека, при висцеральных проявлениях, миозите. Длительное применение глюкокортикоидов способствует трансформации подострого течения заболевания в более благоприятное хроническое течение, что позволяет в дальнейшем отменить или снизить дозу глюкокортикоидов.

Переносимость глюкокортикоидов при ССД хорошая, за исключением больных с явлениями эзофагита, гастрита (в этих случаях следует применять гастропротекторы) и больных с артериальной гипертензией. Тяжелых побочных явлений при лечении глюкокортикоидами больных ССД обычно не бывает. Для предупреждения осте о пороза рекомендуется на фоне глюкокортикоидной терапии применять анаболические препараты (ретаболил, метандростенолон), кальция глюконат.

3.2. Иммуноденрессанты-цитостатики

По данным В. А. Насоновой (1989), иммунодепрессанты-цитостатики при ССД назначают по строгим показаниям преимущественно при остром и подостром течении болезни со значительными иммунными нарушениями и высокой активностью процесса, не поддающегося лечению глюкокортикоидами, в частности при полимиозите, гломерулонефрите.

Применяются имуран (азатиоприн) или циклофосфамид по 100-150 мг в день, хлорбутин — 8-15 мг в сутки, метотрексат — 7.5-10 мг в неделю. Обычно лечение цитосгатиками сочетается с лечением глюкокортикоидами. После наступления клинического улучшения больные переводятся на поддерживающие дозы, которые могут составлять ¹/₂—¹/₄ дозы, применявшейся вначале.

Лечение цитостатиками продолжается в течение 2-3 месяцев, при этом следует помнить о возможных побочных действиях этих препаратов (панцитопения, обострение очагов хронической инфекции, алопеция и др. — см. гл. «Лечение ревматоидного артрита»).

3.3. Аминохинолиновые средства

Аминохинолиновые средства обладают слабым иммунодепрессантным и противовоспалительным действием, стабилизируют лизосомные мембраны и ингибируют выход из лизосом протеолитических ферментов.

Аминохинолиновые препараты показаны при любом течении ССД в сочетании с другими («базисными») средствами. Они особенно целесообразны при выраженности суставньк изменений, непереносимости D-пеницилламина, хроническом течении болезни.

Назначаются делагил по 0.25 г в сутки или плаквенил по 0.2-0.4 г в сутки непрерывно в течение года, после чего можно перейти на прием препаратов с перерывом в летнее время.

При лечении аминохинолиновыми соединениями могут возникать головные боли, головокружения, диспептические расстройства, быстро проходящие при снижении дозы или отмене препарата. Следует помнить о возможности цитопенического эффекта, а также о поражении сетчатки и роговицы. Лечение аминохинолиновыми соединениями проводится под контролем анализов крови и состояния глаз.

4. Применение гипотензивных и улучшающих микроциркуляцию средств

Препараты, улучшающие состояние системы микроциркуляции, должны назначаться уже в самом начале заболевания.

4.1. Антагонисты кальция

Антагонисты кальция имеют следующие механизмы действия:

• блокируют поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки, что вызывает расширение сосудов, в частности артериол, прекапилляров;
• нарушают синтез проагрегантных простагландинов и угнетают агрегацию тромбоцитов;
• обладают антиатерогенными свойствами.

В силу вышеизложенных механизмов действия антагонисты кальция значительно улучшают состояние системы микроциркуляции.

Наиболее часто из антагонистов кальция применяется группа нифедипина (коринфар, кордафен), который назначается в суточной дозе 30-80 мг в 3-4 приема при наличии синдрома Рейно и сосудисто-трофических нарушений отдельными курсами или длительно, в течение года (при хорошей переносимости). Применение препарата показано на любом этапе синдрома Рейно, даже при наличии серьезных трофических изменений и начальной гангрены пальцев.

Можно использовать и такие антагонисты кальция, как верапамил (финоптин, изоптин) — 120-360 мг в день или форидон — 60-90 мг в день.

Побочные явления антагонистов кальция (головная боль, тошнота, отеки, аллергические реакции) встречаются редко, при их появлении следует уменьшить дозу или отменить препарат. В ходе лечения антагонистами кальция необходимо контролировать АД, так как препараты оказывают гипотензивное действие. При снижении АД надо уменьшить дозу препарата.

4.2. Антиагреганты

Антиагреганты уменьшает агрегацию тромбоцитов, снижают наклонность к образованию микротромбов и тем самым значительно улучшают систему микроциркуляции.

4.2.1. Дипиридамол (курантил)

Антиагрегантный эффект дипиридамола связан с тем, что он стимулирует биосинтез простациклина и тормозит синтез тромбоксана. Кроме того, препарат является конкурентным ингибитором фосфодиэстеразы и аденозиндезаминазы, повышает концентрацию аденозина и цАМФ в тканях, в связи с увеличенным образованием аденозина происходит расширение коронарных артерий и увеличение коронарного кровотока.

Дипиридамол назначается в суточной дозе 225 мг, антиагрегантный эффект усиливается при комбинации с микродозами ацетилсалициловой кислоты (50 мг в сутки).

4.2.2. Пентоксифиллин

Пентоксифиллин (трентал, агапурин) блокирует фосфодиэстеразу, увеличивает содержание цАМФ и цГМФ в гладкой мускулатуре сосудов, органах, тканях, форменных элементах крови, тормозит агрегацию тромбоцитов, повышает их деформируемость, улучшает условия микроциркуляции крови, снижает ее вязкость, усиливает фибринолиз, снижает уровень фибриногена плазмы, дает слабый сосудорасширяющий эффект.

Улучшение кровоснабжения тканей достигается при приеме трентал а в суточной дозе 600-1200 мг, после улучшения состояния можно перейти на поддерживающие дозы 300 мг в сутки.

При тяжелых нарушениях микроциркуляции целесообразна инфузионная терапия. Вводят внутривенно 100 мг пентоксифиллина, растворенного в 250-500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида в течение 90-180 мин (в зависимости от переносимости скорость введения — 30-50 капель в минуту). В дальнейшем при хорошей переносимости суточная доза препарата может быть увеличена до 200-300 мг, в этих случаях его вводят внутривенно капельно 2 раза в день.

Инфузионная терапия длится обычно 3-7 дней, сочетается с приемом препарата внутрь. Курсовое лечение тренталом длится от 2-3 недель до нескольких месяцев.

При лечении тренталом возможны побочные действия: тошнота, боли в эпигастрии, при внутривенном введении — общая слабость, головокружение, чувство жара в конечностях, иногда кожный зуд.

4.2.3. Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Антиагрегантный эффект обусловлен стойким ингибированием циклооксигеназы за счет ацетилирования ее активного центра, что приводит к подавлению синтеза ТХА₂-тромбоксана, способствующего агрегации тромбоцитов и образованию тромбов.

В. Г. Кукес рекомендует в качестве антиагрегантного средства принимать аспирин следующим образом: в первые сутки по 0.5 г 2 раза, а в последующем 0.25 г ежедневно в течение нескольких месяцев.

При лечении ацетилсалициловой кислотой следует помнить о возможном развитии эрозий и язв ЖКТ, которые могут осложниться кровотечением.

Для уменьшения риска развития эрозий и язв ЖКТ можно использовать микристин — гранулированный микрокристаллический препарат ацетилсалициловой кислоты, заключенный в поли-винилацетатную оболочку. Микристин сохраняет все свойства ацетилсалициловой кислоты, но не повреждает желудок.

Принимается препарат по 1 таблетке 2 раза в день.

4.2.4. Реополиглюкин

Реополиглюкин — 10% раствор низкомолекулярного декстрана на изотоническом растворе натрия хлорида со средней молекулярной массой 35,000±5000. Выпускается в двух лекарственных формах: с добавлением 0.9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Антиагрегантный эффект реополиглюкина обусловлен тем, что, покрывая тонкой оболочкой эритроциты, тромбоциты, он повышает их отрицательный заряд и усиливает взаимное отталкивание. Это снижает агрегацию форменных элементов, нормализует реологические свойства крови.

Лечение реополиглюкином проводится при отсутствии достаточного эффекта от лечения другими антиагрегантами, препарат вводится внутривенно капельно по 400 мл через день, 8-12 вливаний на курс. Целесообразно проведение 2-3 курсов в год, в интервалах между курсами проводится пероральный прием антиагрегантов.

4.3. Лечение каптоприлом

Каптоприл (капотен) является ингибитором АПФ, в результате этого действия снижается образование ангиотензина II, уменьшаются спастические сосудистые реакции, улучшается микроциркуляция, снижается АД.

В настоящее время ингибитор АПФ капотен является препаратом выбора при развитии острой склеродермической почки и ренин-зависимой гипертензии.

Н. Г. Гусева (1993) указывает, что, учитывая тяжесть течения, быстро прогрессирующий характер и фатальный исход острой склеродермической нефропатии, протекающей, как правило, с гипертензией и вазоконстрикцией почечных сосудов, ингибиторы АПФ должны назначаться этой группе больных в адекватной дозе по витальным показаниям и комбинироваться с антагонистами кальция (нифедипин и др.).

До назначения каптоприла проводится проба с 12.5 мг препарата. Если через 30 мин АД снижается на 10 мм рт. ст. и больше, проба расценивается как положительная и препарат назначается в дозе 50-150 мг в сутки длительно (6-12 месяцев); подбирается минимальная доза, обеспечивающая стойкую коррекцию АД (при необходимости доза повышается).

Эффект каптоприла выражается в снижении или нормализации АД, уменьшении или исчезновении головных болей, стабилизации функции почек, уменьшении легочной гипертензии и явлений сердечной недостаточности, значительном улучшении микроциркуляции.

Побочные действия каптоприла редки: это отеки лица и конечностей, нейтропения (агранулоцитоз), аллергические реакции.

4.4. Применение простагландинов

Алпростадил (вазапростан, просгавазин) — препарат простагландина Еb оказывает выраженное периферическое сосудорасширяющее действие, повышает кровоток в периферических сосудах, улучшает микроциркуляцию, тормозит агрегацию тромбоцитов и оказывает дезагрегационное действие.

Препарат применяется при тяжелых сосудистых поражениях с ишемическими некрозами пальцев рук и ног и выраженным болевым синдромом.

Алпростадил выпускается в ампулах по 20 мкг и вводится внутривенно капельно или внутриартериально.

Для внутривенного введения содержимое 1-2 ампул (20-40 мкг) растворяется в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится капельно в течение 2 ч 1 раз в сутки, а в тяжелых случаях — 2 раза в сутки.

При внутриартериальном введении содержимое 1 ампулы (20 мкг) разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в течение 60-120 мин, возможна длительная инфузия через катетер.

Курс лечения алпростадилом длится 15-25 дней.

При лечении препаратом возможны побочные явления: резкое снижение АД, диарея, тупые боли в конечности, подвергнутой лечению, снижение аппетита.

4.5. Андекалии

Андекалин — очищенный экстракт поджелудочной железы свиней, не содержащий инсулина, вызывает расширение периферических кровеносных сосудов.

Препарат выпускается в таблетках по 0.005 г и применяется внутрь по 2 таблетки 3 раза в день перед едой. При отсутствии эффекта и хорошей переносимости через 6-10 дней суточная доза может быть увеличена постепенно в течение 2-3 недель до 9-12 таблеток в день, при плохой переносимости — доза постепенно уменьшается до 3-4 таблеток в день. Продолжительность курса лечения — 1 месяц. После 2-3-месячного перерыва курс лечения можно повторить. Пероральное лечение применяется при легких формах поражения.

Внутримышечно препарат применяется при более выраженных трофических нарушениях по 10-40 ЕД (в зависимости от тяжести нарушений трофики и микроциркуляции) вначале через день, затем (после 2-3 инъекций) ежедневно. Курс лечения — 2-4 недели. Лечение следует прекращать, постепенно уменьшая дозу. После 2-3-месячного перерыва курс лечения можно повторить.

При пероральном лечении возможны диспептические явления, при внутримышечном введении — аллергические реакции, в этих случаях лечение следует прекратить.

4.6. Дилминал

Дилминал — препарат, содержащий калликреин (каллигеназу). Выпускается в ампулах по 10 ЕД (в виде сухого порошка), с приложением ампул, содержащих 1.5 мл растворителя.

Препарат обладает сосудорасширяющим действием, улучшает трофику тканей и состояние системы микроциркуляции.

Дилминал вводится внутримышечно по 10 ЕД 1 раз в день. Курс лечения — 15-20 инъекций. Можно применять внутрь в виде драже — по 2 драже 3 раза в день.

4.7. Солкосерил

Солкосерил (актовегин) — освобожденный от белка экстракт крови телят, улучшает метаболические процессы в тканях, микроциркуляцию, способствует регенерации тканей при трофических язвах.

Препарат применяется внутримышечно по 2-4 мл 1 раз в день в течение 12-14 дней, при хорошей переносимости можно продлить лечение до 4-8 недель.

Актовегин выпускается и в драже, может применяться внутрь перед едой по 1-2 драже 3 раза в день.

4.8. Гипербарическая оксигеиацня

Гипербарическая оксигенация применяется в комплексной терапии системной склеродермии, так как способствует значительному улучшению микроциркуляции, трофики тканей.

4.9. Ангиопротекторы

Ангиопротекторы — группа лекарственных средств, улучшающих микроциркуляцию, нормализующих проницаемость сосудов, уменьшающих отечность стенок сосудов, активирующих метаболические процессы в сосудистой стенке, снижающих агрегацию тромбоцитов.

Пармидин (ангинин, продектин, пиридинолкарбамат) — обладает выше перечисленными свойствами, что в значительной мере связано с влиянием на кинин-калликреиновую систему, ингибированием брадикинина.

Пармидин назначается внутрь по 2 таблетки (0.5 г) 3 раза в день в течение 2-6 месяцев. Переносимость препарата хорошая, в редких случаях возможны аллергические и диспептические реакции. Противопоказан препарат при выраженных нарушениях функции печени.

Кальция добезилат (доксиум) — активный ангиопротектор, применяется внутрь по 1 таблетке (0.25 г) 3-4 раза в день, курс лечения от 3-4 недель до нескольких месяцев.

Кроме ангиопротекторного действия, препарат обладает умеренным антиагрегантным действием. При приеме кальция добези-лата возможны диспептические явления, аллергические кожные реакции. В этих случаях дозировки препарата уменьшают или прекращают прием.

4.10. Кетансерин

Кетансерин — селективный блокатор HT1-рецепторов серотонина, обладающий антиспастическим и дезагрегационным действием. Назначается при синдроме Рейно в дозе 80-120 мг в сутки, при артериальной гипертензии — 40-80 мг в сутки.

4.11. Никотиновая кислота

Никотиновая кислота применяется в виде 1% раствора 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 20-30 дней 2-3 раза в год. Препарат обладает сосудорасширяющим действием, улучшает микроциркуляцию, активирует фибринолиз.

5. Локальная терапия, ЛФК, массаж

Целью локальной терапии при ССД является уменьшение выраженности и предупреждение прогрессирования фиброзных изменений (кожи, опорно-двигательного аппарата) и сосудистых нарушений. Применяются следующие виды местной терапии.

5.1. Аппликации диметилсульфоксида (ДМСО)

См. в разделе 1.5 на с. 150.

5.2. Аппликации сульфатированных гликозаминогликанов

При ССД и синдроме Рейно применяются сульфатированные гликозаминогликаны, полученные из роговицы крупного рогатого скота. Препарат наносится в виде мази на кисти и нижнюю треть предплечья 2 раза в день. Эффект лечения проявляется снижением индурации, уменьшением гиперпигментации кожи, частоты и выраженности приступов синдрома Рейно.

5.3. Местное физиотерапевтическое лечение

Местное физиотерапевтическое лечение проводится при отсутствии или минимальной активности процесса. Рекомендуются электрофорез с лидазой (см. выше), фонофорез гидрокортизона, электрофорез с никотиновой кислотой, димексидом (ДМСО), лазерная терапия, локальная акупунктура, тепловые процедуры — аппликации парафина, озокерита. При хроническом течении заболевания показаны сероводородные и радоновые ванны.

5.4. ЛФК, массаж

В комплексное лечение больных ССД входит применение лечебной физкультуры, лечебного массажа. Особое внимание обращается на специальный комплекс упражнений для мимической мускулатуры лица, а также для уменьшения сгибательных контрактур в суставах, особенно в межфаланговых. В зависимости от преобладания периферической или органной патологии используются различные варианты массажа — сегментарный, комбинированный, общий, локальный.

ЛФК и массаж назначаются в период минимальной активности процесса под контролем общего состояния и состояния сердечно-сосудистой системы.

Обычно рекомендуется 2 курса в году по 25-30 процедур на каждый.

6. Эфферентная терапия

Эфферентная терапия в комплексном лечении ССД стала применяться только в последние годы. Используются гемосорбция и плазмаферез, оказывающие иммунокорригирующее влияние, уменьшающие выраженность интоксикации и фиброза.

Отмечен положительный эффект применения с преднизоло-ном и иммунодепрессантами, в том числе на висцеральные проявления ССД.

7. Симптоматическое лечение при поражении органов пищеварения

Поражение органов пищеварения наблюдается у 60-70% больных и занимает первое место по частоте среди других висцеральных проявлений ССД.

У больных наблюдаются дисфагия, эзофагит, диффузное расширение пищевода; сужение в нижней трети его, рефлюкс-эзофагит, иногда пептические язвы; со стороны кишечника — склеродермический дуоденит, синдром нарушенного всасывания вследствие атрофических изменений слизистой оболочки тонкой кишки; возможны язвенные поражения ЖКТ.

При наличии эзофагита, гастрита, дуоденита рекомендуются гастропротекторы — вентер (сукралфат), препараты висмута (викалин); при эрозивных и язвенных поражениях гастродуоденальной зоны — антациды, антагонисты Н₂-гистаминовых рецепторов; при нарушениях моторной функции ЖКТ — церукал (метоклопрамид).

Подробно об этих препаратах см. в гл. “Лечение язвенной болезни”.

При развитии синдрома нарушенного всасывания рекомендуются ферментные препараты, содержащие основные пищеварительные ферменты (см. гл. “Лечение хронического энтерита”).

При развитии синдрома Шегрена проводится лечение, описанное в гл. “Лечение синдрома Шегрена”.

8. Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение показано больным с хроническим течением ССД и проводится в условиях специализированных курортов Кавказа и Крыма (Пятигорск, Сочи, Евпатория), а также на курортах Сергиевские минеральные воды, Ключи и др.

При преобладании поражения опорно-двигательного аппарата, умеренных контрактурах, индуративных изменениях кожи показано лечение в Евпатории с использованием рапных ванн и грязевых аппликаций, а также на курортах Пятигорска, Цхалтубо с применением радоновых ванн.

При преобладании поражения кожи, нерезко выраженных висцеральных и сосудистых проявлениях показаны сероводородные, радоновые и углекислые ванны и сухо воздушные радоновые процедуры (Пятигорск).

При наличии фиброзных контрактур рекомендуется пелоидотерапия.

Противопоказано санаторно-курортное лечение больным с высокой активностью процесса и выраженными висцеральными поражениями.

Трехэтапное лечение больных ССД предусматривает лечение в стационаре, поликлинике и в санаторно-курортных условиях.

• I. В стационаре проводится комплексная патогенетически обоснованная терапия — с учетом основных клинических проявлений, активности течения ССД и индивидуальных особенностей больного. В стационаре осуществляется лечение высокими, подавляющими активный патологический процесс дозами необходимых препаратов и определяется объем лечебных мероприятий на других этапах.
• II. В поликлинике проводятся поддерживающая адекватная терапия, санация очагов инфекции, профилактические мероприятия, диспансеризация, профориентация, трудоустройство больных.
• III. Санаторно-курортное лечение включает реабилитационные мероприятия с дифференцированным использованием бальнеофизиотерапии, грязелечения и других курортных факторов.

9. Трудоустройство больных

При остром и подостром течении ССД больные нетрудоспособны и переводятся на инвалидность.

При хроническом течении ССД больные ограниченно трудоспособны и должны быть освобождены от тяжелой физической работы, воздействия химических агентов, вибрации, охлаждения, температурных колебаний.