Лечение системной красной волчанки

Системная красная волчанка (СКВ) — системное полисиндромное воспалительное заболевание соединительной ткани, развиваюшееся преимущественно у девушек и молодых женщин на фоне генетически обусловленного дефекта иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам.

Лечебная программа при СКВ.

1. Режим.
2. Диета.
3. Лечение гормональными иммунодепрессантами.
4. Лечение негормональными иммунодепрессантами.
5. Иммунотерапия.
6. Интенсивная терапия.
7. Лечение аминохинолиновыми соединениями.
8. Применение НПВС.
9. Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами.
10. Эфферентная терапия.
11. Лечение люпус-нефрита.
12. Диспансеризация.

1. Режим

Режим больного СКВ зависит от характера течения, степени активности заболевания, выраженности системных проявлений. Лечение в фазе обострения проводится в стационаре, при тяжелом течении (особенно при развитии диффузного миокардита, эндокардита; люпус-нефрита), высокой активности процесса рекомендуется постельный режим; в случае диффузного миокардита — строгий постельный режим до улучшения состояния, показателей гемодинамики и ликвидации недостаточности кровообращения.

При хроническом течении СКВ и минимальной активности процесса лечение проводится амбулаторно.

2. Лечебное питание

В питании больного следует предусмотреть достаточное количество витамина С, витаминов группы В, ненасыщенных жирных кислот. При развитии недостаточности кровообращения, поражении почек необходимо ограничить потребление поваренной соли, жидкости.

3. Лечение гормональными иммунодепрессантами

Этиологическое лечение СКВ в настоящее время невозможно. Патогенетическая терапия является ведущей и направлена на подавление иммунокомплексной патологии.

Гормональные иммунодепрессанты — глюкокортикоиды — являются лекарствами первого ряда при СКВ.

В. А. Насонова указывает, что обоснована необходимость применения длительной терапии глюкокортикоидами, позволяющей сохранить или продлить жизнь многим больным, значительно улучшить прогноз этого заболевания — от безнадежного до вполне удовлетворительного. Следует учесть, что неадекватное прерывистое лечение глюкокортикоидами сопровождается развитием синдрома отмены с последующими еще более тяжелыми обострениями.

Адекватное лечение глюкокортикоидами в подавляющих дозах, длительное применение их в поддерживающих дозах дает возможность добиться длительной ремиссии. Эффект глюкокортикоидов обусловлен их способностью подавлять иммунокомплексный воспалительный процесс и аутоиммунные реакции.

Абсолютным показанием к назначению глюкокортикоидов является острая, подострая форма СКВ и обострение хронической СКВ. Из всех глюкокортикоидных препаратов наибольшее значение имеет преднизалон, обладающий достаточно высоким терапевтическим эффектом и вызывающий сравнительно нетяжелые побочные реакции при многолетнем приеме. Лучшей переносимостью и хорошим терапевтическим эффектом обладает метилпреднизолон (урбазон). Он значительно реже, чем другие глюкокортикоиды, вызывает поражение ЖКТ (стероидные эрозии и язвы).

Согласно данным В. А. Насоновой, лечение СКВ преднизолоном проводится следующим образом. Доза препарата зависит от остроты течения и активности процесса.

При остром течении с самого начала заболевания, а при подостром и хроническом течении при II и III ст. активности патологического процесса назначаются глюкокортикоиды.

Преднизолон в подавляющей дозе 40-50 мг в сутки назначают при остром и подостром течении (III ст. активности), а при нефротическом синдроме или менингоэнцефалите — в дозе 60 мг в сутки и более.

При подостром течении II ст. активности, а также при хроническом течении II-III ст. активности подавляющая доза может быть меньше 30-40 мг, при I ст. активности — 15-20 мг в сутки. Продолжительность приема преднизолона в подавляющей дозе определяется степенью выраженности клинико-лабораторных признаков (обычно не менее 3 месяцев, а при необходимости — до 6 месяцев и более). В случаях длительной терапии большими дозами глюкокортикоидов можно применять следующую альтернирующую методику приема этих препаратов. При снижении клиниколабораторных признаков активности до II ст. (обязательно исчезновение полиартрита, полисерозита, миокардита) суточную дозу преднизолона можно давать следующим образом: 20 мг утром между 8 и 9 ч после завтрака, два приема по 10 мг в дневные часы (в 12 и 14 ч) после легкого обеда. Достигнув эффекта, дозу преднизолона снижают постепенно: сначала дневную (в 14 ч), затем назначаемую в полдень (в 12 ч), затем утреннюю (после 8 ч утра) (табл. 12).

Чрезвычайно важен подбор поддерживающей дозы преднизолона, т.е. той наименьшей дозы, которая позволяет поддерживать клинико-лабораторную ремиссию. Преднизолон в поддерживающей дозе 5-10 мг в сутки назначается годами. Для уменьшения побочных явлений преднизолона (кушингоидный синдром, атрофия мышц, артериальная гипертензия, гипокалиемия, остеопороз коры надпочечников) при длительной терапии принимаются удвоенные поддерживающие дозы через день.

Критериями эффективности лечения преднизолоном являются: уменьшение активности патологического процесса, устранение или значительное уменьшение выраженности висцеральных проявлений, особенно со стороны почек, стабилизация течения заболевания.

Величина поддерживающей дозы глюкокортикоидов является одним из критериев глубины клинико-лабораторной ремиссии:

чем меньше поддерживающая доза, тем надежнее ремиссия. Величина поддерживающей дозы 15-20 мг может указывать на активность процесса и на необходимость увеличения дозы, а также, возможно, на целесообразность применения цитостатиков.

Причины неэффективности глюкокортикоидноЙ терапии: нерегулярность приема, неадекватная доза, позднее начало лечения, тяжелая степень иммунокомплексной органной патологии.

При отсутствии преднизолона можно применять триамцинолон, дексаметазон, исходя из паритета: 1 таблетка этих препаратов равна 1 таблетке преднизолона.

О побочных системных действиях глюкокортикоидной терапии см. гл. “Лечение ревматоидного артрита”.

4. Лечение негормональными иммунодепрессантами

Негормональные иммунодепрессанты обладают противовоспалительным эффектом, способностью подавлять иммунокомплексный противовоспалительный процесс и аутоантителообразование.

Показания к назначению цитостатиков:

• высокая активность процесса и быстропрогрессирующее течение;
• активный нефротический и нефритический синдромы;
• генерализованный васкулит (поражение легких, ЦНС, язвенное поражение кожи);
• недостаточная эффективность глюкокортикоидноЙ терапии;
• необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона из-за плохой переносимости и выраженности побочных действий (подростковый и климактерический возраст больных, значительная и быстрая прибавка в массе тела, тяжелая артериальная гипертензия, стероидный сахарный диабет, психоз, выраженный остеопороз с признаками спондилопатии, аваскулярные некрозы костей);
• необходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15-20 мг в сутки;
• глюкокортикостероидная зависимость.

Наиболее часто применяют азатиоприн (имуран) и циклофосфамид в дозе 1-3 мг на 1 кг массы тела, т.е. от 100 до 200 мг в сутки в сочетании с 30 мг преднизолона. Указанные дозы назначают в течение 2-2.5 месяца (обычно в стационаре), а затем переходят на поддерживающие дозы 50-100 мг в сутки в течение многих месяцев и лет. К этому времени обычно удается снизить дозу глюкокортикоидов.

Критериями эффективности лечения цитостатиками являются:

• исчезновение или уменьшение клинических признаков болезни, в первую очередь нефрита;
• исчезновение или уменьшение кортикостероидной зависимости;
• стойкое снижение активности СКВ и отсутствие в дальнейшем рецидивов;
• предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.

Наиболее эффективным цитостатиком при лечении СКВ является циклофосфамид. При высокой активности патологического процесса целесообразно начать лечение с циклофосфамида, но учитывая наибольшую его активность через 4-5 недель следует перейти на азатиоприн или лейкеран для дальнейшего лечения (В. А. Насонова, 1989).

В последние годы стали применять одновременно несколько цитосгатиков: азатиоприн + циклофосфамид (1 мг/кг в день внутрь) в сочетании с малыми дозами преднизолона; комбинация азатиоприна внутрь с внутривенным введением циклофосфамида (по 1000 мг/м² поверхности тела каждые 3 месяца). При таком комбинированном лечении замедляется прогрессирование люпус-нефрита. Предложена также методика только внутривенного введения циклофосфамида по 1000 мг/м² 1 раз в месяц в первые полгода, затем по 1000 мг/м² каждые 3 месяца в течение полутора лет на фоне низких доз преднизолона. М. М. Ивановой (1994) установлено, что циклофосфамид более эффективно снижает протеинурию и уменьшает изменения мочевого осадка, синтез антител к ДНК, азатиоприн — наиболее эффективен при диффузном поражении кожи.

О побочных действиях цитостатиков см. в гл. “Лечение ревматоидного артрита”.

5. Иммунотерапия

Разрабатываются следующие методы иммунотерапии СКВ: применение антиидиотипических моноклональных анти-СD4-антител при люпус-нефрите; внутривенное введение иммуноглобулинов (по 0.4 г/кг в сутки в течение 5 дней при выраженных формах СКВ с тромбоцитопенией); лечение любензаритом (подавляет синтез антител к ДНК, ингибирует синтез IgM-ревматоидного фактора); внутривенное введение рекомбинантных препаратов интерферона (а, у) ежедневно в течение 3 недель, а затем дважды в неделю в течение 2 месяцев.

6. Интенсивная терапия

К интенсивной терапии СКВ относятся: пульс-терапия ударными дозами метилпреднизолона, комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном.

6.1. Пульс-терапия метилпреднизолоном (метипредом)

Показания:

• неэффективность пероральной (даже массивной) глюкокортикоидноЙ терапии, особенно при нефротическом синдроме;
• быстрое прогрессирование болезни и неэффективность обычной терапии СКВ.

Методика пульс-терапии: вводят внутривенно капельно по 1000 мг метилпреднизолона в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 3 дней подряд. В капельницу добавляют 5000 ЕД гепарина.

Во время пульс-терапии и после нее больные продолжают принимать внутрь ту же дозу преднизолона, что и прежде.

Под влиянием пульс-терапии быстро улучшается функциональное состояние почек, исчезают эритематозная сыпь на лице, капилляриты, полиартрит, в целом наблюдается выраженная положительная клиническая динамика.

Во время пульс-терапии возможны побочные явления: повышение АД, зуд и гиперемия кожи, судорожные подергивания, нарушения ритма сердца, описаны случаи внезапной остановки сердца. Учитывая это, пульс-терапия преднизолоном назначается строго по показаниям и в ходе ее проведения необходимо тщательно контролировать работу сердца.

R. Lugmani (1993) рекомендует после пульс-терапии применять циклофосфамид в дозе 200 мг в неделю в течение 3-6 месяцев в сочетании с преднизолоном в дозе 20-25 мг в сутки.

6.2. Комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном

Этот вид интенсивной терапии применяется при СКВ с тяжелым, торпидным к лечению нефротическим синдромом и генерализованным васкулитом.

Методика: в первый день внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30-40 мин вводят 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана, в последующие два дня больному вводят капельно по 1000 мг метилпреднизолона, в капельницу добавляют 5000 ЕД гепарина.

Больным с высоким АД вводят гипотензивные и мочегонные средства. Начиная с четвертого дня, больным назначается преднизолон в той же дозе, что до пульс-терапии, но не ниже 40 мг в сутки в сочетании со средними дозами цитостатиков.

Метод комбинированной пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфаном высокоэффективен, приводит к значительному клиническому улучшению, особенно это заметно у больных с нефротическим синдромом (снижается или нормализуется АД, повышается диурез, уменьшаются альбуминурия и отеки).

Побочные действия те же, что при пульс-терапии метилпреднизолоном, кроме того, возможны выпадение волос, лейкопения.

7. Лечение аминохинолиновыми соединениями

Механизм действия аминохинолиновых соединений описан в гл. “Лечение ревматоидного артрита”.

Эти препараты назначают больным хронической СКВ прежде всего при поражении кожи, суставов: делагил по 0.25-0.5 г в сутки и плаквенил по 0.2-0.4 г в сутки. Лечение продолжается длительно — месяцы, годы.

Кроме того, аминохинолиновые соединения могут применяться при люпус-нефрите. В. А. Насонова рекомендует в этом случае плаквенил по 0.2 г 4-5 раз в день (всего 0.8-1 г) в течение длительного времени — до года и более.

Аминохинолиновые соединения могут применяться в сочетании с глюкокортикоидами, что позволяет уменьшить дозы препаратов. При лечении аминохинолиновыми соединениями возможны побочные явления: лейкопения, анемия, алопеция, дегенерация сетчатки, диспептические явления. Лечение проводится под контролем анализа крови и исследования состояния глазного дна.

8. Применение НПВС

НПВС обладают выраженным противовоспалительным действием, умеренным иммунодепрессантным эффектом, стабилизируют лизосомальные мембраны.

НПВС назначаются при подостром течении (в ранней стадии) и хроническом течении СКВ, преимущественно при наличии артрита. Эти препараты применяются в обычных терапевтических дозах (как при ревматоидном артрите) длительно, до исчезновения воспаления в суставах и нормализации температуры тела. Однако при лечении НПВС необходимо учитывать нередкое развитие побочных эффектов (см. гл. “Лечение ревматоидного артрита”).

9. Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами

Антикоагулянты и антиагреганты в комплексной терапии СКВ применяют при наличии поражения почек, ДВС-синдрома, при нарушениях микроциркуляции.

Из антикоагулянтов рекомендуется гепарин — 10,000-20,000 ЕД в сутки (4 инъекции под кожу живота) в течение нескольких месяцев.

В качестве антиагрегантов используются курантил в суточной дозе 150-200 мг, трентал — 400-600 мг в течение нескольких месяцев.

10. Эфферентная терапия

К эфферентной терапии относятся плазмаферез и гемосорбция.

Плазмаферез — метод эфферентной, экстракорпоральной терапии, направленной на освобождение организма от продуктов метаболизма, циркулирующих иммунных комплексов путем удаления плазмы больного.

Показанием к назначению плазмафереза при СКВ является наиболее тяжелое течение, когда обычная терапия глюкокортикоидами, включая и пульс-терапию метилпреднизолоном, а также применение цитостатиков, оказывается неэффективной.

На курс лечения рекомендуется от 3 до 5 процедур плазмафереза при однократном удалении 800-1000 мл плазмы.

Гемосорбция — экстракорпоральный метод очищения крови путем пропускания ее через колонку с гранулами активированного угля. Метод обладает иммунокорригирующим действием, а также повышает чувствительность клеток крови и тканей к действию глюкокортикоидов.

Показания к гемосорбции при СКВ:

• сохраняющаяся активность СКВ, несмотря на большие дозы глюкокортикоидов и цитостатиков;
• активный люпус-нефрит;
• упорный суставной синдром;
• васкулиты кожи с изъязвлениями;
• невозможность увеличения дозы глюкокортикоидов из-за развившихся осложнений.

М. М. Иванова (1985), учитывая высокую эффективность и хорошую переносимость гемосорбции, рекомендует проводить ее на ранней стадии болезни для более активного воздействия на иммунопатологическую реактивность.

На курс лечения рекомендуется от 3 до 5 процедур гемосорбции, проводимых еженедельно с применением отечественных активированных углей ИГИ, АДБ, ГСУ.

Плазмаферез и гемосорбция проводятся на фоне приема глюкокортикоидов и цитостатиков.

11. Лечение люпус-нефрита

Люпус-нефрит у больных СКВ может принимать тяжелое течение и определять прогноз.

Основными методами лечения люпус-нефрита являются:

• лечение глюкокортикоидами с начальной суточной дозой преднизолона 60-80 мг;
• пульс-терапия метилпреднизолоном;
• комбинированная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками;
• пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном;
• лечение аминохинолиновыми соединениями;
• применение гепарина и антиагрегантов;
• плазмаферез, гемосорбция;
• диета № 7 с коррекцией содержания белка в зависимости от уровня его потерь с мочой за сутки при нефротическом синдроме.

М. М. Иванова (1995) предлагает при недостаточной эффективности пульс-терапии проводить лечение метилпреднизолоном внутривенно по 250 мг в сутки в течение еще 2-3 недель.

При развитии у больного ХПН лечение проводится та к, как это описано в гл. “Лечение хронической почечной недостаточности”.

12. Диспансеризация

Диспансеризация больных СКВ осуществляется ревматологом, а при его отсутствии — терапевтом.

Частота наблюдений врачом: при минимальной активности — 2 раза в год, при II ст. активности — 4 раза в год.

ЛОР-врач, стоматолог, гинеколог офтальмолог осматривают больных 2 раза в год; невропатолог, психиатр, нефролог — по показаниям.

Перечень и частота необходимых лабораторных и инструментальных исследований при диспансеризации:

• клинический анализ крови, общий анализ мочи — 4-6 раз в год;
• число тромбоцитов — 2 раза в год;
• при применении цитостатических препаратов — ежемесячный контроль анализов, рентгенография (флюорография) органов грудной клетки 2 раза в год;
• рентгенография суставов — по показаниям;
• биохимическое исследование крови (фибриноген, серомукоид, белковые фракции, мочевина) — не реже 2 раз в год;
• ЭхоКГ и ФКГ — по показаниям;
• исследование крови на содержание волчаночных клеток и антинуклеарного фактора — 2 раза в год.

Основным лечением является применение глюкокортикоидов и цитостатиков в индивидуально подобранных дозах; при III ст. активности — обязательно стационарное лечение.