Цефалгии

В книге «Введение в остеопатию. Частная краниальная остеопатия» мы уже касались вопроса остеопатического и неврологического подхода к лечению цефалгий различного генеза. В данной книге мы подробнее остановимся на отдельных клинических аспектах, которые позволят врачу-остеопату посмотреть на проблему точной диагностики и лечения цефалгий под другим углом.

Цефалгия (головная боль) — одна из самых частых причин обращения к остеопату. Как симптом она встречается не менее чем при 45 заболеваниях [Шток В. Н., 1988]. В патогенетической классификации принято различать 4 основных типа цефалгии: сосудистая, мышечного напряжения, ликвородинамическая и невралгическая. К этим типам цефалгий добавляют головную боль смешанного типа, а также психалгию. К головной боли также относят лицевые боли и боли в области уха.

Цефалгии могут быть первичными (мигрень, невралгии и др.) и вторичными (симптоматическими), возникающими как следствие основного заболевания (опухоли мозга, менингиты, сирингомиелия, герпес, нетравматические поражения шеи, психические заболевания, травмы черепа и шеи, артериальная гипертензия, гипоксия, интоксикация, лихорадка, коллагенозы, недифференцированные головные боли).

Для врача-остеопата крайне важно знать структуры головы, чувствительные к боли.

Интракраниальные структуры:

• крупные интракраниальные артерии и вены (сонные и менингеальные), особенно в области бифуркации (капилляры не чувствительны к боли);
• венозные синусы (особенно кавернозный синус);
• твердая мозговая оболочка свода и основания черепа, ее артерии и арахноидальные артерии;
• места прикрепления dura mater к костям;
• черепные нервы: тройничный (CNV), Врисбергов нерв (CNVIIa) языкоглоточный (CNIX), блуждающий (CNX), а также корешки Cl, С2 и СЗ шейных нервов.

Экстракраниальные структуры:

• слизистая оболочка, кожа, подкожные апоневрозы, краниальная надкостница (наружная);
• глаз, ухо, носовая полость;
• экстракраниальные артерии;
• мышцы: глазодвигательные, жевательные, мимические, сухожильный шлем, грудиноключично-сосцевидные, лестничные и затылочные мышцы;
• верхний шейный симпатический ганглий.

Кости, большая часть мозговых оболочек и мозг не чувствительны к боли. Однако кора головного мозга очень чувствительна к гипоксии, что, в свою очередь, может стать причиной головной боли.

Если болезненные ощущения возникают от структур, расположенных над наметом мозжечка, они затрагивают часть тройничного нерва, распространяясь затем к стволу мозга, таламусу и коре. Болезненные ощущения, которые возникают ниже намета мозжечка, распространяются по шейным корешкам С2 и СЗ. Черепные нервы IX и X «дренируют» болезненные ощущения области задней черепной ямки, но особенно области горла и уха [Реу-ralade F., 1999]. Намет мозжечка полностью чувствителен к боли и вызывает болезненность в лобно-глазной области. Экстракраниальное проведение головной боли осуществляется посредством CNV и С2, С3 шейных нервов. Тройничный нерв связан с блуждающим нервом посредством волокон Шульца и Гюдена. Этим объясняется висцеральная клиника при головной боли.

II NB! Передняя черепная ямка — CNVI; средняя черепная ямка —  CNV2, CNV3; задняя черепная ямка — CNIX, CNX.

Патофизиологические механизмы цефалгии:

1. Растяжение, тракция и дилатация интра- и экстракраниальных артерий.
2. Тракция венозных синусов и некоторых частей твердой мозговой оболочки.
3. Компрессия, тракция, воспаление CNV, CNIX, CNX нервов, корешков или ответвлений С2 и СЗ.
4. Спазм, контрактура, воспаление черепных и шейных мышц и их апоневрозов.
5. Новообразования головного мозга.

Важно помнить, что интенсивность боли воспринимается разными пациентами по-разному в зависимости от их психологического состояния. Цефалгии, вызванные мышечным напряжением, сильно усугубляются состоянием беспокойства и депрессией.

Надо отметить, что точная диагностика головной боли затруднительна. Не всегда удается идентифицировать источник цефалгии. Не существует абсолютных диагностических признаков цефалгии, а также ее лабораторных и рентгенологических маркеров. Критерии диагностики постоянно меняются, так же как меняется и их абсолютное число. Например, диагноз головной боли мышечного напряжения ставится обычно тогда, когда исключены все остальные серьезные мозговые проблемы (например, опухоль головного мозга). L. Kudrow и В. J. Sutkus (1979) отмечают, что «…у лиц с головной болью напряжения почти всегда отмечается высокий уровень депрессии и тревоги».

В основе головной боли напряжения, по мнению Р. Боконжига, «…лежит подавленное чувство обиды, негативизма по отношению к родителям, что проявляется ощущением вины, стыда, чувства брошенности, реализующихся в головной боли».

Benedittis и соавт. (1992) также подчеркивают роль личности пациента в этиологии головных болей. Обследованные им пациенты негативно оценивали жизненные события, произошедшие задолго до возникновения головных болей, имели место пессимистические взгляды на жизнь.

G. Nattero и соавт. (1989) провели исследования, позволившие сделать вывод о том, что головные боли чаще беспокоят пациентов, которые живут эмоционально бедной семейной и социальной жизнью, потерявших интерес к сексуальным отношениям и имеющих заниженную самооценку.

По данным R. Hegglin (1961), психогенная головная боль встречается намного чаще, чем головная боль другой этиологии. Даже при отсутствии уверенности врача в наличии физической основы для головной боли напряжения, нет сомнения в том, что эмоциональный и физический стресс, длительное однообразие позы, усталость, наличие соматических болезней вносят вклад в развитие головной боли напряжения.

Термин «головная боль напряжения» отражает теорию, согласно которой она является результатом длительного напряжения мышц головы и шеи. Однако далеко не каждый пациент, страдающий данным расстройством, демонстрирует высокую степень напряженности перикраниальных мышц. Вместе с тем ряд исследователей опровергают прямую зависимость повышенного тонуса фронтальной мышечной группы и интенсивности головной боли. Исследования, проведенные F. Andrasik, а также D. A. Marcus, Н. Flor, D. С. Tunk, показали, что не существует четких различий между уровнем электромиограммы мышечных групп лица, шеи у субъектов, страдающих головными болями напряжения, и у лиц с отсутствием этого расстройства.

В действительности врачу-остеопату чаще всего приходится сталкиваться со случаями цефалгий смешанного генеза, когда ни анамнез, ни тщательный клинический осмотр, ни результаты функциональных методов исследований не позволяют точно определить источникголовной боли.

Диагностика цефалгии

Диагностика головной боли включает в себя сбор анамнеза и клинический осмотр. Когда этого недостаточно или когда лечение не эффективно, нужно направить пациента на дообследование.

Сбор анамнеза

1.Установить локализацию головной боли.

Головная боль мышечного напряжения часто локализуется в лобной или затылочной области на уровне прикрепления шейных мышц к черепу. Лобная низкая локализация головной боли должна заставить подумать о синусите или нарушении зрения. Намет мозжечка очень чувствителен к боли и вызывает болезненность в лобно-глазной области. Боли за глазами нередко вызываются застойными явлениями в кавернозном синусе. Рецидивирующая цефалгия одной гемисферы, затрагивающая то правую, то левую сторону, является признаком мигрени. При мигрени боль локализуется в области большого крыла клиновидной кости или клиновидно-теменной области. Венозная головная боль нередко локализуется в лобно-глазной, но может быть и в затылочной области, что обусловлено раздражением области слияния венозных синусов (там наибольшее скопление болевых рецепторов). Боль в области макушки характерна при повышенном артериальном давлении, избыточном употреблении жирной пищи. Диффузная плохо локализованная головная боль, которую трудно точно описать, свидетельствует в пользу психической природы цефалгии. Такая головная боль редко имеет одностороннюю локализацию.

2. Определить характер головной боли.

Пульсирующая, синхронная пульсу головная боль свидетельствует в пользу артериального механизма боли, мигрени, васкулярной алгии лица или гипертонии. Артериальная боль вызывается дилатацией сосуда, так как адвентициальная оболочка артерии «отвечает» на расширение сосуда, в то время как вазоконстрикция не дает боли. Вазодилатация также происходит при лихорадке, прививке, аллергической реакции, гипертонической болезни и других состояниях. Артериальная головная боль может быть пароксизмальной или постоянной, пульсирующей или монотонной. Длительность ее — от нескольких часов до нескольких дней.

Тупая, распирающая, глубокая, диффузная головная боль характерна для венозных застойных явлений.

Для головной боли мышечного напряжения характерны следующие симптомы: чувство сдавления или стягивания головы повязкой, обручем. Именно такой механизм боли лежит в основе симптома «каска неврастеника». Головная боль мышечного напряжения часто сопровождается дурнотой, несистемным головокружением, пациенту неприятно причесываться и носить головной убор. Неотступность даже несильной такой боли приводит к раздражительности и повышению чувствительности к внешним раздражителям (шум, громкая музыка, яркий свет). У пациентов снижается внимание, работоспособность, ухудшается память.

Ликвородинамическая головная боль связана с нарушением оттока ликвора и повышением внутричерепного давления. Головная боль при этом распирающая. Пациент испытывает давление из «глубины мозга». Боль усиливается при кашле, чихании, натуживании. Ликвородинамическая головная боль зависит от положения головы и тела: все положения, увеличивающие затруднение циркуляции спинномозговой жидкости, усиливают головную боль [Шток В. Н., 1988].

Пароксизмальная приступообразная головная боль с иррадиацией в соседние или отдаленные участки, как правило, невралгической природы. В большинстве случаев имеются триггеры, раздражение которых провоцирует приступ. Боль острая, жгучая, пронизывающая, которая как «молния» или «электрический ток» поражает пациента. Характер и динамика пароксизмов, начальная локализация в области лица облегчают распознавание невралгической боли.

Психалгическая головная боль обусловлена нарушением функции центральной антиноцицептивной системы в связи с нарушением обмена моноаминов и эндогенных опиатов, служащих медиаторами в этой области. Реальным отражением такой головной боли является дисфункция стволово-лимбических структур, где тесно связаны системы ноцицепции, эмоции и мотивации.

3. Установить давность и характер возникновения головной боли.

Хроническая цефалгия беспокоит меньше, чем недавняя, которая увеличивает свою интенсивность изо дня в день. Головная боль может возникнуть остро или постепенно прогрессируя. Если головная боль существует довольно долго, следует спросить, как менялась головная боль в течение жизни. Важно уточнить, возникла ли головная боль спонтанно или после травмы. К примеру, хлыстовая травма может не сопровождаться головной болью в остром периоде, но может дать головную боль спустя 2—6 месяцев. Если у пациента была травма, то необходимо подробно расспросить его об обстоятельствах травмы, происходила ли утрата сознания.

4. Уточнить время возникновения головной боли.

Ночное время характерно для ликвородинамической головной боли. Важным фактором, способствующим возникновению такой головной боли, является избыточное употребление жидкости во второй половине дня накануне (особенно для детей), чего следует избегать в диете. Вторая половина ночи и утро — время, характерное для цефалгий венозного стаза. При просыпании в таких случаях дети часто плачут. В течение дня головная боль уменьшается.

Цефалгии, вызванные мозговыми опухолями, внутричерепной гипертензией и высоким артериальным давлением, возникают в ночное или утреннее время. При пробуждении нередко начинается мигрень или психогенная цефалгия.

Головная боль мышечного напряжения возникает после эмоционального стресса или физического напряжения, длится весь день и усиливается к вечеру. Если боль появляется в определенное время в течение нескольких дней подряд, то нужно подумать о сосудистой головной боли.

5. Уточнить факторы, вызывающие боль и облегчающие ее.

Мигрень нередко появляется в период полового созревания и уменьшается после наступления менопаузы. Мигрень часто исчезает во время беременности. Мигрень может быть вызвана некоторыми продуктами и пищевыми добавками: алкоголем, шоколадом, сыром, глутаматом (синдром «китайского ресторана»), а также голодом.

Гипоксия, гипокальциемия вызывают головную боль мышечного напряжения. Цефалгии, вызванные антефлексией головы, могут говорить о синусите. Головные боли, вызванные неприятностями, концентрацией, сосредоточенностью, ожиданием, чаще всего психического происхождения. Если они вызваны чтением, то причина головной боли связана с нарушением зрения. Появление головной боли при кашле, чихании или натуживании указывает на наличие внутричерепной гипертензии.

Цефалгии также могут быть вызваны некоторыми профессиональными позами, поворотами головы, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, гипертермией, метеофакторами, некоторыми медикаментами. Головная боль может быть вызвана ярким светом, шумом.

В некоторых случаях при головной боли могут быть выявлены нарушения работы внутренних органов. Так, возникновение головной боли при приеме пищи указывает на заболевание желудка (гастроптоз), кишечника, печени (в том числе гепатит, лямблиоз). Гипогликемические сильные головные боли между 9 и 11 часами утра указывают на поражение поджелудочной железы.

Клинический осмотр

Клинический осмотр пациента начинается с осмотра пациента стоя.

1. Осмотр кожных покровов лица. По выраженному сосудистому рисунку на левой щеке можно судить о «проблеме» печени, на правой щеке — легких. Сосудистый рисунок, усиленный на кончике носа, дает врачу информацию о нарушении работы поджелудочной железы, а на крыльях носа — о заболевании кишечника. Следует отметить наличие аллергических высыпаний на лице.
2. Затем визуально оценивают положение головы относительно шеи. Проверяют горизонтальность поперечных линий, запрокинута ли голова или согнута вперед. Определяют степень ротации головы, если таковая есть, а также выступание вперед подбородка (С₀^—C_I). Оценивают миофасциальное напряжение передней и задней группы мышц шеи, а также грудного и поясничного отделов позвоночника.
3. Затем необходимо пальпировать глазные яблоки для выявления глаукомы.
4. Пальпация лобных и верхнечелюстных синусов (синусит).
5. Пальпация височных артерий.
6. Осмотр и пальпация надключичных ямок (верхняя апертура, лестничные мышцы). В связи с этим необходимо проверить расположение первых двух ребер, ключиц и шейно-грудного перехода (С7—Тh1).
7. Обязательно тестирование С0—С1, С1—С2, С4—С5, Тh3—Th4, L3—L4 позвоночно-двигательных сегментов. Затем переходят к осмотру и пальпации в положении пациента сидя и лежа на спине.
8. При этом оценивают симметричность расположения головы относительно срединной линии, а также положение таза и нижних конечностей. Оценивают также участие диафрагмы в акте дыхания.
9. Пальпация черепа включает в себя несколько этапов. Сначала определяется глобальная подвижность черепа, твердый или эластичный череп. Оценивают количественные и качественные характеристики ПДМ (ритм, амплитуду, силу). Например, медленный ритм указывает на психическое истощение, усталость. Ограничение амплитуды — механическое ограничение в швах, а снижение силы — «проблема» паренхимы мозга или сосудов (гипоксия, перинатальная травма).
10. Затем переходят к тестированию сфенобазилярного синхондроза. Так, к примеру, при правосторонней латерофлексии с ротацией СБС (сайдбендинге) головная боль будет справа, так как сосуды будут больше подвержены растяжению. Некоторые дисфункции СБС могут указывать на висцеральные дисфункции. Например, низкий вертикальный стрейн может быть вызван гастроптозом. Также важно оценить симметричность продольной флюктуации.
11. Проверка состояния швов черепа включает в себя тестирование: затылочно-сосцевидного, клиновидно-чешуйчатого, клиновидно-каменистого, каменисто-яремного, теменно-сосцевидного швов.
12. Тестирование шейных фасций проводится двумя руками на задней поверхности шеи с двух сторон от остистых отростков. Оценивается направление фасциальной тяги. Так, к примеру, переднее направление указывает на возможные дисфункции гортанно-глоточного комплекса, заднее направление — на дисфункции со стороны позвоночника, вентрально и вправо — на проблемы печени или желчного пузыря, влево — на дисфункцию перикарда, а цефалическое направление указывает на область черепа.
13. Тестирование подзатылочных мышц и точек выхода подзатылочного (л. suboccipitalis — между позвоночной артерией и задней дугой атланта) и большого затылочного нервов (л. occipitalis major — между С_II и нижней косой мышцей головы). Последний нередко является причиной цефалгии мышечного напряжения.
14. Тестирование жевательных мышц и височных (мышцы прикрепляются к височной кости и все могут давать цефалгии).
15. Тестирование грудобрюшной диафрагмы (дренирует кровь и лимфу) на предмет ее кинетических дисфункций.
16. Нередко экзокраниальные проблемы вызывают эндокраниальные. Так, к примеру, висцероптоз нередко вызывает низкий вертикальный стрейн (гастроптоз дает головную боль после приема пищи).
17. После обследования пациента лежа на спине, проводят обследование позвоночника в положении лежа на животе.

Дополнить осмотр необходимо измерением артериального давления и обследованием глазного дна. Часто опрос и клинический осмотр бывают достаточными для установления этиологии головной боли.

Остеопатическое лечение мигрени

Глобальный подход к остеопатической терапии мигрени может выглядеть так [Peyralade F., 1999]:

1. Пальпация и тестирование заинтересованных структур тела.
2. Нормализация физиологических функций поврежденных структур.
3. Коррекция артериального и венозного кровообращения, лимфотока.
4. Регуляция деятельности центральной и вегетативной нервной систем.

В дальнейшем, в зависимости от причины, проводится специфическая коррекция остеопатических дисфункций, восстановление краниосакрального ритма. Обязательно включить в общую схему работу на грудобрюшной диафрагме, а также фасциальную работу.

Непосредственно при приступе нужно действовать на расстоянии, использовать дренажные техники, исключить натяжения любых видов. В межприступном периоде лечение носит специфический характер, в ходе работы следует избегать жестких техник в любом случае.

В некоторых случаях, когда немедленное воздействие неприменимо, можно облегчить состояние пациента следующим способом. Врач просит пациента на долгом глубоком выдохе втянуть голову в плечи и при этом сопровождает сосцевидные отростки височных костей в латеральном направлении. Затем пациент на долгом и глубоком вдохе вытягивает шею, опуская подбородок, что уводит сосцевидные отростки медиально (наружная ротация), врач сопровождает это движение. Маневр продолжается до тех пор, пока состояние пациента не улучшится.

Давние повреждения могут приводить к натяжению твердой мозговой оболочки на церебральные артерии, среднюю менингеальную артерию и венозные синусы. Причиной тому могут быть дисфункции одного или нескольких швов черепа: клиновидно-чешуйчатого, клиновидно-каменистого, затылочно-сосцевидного, каменисто-базилярного. Дисфункции швов являются результатом повреждения сфенобазилярного синхондроза. Болевая точка может находиться на одном или нескольких швах. Очень небольшое смещение в шве может дать интенсивный болевой синдром. Освобождение височной кости и коррекция нарушений должны производиться в период между приступами.

Часто клиновидная кость находится в ротации по передне-задней оси, при этом большое крыло клиновидной кости выступает со стороны боли. В этом положении клиновидной кости оказываются затронутыми затылочная, височная кости и васкулярные каналы. Приподнятое крыло клиновидной кости может дать иммобилизацию гипофиза.

Итак, алгоритм лечения мигрени может выглядеть следующим образом:

1. Коррекция кинетических дисфункций крестца.
2. Коррекция дисфункций шейного отдела позвоночника.
3. Мягкая атланто-мыщелковая декомпрессия.
4. Коррекция сфенобазилярного синхондроза.
5. Техника дренирования венозных синусов (в момент приступа). Длительность техники от 0,5 до 2 ч в зависимости от конкретного случая.
6. Коррекция швов височной, лобной, теменных костей, скулового отростка височной кости, верхней челюсти и затылочной кости.
7. Лифт костей свода повышает эффективность всех специфических техник (применяется в конце лечения).

Общее остеопатическое лечение цефалгий

Девяносто процентов всех головных болей имеют миофасциальную природу или мигренозного типа. Головные боли связаны с каким-либо усилием, усталостью, эмоциональными напряжениями. Фасции грудной клетки прикрепляются большей частью к основанию черепа, окружая отверстия черепа, они сливаются с внутренними листками твердой мозговой оболочки черепа. Отсюда необходимо подумать о действии по поддержанию и удержанию мембран взаимного натяжения и об их воздействии на мозг, мозжечок. В этом динамическом взаимодействии может иметься причинный фактор, который нарушает и подготавливает почву для головной боли. Не только структура может быть причиной цефалгии, но все-таки ее коррекция позволяет организму адаптироваться ниже порога цефалгии.

Контрактура шейных мышц, связанная с головными болями, хорошо известна всем практикующим врачам. Многие случаи таких болей могут быть устранены путем мягкой коррекции мышечно-скелетных дисфункций, а также мягких тканей в краниальной и шейной областях. Помимо этого, к техникам, которые доказали свою эффективность в случаях головной боли, можно отнести следующие: мягкая атланто-мыщелковая коррекция, коррекция затылочно-сосцевидного сочленения, CV₄, лифт костей свода, дренирование венозных синусов.

Общая стратегия лечения головной боли вне зависимости от этиологии выглядит следующим образом:

1. Освобождение краниосакральной системы (крестец, череп).
2. Улучшение венозного оттока.
3. Уравновешивание вегетативной нервной системы.
4. Нормализация работы пищеварительной системы.
5. Сбалансирование питания.

Терапевтический подход к лечению сосудистой головной боли:

1. Освобождение крестца.
2. Коррекция брыжейки тонкой кишки (депо крови).
3. Коррекция торакоабдоминальной диафрагмы.
4. Коррекция верхней апертуры.
5. Декомпрессия С₀^—С_I (избегать трастов).
6. Коррекция яремного отверстия, большого затылочного отверстия.
7. Техника дренажа венозных синусов (техника может длиться очень долго).

Остеопатическое лечение сосудистых прозопалгий:

1. Дренаж венозных синусов.
2. Коррекция С₀^—С_I—С_II и других шейных повреждений.
3. Коррекция первых ребер, ключиц и фасций.
4. Коррекция Th_I—Th_V (вазомоторика симпатического нерва).
5. Мембранозное уравновешивание черепа.

Остеопатическое лечение затылочной невралгии:

1. Фасциальное освобождение подзатылочного нерва и большого затылочного нерва в точках их выхода.
2. Коррекция С₀^—С_I—С_II непрямой техникой (категорически следует избегать трастов).
3. Освобождение затылочно-сосцевидного шва.
4. Техника Pussy—Foot (асинхронного переката височных костей).
5. Коррекция всех зон натяжения шейных и грудных фасций.

С целью повышения эффективности остеопатического лечения цефалгий смешанного генеза мы провели комплексное обследование 142 пациентов с использованием тепловизионной диагностики [Классен Д. Я., Новосельцев С. В., Классен В. Д., 2012]. Всем пациентам с цефалгиями до остеопатического лечения было проведено тепловизионное исследование (ТВИ). После комплексной диагностики и остеопатического лечения пациентов с цефалгиями была произведена оценка эффективности проведенного лечения с помощью

ТВ-исследования.

В группу исследования вошли пациенты в возрасте от 20 до 55 лет с цефалгическим синдромом. Критериями исключения являлись: острые инфекционные заболевания, эпилепсия, онкологические заболевания, 34МТ в остром периоде.

Для регистрации изменения кровотока был использован аппаратно-программный комплекс КСТ-04 (тепловизор). Тепловизор позволяет регистрировать перепад температур до 0,02° С. Результаты клинического, остеопатического и тепловизионного обследования 142 пациентов представлены в табл. 7.

Тепловизионная оценка проводилась по температурным изменениям сагиттального синуса, лобных зон, глаз (a. ophtalmica). При нарушении кровотока в этой системе отмечается снижение температуры, а нарушения в зоне кавернозного синуса с затруднением оттока вызывают венозный застой в орбите с одной, реже с двух сторон.

Также при тепловизионном обследовании нами было установлено, что шейный отдел позвоночника бывает в «нейтральном», «разогретом» и «холодном» состояниях. В норме позвоночник более теплый, чем окружающие ткани (на 0,5—1,5° С). Оценка производилась по отношению к общей температуре тела.

Клиническая, остеопатическая и тепловизионная характеристика обследованных пациентов табл. 7.

Виды цефалгий	Клинические симптомы	Остеопатические дисфункции	ТВ-признаки
Цефалгия венозного стаза (п=50)	Головная боль в теменной области, с латерализацией в лобно-височной области	Дисфункции С0-СI крестца, верхней апертуры, висцеральных органов. ПДМ 4-6, +, ++, малой амплитуды	Лобные зоны — от 0,7 до 1,5° С; сагиттальный синус — от 0,4 до 0,7° С; лобно-височные зоны — от 0,4 до 0,7° С; орбиты — от 0,2 до 0,8° С; шейный отдел — от 1,5 до 2,5° С; верхняя апертура — от 0,7 до 1,5° С
Цефалгия мышечного напряжения (п=50)	Головная боль в теменной области, с латерализацией в лобно-височной и затылочной областях	Различные дисфункции на уровне C0-ThIII, крестца. ПДМ 4—6, +, ++, малой или средней амплитуды	Разогрев несимметричный, лобные зоны — от 0,4 до 0,7° С; сагиттальный синус — от 0,4 до 0,7° С; глаза — от 0,2 до 0,4° С; апертура — от 0,3 до 0,6° С; шейный отдел — холодный (ниже 0,5° С)
Цефалгия ишемического генеза (п=42)	Головная боль в теменной области, с латерализацией в лобно-височной и затылочной областях, тошнота	Дисфункции С0-СI, СV-ТhII, крестца. ПДМ 4-6, ++, малой амплитуды, асинхронизм	Сагиттальный синус холодный или в норме, лобные зоны в норме или с одной стороны снижение разогрева, снижение разогрева глазной артерии, застоя нет, шейный отдел холодный, апертура в норме

При обследовании корешковых зон позвоночника также было установлено, что они имеют разный тепловой баланс: относительно нормальный, сниженный или повышенный. Еще одной важной зоной теплового контроля была верхняя апертура. Были отмечены ее состояния нормы или разогрева, а также симметричность и латерализация при разных видах цефалгии.

По результатам тепловизионной картины нами были сформированы 9 подгрупп, специфические клинические и теплови-зионные характеристики которых представлены ниже на конкретных примерах.

Цефалгия венозного стаза

• Выделяются зоны повышенного разогрева, как правило, несимметричные; лобные — от 0,7 до 1,5° С, сагиттальный синус — от 0,4 до 0,7° С, лобно-височные зоны — от 0,4 до 0,7° С, орбиты — от 0,2 до 0,8° С, шейный отдел — от 1,5 до 2,5° С, верхняя апертура — от 0,7 до 1,5° С.
• У всех пациентов — жалобы на головную боль в теменной зоне с латерализацией в лобные и височные зоны соответственно зонам разогрева. Отмечают частую связь с изменением погоды.
• В остеопатическом статусе: дисфункции в С₀^—С_I, крестце, верхней апертуре, висцеральных органах. ПДМ = 4—6 , +, ++, малой амплитуды.
• Проводилось остеопатическое лечение, включающее освобождение крестца, декомпрессию С₀^—С_I, коррекцию брыжейки тонкой кишки, освобождение грудобрюшной диафрагмы, освобождение верхней апертуры, коррекцию яремного отверстия, большого затылочного отверстия, технику дренажа венозных синусов.
• В группе из 50 пациентов выздоровление, как исход, наблюдалось у 45 (90%), улучшение — у 5 (10%).

Ниже представлен пример термограммы до и после остеопатического лечения (рис. 76). Цефалгия мышечного напряжения с хроническим дегенеративно-дистрофическим поражением шейного отдела позвоночника

• Разогрев несимметричный; лобные зоны — от 0,4 до 0,7° С; сагиттальный синус — от 0,4 до 0,7° С; глаза — от 0,2 до 0,4° С; верхняя апертура — от 0,3 до 0,6° С; шейный отдел холодный, ниже 0,5° С.
• Жалобы на головную боль различной локализации, совпадающей с зонами застоя. В анамнезе многолетняя патология шейного отдела позвоночника.
• В остеопатическом статусе: дисфункции на уровне С₀^—Th_III, крестца. ПДМ = 4—6, +, ++, малой или средней амплитуды.
• В группе из 21 человека улучшение, как исход, — у 8 (38%), незначительное улучшение — у 10 (62%).

• Пациентам проведено остеопатическое лечение в том же объеме. Особое внимание уделялось шейному отделу позвоночника и шейно-грудному переходу.

Ниже представлен пример термограммы до и после остеопатического лечения (рис. 77).

Цефалгия мышечного напряжения с дистрофическим поражением позвоночника и отсутствием дисфункций в зоне верхней апертуры:

• Разогрев несимметричный; лобные зоны — от 0,4 до 0,7° С; сагиттальный синус — от 0,3 до 0,6° С; лобно-височные зоны — от 0,4 до 0,7° С; глаза — с одной стороны до 0,4° С или со снижением кровотока в глазной артерии; шейный отдел — ближе к норме или с понижением температуры, верхняя апертура — в пределах нормы.
• Головные боли преимущественно в зонах застоя и шейном отделе позвоночника. Анамнез длительный, течение хроническое, рецидивирующее.
• Остеопатические дисфункции С0^—C_I, V_I—Th_II, поясничнокрестцовой зоны. ПДМ = 4-6 ,+, ++, малой или средней амплитуды.
• В группе из 18 пациентов улучшение, как исход, — у 10 (56%), незначительное улучшение — у 8 (44%).

Ниже представлен пример термограммы до и после остеопатического лечения (рис. 78).

Цефалгия мышечного напряжения с компенсированной функцией шейного отдела позвоночника:

• Разогрев несимметричный; лобные зоны — от 0,4 до 0,7° С; сагиттальный синус — от 0,4 до 0,5° С; глаза — односторонний застой орбиты, с другой стороны — снижение кровотока в глазной артерии; шейный отдел — разогрев корешковых зон; верхняя апертура — в пределах нормы.
• Жалобы на головные боли в зонах застоя.
• Остеопатические дисфункции С₀^— C_I, С_V^—Тh_II, крестца.
• ПДМ = 4—6, +, +++, малой и средней амплитуды.
• В группе из 11 пациентов выздоровление, как исход, — у 5 (45%), улучшение — у 6 (55%).

Ниже представлен пример термограммы до и после остеопатического лечения (рис. 79).

• Сагиттальный синус — холодный или ближе к норме; лобные зоны — холодные или ближе к норме; глаза — холодные, снижение кровотока в глазной артерии. Шейный отдел — холодный, корешковые зоны — холодные, верхняя апертура — холодная. Нарушение кровотока по всему позвоночнику.
• Длительный хронический процесс в позвоночнике, в котором в последнее время на 1-е место вышли головные боли; ишемия головного мозга — главная причина цефалгий.
• Остеопатические дисфункции С₀-С_I, C_v—Тh_II, Тh_X^—L_II, L_V—S_I, копчика. ПДМ = 4—5,+, ++, малой амплитуды.
• В группе из 14 пациентов — состояние без изменений у 100%. На 3—4-м сеансе прекратили остеопатическое лечение.

Ниже представлен пример термограммы до остеопатического лечения (рис. 80).

Цефалгия ишемического генеза № 2:

• Сагиттальный синус — холодный или ближе к норме; лобные зоны — холодные или ближе к норме; глаза — одностороннее снижение кровотока. Шейный отдел позвоночника — холодный, холодные корешковые зоны, верхняя апертура — в пределах нормы.
• Длительный стаж заболевания, в анамнезе — отсутствие эффекта от всех видов лечения, наличие в анамнезе ЗЧМТ.
• Остеопатические дисфункции С₀^—Th_II, Th_X^—L_V — L_V-S_I. ПДМ = 4—5, +, ++, малой амплитуды, ближе к «деревянной голове».
• В группе из 8 пациентов состояние без изменений — у 7 (87%), улучшение — у 1 пациента (13%).

Ниже представлен пример термограммы до и после остеопатического лечения (рис. 81).

Цефалгия ишемического генеза № 3:

• Сагиттальный синус по разогреву равен лобным зонам или ниже, лобные зоны — в пределах нормы; глаза — разогрев снижен в зоне глазной артерии с одной из сторон, нет застойных явлений. Шейный отдел — холодный. Верхняя апертура — в пределах нормы или незначительный разогрев с одной из сторон.
• Длительность заболевания больше года и общая запущенная патология других органов висцеральной системы.
• Остеопатические дисфункции С₀^—С_I, C_VI^—Тh_II, Тh_VIII^—L_II, L_V-S_I.
• В группе из 10 пациентов улучшение, как исход, — у 4 (40%), без изменений — у 6 (60%).

Ниже представлен пример термограммы до и после остеопатического лечения (рис. 82).

• Сагиттальный синус — слегка разогрет или в норме; лобные зоны — в норме или с одной стороны снижение разогрева; глаза — снижение разогрева глазной артерии, застоя нет. Шейный отдел — холодный, верхняя апертура — в норме.
• В анамнезе травма шейного отдела позвоночника (5—10 лет назад). Хронические головные боли с периодическими обострениями, сопровождающиеся головокружениями.
• Остеопатические дисфункции C₀-Th_II, Th_VIII—L_ii, крестца. ПДМ = 4—5, +, ++, малой амплитуды, асинхронизм затылок-крестец.
• В группе из 8 человек — состояние без изменений у 100%.

Ниже представлен пример термограммы до и после остеопатического лечения (рис. 83).

Цефалгия ишемического генеза № 5:

• Сагиттальный синус — холодный; лобные зоны — холодные; глаза — холодные. Шейный отдел — холодный, верхняя апертура — незначительно разогрета.
• Длительный период заболевания после ЗЧМТ.
• Остеопатические дисфункции множественные — от С_о — C_I до крестца, сопровождающиеся краниосакральным асинхрониз-мом; посттравматический сколиоз. ПДМ = 4—5, +, очень малой амплитуды («деревянная голова»).
• В группе из 2 пациентов — без динамики.

Ниже приведен пример термограммы пациента с цефалгией ишемического генеза № 5 до остеопатического лечения (рис. 84).

Результаты проведенного нами исследования позволили сделать следующие выводы:

1. ТВ-картины разных видов цефалгии имеют признаки общего венозного застоя в черепе, венозного застоя с латерализа-цией и ишемии головного мозга.
2. Цефалгии венозного стаза характеризуются дисфункциями на уровне C₀—C_I, в крестце, верхней апертуре, висцеральных органах. ПДМ = 4—6 ,+, ++, малой амплитуды.
3. В остеопатическом статусе при цефалгиях мышечного напряжения отмечаются различные дисфункции С_о^—Th_III и крестца. ПДМ = 4—6 ,+, ++, малой или средней амплитуды.
4. Остеопатический статус при цефалгиях ишемического генеза характеризуется дисфункциями C₀^— C_I, C_V— Th_II и крестца. ПДМ = 4—6 ,+, ++, малой амплитуды, выявляется краниосакральный асинхронизм.
5. Исходами остеопатического лечения цефалгий венозного стаза в нашем исследовании стали: выздоровление — 90%, значительное улучшение — 10%.
6. Исходы остеопатического лечения цефалгий мышечного напряжения: выздоровление — 10%, значительное улучшение — 48%, в 42% случаев отмечено незначительное улучшение.
7. Эффективность остеопатического лечения при цефалгиях ишемического генеза составила 12% (улучшение), в 88% случаев — изменений не отмечено.

Результаты данного исследования позволяют рекомендовать использование тепловизионной диагностики в остеопатическом лечении различных видов цефалгий для дифференцированного подхода в лечении данной патологии. ТВ-диагностика позволяет уточнитьпоказания и методики остеопатической терапии при различных видах цефалгий, а также объективно контролировать ход остеопатического лечения.

Установлено, что при ишемических цефалгиях клиническая эффективность остеопатического лечения низкая, хотя улучшение кровотока и регистрируется тепловизионно. Таким пациентам для стойкого клинического эффекта требуется значительно большее количество лечебных сеансов, чем при лечении цефалгий венозного стаза или мышечного напряжения. Важным моментом является также и то, что тепловизионная диагностика позволяет уточнить вид нарушения кровообращения, зону поражения, прогнозировать сроки лечения и его эффективность.

В практической работе врача-остеопата крайне важно не пренебрегать и методами нейровизуализации, особенно при лечении цефалгий. В некоторых случаях данные нейровизуализации могут существенно повлиять на выбор тактики лечения.

Ниже приведено клиническое наблюдение пациентки с цефалгией.

Пациентка К., 47 лет, обратилась в клинику с жалобой на сильную распирающую головную боль, которая не купируется анальгетиками и спазмолитиками, а также периодические головокружения. Головная боль часто начиналась в затылочной области. Больной себя считает 3 года. Неоднократно обращалась к неврологу с данной жалобой. Был установлен диагноз: «шейный остеохондроз, синдром хронической вертебрально-базилярной недостаточности». В связи с диагнозом получала сосудистую терапию, витаминотерапию, НПВП. Стойкий положительный результат достигнут не был. Пациентка также обращалась к врачу-остеопату, лечение которого также оказалось неэффективным.

При неврологическом осмотре: астения, черепно-мозговые нервы без патологии, глубокие рефлексы оживлены, без патологических знаков, координатор-ные пробы выполняет удовлетворительно, положительный симптом Де-Клейна с двух сторон.

При остеопатическом обследовании: краниосакральный ритм (ПДМ) — 6, снижена его сила; на уровне сфенобазилярного симфиза — правосторонняя ла-терофлексия с ротацией, дисфункция правого затылочно-сосцевидного и каменисто-яремного швов. Функциональные блокады на уровне С0-С1 (выраженный блок справа), С2-СЗ, С4-С5, С6-С7, С7-Тh1 ПДС; дисфункция левой подвздошной кости в передней ротации, функциональная блокада левого крестцово-подвздошного сочленения; кинетическая дисфункция грудобрюшной диафрагмы на вдохе слева; дисфункция I ребра на вдохе слева; ограничение мобильности желудка.

При ультразвуковой допплерографии: снижение ЛСК по левой позвоночной артерии (35 см/с) с асимметрией кровотока (Л<П) до 50%, основной (52 см/с) и левой задней мозговой артерии, признаки затруднения венозного оттока по правой яремной и левой позвоночной венам.

При шейной спондилографии в двух проекциях и прямой рентгенограмме С_I — С_II через открытый рот: слабо выраженный левосторонний сколиоз, выпрямлен физиологический лордоз, снижена высота правой боковой массы С_II, правая суставная поверхность С_II скошена — вероятно, нарушение формирования позвонка, снижена высота суставной щели правого бокового сустава С_I-С_II, несколько снижена высота межпозвоночных дисков C_Iv-C_V, С_V-С_VI; спондило-артроз на уровне С_II-С_III, С_III—C_Iv; начальные проявления спондилеза на уровне C_III — C_IV; аномалия Киммерле С_I; задняя дуга С_I близко прилежит к затылочной кости (рис. 85).

На магнитно-резонансных томограммах головного мозга: боковые желудочки обычной конфигурации, асимметричны (левый боковой желудочек незначительно шире правого). Признаки внутрижелудочковой гипертензии не выявлены.

На серии МР-ангиограмм венозных коллекторов установлено: в области правой яремной вены выявляется потеря МР-сигнала (рис. 86).

Лечебный комплекс включал в себя курс остеопатической терапии: коррекцию дисфункции сфенобазилярного синхондроза, швов основания черепа (особенно правого каменисто-яремного), функциональных блокад шейного отдела позвоночника, положения тазовых костей, крестца, а также улучшение подвижности грудобрюшной диафрагмы. Курс составил 4 процедуры остеопатического лечения с интервалом 7 дней, после чего были проведены неврологический осмотр и контрольная ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи.

После проведенного лечения у пациентки полностью исчезли головные боли, значительно реже стали боли в шейном отделе позвоночника, улучшилась его подвижность, головокружения стали редкими. Данный пример наглядно демонстрирует необходимость лучевой и нейровизуализационной диагностики. В результате проведенной рентгенографии и МР-томографии головного мозга и

МР-ангиографии венозных коллекторов были получены данные, серьезно уточняющие остеопатическую терапию. А именно: аномалия Киммерле C_I (влияет на выбор техники коррекции уровня С_о^—C_I), аномалия развития С_II (влияет на результат остеопатического тестирования и коррекции), начальные проявления спондилеза на уровне С_III—С_IV (противопоказание к трасту на этом ПДС), потеря МР-сигнала в области правой яремной вены (детализация характера дисфункции швов яремного отверстия). Данные УЗДГ сосудов головы и шеи никак не могли бы повлиять на исход остеопатического лечения, так как подобные изменения у пациентов встречаются нередко и только подтверждают распространенный ошибочный диагноз ХВБН. Без учета вышеперечисленных находок остеопатическое лечение не могло бы быть эффективным. Напротив, без учета данных нейровизуализации и лучевой диагностики отрицательный результат остеопатического лечения был бы закономерен.

О роли дисфункции зоны asterion при выполнении техники дренирования венозных синусов

Техника дренирования венозных синусов — одна из самых востребованных врачами-остеопатами техник краниальной остеопатии. Это объясняется полирецепторным воздействием самой техники, результатом которой становится не только улучшение венозного оттока из полости черепа, но и коррекция мембран взаимного натяжения, а также мощное парасимпатическое воздействие на организм.

Здесь мы остановимся на одной важной детали, о которой обычно редко упоминают на лекциях. Всем известно, что прежде чем выполнить технику дренирования венозных синусов, необходимо освободить зону Th_I-Th_III, фасции реберно-ключичного пространства и яремные отверстия. Однако и в черепе есть стратегическая зона, без коррекции которой техника становится неэффективной. Это — зона asterion. На внутренней поверхности черепа именно в зоне соединения теменной, височной и затылочной костей проходит борозда сигмовидного синуса. К задненижнему углу теменной кости прикрепляется намет мозжечка, листки которого формируют сигмовидный синус. Движение задненижнего угла теменной кости снаружи кнутри постоянно дренирует венозную кровь во внутреннюю яремную вену. При блокаде зоны asterion будет возникать застой венозной крови, и коррекция яремного отверстия в этом случае будет неэффективна. В данном случае необходима локальная коррекция зоны asterion.

В остеопатической практике блокада зоны asterion встречается достаточно часто, наряду с дисфункцией области pterion. Например, при плагиоцефалиях в начальной стадии чаще уплощается и уплотняется именно зона asterion. Во второй и третьей стадии плагиоцефалии, напротив, чаще возникает компрессия мыщелков затылочной кости. Тем не менее зона asterion нередко остается незамеченной остеопатами. Блокада зоны asterion часто находит и свое психологическое отражение в виде фобий. У пациентов с цефалгиями фобии довольно распространенное явление.

Техника коррекции зоны asterion Iна примере дисфункции справа)

Положение пациента: лежа на спине, голова повернута влево. Положение врача: сидя у изголовья пациента.

Положение рук врача: правая рука поочередно меняет пальцы на костях зоны asterion в соответствии с этапами коррекции. Сначала кончик I пальца укладывается на височную кость, а III палец — на затылочную кость в зоне коррекции. На втором этапе рука совершает поворот по часовой стрелке и пальцы меняются таким образом, чтобы IV палец располагался на теменной кости, а II палец — на затылочной кости.

Коррекция

1. Разведение и уравновешивание височно-затылочного соединения в зоне asterion (рис. 87, а).
2. Разведение и уравновешивание теменно-затылочного соединения в зоне asterion (рис. 87, б).

Примечание. Коррекция производится помпажными движениями пальцев друг против друга, как с учетом фаз первичного дыхательного механизма, так и без него — используя фасциальное уравновешивание.