Грыжи и протрузии межпозвоночных дисков

Проблема заболеваний позвоночника, особенно поясничного отдела, актуальна во всех странах по причине чрезвычайной распространенности остеохондроза. Отмечается высокий удельный вес неврологических проявлений поясничного остеохондроза среди заболеваний периферической нервной системы (до 70%), среди которых дискогенные заболевания позвоночника составляют 44%. Нередко исходом заболеваний позвоночника становится инвалидизация (20,4% от всей костно-суставной патологии).

На сегодняшний день существуют противоречия в теориях патогенеза болевого синдрома при грыжах поясничных межпозвоночных дисков. Затруднена точная диагностика: источник боли идентифицируется менее чем в 20% случаев; до последнего времени не существовало критериев лучевой диагностики биомеханических нарушений в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС). Традиционное хирургическое лечение (спондилодез) имеет ряд недостатков: блокировка ПДС, сохранение болевого синдрома (25%), провоцирует постуральные нарушения. Разработанные медикаментозные методы лечения, использующие нестероидные противовоспалительные препараты, нередко оказывают негативное влияние на ряд органов и систем, не имеющих непосредственного отношения к заболеванию. Классическая мануальная терапия противопоказана при грыжах поясничных дисков. Поэтому актуален поиск новых методов лечения пациентов с грыжами поясничных дисков, позволяющих достигать позитивного эффекта без применения медикаментозных средств.

С целью улучшения исходов лечения пациентов с неврологическими проявлениями грыж поясничных межпозвоночных дисков, используя остеопатические приемы, нами было проведено комплексное обследование 596 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет с грыжами поясничных дисков, имеющих различные неврологические проявления. У всех пациентов были проведены: сбор жалоб и анамнеза, клинический неврологический осмотр, мануальная (остеопатическая) диагностика, рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника с функциональными пробами, магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника, иммунологическое исследование, статистическая обработка материала.

Среди лечебных методик применялись остеопатическая коррекция, медикаментозная терапия, гомеопатическая терапия, плацебо. В результате проведенного исследования мы пришли к следующим выводам. Ведущую роль в развитии неврологических проявлений спондилогенных поясничных синдромов играет комплекс причин, который включает биомеханический и иммунный факторы.

Особенностями клинической картины у пациентов с грыжами дисков являются следующие основные спондилогенные синдромы: фасеточный синдром (54,86%), дискогенная радикулопатия (31,88%), люмбалгия (8,90%), синдром крестцово-подвздошного сочленения (4,36%).

Возникновение протрузий определяется длительными биомеханическими нарушениями в поясничном отделе позвоночника и повышенной несбалансированной нагрузкой на отдельные позвоночно-двигательные сегменты. При этом позвоночнодвигательный сегмент, позиционирующийся выше протрузии, испытывает большую нагрузку. При протрузиях наблюдается жировая дегенерация тела позвонка при относительно сохранном диске.

Образование грыжи в наибольшей степени связано с острой травматической ситуацией на фоне дегенеративного процесса в межпозвоночном диске, обусловливающей потерю его эластичности. При грыжах наблюдается существенное изменение диска, его дегидратация при отсутствии значительных изменений со стороны позвонков.

Клинические и MPT-исследования позволили установить взаимосвязь между повышением TNF-α и степенью повреждения межпозвоночного диска. Чем более выражен процесс деструкции диска, тем выше уровень TNF-α. Так, в группе пациентов с частыми обострениями и более длительным периодом заболевания уровень TN F-α значительно выше нормы и медленнее возвращается к норме во всех экспериментальных группах. Показаниями для проведения остеопатического лечения пациентов с грыжами поясничных дисков следует считать наличие характерных биомеханических дисфункций пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Анализ частоты типов биомеханических нарушений при различной продолжительности курсовой терапии показал, что при коротких курсах выявляется не меньшее, а наоборот, большее количество биомеханических дисфункций, в то время как при пролонгированных курсах лечения отмечено меньшее количество дисфункций. В данном аспекте значимо не только количество дисфункций, но и их курабельность.

Нами была предложена оригинальная пальпаторная методика диагностики кинетических дисфункций фасеток ДОС и крестцово-подвздошных суставов. В число наиболее информативных диагностических тестов определения состояния тканей входят:

• компрессионный тест;
• тест передней продольной связки;
• тест общей мобильности поясничного отдела позвоночника;
• тест плотности в зоне поражения;
• тест «скрещенных пальцев» (для диагностики пораженного позвонка);
• тест «ножей» (для определения заблокированной фасетки);
• тест определения спайки ТМО.

После глобальной диагностики положения тела пациента в пространстве, врач приступает к выполнению специфических тестов.

Компрессионный тест

Положение пациента: сидя на кушетке.

Положение врача: стоя позади пациента, плотно контактируя со спиной пациента. Одна нога врача укладывается коленом на кушетку.

Положение рук врача: локти врача располагаются на надплечьях пациента, а кисти — на голове в области макушки.

Тест. Врач весом своего тела осуществляет осевую компрессию на позвоночник (рис. 95).

Оценка: корешковая боль в поясничном отделе позвоночника в ходе проведения теста указывает на нарушение целостности межпозвоночного диска.

Примечание. Тест может выполняться с флексией, экстензией и латерофлексией позвоночника, что позволяет уточнить локализацию и направление грыжи диска.

Тест передней продольной связки

Положение пациента: сидя глубоко на кушетке, обнимает свои плечи.

Положение врача: стоя позади пациента, плотно контактируя со спиной пациента. Одна нога врача укладывается коленом на кушетку.

Положение рук врача: одна рука захватывает скрещенные на плечах руки пациента под локти. Другая рука щипком захватывает поясничный позвонок, а локтем упирается в бедро.

Тест. Врач работает своим тазом, перемещая кпереди руку на позвонке, а другая рука приподнимает пациента за локти. Врач тестирует во всех плоскостях переднюю продольную связку, чтобы определить зону сопротивления (рис. 96).

Примечание. Из этого положения при необходимости может быть произведена фасциальная коррекция.

Тест общей мобильности поясничного отдела позвоночника

Положение пациента: сидя глубоко на кушетке у конца стола, обнимает свои плечи.

Положение врача: стоя боком у торца кушетки позади от пациента, плотно контактируя со спиной пациента своим бедром.

Положение рук врача: одна рука захватывает скрещенные на плечах руки пациента под локти. Другая рука щипком захватывает поясничный позвонок, а локтем упирается в бедро.

Тест. Врач проводит динамические тесты поясничного отдела позвоночника во всех плоскостях (флексия, экстензия, латерофлексия, ротация), смещая своим тазом поясничный отдел позвоночника (рис. 97). Далее врач проводит тест в направлении движения, описывающего восьмерку. Движение «по восьмерке» позволяет интегрировать все плоскости.

Примечание. Пациент спокойнее чувствует себя при острой боли, когда врач плотно контактирует с ним. Врач должен работать в соответствии с осью пациента.

После проведения данных тестов врач просит пациента лечь на спину. В этом положении врач оценивает плотность и подвижность тканей, после чего позиционирует пациента в положении лежа на животе, также производя осмотр и пальпацию. По результатам тестирования плотности, объема и динамических тестов избирается уровень, на котором будет производиться работа. Напомним, что для достижения оптимума в получении информации врач должен сохранять нейтральность при проведении исследования.

Тест плотности тканей

При проведении теста плотности самым важным критерием является сравнение.

Положение пациента: лежа на животе.

Положение врача: стоя сбоку от пациента.

Положение рук врача: врач укладывает одну кисть на другую. Одна рука чувствует (правая), другая (левая) сверху надавливает. Руки врача в момент проведения теста должны быть выпрямленными. В этом хорошо помогает кушетка с регулировкой высоты.

Тест. Осуществляя давление на ткани, врач переносит весь вес своего тела в точку приложения силы и определяет степень сопротивления тканей. Врач работает всем телом, а не только руками. Тест начинается с области копчика, продвигаясь постепенно вверх (цефалически). Давление на копчик начинается в вентроцефалическом направлении, далее в трех направлениях по трем осям.

Следующими тестируются КПС (рис. 98). При обнаружении плотности в одном из них, врач локализует зону повреждения. Для этого врач делит КПС на 4 квадранта. Врач должен найти жесткую зону — точку замедления. Она может быть механической (суставной) или внутрикостной. Если эта точка находится не на поверхности, а в глубине, возможна висцеральная причина. Заметим в связи с этим, что правый КПС имеет связи с желудочно-кишечным трактом, а левый КПС — с урогенитальной сферой (почки, мочевой пузырь и т. д.).

После того как врач локализовал зону замедления в квадранте, он должен определить характер поражения — суставной или внутрикостный.

Тест «скрещенных пальцев»

Данный тест позволяет врачу получить информацию о состоянии КПС.

Положение пациента: лежа на животе.

Положение врача: стоя сбоку на уровне таза пациента, со стороны тестируемого КПС.

Положение рук врача: I палец одной руки укладывается на малое «подвздошное» плечо, а I палец другой руки, перекрещенный, — на большое «крестцовое» плечо (рис. 99, а). Руки врача при проведении теста должны быть выпрямленными.

Тест. Врач попеременно оказывает давление одной и другой рукой, оценивая сопротивление тканей. Затем врач меняет положение рук так, чтобы оказывать давление на малое «крестцовое» и на большое «подвздошное» плечо (рис. 99, б). Обе руки в ходе тестирования последовательно являются опорными и тестирующими.

Примечание. При тестировании врач отклоняется всем телом, сгибая колени вправо и влево. Давление на разные участки КПС осуществляется всем весом врача. Тест проводится однократно, поэтому очень важно точно расположить пальцына КПС. Такой тест можно использовать на позвоночнике, располагая одну руку на одном позвонке, а другую руку — на смежном позвонке ниже.

После тестов плотности врач проводит динамические тесты позвоночника. При проведении динамических тестов основными параметрами являются ритм и импульс.

Динамический тест позвоночника

Положение пациента: лежа на животе.

Положение врача: стоя сбоку на уровне таза пациента. Положение рук врача: каудальная рука захватывает крестец, цефалическая рука I пальцем упирается сбоку в остистый отросток поясничного позвонка.

Тест. Врач ритмично толкает от себя крестец, а цефалической рукой оценивает подвижность позвонков, передвигаясь снизу вверх (рис. 100).

Когда врач локализует зону ограничения подвижности, то определяет, в каком положении находится позвонок (т. е. в каком направлении легче идет позвонок — во флексию или в экстензию). Для этого врач захватывает позвонок за остистый отросток щипком и переводит его последовательно в сгибание и разгибание. Необходимо также определить, суставное это поражение или мышечное. Далее врач тестирует фасетки на предмет ротации, используя тест «скрещенных пальцев». Для этого врач устанавливает пальцы на поперечные отростки вышележащего позвонка справа и нижележащего позвонка слева.

Положение пациента: лежа на животе.

Положение врача: стоя сбоку на уровне таза пациента.

Положение рук врача: большие пальцы врач устанавливает в проекции дугоотростчатых суставов (рис. 101).

Порядок выполнения теста. К примеру, позвонок L_v находится в правой ротации по отношению к Sj. До коррекции важно знать, закрыта ли фасетка ДОС или раскрыта. Если врач ощущает «шарик» под пальцем, это означает, что фасетка сомкнута (заблокирована). Одновременно на противоположной стороне расхождение суставных фасеток напоминает движение «лезвий ножей» — верхний суставной отросток отходит от нижнего суставного отростка (подвижность в ДОС не ограничена). Примечание.Тест используется тогда, когда нет возможности мобилизовать пациента (при остром болевом синдроме). Таким образом, в алгоритме диагностики можно выделить главные этапы: по тесту плотности определяется зона поражения, тестом «скрещенных пальцев» определяется пораженный позвонок (его Рис. 101. Проведение позиция), тестом «ножей» локализуется теста «ножей» заблокированная фасетка.

Тест определения спайки твердой мозговой оболочки

Положение пациента: лежа на боку лицом к врачу (в «позе эмбриона»). Этим положением достигается открытие суставных фасеток.

Положение врача: стоя лицом к пациенту на уровне бедра.

Положение рук врача: правая рука укладывается продольно на крестец, а левая — на остистом отростке позвонка в дисфункции (фиксирует его).

Порядок выполнения теста. Врач осуществляет тракцию крестца каудально (рис. 102, а). Если позвонок перемещается следом за этой тракцией, значит есть спайка на нижней части позвонка. Далее врач переставляет руки: правая — на позвонке, левая — продольно на затылочной кости (рис. 102, б). Врач производит тракцию затылочной кости и проверяет, перемещается ли позвонок следом за направлением тракции. Так проверяется наличие спайки на верхней части позвонка.

Примечание. Главное в технике — точно выходить на уровень ТМО, а не на артикулярный уровень. Врач должен сосредоточиться на пациенте как на едином целом, визуализировать Срединную (биоэлектрическую) линию, спинной мозг, ТМО. Важно не визуализировать Срединную линию на 100%, а только на 10%.

Главным фактором, определяющим успешность диагностики при проведении вышеперечисленных тестов, является соблюдение врачом, выполняющим тестирование, нейтральности. На каком бы уровне не проводил бы исследование врач-остеопат, важно состояние его тела и ума, эмоций и духа.

Разработанная патогенетическая методика остеопатической терапии пациентов с грыжами поясничных дисков достоверно эффективна, что подтверждается не только регрессом неврологических проявлений и нормализацией статико-динамического стереотипа, но и динамикой элиминации провоспалительных цитокинов.

Ниже приводятся основные остеопатические приемы для лечения пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков:

1. Техника расслабления илеолюмбальных связок.
2. Функциональная техника коррекции поясничного отдела позвоночника.
3. Техника связочно-суставного расслабления крестца.
4. Фасциальная коррекция задней торсии крестца.
5. Декомпрессия L_v-S_I и крестцово-подвздошных суставов.
6. Техника освобождения поясничных корешков.
7. Мобилизация периферических нервов нижних конечностей.
8. Техника коррекции спайки ТМО.
9. Коррекция дисфункций шейного отдела позвоночника с декомпрессией С₀^—С_I.
10. Техника «бельевой веревки» (по У. Сатерленду)
11. Затылочно-крестцовое уравновешивание (техника Core-link).
12. Жидкостная техника на МПД.
13. Техника реинтеграции ядра МПД.
14. Компрессия IV желудочка (CV₄) (направленный жидкостный вариант).

Техника расслабления илеолюмбальных связок

Цель техники: расслабление илеолюмбальных связок, ритмично мобилизируя подвздошную кость на себя.

Положение пациента: лежа на животе.

Положение врача: стоя слева от пациента на уровне бедра.

Положение рук врача: правая рука врача, выпрямленная, захватывает противоположную подвздошную кость (SIAS) и приподнимает ее. Левая рука основанием ладони вдоль позвоночника располагается на поперечных отростках всех поясничных позвонков (на противоположной стороне) и является контропорой.

Коррекция. Врач отталкивает от себя мышечные массы с противоположной стороны и фиксирует их, рука не должна скользить по коже (рис. 103). Ротация позвонков не должна происходить на всем поясничном уровне — это может усугубить грыжу диска.

Примечание. До начала техники необходимо слегка расслабить поясничные паравертебральные массы, тем самым снизив их эластичность. После обнаружения плотности на уровне L_III—S_I, врач выполняет данную технику для того, чтобы затем тестировать артикулярные дисфункции.

Техника коррекции поясничного отдела позвоночника (функциональная)

Положение пациента: лежа на животе.

Положение врача: стоя слева от пациента на уровне бедра.

Положение рук врача: правая рука укладывается продольно на крестец, пальцы направлены цефалически. Левая рука располагается поперечно на поясничных массах (пальцы на позвонках, рука захватывает ножки диафрагмы, квадратную мышцу поясницы, т. е. весь мышечный ансамбль) — рис. 104, а.

Коррекция. Врач удерживает крестец и уравновешивает функционально фасциально всю поясничную массу. По мере уравновешивания, врач переходит к более локальной зоне — L_IV, L_V, S_I. Врач удерживает крестец и производит коррекцию сначала L_V, затем L_IV, а затем L_III и так до Th_XII— Врач тестирует позвонок в 3 плоскостях и по 3 осям (рис. 104, б).

Примечание. Если добавить лемнискату, то можно работать двумя руками по лемнискате и получить выигрыш по времени! Сначала выполняется глобальная лемниската на поясничных массах относительно крестца, а затем локальная лемниската на позвонках.

Техника связочно-суставного расслабления крестца (непрямая техника)

Положение пациента: лежа на спине.

Положение врача: сидя справа от пациента на уровне бедра.

Положение рук врача: правая рука врача укладывается под крестец. Кончики пальцев располагаются на основании крестца, а копчик лежит в проксимальной части ладони. Левая рука укладывается позади правой руки поперечно так, чтобы кончики пальцев лежали под левой, а тенар — под правой задневерхней остью подвздошной кости (SIPS).

Коррекция: левая рука сжимает обе SIPS. Правая рука смещает крестец сначала немного кпереди, чтобы его расслабить, а затем цефалически до точки равновесия с обеими контактными точками левой руки на обеих SIPS. Все три контактные точки держатся в равновесии — обе SIPS и основание крестца — до тех пор, пока не последует расслабление тканей. В момент расслабления возникнет ощущение противоположной силы, ослабляющей давление левой руки, и крестец снова сможет свободно двигаться (рис. 105).

Показания: боль в крестцово-подвздошном сочленении, люмбалгия, боли в бедре.

Техника декомпрессии L_VS_I

Примечание. Техника выполняется, если крестец находится в экстензии и это сочетается с компрессией ПДС L_V—S_I. Положение пациента: лежа на спине.

Положение врача: сидя сбоку на уровне таза пациента. Положение рук врача: каудальная рука располагается под крестцом (тенары и гипотенары укладываются на нижнелатеральные углы крестца), II и IV пальцы лежат на основании крестца, а III палец укладывается на L_V(рис. 106 и 107).

Коррекция

Непрямая техника

1. Синхронизация с краниосакральным ритмом на уровне крестца.
2. На фазе экстензии ПДМ врач индуцирует движение крестца в экстензию, толкая II и IV пальцами основание крестца вверх (к потолку), а основанием ладони врач легко смещает крестец в цефалическом направлении.
3. Врач удерживает достигнутое положение крестца до тех пор, пока не почувствует тенденцию крестца пойти во флексию (оттолкнуться к ногам). После этого техника может считаться выполненной.

Прямая техника

1. Синхронизация с краниосакральным ритмом на уровне крестца.
2. На фазе флексии ПДМ врач переводит крестец во флексию, осуществляя легкую тракцию от L_V, приподнимая нижнелатеральные углы по направлению вверх (к потолку).
3. Врач удерживает достигнутое положение до тех пор, пока не почувствует, как крестец начинает свободное движение во флексию.

Примечание. В ходе проведения техники важно не терять индукции флексии и экстензии, даже если крестец начнет движение по другим осям.

Техника декомпрессии крестцово-подвздошных суставов

Положение пациента: лежа на спине.

Положение врача: сидя или стоя сбоку на уровне таза пациента.

Положение рук врача: каудальная рука укладывается под крестец, цефалическая рука пальцами кисти и локтевой частью предплечья охватывает передневерхние подвздошные ости таза пациента (рис. 108).

Коррекция. Врач осуществляет очень легкую медиальную компрессию передневерхних подвздошных остей. Плавно освобождаясь, крестец опускается в каудальную руку врача, после чего техника может считаться выполненной. Но врач может усилить эффект техники, индуцируя попеременно легкую каудальную и цефалическую тракцию крестца.

Техника освобождения поясничных корешков

Примечание. Техника требует силы от врача.

Положение пациента: лежа на спине.

Положение врача: стоя справа от пациента на уровне бедра.

Положение рук врача: правая рука врача укладывается плотно под крестец так, чтобы тенары и гипотенары располагались под нижнелатеральными углами крестца с максимальным захватом мягких тканей (рис. 109, а).

Коррекция

Прямая техника: врач осуществляет каудальную тракцию крестца, отклоняясь всем телом к ногам пациента. Не теряя напряжения, врач разгибает руку в лучезапястном суставе вентрально с опорой на пальцы (рис. 109, б).

Непрямая техника: врач толкает нижнелатеральные углы крестца цефалически до ощущения отсутствия движения крестца, удерживает его в этом положении до тех пор, пока не появится размягчение и движение крестца в противоположную сторону (рис. 110).

Техника коррекции фиксации твердой мозговой оболочки

Положение пациента: лежа на боку лицом к врачу.

Положение врача: стоя лицом к пациенту на уровне бедра.

Положение рук врача: правая рука укладывается продольно на крестец, а левая — на остистом отростке позвонка в дисфункции (фиксирует его) — рис. 111, а.

Коррекция. Врач осуществляет тракцию крестца каудально. Если позвонок перемещается следом за этой тракцией, значит присутствует спайка в области нижней части позвонка. Далее врач переставляет руки: правая размещается на позвонке, левая — продольно на затылочной кости (рис. 111, б). Врач производит тракцию затылочной кости и проверяет, идет ли позвонок за тракцией. Так проверяется спайка на верхней части позвонка. Коррекция достигается выполнением функциональной техники.

Примечание. Главное в технике — точно выходить на dura mater, а не на артикулярный уровень.

Техника «бельевой веревки» (по Г. Сатерленду)

Положение пациента: лежа на спине.

Положение врача: сидя сбоку от пациента.

Положение рук врача: врач проводит обе свои руки под спину пациента. Пальцы каудальной руки укладываются под крестцовый гребень. Пальцы цефалической руки располагаются в межостистых пространствах, начиная с уровня Th_XII^—L_I по направлению к крестцу.

Коррекция. Врач ощущает своими пальцами спинной мозг и подвижность ТМО и следует за свободным движением тканей, уравновешивая их в трех плоскостях (рис. 112).

Примечание. Позвонки в данном случае играют роль «прищепок», а хорда колеблется, как на ветру, каудально и цефалически.

Техника затылочно-крестцового уравновешивания

Положение пациента: лежа на боку.

Положение врача: сидя сбоку от пациента.

Положение рук врача: каудальная рука располагается продольно на крестце (тенары и гипотенары укладываются на основание крестца). Цефалическая рука укладывается продольно чашей под затылочную кость, пальцы ориентированы цефалически (рис. 113).

Коррекция

1. Синхронизация с краниосакральным ритмом.
2. Врач определяет фулькрум на затылочной кости, мобилизуя затылочную кость во всех плоскостях, и удерживает это положение.
3. Врач следует за наиболее свободным движением крестца (усиливая дисфункцию) до нахождения точки опоры и удерживает ее.
4. От этой точки врач сопровождает свободное движение крестца до получения состояния still-point.

Примечание. До выполнения данной техники обязательным условием является освобождение следующих уровней: С_о^—С_I,  LV—S_I, крестцово-подвздошные суставы.

Жидкостная техника на межпозвоночном диске

Положение пациента: лежа на животе.

Положение врача: стоя слева от пациента на уровне бедра.

Положение рук врача: положение рук, как при динамических тестах. Разница только в качестве импульса. Уловить тонкие модальности этих качественных состояний врач может тогда, когда есть способность поддержки нейтральности. Врач-остеопат должен подключиться к этим жидкостям. Жидкость требует легкости. Для наилучшей настройки на жидкости организма имеет смысл использовать медитацию на море (океан), тогда настройка может оказаться более точной.

Коррекция. Правой рукой на левом КПС врач посылает «волну» (жидкости) к тканям и проверяет, насколько свободно она проходит. Потом врач посылает эту волну к поясничному отделу вдоль всего позвоночника и следит, чтобы импульсы свободно поднимались по тканям (рис. 114, а). Затем врач ставит пальцы на суставные фасетки в проекции диска на уровне зоны интереса. Перцепция врача обращена к межпозвоночному диску (рис. 114, б). Врач не давит на ткани, чтобы «встать» на фасетки. Сознанием врач проникает вглубь, сдвигая морфическое поле до физического контакта с диском. Физического надавливания не происходит. Врач посылает волну к диску, добиваясь ощущения, что волна свободно проходит через межпозвоночный диск.

Техника реинтеграции ядра межпозвоночного диска

Положение пациента: лежа на здоровом боку, лицом к врачу, ноги согнуты, под головой валик. Согнутые бедра, спина и руки образуют квадрат. Позвоночник выпрямлен в одну линию.

Положение врача: стоя сбоку от пациента на уровне бедра. Положение рук врача: врач выпрямляет нижнюю ногу пациента, верхнюю сгибает и скользит стопой пациента вверх-вниз по нижней ноге до выхода на нужный поясничный уровень. Пальцы контролирующей руки располагаются между остистыми отростками.

Затем врач блокирует верхний сегмент, вытягивая нижнюю руку пациента, ротируя верхние сегменты до нужного поясничного уровня. При выполнении техники можно нижнюю выпрямленную руку пациента упереть в цефалическое бедро врача, и врач, фиксируя руку пациента своей цефалической рукой, может толкать тело пациента от себя и к себе. В конце блокировки сегментов нижняя рука пациента захватывает верхнюю руку за запястье. Фиксируя своей грудиной и предплечьем таз пациента, врач должен добавить параметры латерофлексии, ротации и т. д., мобилизируя верх и низ пациента.

Коррекция. Когда врач выходит на фасетку, то посылает трастовую волну в сторону стола, слегка падая на пациента (но не всем весом своего тела) — рис. 115.

Примечание. При реинтеграции ядра меняется перцепция и нужно подключиться к морфическому полю, и в этой работе участвует все тело Врача. При структуральном подходе врач работает со структуральными натяжениями. На эмбриологическом уровне врач сам находится в соответствующем состоянии и подключается к окружающему миру. Пальцы врача ищут «шарик», который сместился со своей анатомической оси. Техника отрабатывается в течение длительного времени, так как, в отличие от механического траста, жидкостный траст является пластичным и его надо удерживать некоторое время, так как импульс, задаваемый трастом, преодолевает несколько уровней.

Примечание. Деротация поясничных позвонков (при наличии их торсии) строго противопоказана, так как такие действия способны декомпенсировать ситуацию и вызвать существенное ухудшение состояния больного.

Вспомогательные техники

Техника связочно-суставного расслабления поясничного отдела позвоночника (непрямаятехника)

Положение пациента: лежа на спине.

Положение врача: сидя сбоку от пациента на уровне чуть ниже крестца, повернувшись лицом к изголовью стола.

Положение рук врача: доминантная рука укладывается продольно под крестец. Другая рука укладывается поперечно на подлежащий лечению позвонок, перпендикулярно доминантной руке (рис. 116).

Коррекция

1. Врач приводит крестец в точку равновесия. Это означает, что врач смещает крестец вверх, вниз и одновременно в латерофлексию и (или) в ротацию, находя fulcrum
2. Затем врач переводит пораженный позвонок вперед (вентрально) и вверх (цефалически), т. е. в направлении глаз пациента, что почти всегда является «позицией легкости» (направление наиболее свободного движения).
3. Врач удерживает крестец и пораженный позвонок в их точках равновесия до тех пор, пока в них обоих не наступит расслабление.

Примечание. Эта техника корригирует крестец одновременно с поясничным отделом позвоночника. Если имеется больше областей дисфункции, следует начинать с самой нижней и продвигаться далее в цефалическом направлении. Если есть дисфункция в поясничном отделе позвоночника, а крестец не поврежден, то можно лечить ПДС только рукой на поясничном сегменте.

Техника ингибиции коротких (глубоких) межпозвоночных мышц

Положение пациента: сидя, ноги на полу.

Положение врача: стоя позади пациента.

Положение рук врача: II—V пальцы обеих рук врача располагаются на крыльях подвздошных костей пациента. Большие пальцы — под поперечными отростками «пораженного» позвонка.

Коррекция. Врач просит пациента сделать легкое сгибание вперед, одновременно с этим врач усиливает движение большими пальцами (во флексии и цефалически) — рис. 117. Затем врач просит пациента медленно разгибаться от шеи вниз, удерживая позвонок во флексии. Когда пациент находится в максимальном разгибании, врач просит его сделать сгибание и ослабляет напряжение на больших пальцах. В нейтральном положении врач просит пациента покачаться на седалищных буграх. Затем врач убирает руки.

Примечание. Иногда из-за сильной боли покачивания невозможны. Данные анамнеза, неврологического обследования и нейро-визуализационных исследований позволили выделить следующие основные спондилогенные неврологические синдромы у пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков: фасеточный синдром, дискогенная радикулопатия, люмбалгия, синдром крестцово-подвздошного сочленения. Ниже приводятся примеры собственных наблюдений по каждому из вышеперечисленных синдромов.

Фасеточный синдром

По нашим данным, наиболее часто у пациентов с грыжами поясничных дисков встречаются фасеточный синдром и дискогенная радикулопатия (54,86 и 31,88% соответственно). Фасеточный синдром включает в себя ряд характерных симптомов: боли при разгибании и ротации в поясничном отделе позвоночника (торсионных нагрузках). Исходящая из межпозвоночных суставов отраженная боль носит односторонний, диффузный, трудно локализуемый, склеротомный характер. Боль, как правило, иррадиирует до колена. Характерна кратковременная утренняя скованность и нарастание боли к концу дня. Фасеточная боль усиливается при длительном стоянии, разгибании, особенно если последнее сочетается с наклоном или ротацией в больную сторону. Боль также возникает при перемене положения тела из лежачего в сидячее и наоборот. Сидячее положение или использование опоры уменьшает боль.

При осмотре: сглаженный лордоз, напряжение паравертебральных мышц и квадратной мышцы поясницы на больной стороне. Как правило, никаких чувствительных, двигательных и рефлекторных расстройств не наблюдается, нет симптомов натяжения, нет ограничений движений в нижних конечностях.

Истинный фасеточный синдром следует отличать от спондилоартроза. Клинически фасеточный синдром проявляется: болью от сустава L_V^—S_I, иррадиирующей в копчик, тазобедренный сустав, заднюю поверхность бедра, иногда в паховую область; болью от сустава L_IV— L_V, иррадиирующей в ягодицу, заднюю поверхность бедра и тазобедренный сустав, иногда в копчик. Боль от суставов L_III^—L_IV и выше встречается гораздо реже. Ниже приведены клинические наблюдения фасеточного синдрома у пациентов с грыжами поясничных дисков.

Клиническое наблюдение 1.Пациент М., 45 лет, поступил в клинику 27.11.2009. Обратился с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника слева, с иррадиацией в левую паховую область, на онемение левого бедра по передней поверхности. Боль усиливалась при длительном стоянии, скручивающих движениях торсом.

Впервые поясничная боль появилась в детстве во время занятий гимнастикой. Тогда же пациент прошел курс лечения в специализированном ортопедическом центре. После проведенного лечения боли стали редкими. В сентябре 2009 г. возникли вышеописанные жалобы. После обращения к врачу по месту жительства была назначена медикаментозная терапия (нимесулид, алфлутоп, мидокалм), рекомендована МРТ поясничного отдела позвоночника. Медикаментозная терапия оказалась безуспешной.

Неврологический статус. АД 130/80 мм рт. ст., пульс 74 уд./мин. Черепные нервы в норме. Глубокие рефлексы сохранены, сила в нижних конечностях достаточная. Расстройств чувствительности не выявлено. Патологических и менингеальных знаков нет. Симптом Ласега отрицательный с двух сторон.

Мануальное (остеопатическое) обследование. Телосложение атлетическое. В положении лежа на спине — укорочение левой нижней конечности, задняя ротация левой подвздошной кости; натяжение илеолюмбальных связок слева; компрессия С₀-С_I. В положении лежа на животе — сглаженный лордоз, напряжение и болезненность паравертебральных мышц на уровне L_II—S_I а также квадратной мышцы поясницы; болезненная пальпация остистых отростков и фасеток L_III, L_IV, L_v позвонков. В грудном отделе диагностированы функциональные блоки ПДС Th_VII-Th_V|||, Th_vIII—Th_IX, Th_IX-Th_x, Th_XI—Th_XII.

После обследования пациенту проведено мануальное (остеопатическое) лечение в количестве четырех процедур с интервалом в 7 дней. Лечение включало фасциальную коррекцию крестца и таза, освобождение фасетки L_III-L_|V слева, связочно-суставное и мягкотканное лечение поясничной области, декомпрессию С₀-С_I , технику компрессии IV желудочка. В результате лечения купирован болевой синдром. При повторном мануальном (остеопатическом) обследовании отмечалось увеличение поясничного лордоза, улучшение подвижности в грудных ПДС, восстановилась подвижность в суставе С₀-С_|.

Таким образом, у данного пациента причиной болевого синдрома в поясничном отделе явился фасеточный синдром в виде соматической дисфункции FRS L_III — L_IV слева. Вместе с тем MPT-картина указывала на компрессионное воздействие корешка L_V, что не находило отражения в неврологическом статусе (рис. 118). В пользу поражения корешка L_IV также не было достаточных клинических и MPT-данных. Подтверждением фасеточного синдрома могут считаться MPT-признаки неравномерности ширины суставных щелей и гипертрофии фасеток суставных отростков L_III—L_IV. Коррекция положения фасетки L_III—L_IV привела к клиническому улучшению и восстановлению нормальной биомеханики поясничного региона.

Клиническое наблюдение 2. Пациент К., 45 лет, поступил в клинику 03.12.2009. Обратился с жалобами на боль в пояснице справа, без иррадиации, усиливающуюся в положении стоя и при ходьбе. Утром пациент ощущал скованность в поясничном отделе позвоночника. Со слов пациента, болеет несколько месяцев. За время болезни к врачу не обращался, самостоятельно не лечился.

Неврологический статус. АД 130/85 мм рт. ст., пульс 76 уд./мин. Черепные нервы в норме. Глубокие рефлексы сохранены, сила в нижних конечностях достаточная. Расстройств чувствительности не выявлено. Патологических и менингеальных знаков нет. Симптом Ласега отрицательный с двух сторон.

Дорсальная медианная грыжа диска L_IV-L_V размером 4 мм, компримирующая переднюю стенку дурального мешка. Дорсальная медианная грыжа L_V-S_| размером 4 мм, компримирующая переднюю стенку дурального мешка и левый спинномозговой нерв L_v (а, б). Грыжи Шморля каудальной замыкательной пластинки тел Th_X|, Th_XII, L_I L_II, L_|V, краниальной замыкательной пластинки тел L_I, L_II, S_|. Отек костного мозга в теле L_Iv

При мануальном (остеопатическом) обследовании обратил на себя внимание задний тип постуры;

• сглаженный лордоз;
• выраженное напряжение паравертебральных мышц, больше справа, квадратной мышцы поясницы справа;
• ограничение подвижности фасеток ПДС L_II—L_III слева, L_III—L_IV слева, L_IV-L_V справа;
• при пальпации крестцово-подвздошных суставов определялась ригидность (больше справа).

Пациенту после обследования было проведено мануальное (остеопатическое) лечение, включавшее 3 процедуры с интервалом в 7 дней. Коррекция крестцово-подвздошного сустава и мобилизация фасеток позволила добиться положительной динамики прямо на процедуре. Фасциальные и мобилизационные техники коррекции были выбраны в связи с клиникой фасеточного синдрома, а также MPT-картиной спондилоартроза с вторичным стенозом позвоночного канала и межпозвоночных отверстий (рис. 119).

В данном примере MPT-картина протрузий дисков L_II—L_III, L_III—L_IV с сужением межпозвоночных отверстий не нашла клинического выражения. Однако деформации дугоотростчатых суставов подтвердили клинический диагноз фасеточного синдрома.

Клиническое наблюдение 3. Пациент Ч., 33 года, поступил в клинику 27.05.2010. Обратился с жалобами на боль в поясничной области, больше слева. Болен 3 месяца, в течение которых боль постепенно приобрела постоянный характер. Из анамнеза известно, что пациент работает программистом, длительное время находится в положении сидя. Лечился 1 месяц медикаментозно, без стойкого улучшения.

Неврологический статус. Астенического телосложения. АД 130/80 мм рт. ст., пульс 78 уд./мин. Черепные нервы в норме. Глубокие рефлексы сохранены, сила в нижних конечностях достаточная. Выраженное напряжение паравертебральных поясничных мышц, больше слева. Расстройств чувствительности не выявлено. Патологических и менингеальных знаков нет. Синдром Ласега отрицательный с двух сторон.

Мануальное (остеопатическое) обследование. При осмотре стоя — задний тип постуры, опора на левую ногу, вертикальное положение крестца, напряжение паравертебральных мышц, левый гребень подвздошной кости выше правого, флексионный тест стоя положительный слева. При осмотре в положении

Вторично узкий позвоночный канал на уровне L_V-S_| лежа на спине определяются укорочение левой нижней конечности, ротация левой стопы кнутри, задняя ротация левой подвздошной кости, компрессия L_V — S_I ограничение подвижности уровня С₀—С_I, С_I — С_II. При осмотре в положении лежа на животе были выявлены сегментарные дисфункции L_IV-L_V, L_V-S_I, выпрямленный лордоз, функциональная блокада левого крестцово-подвздошного сочленения (торсия вправо по правой оси).

После обследования было проведено мануальное (остеопатическое) лечение, которое включало в себя декомпрессию L_V-S_I, коррекцию дисфункций L_IV-L_V, С₀—С_I, С_I,—С_II, фасциальную коррекцию торсии крестца. В результате лечения достигнута стойкая положительная клиническая динамика в виде регресса болевого синдрома, а также произошла гармонизация постуры и уменьшился поясничный сколиоз. Положительная динамика была достигнута на первой процедуре. Весь курс остеопатического лечения составил 3 процедуры с интервалом в 7 дней.

В данном наблюдении отмечается несоответствие клинической картины и данных МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, указывающих на компрессионное влияние грыжи большого размера (7 мм) на корешок L_v (рис. 120). При мануальном обследовании выявлены дисфункции фасеток L_IV -L_V, L_V^—S_| и крестца. Торсия крестца вызвала адаптативные дисфункции и перегрузку фасеток ДОС нижних поясничных позвонков, что спровоцировало фасеточный синдром. По нашему мнению, именно механическая природа люмбалгии стала причиной неуспешного медикаментозного лечения, проведенного ранее.

Клиническое наблюдение 4. Пациентка Б., 37 лет, поступила в клинику 27.11.2010. Обратилась с жалобами на боль в поясничной области и ограничение подвижности при сгибании вперед. Заболела остро 2 недели назад. Не лечилась. Травмы и операции в анамнезе отрицает. Офисный работник.

Неврологический статус. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 65 уд./мин. Черепные нервы в норме. Коленные рефлексы сохранены, ахилловы рефлексы снижены, сила в нижних конечностях достаточная. Расстройств чувствительности не выявлено. Патологических и менингеальных знаков нет. Болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек L_I -L_II, L_IV-L_V, L_V-S_I. Физиологический лордоз уплощен.

Мануальное (остеопатическое) обследование. При осмотре стоя отмечаются левосторонный сколиоз, опора на левую ногу, задний тип постуры. При осмотре в положении лежа на спине определяются удлинение правой нижней конечности, ротация правой стопы кнаружи, передняя ротация правой подвздошной кости, компрессия L_V-S_I. При осмотре в положении лежа на животе была выявлена сегментарная дисфункция FRS L_V-S_I справа, функциональная блокада правого крестцово-подвздошного сочленения (торсия влево по левой оси), дисфункция правой подвздошной кости в верхнем смещении, дисфункции грудных ПДС на уровне Th_III—Th_vI (слабость связочного аппарата). Результаты MPT-исследования представлены на рис. 121.

После обследования пациентке было проведено мануальное (остеопатическое) лечение, которое включало в себя фасциальную коррекцию передней тор-сии крестца, правой фасетки Lv—S_I, коррекцию правой подвздошной кости, коррекцию dura mater. В положении стоя пациентке была проведена фасциальная коррекция постуры, в положении лежа проведено затылочно-крестцовое уравновешивание. В результате лечения достигнута стойкая положительная клиническая динамика в виде регресса болевого синдрома. Также произошла гармонизация постуры и уменьшился поясничный сколиоз. Положительная динамика была достигнута на первой процедуре. Весь курс остеопатического лечения составил 4 процедуры с интервалом в 7 дней.

Данное наблюдение показывает, что причиной люмбалгии может быть первичная дисфункция крестца, а именно, наиболее распространенная — торсия крестца влево по левой оси. Вторичные дисфункции поясничного отдела позвоночника, как правило, выражаются блокировкой фасеток ДОС. Начальные признаки спондилоартроза в сегментах L_IV—S_I. Просвет позвоночного канала относительно сужен на уровне грыжи.

Дискогенная радикулопатия

Клинически дискогенная радикулопатия проявлялась постепенным подострым развитием корешковой боли в ноге в отсутствие боли в пояснице. Боль усиливалась в положении сидя, при напряжении, кашле. Отмечалось снижение силы мышц, гипотрофия, парестезии в зоне иннервации пораженного нерва. Движения в позвоночнике значительно ограничены. Примерами синдрома дискогенной радикулопатии могут служить следующие наблюдения.

Клиническое наблюдение 1. Пациентка А., 17 лет, поступила в клинику 19.05.2010. С 2008 года у нее периодически появлялась боль в пояснице. Тогда же была впервые выполнена МРТ поясничного отдела позвоночника (рис. 122). В момент сильной боли самостоятельно принимала «Найз», что на короткое время уменьшало болевые ощущения. В анамнезе перелом копчика в детстве. 19.05.2010 возникла острая боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в ягодицу и правую нижнюю конечность по заднему краю бедра, задненаружной поверхности голени до наружного края стопы.

Неврологический статус. АД 120/70 мм рт. ст., пульс 76 уд./мин. Черепные нервы в норме. Глубокие рефлексы с нижних конечностей сохранены. Чувствительность снижена по задней поверхности пятки и наружному краю стопы. Ослаблено подошвенное сгибание I пальца, гипотония икроножной мышцы справа, ахиллов рефлекс снижен. Симптом Ласега положительный. Патологических и менингеальных знаков нет.

Мануальное (остеопатическое) обследование. При осмотре стоя отмечается латерофлексия в поясничном отделе вправо. В положении лежа на спине определяется удлинение левой нижней конечности, наружная ротация левой стопы, задняя ротация правой подвздошной кости, трансляция С_I-позвонка влево. В положении лежа на животе выявлены флексионные функциональные блоки в ПДС Th_III-Th_|V, Th_|v-Th_v, Th_v-Th_V| на фоне усиленного грудного кифоза; торсия крестца вправо по левой косой оси; функциональная блокада фасетки L_V — S_| слева, болезненность при ее пальпации.

После обследования пациентке проведено мануальное (остеопатическое) лечение в количестве трех процедур с интервалом в 7 дней. Лечение включало декомпрессию правого крестцово-подвздошного сустава, коррекцию торсии крестца, освобождение фасетки L_V-S_I слева, мягкотканное лечение поясничной области, коррекцию С_I, технику компрессии IV желудочка.

В результате лечения боль полностью регрессировала, в неврологическом статусе отмечалось увеличение силы сгибателя I пальца, повышение тонуса икроножной мышцы справа. При повторном мануальном (остеопатическом) обследовании отмечалось уменьшение правой латерофлексии, улучшение подвижности в грудных и поясничных ПДС. Сохранялась небольшая трансляция С, влево.

Таким образом, у данной пациентки ведущим звеном патогенеза болевого синдрома в поясничном отделе явилась соматическая дисфункция крестца в виде торсии вправо по левой оси, которая вызвала ротацию основания крестца вправо и наклон его влево. Адаптативно по отношению к крестцу возникла латерофлексия поясничного отдела вправо, что привело к ущемлению грыжи диска L_v — S_I. Коррекция положения крестца привела к восстановлению биомеханики поясничного региона и быстрому клиническому улучшению.

Клиническое наблюдение 2. Пациент С., 47 лет, поступил в клинику 08.04.2010. Пациент обратился с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника, постоянную боль в правом бедре, по передней поверхности колена и внутренней поверхности голени. Впервые боль в пояснице возникла в 1977 году после спортивной травмы (падение на правый седалищный бугор). Из анамнеза известно, что позднее пациент перенес еще одну спортивную травму — VII ребра справа в 1980, аппендэктомию в 1983, резекцию желудка в 1986 году. Из хронических заболеваний — пиелонефрит, гипертоническая болезнь. Лечился массажем, принимал НПВП без значимого эффекта, со слов пациента.

Неврологический осмотр. АД 150/100 мм рт. ст., пульс 81 уд./мин. Черепные нервы: спонтанный горизонтальный нистагм, отклонение язычка. Снижен коленный рефлекс справа. Отмечаются парестезии. Чувствительность снижена по передней поверхности колена. Сила снижена в четырехглавой и приводящих мышцах бедра. Патологических и менингеальных знаков нет. Координация не нарушена. Симптом Ласега отрицательный с двух сторон.

Мануальное (остеопатическое) обследование. В положении стоя обращает на себя внимание опора на левую ногу, поворот корпуса влево, напряжение ахиллова сухожилия и мышц голени слева, гипотония левой ягодичной мышцы. Задняя верхняя подвздошная ость и гребень подвздошной кости справа выше, чем слева. В положении лежа на спине определяются: укорочение левой нижней конечности более 1 см, задняя ротация левой подвздошной кости; расстояние между пупком и передней верхней подвздошной остью справа уменьшено по сравнению с левым; выраженное ограничение левого крестцово-подвздошного сочленения; смещение правой лонной ветви кверху и кзади; компрессия С₀-С_I сочленения. В положении лежа на животе: болезненная пальпация L_Iv— и L_V позвонков, определяется ригидность тканей на уровне L_I — L_II, Ll_I-L_III, Th_V-Th_vI, Th_vI—Th_VII, напряжение правой квадратной мышцы поясницы.

Данные MPT-исследования представлены на рис. 123.

После обследования пациенту проведено мануальное (остеопатическое) лечение в количестве восьми процедур с интервалом в 7 дней. Лечение включало коррекцию верхнего смещения правой подвздошной кости, задневерхнего смещения правой лонной ветви, фасциальную коррекцию рубца от аппендэкто-мии, коррекцию фасеточных суставов L_I -L_II, L_II-L_III, Th_v-Th_V|, Th_VI—Th_vII с целью разгрузки L_IV-L_V ПДС, фасциальное освобождение крестца, фасеток L_v—S_I тракцию dura mater через крестец, связочно-суставное уравновешивание поясничного отдела позвоночника, декомпрессию С₀-С_|, затылочно-крестцовое уравновешивание, технику компрессии IV желудочка.

Диффузные протрузии межпозвоночных дисков L_I — L_II, L_V-S_I без существенных компрессионных эффектов. Дорсальные медианно-парамедианные грыжи межпозвоночных дисков L_II-L_III, L_III-L_IV, L_Iv-L_v до 4,5 мм на всех уровнях, все грыжи распространяются в корешковые отверстия и частично стенозируют их, корешки и передние отделы дурального мешка компримированы. Грыжи частично прикрыты остеофитами. Позвоночный канал на уровне L_II—L_IV вторично сужен (сагиттальный размер 5-8 мм), наибольшая степень стеноза на уровне L_|v-L_v. Выражена фиброзно-жировая дегенерация тел позвонков. Крупные краевые костные разрастания на уровне L_II—L_Iv.

Данный пациент интересен тем, что большинство соматических дисфункций имело правостороннюю локализацию. Пусковым моментом заболевания, предположительно, явилась спортивная травма, в результате которой возникло верхнее смещение правой подвздошной кости с блокадой правого крестцово-подвздошного сочленения. Позднее компенсаторно возникли последующие дисфункции костей таза и поясничных ПДС. Многолетние локальные перегрузки поясничных ПДС, подтвержденные

MPT-симптомами фиброзно-жировой дегенерации тел позвонков, по-видимому, привели к возникновению множественных грыж дисков. В результате длительной тотальной механической дезадаптации развивались дегенеративно-дистрофические изменения, которые стали причиной вторичного стеноза позвоночного канала на уровне L_II—L_IV. Итогом развития заболевания стала клинически выразившаяся радикулопатия корешка L_Iv. Вместе с тем MPT-картина указывала на наличие подобных грыж на уровне L_II—L_III, L_III—L_IV, что не находило отражения в неврологическом статусе. Коррекция выявленных дисфункций крестца, таза и фасеток L_IV^—L_V привела к стойкому клиническому улучшению и оптимизации биомеханики поясничного региона. Однако в связи со стажем заболевания лечение заняло 8 недель.

Люмбалгия

Синдром люмбалгии у пациентов с грыжами поясничных дисков изолированно встречается редко. В большинстве случаев он сопровождается мышечно-тоническими нарушениями или ишиалгией. Боль при люмбалгии подострая, часто рецидивирующая, уменьшается в положении лежа. Нередко отмечается анталгиче-ский сколиоз и уплощение поясничного лордоза. При этом, как правило, ограничен и болезнен наклон вперед. Симптом Ласега отрицательный. Наиболее типичными примерами синдрома люмбалгии у пациентов с грыжами поясничных дисков могут служить нижеприведенные клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение 1. Пациент О., 38 лет, поступил в клинику 28.04.2010. Обратился с жалобами на боль в пояснице по центру, усиливающуюся в положении сидя, при перемене положения тела боль усиливается на стороне нагрузки. Из анамнеза известно, что пациент работает экспедитором и длительное время проводит за рулем. В связи с характером работы часто приходится поднимать тяжести. Впервые боль возникла около 3 лет назад и быстро прошла. Настоящий болевой синдром сохраняется 3 недели, боль постоянная.

Неврологический статус. АД 140/90 мм рт. ст., пульс 78 уд./мин. Черепные нервы в норме. Глубокие рефлексы сохранены, сила в нижних конечностях достаточная. Расстройств чувствительности не выявлено. Патологических и менингеальных знаков нет. Симптом Ласега отрицательный с двух сторон.

Мануальное (остеопатическое) обследование. При осмотре стоя отмечается передний тип постуры, опора на левую ногу, напряжение левого ахиллова сухожилия, повышен тонус ишиокруральных мышц слева, правый гребень подвздошной кости выше левого, корпус ротирован влево и наклонен вправо, выпрямление поясничного лордоза, левая лопатка ниже правой. При осмотре в положении лежа на спине определяется укорочение левой нижней конечности, ротация левой стопы кнаружи, задняя ротация левой подвздошной кости, компрессия L_V-S_I, ограничение подвижности верхней грудной апертуры слева. При осмотре в положении лежа на животе выявлена групповая дисфункция L_I -L_III, функциональная блокада левого крестцово-подвздошного сочленения.

После обследования пациенту было проведено мануальное (остеопатическое) лечение, которое включало в себя декомпрессию крестцово-подвздошных суставов, L_V-S_I, фасциальную коррекцию крестца и таза. В положении стоя пациенту была проведена фасциальная коррекция постуры, в результате чего произошло выравнивание тонуса в мышцах нижних конечностей и уменьшение анталгического сколиоза. Положительная динамика была достигнута на первой процедуре. Полный регресс клинической симптоматики произошел на второй процедуре.

В данном клиническом примере отчетливо показано несоответствие клинической картины люмбалгии и MPT-картины срединных грыж L_III^_L_Iv, L_IV— L_V, сужающих межпозвоночные отверстия и деформирующих дуральный мешок (рис. 124). Поводом для назначения МРТ послужил тот факт, что боль в пояснице усиливалась в положении сидя, что указывало на перегрузку передней опоры позвоночника в поясничном отделе.

Клиническое наблюдение 2. Пациентка П., 28 лет, поступила в клинику 14.05.2010. Обратилась с жалобами на сильную боль в пояснично-крестцовой области, усиливающуюся при длительном положении стоя и уменьшающуюся в положении сидя. Из анамнеза известно, что у пациентки была родовая травма с повреждением связочно-капсульного аппарата шейного отдела позвоночника. Других травм, операций не было. Впервые боль возникла 6 лет назад и быстро прошла. Боль возникает периодически. Настоящий болевой синдром сохраняется 1 месяц, боль требует приема обезболивающих препаратов.

Неврологический статус. АД 125/80 мм рт. ст., пульс 72 уд./мин. Черепные нервы в норме. Глубокие рефлексы сохранены, сила в нижних конечностях достаточная. Выраженное напряжение паравертебральных поясничных мышц. Расстройств чувствительности не выявлено. Патологических и менингеальных знаков нет. Симптом Ласега отрицательный с двух сторон.

Мануальное (остеопатическое) обследование. При осмотре стоя отмечался задний тип постуры, опора на левую ногу, горизонтальное положение крестца, напряжение и болезненность паравертебральных мышц, болезненная пальпация L_v, правый гребень подвздошной кости выше левого, корпус ротирован вправо и наклонен вправо, правая лопатка ниже левой, флексионный тест стоя положительный справа. При осмотре в положении лежа на спине определяется укорочение правой нижней конечности, ротация левой стопы кнаружи, задняя ротация правой подвздошной кости, компрессия L_v-S_|, ограничение подвижности уровня С₀-С_|. При осмотре в положении лежа на животе выявлена сегментарная дисфункция L_V—S_I функциональная блокада правого крестцово-подвздошного сочленения (торсия вправо по правой оси).

Данные рентгенологического и MPT-исследования представлены на рис. 125. После обследования пациентке было проведено мануальное (остеопатическое) лечение, которое включало в себя декомпрессию крестцово-подвздошных суставов, L_v—S_I, С₀— С_I, фасциальную коррекцию торсии крестца и таза, коррекцию dura mater. В положении стоя пациентке была проведена фасциальная коррекция постуры, в положении лежа — затылочно-крестцовое уравновешивание. В результате лечения достигнута стойкая положительная клиническая динамика в виде регресса болевого синдрома, а также произошла гармонизация постуры и уменьшился поясничный сколиоз. Положительная динамика была достигнута на первой процедуре. Весь курс остеопатического лечения составил 5 процедур с интервалом в 7 дней.

В данном клиническом примере также показано несоответствие клинической картины люмбалгии и MPT-картины срединных грыж L_IV^— L_V, L_V^—S_I, сужающих межпозвоночные отверстия и деформирующих дуральный мешок. Ведущим звеном патогенеза болевого синдрома являлась правосторонняя торсия крестца по правой оси, что вызвало дисфункцию L_V^—S_I слева. Поводом для назначения МРТ послужили трудности в идентификации источника боли. Признаков биомеханических нарушений в ПДС и симптомов, косвенно указывающих на наличие грыжи, на боковой рентгенограмме обнаружено не было.

Случай интересен и тем, что у пациентки грыжа возникла на фоне аномалии развития крестца, остеохондроза. На МРТ видны и компенсаторные механизмы, такие как уплотнение продольных связок, которое направлено прежде всего на укрепление связочного аппарата в страдающем отделе позвоночника. Компенсаторное уплотнение продольных связок, по-видимому, также стало результатом длительных биомеханических нарушений и гравитационной перегрузки в области пояснично-крестцового перехода. Об этом свидетельствует наличие грыж Шморля.

Клиническое наблюдение 3. Пациентка Ш., 46 лет, поступила в клинику 01.04.2010. Обратилась с жалобами на боль в пояснице справа, иррадиирующую в правую ягодицу. Впервые боль возникла 20 лет назад. Периодически получала курсы массажа с кратковременным улучшением. Последнее обострение случилось 26.03.2010, принимала мовалис без видимого эффекта. Из анамнеза известно наличие кисты левой почки, мочекаменная болезнь с конкрементами в обеих почках.

Неврологический статус. АД 120/80 мм рт. ст., пульс 72 уд./мин. Черепные нервы в норме. Глубокие рефлексы сохранены, сила в нижних конечностях достаточная. Расстройств чувствительности не выявлено. Патологических и менингеальных знаков нет. Симптом Ласега отрицательный с двух сторон.

Мануальное (остеопатическое) обследование. При осмотре стоя ограничена латерофлексия вправо, латерофлексия влево свободна. Опора на правую ногу. Положительный флексионный тест стоя справа. В положении лежа на спине определяется укорочение левой нижней конечности до 1 см, задняя ротация левой подвздошной кости. В положении лежа на животе выявляется ригидность области Th_xI-Th_xII, Th_III—Th_|V, увеличение подвижности L_III-позвонка, функциональная блокада правой фасетки L_v-S_I, а также болезненное напряжение грушевидной мышцы справа. При обследовании позиционного положения крестца выявлена торсия крестца влево по левой оси.

МРТ поясничного отдела от 08.04.2010 выявило грыжи на уровне L_IV-L_v, L_v-S_| 5 мм и 6 мм соответственно (рис. 126).

Краевые остеофиты тел L_Iv-S_I-позвонков

После обследования пациентке проведено мануальное (остеопатическое) лечение в количестве семи процедур с интервалом в 7 дней. Лечение включало прямую коррекцию торсии крестца влево по левой оси, освобождение фасетки L_v-S_| справа, коррекцию Th_XII, L_III, мягкотканное лечение грушевидной мышцы, технику компрессии IV желудочка.

Таким образом, у данной пациентки истинной причиной люмбоишиалгии явилась соматическая дисфункция крестца в виде его торсии влево по левой оси, клинически выразившаяся вторичным синдромом грушевидной мышцы. Вместе с тем МРТ-картина указывала на компрессионное воздействие левого корешка L_v-S_I, что не находило отражения в неврологическом статусе. Медианная грыжа L_|V^— L_v, распространяющаяся по широкому радиусу на оба межпозвоночных отверстия, также клинически не проявлялась. Коррекция положения крестца и фасетки L_v -S_I привела к заметному клиническому улучшению и восстановлению нормальной биомеханики поясничного региона. Данный пример еще раз демонстрирует несоответствие МРТ-картины, клинического состояния и биомеханического статуса.

Синдром крестцово-подвздошного сочленения

При синдроме крестцово-подвздошного сочленения неврологических симптомов, как правило, обнаружить не удается. Для данного синдрома характерны:

• боль, локализующаяся в области задневерхних подвздошных остей (SIPS);
• иррадиация в пах, ягодицу, заднюю поверхность бедра;
• боль усиливается сидя, при вставании и наклонах, уменьшается после ходьбы;
• хромота, ротация и смещение таза;
• слабость ягодичных мышц на стороне пораженного сустава;
• ограничение флексии и экстензии поясничного отдела позвоночника;
• триггеры в ягодичных мышцах на стороне поражения.

Синдром крестцово-подвздошного сочленения у пациентов с грыжами поясничных дисков, по нашим данным, встречается в 4,36%.

Типичным примером данного синдрома может служить следующее клиническое наблюдение. Пациент Г., 31 год, поступил в клинику 03.05.2010. Обратился с жалобами на боль в пояснично-крестцовой области при ходьбе, усиливающуюся в положении сидя и уменьшающуюся в положении лежа. Болеет 6 месяцев. Не обследовался, лечился самостоятельно медикаментозно (НПВП). Из анамнеза известно, что пациент — руководитель фирмы, ведет активный образ жизни, занимается фитнесом, хронические заболевания, перенесенные травмы и операции отрицает.

Неврологический статус. Атлетического телосложения. АД 120/80 мм рт. ст., пульс 72 уд./мин. Черепные нервы в норме. Глубокие рефлексы живые, сила в нижних конечностях достаточная. Выраженное напряжение паравертебральных поясничных мышц с двух сторон. Расстройств чувствительности не выявлено. Патологических и менингеальных знаков нет. Симптом Ласега отрицательный с двух сторон.

Мануальное (остеопатическое) обследование. В положении стоя S-образная сколиотическая осанка, левая лопатка и плечо ниже правых, голова немного наклонена и ротирована вправо. Выраженное напряжение мышц, выпрямляющих позвоночник, с 2 сторон. В положении лежа на спине: укорочение левой нижней конечности, дисфункция С₀-С_| слева, дисфункция I ребра в верхнем положении слева, компрессия L_V-S_I. В положении лежа на животе: положительный тест «плотности» на левом КПС, торсия крестца влево по правой оси.

После обследования было проведено мануальное (остеопатическое) лечение, которое включало в себя коррекцию левого КПС функциональной техникой, фасциальную коррекцию задней торсии крестца, декомпрессию L_V-S_I, коррекцию дисфункций С₀-С_| слева, I ребра слева. В результате лечения достигнуто изменение постурального равновесия, положительная клиническая динамика в виде регресса болевого и мышечно-тонического синдрома. Положительная динамика была достигнута на первой процедуре. Весь курс остеопатического лечения составил 3 процедуры с интервалом в 7-10 дней.

На данном примере видно, что причиной болевого синдрома в поясничном отделе была дисфункция крестцово-подвздошного сустава. MPT-картина также не нашла отражения в клинической симптоматике (рис. 127).

Следует особо отметить, что у пациентов с грыжами поясничных дисков клиническая картина часто не соответствует MPT-картине, что обязательно необходимо учитывать при обследовании данной категории пациентов. В ряде случаев грыжи поясничных дисков могут вообще клинически не проявляться, что, по-видимому, можно объяснить наличием оптимального статико-динамического стереотипа.

В зарубежной литературе некоторые авторы приводят протоколы диагностического обследования пациента с болью в поясничной области, которые включают в себя множество остеопатических тестов (глобальных, регионарных и локальных). Однако данные протоколы, как и предложенный читателю выше, могут быть изменены в каждом конкретном клиническом случае. Ниже приводится один из наиболее полных диагностических алгоритмов, который может быть использован в каждодневной практике врача-остеопата, особенно молодых специалистов.

Общий диагностический протокол при болях в поясничной области

(по A. Chantepie, J.-P. Perot, 2011)

1. Положение тела по отношению к вертикали Барре (определение восходящего или нисходящего типа дисфункции).
2. Определение типа постуры (передний или задний тип).
3. Тест линии гребней подвздошных костей.
4. Флексионный тест в положении стоя (определение подвздошно-крестцовой дисфункции).
5. Флексионный тест сидя (определение крестцово-подвздошной дисфункции).
6. Тест Gillet (диагностика КПС, L_Iv^—L_V).
7. Тест латерофлексии (Тh_XII—L_I, крестец).
8. Тест ротации шейного отдела позвоночника и динамический тест грудных позвонков.
9. Позиционный тест подвздошных костей, лона, тестирование т. psoas и т. piriformis в положении пациента лежа на спине. Позиционный тест крестца в положении пациента лежа на животе.
10. Тесты Митчелла шейных позвонков и затылочной кости в положении пациента лежа на спине.
11. Тестирование кранио-сакральной системы (паттерны сфенобазилярного синхондроза, подъязычной кости).
12. Тестирование височно-нижнечелюстного сустава.
13. Тест конвергенции глазных яблок.
14. Пальпация брюшной области.
15. Тестирование суставов нижней конечности.
16. Специфические остеопатические, ортопедические и неврологические функциональные тесты (пальпация, неврологический осмотр и т. п.).

Среди наиболее распространенных неврологических тестов, применяющихся для диагностики грыжи межпозвоночного поясничного диска, следует отметить тест Lasegue. Однако его можно использовать и как дифференциально-диагностический. Так, при проведении теста осторожно подтолкните нижний полюс ипсилатеральной почки медиально и вверх. Если это приводит к постепенному увеличению подъема ноги на стороне ишиалгии, то можно с уверенностью говорить об участии почки в патологическом процессе.