Туннельные невропатии нижних конечностей

В лечении дисфункций позвоночника и, особенно, туннельных синдромов нижних конечностей особый интерес представляет нейроортопедическая система Дж. Мэйтленда, основанная на том, что во всех суставах есть дополнительные пассивные движения. Мэйтленд особое внимание уделяет двум основным понятиям — признаку и симптому. В нейроортопедической системе не используется траст (манипуляция), а только мобилизация. И хотя Дж. Мэйтленд не был остеопатом, среди его учеников много известных остеопатов. Его методика лечения патологии периферической нервной системы очень востребована остеопатами и используется в повседневной практике.

Этапы работы включают в себя осмотр, лечение и оценку полученных результатов.

Осмотр

Во время осмотра врач получает субъективные и объективные данные о состоянии пациента. Примерный алгоритм осмотра выглядит так.

Субъективный осмотр:

1. Что привело? Где локализуется боль?
2. Болит ли еще где-нибудь? Есть ли связь между болями?
3. Боль поверхностная или глубокая?
4. Каков характер боли?
5. Поведение боли. Что усиливает и что ослабляет боль? Оценить состояние пациента в течение суток.
6. История. Прошлое (Были ли боли ранее?) и настоящее (Когда, как и где началась боль? Какие меры были предприняты пациентом?)

Дополнительные вопросы:

1. Каково общее состояние здоровья?
2. Принимает ли пациент какие-нибудь лечебные препараты?
3. Были ли выполнены MPT, Rg?
4. Лечился ли пациент когда-нибудь мануально? Какой был эффект? Что проводилось конкретно?

Объективный осмотр:

1. Осмотр визуальный (лучше ходить вокруг пациента) — обращаем внимание на симметрию, опухоль, отеки, изменения на коже.
2. Оценка объема активных движений. При этом оцениваем, что происходит. К примеру, при сгибании ноги на 30° боль усилилась — признак.
3. Оценка пассивных движений (физиологических и дополнительных). Сравниваем амплитуды движений с двух сторон.
4. Пальпация тканей в месте боли с оценкой качества тканей.
5. Специальные тесты (в том числе неврологические).

Для дальнейшего описания системы необходимо уточнить некоторые важные понятия. Итак, пассивное движение — это движение, которое врач выполняет над пациентом. Пассивное физиологическое движение — то движение, которое сам пациент может выполнить. Пассивное дополнительное движение — навязанное — то, которое сам пациент сделать не может.

После осмотра пациента наступает момент принятия решения о способе лечения пациента. Главное при выборе техники — оценить пассивное движение, которое позволит облегчить боль. Нужно также решить вопрос о ритме и амплитуде движения. Ограничений по количеству техник нет.

Лечение

Основные принципы лечения [Nelinger G., 2006]:

1. Положение врача — стоя, и должно быть близко к телу, движение не должно выполняться пальцами — работа осуществляется только телом врача (руки ощущают, тело — работает).
2. Положение пациента — лежа, близко к врачу. Можно использовать подушки, валики.
3. Положение рук врача — близко к пораженному суставу. Захват устойчивый и крепкий с большой площадью касания. Не давить и не убирать руку во время лечения. Очень точное направление воздействия. Очень медленный ритм.
4. При ограничении в суставе движение должно выполняться быстро. При боли — медленно. При онемении, ограничении подвижности — быстро. Обращать внимание на степень подвижности.
5. Время выполнения техники — в пассивных техниках время от 10 с до 3 мин. Чем сильнее боль, тем меньше по времени врач должен работать. Лучше повторить технику несколько раз с перерывом в 1 мин.
6. Следует определить степень реагирования пациента. Это важно знать для предотвращения осложнений после лечения. Для этого нужно понять, какую и сколько работы пациент должен сделать, чтобы боль усилилась до максимума? Пациент должен дать оценку боли по шкале от 0 до 10. Сколько времени, по его мнению, должно пройти, чтобы боль прекратилась?

Уровни подвижности

1. движения небольшой амплитуды, выполняемые при небольшом отступлении от исходного положения;
2. движения большой амплитуды, выполняемые внутри данного .объема движения, но не доходящие до его пределов;
3. движения также большой амплитуды, при выполнении которых достигаются крайние пределы возможного объема движений;
4. движения небольшой амплитуды, выполняемые вблизи крайних пределов возможного объема движений.

Эти уровни могут быть изображены схематически на фоне линии (рис. 89, а), представляющей объем движений от исходного положения (или положения покоя) до предела. Эта линия может быть показательной для любого выбранного движения, и хотя предел объема движений всегда один и тот же, исходное положение может быть выбрано любое. Например, о ротации легче всего судить при исходном положении, когда лицо смотрит вперед. Конечное положение будет при полном повороте лица назад. Стрелками, помеченными для каждого уровня (рис. 89, б), отражаются амплитуды каждого движения и положение, которое оно занимает в пределах объема движений. При патологическом ограничении объема движений объем движений каждого уровня также ограничивается (рис. 89, в).

Обучение контролю за плавностью движений в I уровне так же важно, как и обучение контролю за равномерностью ритма в уровнях II и III, эти уровни имеют гораздо большее значение, чем IV. Ритмические пружинирующие движения выполняются в течение 20 или более секунд за один подход.

Работа с уровнями I и II.

Пациент лежит в удобном положении, имеет минимальное число симптомов. Лечение — аккуратное и короткое по времени. Пристальное внимание в ходе работы.

Работа с уровнями III и IV.

Выполняется техника, которая может вызвать боль, а потом снижает боль. Виртуозная работа.

Аналитическая оценка

Если есть множество причин для болевого синдрома, то хороший врач не должен тестировать все возможные структуры тела.

Врач должен обладать и аналитически использовать базовые знания (клинический опыт), когнитивное мастерство (возможность организовать и использовать поступающую информацию) и метакогнитивное мастерство.

Полезно также использовать стратегию «maximizing principals», позволяющую быстрее прийти к пониманию проблемы:

1. Невербальная коммуникация (визуальность).
2. Вербальная коммуникация (разговор).
3. Спонтанная информация (пациент говорит, но не отвечает конкретно на вопрос).
4. Уровень пациента (личностный, социальный). Каждая боль имеет отношение к самоопределению, к эмоциям.
5. Возможность тела передавать информацию (например, «мне хочется, чтобы кто-то пришел и потянул меня за шею»).
6. Источник проблемы:

• воспаление;
• механика.

Часто проблема механическая, но нередко сопровождается воспалением. Если воспаление, то следует использовать НПВП и проводить очень деликатное лечение.

7.  Диссонанс между симптомами и признаками.

В неврологии часто используются диагностические тесты SLR (поднятие выпрямленной ноги) и РКВ (разгибание ноги, лежа на животе). В лечебной системе Дж. Мэйтленда эти тесты преобразованы в лечебные техники. При этом Дж. Мэйтленд расценивает боль, онемение и парестезии как нарушение растяжимости нервной системы.

Нервная система — единый орган. Если есть изменения в одной части органа, то ответ будет во всей системе. Нервная система имеет 3 способа взаимодействия: электрический, соединительнотканный, химический.

Для центральной нервной системы особенно значима dura mater, а для периферической нервной системы — эпиневрий. Обе структуры представляют собой фасцию, со всеми ее свойствами.

При повреждении сустава происходит и повреждение нервной ткани, приводящее к нервному натяжению. При хлыстовой травме, к примеру, не всегда повреждаются позвонки, но часто есть растяжение нервной системы.

Тесты натяжения

Седалищный нерв берет свое начало из L_IV^—S_III сегментов. Далее он проходит по задней поверхности бедра, в подколенной ямке разделяется на п. peroneus communis (следует по наружной части стопы) и п. tibialis (переходит на ахиллово сухожилие и внутреннюю часть стопы).

Гест натяжения пояснично-крестцового сплетения

(L_IV-S_III) Iзадняя поверхность бедра)

1. Флексия прямой ноги в тазобедренном суставе.
2. Приведение в тазобедренном суставе.
3. Внутренняя ротация бедра.
4. Сгибание шеи (рис. 90).

Тест натяжения п. peroneus communis (наружная часть стопы)

1. Подошвенная флексия.
2. Инверсия (супинация) стопы.
3. Поднятие выпрямленной ноги (рис. 91).

Тест натяжения л. tibialis (внутренняя часть стопы)

1. Тыльная флексия.
2. Эверсия (пронация) стопы.
3. Поднятие выпрямленной ноги (рис. 92).

Тест натяжения поясничного сплетения

1. Разгибание в тазобедренном суставе.
2. «Сфинкс» на локтях.
3. «Сфинкс» на руках.
4. Приведение в тазобедренном суставе (later, cutaneus femoral nerve проходит по наружной поверхности бедра, часто дает овальной формы парестезии) — рис. 93.

Точки натяжения — это точки в нервной системе, в которых нет движения. На уровне нижней конечности это следующие зоны:

1. Седалищное отверстие.
2. Бугристость седалищной кости.
3. Подколенная ямка.
4. Зона большеберцового нерва в зоне вилки.

При люмбоишиалгиях эти точки нередко вовлекаются в патологический процесс. Длительно сохраняющееся, часто безболезненное натяжение в этих точках может быть одной из причин рецидивов люмбоишиалгии.

Этапы патологического процесса в результате нарушения кровоснабжения:

1. Гипоксия.
2. Отек, воспаление, высвобождение белков из кровяного русла, фиброз.
3. Фиброз, рубец, потеря нервной системой своей эластичности и подвижности.

При выполнении техники мы добиваемся насоса — обратного тока крови в кровяное русло. Улучшение подвижности на этапе 1 уменьшает риск развития этапа 2. Остеопатическая работа на этапах 1 и 2 уменьшает риск развития этапа 3.

Следует отметить, что этапы 1 и 2 связаны с патофизиологическими процессами. Здесь необходимо движение с большой амплитудой и отдых (II уровень подвижности). Этап 3 наиболее тесно связан с биомеханическими нарушениями, и в этом случае необходим минимум движения с целью растяжения (IV уровень подвижности). Здесь также хороши техники SLR.

Говоря о лечении периферической нервной системы, вводится понятие «механического интерфейса» (МИ). «Механический интерфейс» представляет собой анатомические структуры, наиболее близкие к нервной системе, но не являющиеся ею, обладают независимой подвижностью. На уровне позвоночника «механический интерфейс» представлен межпозвонковыми отверстиями.

В норме нервная система скользит по отношению к окружающей ткани; собственное движение нервной ткани — растяжение. Если нарушаются оба типа подвижности, то это свидетельствует об экстраневральной патологии; нарушение же растяжимости нервной системы указывает на интраневральную патологию. Нужно обязательно дифференцировать, что доминирует.

Особенности клинических проявлений невральной патологии:

1. Локальность симптоматики.
2. Боль глубокая, жгучая. Часто отмечается онемение, парестезии или покалывание. Чем страннее выглядит описание боли, тем вероятнее, что она невральная.
3. Ощущение пациентом отека (задействована симпатическая вегетативная нервная система). Данный симптом свидетельствует о длительном течении заболевания.
4. Ощущение пациентом слабости в конечностях (ответ на боль либо нет проходимости электрического импульса).
5. Часто невральная боль усиливается ночью, но 100% невральной боли усиливается к вечеру.
6. Анамнестические данные, указывающие на невральную боль: все травмы, травмы шеи.
7. Чем дольше существует симптом, тем больше вероятность, что это невральная боль.
8. При осмотре нам помогает выявить невральную боль:
   • девиация при наклоне вперед;
   • трофические нарушения на коже (симпатическая нервная система);
   • вынужденная поза (сгибание ноги в колене, тазобедренном суставе и наружная ротация во сне);
   • неврологический осмотр, который нужно считать положительным, если есть адекватные симптомы или нарушение подвижности без симптомов.
9. Положительные тесты точек натяжения.

NB! Если есть перекрестный симптом Ласега, то имеется серьезное повреждение и лечение будет длительным.

В начале лечения может быть реакция адаптации в течение 1—2 дней.

Slump-тест (техника)

1. Скругление спины (slump).
2. Осевая компрессия.
3. Флексия головы.
4. Экстензия одной ноги в колене.
5. Тыльная флексия стопы (рис. 94).
6. То же (пункты 1—5) другой ногой.
7. То же (пункты Г-5) двумя ногами.

Дифференциация при тесте — латерофлексия головы в конце теста в противоположную сторону.

Лечение в остром периоде. Чаще это патофизиология = боль+воспаление. Уровень подвижности I и II. Найти соотношение между нагрузкой и отдыхом.

Лечение в подостром периоде. Уровни подвижности переходят до III и IV.

Лечение хронического состояния. Работаем в рамках R. Уровни движения IV, IV+, IV++.

Два основных этапа работы:

1. Работа с «механическим интерфейсом».
2. Мобилизация нервной системы.

NB! «Выбор техники должен находиться в рамках клинического мышления. Если это так, то техникам нет предела» (G. Nelinger, 2006).