Настоящая работа посвящена актуальной проблеме современной психиатрии — комплексному лечению с помощью медикаментозного и психообразовательного подходов при оказании амбулаторной помощи больным параноидной шизофренией с частыми обострениями. Выделены две группы больных, различающиеся в отношении фармакотерапии и тактики реабилитационно-психообразовательных мероприятий. Даны их психосоциальные характеристики, обуславливающие в одной группе больных высокую резистентность ко всем видам терапии, а в другой группе пациентов — хороший эффект лечения с помощью комплексного медикаментозного и психообразовательного подходов. В работе представлены основные направления и организационные аспекты психобразовательного подхода у второй группы. Подробно излагается методика и приводится примерный перечень рекомендуемых тем для бесед в рамках психообразовательного подхода.
Основным методом терапии больных шизофренией остается длительная антипсихотическая фармакотерапия (Авруцкий Г.Я., Недува А. А., 1988; Мосолов С. Н., 1995, 2002; Титанов А. С., 1999; АРА, 2004; DGPPN, 1998; National Institute for Clinical Excellence. 2002). Хотя выбор препарата определяется множеством факторов, в качестве базовых до настоящего времени используются две группы антипсихотических средств: традиционные нейролептики и атипичные антипсихотики (Falkai P, Wobrock Т, Lieberman J. et al., 2005; Falkai P, Wobrock T, Lieberman J. et al., 2006).
Большинством авторов длительная терапия антипсихотиками признается важной для предупреждения рецидива и улучшения результатов лечения при шизофрении (Гурович И. Я. и др., 2005; Коцюбинский А. П., Скорик А. И., 2006). Постоянный прием препаратов повышает устойчивость ремиссий и стабильность состояния пациентов, снижает частоту повторных госпитализаций, улучшает показатели социального функционирования и качества жизни пациентов, приводит к снижению общего экономического бремени заболевания (Hogarty G. Е., Ulrich R.F, 1998; Marder S. R. et al., 2003; National Institute for Clinical Excellence. 2002).
Вместе с тем, плохая переносимость нейролептиков и непонимание пациентами, а зачастую и их ближайшим окружением, необходимости длительной поддерживающей терапии приводит к нарушению режима лечения, к отказу от приема лекарств, следствием чего являются частые рецидивы заболевания (Гурович И.Я., 2001; 2002; Мосолов С. Н., 2002; Иванов М. В., 2004; Незнанов Н. Г., Вид В. Д., 2004; Kane J. М. et al., 2003; Leucht S. et al., 2003).
Рецидив возникает примерно у 70% больных, перенесших дебют шизофрении. С каждым новым рецидивом растет риск перехода к непрерывному течению, снижается эффективность лечения, падает уровень социального функционирования и адаптации больных. Основной фактор, влияющий на прогноз рецидива и число регоспитализаций — недостаточная комплаентность больных, то есть согласие сотрудничать с врачом и соблюдать режим приема препаратов. После прекращения лечения риск рецидива у больных возрастает примерно в 5 раз (DursunS. М., Devarajan S., 2000; DursunS. М., DeakinJ. F.W., 2001).
В связи с этим, медикаментозная терапия может рассматриваться как необходимый, но не исчерпывающий, редко достаточный элемент адекватного терапевтического воздействия. Рациональное комбинирование фармакотерапии с психосоциальными вмешательствами, с активным вовлечением больного и его родственников в лечебный процесс может способствовать увеличению эффективности долгосрочной фармакотерапии, главным образом, за счет улучшения показателей коплаентности, и, таким образом, снижению частоты рецидивов (Мосолов С. Н., 2002; Leucht S. et al., 2003; Lieberman J. et al., 2005). Из различных вариантов психосоциальных стратегий для улучшения соблюдения режима терапии эксперты в качестве одной из ведущих методик называют психообразовательные программы (Kane J. М. et al., 2003).
Сочетание медикаментозной терапии с психообразовательной работой может активизировать участие пациента в партнерстве с врачом, повысить вероятность получения ответственного согласия больного на длительное лечение и соблюдение режима терапии, стать одним из адекватных вариантов, продлевающих противорецидивный эффект (Leucht S. et al., 2003; Littrerll К. et al., 2005).
Таким образом, основной парадигмой лечения шизофрении в настоящее время является долгосрочная антипсихотическая терапия. Несоблюдение режима лечения в значительной степени компрометирует стратегию долгосрочной терапии, отрицательно влияет на результаты лечения. Поэтому психосоциальные мероприятия, повышающие комплаенс, становятся не менее важными, чем собственно фармакотерапия.
Вместе с тем, число больных с частыми госпитализациями (1 раз в год и более в течение 3-х лет) достигает 208 человек на 100000 человек населения. Составляя относительно небольшую часть больных шизофренией, находящихся под диспансерным наблюдением, они ежегодно обуславливают до 90% от всех госпитализаций с каждого врачебного участка, отвлекая на себя непропорционально большую часть ресурсов психиатрической службы (Гурович И. Я., и др., 2007). До настоящего времени в нашей стране расширенных сравнительных исследований, касающихся сочетания психофармакотерапии и психосоциальных вмешательств у больных шизофренией с частыми обострениями с целью повышения эффективности длительной поддерживающей терапии не проводилось. Это связано с трудностями сравнения эффективности различных подходов из-за больших различий в методологии исследований, с одной стороны, и с другой — слишком обширными задачами психосоциальных методик, направленными на улучшение функционирования и качества жизни больных, повышение коммуникабельности, достижение функциональной и социальной автономии, реинтеграцию в общество и реабилитацию больных в самом широком смысле. Согласно современным данным (Zygmunt A. et al., 2002; Littrerll К. et al., 2005), применение специализированных методик, сфокусированных на соблюдении режима терапии, требует меньше времени и не менее успешно, чем применение других стратегий, имеющих более широкие цели. Вместе с тем, работы, посвященные прицельному изучению эффективности антипсихотиков как традиционных, так и нового поколения при их сочетании с психообразовательными программами в сравнении с результатами лечения, применяемого в рутинной амбулаторной психиатрической практике, встречаются нечасто. Актуальность исследования диктуется и решением широкого круга задач, связанных с профилактической направленностью терапии больных шизофренией.
Целью данного исследования явилось определение сравнительной эффективности медикаментозного и комплексного медикаментозно — психообразовательного подходов у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями в процессе длительного амбулаторного наблюдения и лечения.
В задачи исследования входили:
- разработка конкретной психообразовательной программы, повышающей комплаентность больных, для проведения комплексной медикаментозной и психообразовательной терапии больных параноидной шизофренией, адаптированной для существующей системы амбулаторной психиатрической помощи;
- сравнительное изучение различий клинической эффективности долгосрочной терапии при применении традиционных нейролептиков, атипичных антипсихотиков и пролонгированного атипичного антипсихотика (рисперидона-конста) в сочетании с психообразовательной программой;
- выявление значимости влияния психообразовательной составляющей в комплексной долгосрочной терапии у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями;
- разработка практических рекомендаций по дифференцированному применению психообразовательных программ в амбулаторных условиях при применении различных вариантов длительной амбулаторной фармакотерапии.
В настоящей работе представлены результаты проведенного на базе психоневрологического диспансера № 21 г. Москвы обследования больных параноидной шизофренией с 2006 по 2008 годы.
Основным критерием отбора больных являлось наличие у них верифицированного диагноза параноидной шизофрении в соответствии с МКБ-10 с частыми (не менее двух за год) развернутыми обострениями и рецидивами (аффективно-параноидными, параноидными, галлюцинаторно-параноидными, кататоно-параноидными и другими). В исследование не включались больные с органическими заболеваниями ЦНС; острыми и хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения; больные старше 60 лет для исключения возможных возрастных и патопластических сосудистых влияний на терапию и клиническую картину заболевания, а также больные в остром психотическом состоянии, депрессиями психотического уровня, больные с выраженным дефектом и грубым интеллектуальным снижением.
Вначале и в конце исследования состояние больных изучалось с помощью клинико-психопатологического и клинико-катамнестического методов, а также регистрировались сравнительная частота посещений диспансера, частота и продолжительность госпитализаций на протяжении контрольного и проспективного периодов, отражающих количество рецидивов. Для оценки динамики психического состояния использовались следующие психометрические шкалы: Шкала Глобального Клинического Впечатления (CGI) и валидизированная отечественная версия Шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS) (Мосолов С.Н., 2001)
. Оценивалось изменение общего балла PANSS, а также изменения баллов по различным подшкалам (позитивных симптомов, негативных симптомов, общих психопатологических симптомов). Клиническое улучшение регистрировалось при более чем 20%-ной редукции общего суммарного балла PANSS к концу исследования по сравнению с исходным состоянием. Также оценивалось соответствие критериям ремиссии в начале проспективного периода и в конце его по современным международным критериям Andreasen N. С. et al., 2005). Для оценки влияния терапии на социальное функционирование больных использовалась Шкала Глобальной оценки функционирования (GAF). Безопасность препаратов и побочные неврологические эффекты анализировались в процессе регистрации всех неблагоприятных явлений, возникших в ходе исследования, а также по шкале оценки экстрапирамидных симптомов (Симпсона-Ангуса) в начале и в конце исследования (Robinson D. G. et al., 1999).
Регистрировались следующие причины прекращения участия больного в исследовании:
- добровольный отказ пациента от участия в исследовании,
- серьезное нежелательное побочное явление,
- ухудшение психического состояния, требовавшее госпитализации и/или существенного изменения терапии,
- по любой другой причине.
Все антипсихотические средства назначались в виде монотерапии, за исключением группы традиционных нейролептиков, где допускалась комбинация нескольких препаратов, например, инцизивного и седативного нейролептиков или пролонгированной лекарственной формы. Исключались сочетания антипсихотиков второго поколения и традиционных антипсихотиков. Допускалось использование бензодиазепинов (диазепам, лоразепам, нитразепам), назначаемых симптоматически для купирования выраженного психомоторного возбуждения и бессонницы, антидепрессантов в случае клинической необходимости и корректоров нейролептической терапии (тригексифенидил) при развитии экстрапирамидных побочных эффектов.
Для выполнения поставленных задач все больные в настоящем исследовании были распределены в 3 терапевтические группы в зависимости от характера получаемой ими антипсихотической терапии. Первичное назначение того или иного традиционного нейролептика или их комбинации осуществлялось врачами стационара, дневного стационара или психоневрологического диспансера в соответствии с их личным опытом и клинической необходимостью. Использование той или иной дозы, ее повышение или понижение осуществлялось теми же врачами и связывалось с клиническими факторами, но во всех случаях дозы были признаны адекватными. Монотерапия антипсихотическими средствами не изменялась на протяжении двух лет: первый год до начала исследования, оцениваемый ретроспективно, и второй год — с момента присоединения психообразовательной программы — проспективно. В тех случаях, когда больные в проспективный период госпитализировались в психиатрические клиники, но терапия при этом не изменялась (кроме некоторого увеличения доз), после выписки из стационара эти пациенты не исключались из исследования.
Всего было обследовано 109 больных. В первую группу вошло 33 пациента, принимавших традиционные антипсихотики (галоперидол, трифлуоперазин, галоперидол-деканоат, модитен-депо и т.д.). Во второй группе 43 больных получали атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, кветиапин, амисульприд), и, наконец, в третьей группе 33 больных лечились антипсихотиком пролонгированного действия — рисперидономконста. С момента начала исследования все 109 больных продолжали получать ту же антипсихотическую терапию наряду с идентичной психообразовательной программой.
Комплексная медикаментозная и психообразовательная терапия, адаптированная для существующей системы амбулаторной психиатрической помощи, проводилась на протяжении года от начала исследования с пациентами всех трех групп. Занятия проводились индивидуально (при желании больного на занятиях присутствовали родственники) с каждым больным по 45 минут 1-2 раза в неделю, 4 занятия за один цикл. Циклы в последующем повторялись через каждые 3 месяца на протяжении года (в 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев, 12 месяцев).
Психообразовательный подход относится к так называемому обучающему типу, при котором беседа строится по принципу тематического семинара с элементами социально-поведенческого тренинга. Психообразование ориентировано на работу с содержанием, что включает перечень определенных проблем, обсуждаемых с пациентом (Семенова Н.Д. с соавт., 2001; Сальникова Л. И. с соавт., 2002; Leucht S. et al., 2003; Kane J. М., Leucht S. et al., 2003; Lieberman J., Stroup T. et al., 2005; Васильева E. И., 2006; Бугрова E. И., 2007).