Хронический фиброзный тиреоидит (фиброзно-инвазивный тиреоидит) — редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся замещением нормальной ткани щитовидной железы очень плотной фиброзной, очаговым или диффузным ее увеличением со сдавлением близлежащих органов.

Лечение тиреоидита Риделя только хирургическое. При диффузном поражении щитовидной железы рекомендуются удаление части обеих долей и экстирпация перешейка, при одностороннем процессе — резекция соответствующей доли. Хирургическое лечение вызывает задержку прогрессирования фиброзного тиреоидита и устраняет компрессионные явления. При развившемся гипотиреозе назначается пожизненная заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Лечение гипотиреоза

Гинотиреоз — синдром недостаточного обеспечения организма гормонами щитовидной железы

В зависимости от причины различают следующие формы заболевания: первичную, вторичную, третичную, периферическую, смешанную, врожденную, приобретенную.

Первичный гинотиреоз — недостаточная продукция гормонов щитовидной железы, обусловленная различными патологическими процессами в самой железе. Эта форма гипотиреоза встречается наиболее часто и составляет 90-95% всех случаев недостаточности функции щитовидной железы.

Вторичный гипотиреоз — недостаточная функция щитовидной железы, обусловленная нарушением образования или секреции тиреотропного гормона аденогипофизом.

Третичный гинотиреоз — недостаточная функция щитовидной железы, обусловленная поражением гипоталамуса и уменьшением секреции тиреолиберина.

Периферическая форма гинотиреоза — это гипотиреоз, связанный с инактивацией тиреоидных гормонов в процессе циркуляции или обусловленный снижением чувствительности клеточных рецепторов тиреоидзависимых органов и тканей к тироксину и трийодтиронину при нормальном биосинтезе и секреции тиреоидных гормонов.

1.    Этиологическое лечение

Этиологическое лечение гипотиреоза возможно далеко не всегда и почти неэффективно. В редких случаях этиологическое лечение может оказать положительный эффект. Так, своевременная противовоспалительная терапия при инфекционновоспалительном поражении гипоталамо-гипофизарной области может привести к восстановлению тиреотропной функции гипофиза. Обратимым может быть лекарственный гипотиреоз.

2.    Заместительная терапия тиреоидными препаратами

Основным методом лечения первичного, вторичного и третичного гипотиреоза является заместительная терапия тиреоидными гормонами и содержащими их препаратами.

Применяются следующие тиреоидные препараты:

• Тиреоидин (высушенная щитовидная железа животных) — выпускается в таблетках по 0.05 и 0.1 г. Содержание йода в тиреоидине составляет от 0.1 до 0.23%. Содержание Т₃ и Т₄ в тиреоидине зависит от того, из щитовидной железы какого животного он получен. В тиреоидине, полученном из щитовидной железы свиньи, соотношение Т₄ и Т₃ составляет (2-3): 1, крупного рогатого скота — 3:1, овец — 4.5:1. Ориентировочно 0.1 г тиреоидина содержит 8-10 мкг Т₃ и 30-40 мкг Т₄.
• L-тироксин (эутирокс) — натриевая соль левовращающего тироксина, выпускается в таблетках по 50 и 100 мкг. Действе L-тироксина после приема внутрь проявляется через 24-48 ч, период полувыведения составляет 6-7 дней.
• Трийодтиронин — выпускается в таблетках по 20 и 50 мкг. Действие трийодтиронина начинается спустя 4-8 ч после приема внутрь, максимум действия приходится на 2-3-й день, полное выведение препарата из организма наступает через 10 дней.
• При приеме трийодтиронина внутрь всасывается 80-100% препарата. Трийодтиронин обладает в 5-10 раз большей биологической активностью, чем тироксин.
• Тиреотом — 1 таблетка препарата содержит 40 мкг Т₄ и 10 мкг Т3.
• Тиреотом-форте —1 таблетка препарата содержит 120 мкг Т₄ и 30 мкг Т₃.
• Тиреокомб — 1 таблетка препарата содержит 70 мкг Т₄, 10 мкг Т₃ и 150 мкг калия йодида.

Основными принципами лечения гипотиреоза тиреоидными препаратами являются:

• заместительная терапия тиреоидными препаратами проводится в течение всей жизни, за исключением преходящих форм гипотиреоза (при передозировке тиреостатических средств во время лечения токсического зоба или в раннем послеоперационном периоде после субтотальной резекции щитовидной железы);
• подбор доз тиреоидных препаратов должен производиться постепенно и осторожно с учетом возраста больных, сопутствующих заболеваний, степени тяжести гипотиреоза и длительности его без лечения. Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше больные находились без заместительной терапии, тем выше чувствительность организма (особенно миокарда) к тиреоидным препаратам;
• при лечении больных пожилого возраста с сопутствующей ИБС начальные дозы тиреоидных препаратов должны быть минимальными и повышение их должно производиться медленно, под контролем ЭКГ. Большие дозы препаратов и быстрое увеличение доз могут вызвать обострение ИБС, возможно развитие безболевой ишемии миокарда;
• назначение следующей дозы производится после проявления полного эффекта от предыдущей дозы (для проявления полного эффекта Т₃ требуется 2-2.5 недели, Т₄ — 4-6 недель).

Препаратом выбора в лечении гипотиреоза является L-тироксин в силу следующих особенностей:

• отрицательное кардиотропное действие L-тироксина значительно менее выражено, чем у трийодтиронина.и содержащих его препаратов;
• постоянная конверсия тироксина в трийодтиронин обеспечивает минимальные колебания уровня в крови трийодгиронина — биологически более активного гормона.

Начальная доза L-тироксина в большинстве случаев составляет 1.6 мкг/кг 1 раз в сутки (в среднем 100-125 мкг в сутки). Учитывая возможность безболевой ишемии миокарда, пожилым больным L-тироксин назначают по 25-50 мкг 1 раз в сутки.

Суточную дозу препарата следует увеличивать постепенно, на 25-50 мкг каждые 4 недели, до полной компенсации недостаточности щитовидной железы. Лечение проводится под контролем уровня Т4 и ТТГ в крови и динамики клинических проявлений. Уровень ТТГ при первичном гипотиреозе повышен и в ходе лечения гипотиреоза нормализуется медленно.

Некоторые эндокринологи рекомендуют начинать лечение тироксином с 10-25 мкг, увеличивая дозу на 25 мкг каждые 4 недели (до 100-200 мкг в сутки).

Обычно доза тироксина, необходимая для достижения эутиреоза, составляет 150-200 мкг в сутки. Однако эта доза не может быть одинаковой для всех больных. Доза тироксина, обеспечивающая эутиреоидное состояние, индивидуальна и может значительно отличаться от указанной.

Монотерапия трийодтиронином не получила широкого распространения в связи с более выраженным отрицательным кардиотропным влиянием (особенно у лиц пожилого возраста) по сравнению с тироксином, а также потому, что для обеспечения стабильного уровня трийодгиронина в крови необходимы более частые приемы.

Многими эндокринологами применяется методика комбинированного лечения трийодтиронином и тиреоидином.

Начальные дозы трийодгиронина составляют 2-5 мкг, тиреоидина — 0.025-0.05 г. Затем дозу трийодгиронина повышают каждые 3-5 дней на 2-5 мкг и тиреоидина — на 0.025-0.05 г каждые 7-10 дней до достижения оптимальной дозы, вызывающей эутиреоидное состояние. Эта доза, разумеется, индивидуальна и может достигать для тиреридина 0.2-0.25 г, для трийодгиронина — 50 мкг. Иногда эти дозы могут быть даже более высокими.

Считается, что 25 мкг трийодгиронина эквивалентны 100 мкг тироксина по влиянию на миокард.

При отсутствии тироксина для заместительной терапии гипотиреоза можно воспользоваться комбинированными препаратами — тиреокомбом, тиреотомом, тиреотомом-форте. Начальная доза

этих препаратов составляет 1/4 — 1/8 таблетки 1 раз в день. Дальнейшее повышение доз производится медленно — на 1/4-1/2 таблетки 1 раз в 1-2 недели до достижения оптимальной дозы (она может достигать 1-2 таблеток в день, иногда — больше).

Монотерапия тиреоидином в настоящее время применяется редко. Это обусловлено нестабильным составом препарата, а также плохой его. всасываемостью слизистой оболочкой ЖКТ (в кишечнике тиреоидин вначале гидролизуется и только потом содержащиеся в нем Т₃ и Т₄ всасываются в кровь). Кроме того, в тиреоидине содержатся тиреоглобулин и другие антигенные структуры, которые могут способствовать аутоиммунизации щитовидной железы.

Однако при отсутствии других препаратов тиреоидных гормонов приходится проводить заместительную терапию тиреоидином. Начальная доза тиреоидина для людей молодого и среднего возраста составляет 0.05 г, а для пожилых злодей — 0.025 г. Через каждые 3-5 дней дозу постепенно увеличивают, доводя ее до оптимальной (0.15-0.2 г в сутки, редко — больше).

При наличии ИБС тиреоидин назначают по 0.02 г, увеличивая дозу каждую неделю на 0.01 г. Одновременно следует назначить средства, улучшающие коронарное кровообращение и обменные процессы в миокарде.

3. Особенности лечения гипотиреоза у больных с сопутствующей ИБС

На фоне лечения тиреоидными препаратами у больных ИБС могут участиться приступы стенокардии, повыситься АД, развиться тахикардия, возможны различные аритмии. Описаны случаи развития инфаркта миокарда у больных ИБС при лечении тиреоидными препаратами.

Правила лечения гипотиреоза у больных с сопутствующей ИБС:

• лечение гипотиреоза следует начинать с минимальных доз тиреоидных препаратов и медленно повышать их до оптимальных доз, вызывающих эутиреоидное состояние;
• предпочтение из всех тиреоидных препаратов следует отдать L-тироксину как наименее кардиотоксичному;
• лечение тиреоидными препаратами и особенно увеличение их дозы должны проводиться под контролем АД, ЧСС, ЭКГ;
• следует учитывать способность тиреоидных препаратов усиливать действие антикоагулянтов;
• при развитии инфаркта миокарда необходимо отменить тиреоидные препараты на несколько дней с последующем назначением их в меньшей дозе.

4.    Лечение врожденного гипотиреоза

При лечении врожденного гипотиреоза рекомендуются следующие дозы L-тироксвда: в возрасте 1-6 месяцев — 25-50 мкг в сутки, в возрасте 7-12 месяцев — 50-75 мкг в сутки, в возрасте 2-5 лет — 75-100 мкг в сутки, в возрасте 6-12 лет — 100-150 мкг в сутки, в возрасте старше 12 лет — 150 мкг в сутки.

5.    Лечение вторичного гипотиреоза

При лечении больных вторичным гипотиреозом препараты тиреотропина почти не используются, так как они обладают аллергизирующими свойствами. К этим препаратам вырабатываются антитела, снижающие их эффективность.

Основным методом лечения вторичного гипотиреоза также является заместительная терапия тиреоидными препаратами. Принципы лечения такие же, как и при первичном гипотиреозе, однако следует учесть, что вторичный гипотиреоз часто сочетается с гипокортицизмом вследствие недостаточной продукции кортикотропина и быстрое увеличение дозы тиреоидных гормонов может вызвать острую надпочечниковую недостаточность. В связи с этим заместительная терапия тиреоидными препаратами в первые 2-4 недели должна сопровождаться приемом небольших доз преднизолона (5-10 мг в сутки), особенно при тяжелом течении гипотиреоза.

В редких случаях вторичного не далеко зашедшего гипотиреоза (опухоль гипоталамо-гипофизарной зоны, инфекционно-воспалительный процесс в этой зоне) этиологическое лечение (лучевая терапия, противовоспалительное лечение) может привести к выздоровлению.

При лечении третичного гипотиреоза лечение тиреолиберином широкого распространения не получило и основой терапии является применение тиреоидных препаратов.

Кроме заместительной терапии тиреоидными препаратами больные гипотиреозом должны получать поливитаминные комплексы, необходимо также проводить коррекцию нарушений липидного обмена (см. раздел “Коррекция нарушений липидного обмена у больных сахарным диабетом”) и принимать средства, улучшающие функциональное состояние головного мозга (пирацетам, ноотропил).

Лечение гипотиреоза проводится пожизненно. После подбора оптимальной дозы гормонального препарата больной должен обследоваться ежегодно, при этом обязательным является определение содержания в крови тиреоидных гормонов и тиреотропина. Оптимальной дозой тироксина считается такая, которая обеспечивает эутиреоидное состояние и нормальный уровень тиреотропина в крови. Обычно это 100-200 мкг тироксина или 2-4 таблетки тиреотома или 1.5-2.5 таблетки тиреокомба в сутки.

При длительной терапии тиреоидными препаратами переносимость их больными может улучшаться, к тому же с возрастом потребность в тиреоидных препаратах несколько снижается. Тем не менее врач должен постоянно обращать внимание на возможность появления побочных действий тиреоидных препаратов, что наиболее вероятно при передозировке:

• тахикардия, нарушение сердечного ритма, обострение ИБС;
• артериальная гипертензия;
• диспептические явления и боли в эпигастрии.

В лечении периферической формы гипотиреоза в настоящее время рекомендуется применение плазмафереза и гемосорбции, что позволяет в ряде случаев удалить из крови антитиреоидные антитела и восстановить чувствительность тканей к тиреоидным гормонам.

6. Диспансеризация

Диспансерное наблюдение больных гипотиреозом осуществляется эндокринологом пожизненно.

Задачами диспансерного наблюдения являются прежде всего подбор адекватной, хорошо переносимой дозы тиреоидных препаратов и обеспечение эутиреоидного состояния.

Лечение в амбулаторных условиях проводится при гипотиреозе легкой и средней степеней тяжести. Госпитализации подлежат больные с тяжелым течением гипотиреоза и больные с гипотиреозом, осложненным тяжелыми сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь, ИБС и др.).

Больной осматривается эндокринологом и терапевтом 3-4 раза в год. Во время посещений врача производятся общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание холестерина, триглицеридов, β-липопротеинов, глюкозы, записывается ЭКГ. Необходим постоянный контроль за массой тела больного. 2 раза в год производится определение содержание в крови Т₃, Т₄, антител к тиреоглобулину, кортизола, тиреотропного гормона. Результаты этих исследований учитываются при выборе дозы тиреоидных препаратов.

Во время диспансерного наблюдения решается вопрос о трудоспособности больного. Больные с легкой и средней степенями тяжести гипотиреоза при своевременно начатой и адекватно проводимой заместительной терапии восстанавливают трудоспособность, однако следует избегать тяжелого физического труда и работы, связанной с пребыванием на улице в холодную пору года.

При тяжелом гипотиреозе возможно значительное снижение трудоспособности, особенно у лиц интеллектуального труда.