Гистамин идентифицирован в 1910 году H.Dale и P.Laidlaw и с тех пор считается главным медиатором аллергических нарушений (ринит, бронхиальная астма, крапивница, анафилаксия). Истинный механизм действия гистамина долгое время оставался неизвестным. A.S.F.Ash и H.O.Schild в 1966 г. выдвинули гипотезу, что гистамин действует, по крайней мере, через два подтипа рецепторов: Н1-гистаминовый рецептор и Н12-рецептор, ответственный за желудочную секрецию. В последние годы стало очевидным, что гистамин также является нейротрансмиттером и широко распространен в тканях. Наиболее высокая концентрация отмечается в коже, легких, слизистой желудочно-кишечного тракта. В 1983 г. J.M.Arrang и соавт. идентифицировали новый гистаминэргический рецептор подтипа НЗ. Показано, что НЗ-рецептор, представленный, главным образом, в центральной нервной системе и участвующий в таких функциях как сон/бодрствование, гормональная секреция, кардиоваскулярный контроль и др., может рассматриваться как генеральная регуляторная система и потенциальная мишень для новых терапевтических вмешательств.
Эффекты, опосредуемые Н1-гистаминовыми рецепторами. Гистамин оказывает сильное воздействие на сердечно-сосудистую систему, вызывая расширение артериол, увеличивая проницаемость сосудов, воздействуя на эндотелий посткапилярных венул, расширяя сосуды головного мозга. Локальное внутрикожное освобождение гистамина приводит к местному покраснению кожи в результате расширения сосудов, появлению волдыря в результате повышения проницаемости капилляров и гиперемии в окружающем участке, за счет рефлекторного механизма расширения артериол. Воздействуя на гладкую мускулатуру гистамин, может вызвать сильное сужение бронхов у чувствительных лиц, стимулирует перистальтику желудочно-кишечного тракта. Гистамин усиливает секрецию экзокринных желез — слюнных и бронхиальных, воздействует на эндокринные железы, стимулируя освобождение катехоламинов из хромаффинных клеток надпочечников. Воздействуя на сенсорные нервные окончания гистамин, может вызвать сильный зуд.
S.Weiss и соавт. (1929) одними из первых показали, что внутривенное введение гистамина вызывает приступы затрудненного дыхания у больных с бронхиальной и сердечной астмой, вследствие бронхиальной обструкции и снижения жизненной емкости легких. В то же время у здоровых волонтеров даже токсические дозы гистамина не вызывают бронхиальную обструкцию. Действие же гистамина у больных бронхиальной астмой является следствием повышенной чувствительности к нему [Curry J., 1946]. Способность ингаляций гистамина вызывать бронхоконстрикцию у больных бронхиальной астмой в настоящее время широко используется для измерения реактивности дыхательных путей. В провокационном тесте с гистамином определяется концентрация гистамина, вызывающая падение ОФВ1 на 20% (PC 20).
В серии экспериментов было показано, что гистамин локализуется в тучных клетках и базофилах. Две группы исследователей, независимо друг от друга, открыли реагиновые антитела (IgE) и наличие высокоаффинных рецепторов к ним на тучных клетках [Ishizaka К., IshizakaT., 1967; Johansson S., Bennich H., 1967]. Гистамин — один из главных медиаторов реакций гиперчувствительности I типа, накапливается в гранулах тучных клеток и в базофилах. Освобождение его из гранул может запускаться физическим повреждением тканей, различными химическими агентами, но в наибольшей степени — взаимодействием комплексов антиген-антитело. При аллергических реакциях из предварительно сенсибилизированных тучных клеток гистамин выделяется вместе с вновь образующимися медиаторами такими как лейкотриены и простагландины. Небольшие количества гистамина также могут продуцироваться микроорганизмами, находящимися в дыхательных путях (Branchamella catarhalis, Haemopphilus parainfluenzae, Pseudomonas aeruginosa). При бронхиальной астме эффекты гистамина более разнообразны, чем просто бронхоконстрикция, впервые описанная S.Weiss. Последняя является следствием не только прямого действия гистамина на гладкую мускулатуру, но также стимуляции афферентных сенсорных нервов дыхательных путей. Оба эти эффекта реализуются через Н1-гистаминовые рецепторы. Гистамин также увеличивает секрецию вязкой слизи.
Выделившийся гистамин быстро диффундирует в окружающие ткани и появляется в крови через 2,5 мин, достигает пика через 5 мин, и возвращается к базальному уровню через 15-30 мин. Только 2-3% гистамина экскретируется в неизмененном виде, остальное метаболизируется. При аллергии увеличивается количество свободного гистамина и других медиаторов, которые являются причиной ранних клинических симптомов аллергических реакций в коже (атопический дерматит, крапивница), дыхательных путях (аллергический ринит, бронхиальная астма), пищеварительном тракте (пищевая аллергия).
При развитии аллергических симптомов, нередко очень выраженных и нарушающих состояние ребенка, для оказания быстрой и эффективной помощи используют антигистаминные препараты, блокирующие антигистаминовые рецепторы на клетках и препятствующие дальнейшим аллергическим проявлениям. Антагонисты гистаминовых рецепторов Н1 (Н1-блокаторы) обладают замещенной боковой этиламиновой цепью (как и сам гистамин), связанной с одной или большим числом циклических групп. Сходство между этиламиновой частью гистамина и замещенной этиламиновой структурой Н1 -блокатора позволяет предполагать, что такая конфигурация молекулы имеет значение для взаимодействия с рецептором [Yamashita М. et al., 1991; Borea Р.А. et al., 1986]. Блокаторы Н1-рецепторов действуют путем конкурентного ингибирования, они не влияют существенно на образование и разрушение гистамина [Bousquet J., Campbell A.M. et al., 1996]. Н1-блокаторы при пероральном применении хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Действие их обычно начинается через 15-30 мин, максимальный эффект развивается через 1 ч и длительность действия составляет 3-6 ч, но некоторые современные блокаторы действуют значительно дольше.
Антигистаминный эффект блокаторов Н1-рецепторов отмечается только при повышенной концентрации гистамина. Они блокируют воздействие гистамина на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, эффективно блокируют повышение проницаемости капилляров и раздражение чувствительных нервных окончаний, гиперемию, зуд и чихание, повышенное выделение слизи. Аллергическая реакция мускулатуры бронхов зависит не только от высвобождения гистамина, и одни только антигистаминные препараты на нее существенно не влияют.
Антигистамины, или антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов, были открыты Bovet и Staub в 1937 г. С 1940 по 1950 годы антигистаминные препараты рассматривались как “чудодейственные средства” и использовались в лечении заболеваний, сочетающихся с любым аллергическим процессом, включая бронхиальную астму. В 1949 г. H.Herxheimer использовал антигистаминные препараты в лечении бронхиальной астмы, однако ранние антигистамины были неспецифичны и имели побочные эффекты, включая непереносимость и даже бронхоконстрикцию. Антигистаминные препараты оказались полезными и при лечении других аллергических заболеваниях, в том числе сезонной сенной лихорадки, аллергического ринита и конъюнктивита. Хорошо поддаются лечению ими острая и хроническая крапивница, атопический дерматит.
У детей может требоваться более частое, чем взрослым введение антигистаминных препаратов, так как в организме ребенка они имеют более короткий период полураспада. Выделяют несколько классов антигистаминов более или менее эквивалентных по эффективности, но отличающихся по их побочным эффектам. Это позволило отнести первое поколение антигистаминных препаратов к седативным антигистаминам, так как среди побочных эффектов доминировал седативный эффект, что учитывается в дальнейшей дифференциации клинических показаний.
Истинная частота побочных эффектов антигистаминов первого поколения неизвестна. Антигистамины преодолевают гематоэнцефалический барьер и могут приводить к слабости, утомляемости, сонливости, ухудшению когнитивных функций и школьной успеваемости. У детей в возрасте 1-3 лет антигистамины могут оказывать парадоксальный эффект и вызывать раздражительность, нервозность, гиперактивность и судороги. Кроме того, они могут вызывать антихолинергические эффекты — нарушение зрения, сухость слизистых оболочек и др.
В 1950 г. появляются данные, свидетельствующие о том, что антигистаминные препараты не только не полезны при лечении бронхиальной астмы, но могут быть даже опасными, так как повышают вязкость бронхиального секрета и таким образом могут ухудшать течение астмы. В последующие годы антигистаминные препараты не использовались при бронхиальной астме. В течение последних 20 лет с появлением второго поколения лекарств этого класса ситуация изменилась. Антигистамины этого поколения обладают большей специфичностью, длительностью действия и меньшими побочными эффектами. Появились работы, свидетельствующие, что антигистамины не являются опасными в лечении астмы, если пациенты имеют симптомы, которые требуют использования этих препаратов (табл. 16-1).
Антигистаминные препараты второго и третьего поколений могут ингибировать выделение тучными клетками и базофилами провоспалительных медиаторов, оказывая антиаллергическое и антивоспалительное действие, уменьшая явления бронхоспазма. Антигистамины второго поколения получили также название “не метаболитов”, так как препараты метаболизируются после попадания в организм и свое действие оказывают как в качестве исходного вещества (“родительский” препарат”), так и появляющихся активных метаболитов.
Третье поколение антигистаминов — “метаболиты”, включают на сегодня два препарата фексофенадин (Телфаст) и цетиризин (Зиртек). Фексофенадин представляет активный метаболит неседативного Н1-антигистаминного препарататерфенадина, цетиризин — метаболит гидроксизина. Таким образом, в организм попадают уже непосредственно активно действующие вещества.
Фармакологические свойства антагонистов Н1-рецепторов 2-3 поколения (табл. 16-2). Они являются потенциальными и неконкурентными блокаторами Н1-рецепторов, обладают антиаллергической активностью. Их абсорбция не снижается при приеме с пищей, лекарственные взаимодействия не известны.
Таблица 16-1
| 1-поколение: | клемастин (Супрастин) | дифен гидрамин (Димедрол) | мебгидролин (Диазолин) | гидроксизин (Атаракс) |
| 2-поколение: | терфенадин | лоратадин | астемизол | эбастин |
| не метаболиты | (Телдан) | (Кларитин) | (Гисманал) | (Кестин) |
| 3-поколение: метаболиты | фексофенадин (Телфаст) | цетиризин (Зиртек) |
Таблица 16-2
| Препарат | Путь введния | Доза | Лекарственная форма |
| Зиртек (цетиризин) | Внутрь | 2-6 лет 5 мг (10 кап.) 1 раз/сут или по 2,5 мг (5 кап.) 2 раза/сут старше 6 лет 10 мг в сут | Капли 1мл (10мг) Таблетки 10 мг |
| Кларитин (лоратадин) | Внутрь | 2—12 лет 5 мг (1 /2 т или 1 ч. л. сиропа) 1 раз/сут старше 12 лет 10 мг 1 раз сут | Таблетки 10 мг Сироп 5 мл 5 мг |
| Телфаст (фексофенадин) | Внутрь | Детям старше 6 лет 30 мг, 120 мг или 180 мг 1 раз/сут | Таблетки 30, 120 и 180 мг |
| Костин (эбастин) | Внутрь | Детям старше 12 лет 10 мг 1 раз/сут | Таблетки 10 мг |
| Гисманал (астемизол) | Внутрь | 6-12 лет 5 мг/1 раз/сут до 6 лет суспензия 0,2 мг/кг/сут | Таблетки 10 мг Суспензия 1мл 1мг |
У этих препаратов отсутствуют седативный и антихолинергический побочные эффекты, влияние на прибавку в массе. Отмечаются быстрое начало действия, длительность эффекта не менее 24 ч, отсутствие тахифилаксии.
Антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов применяют для лечения аллергических нарушений у детей уже в течение десятилетий. Их используют для облегчения таких симптомов как чихание, ринит, конъюнктивит, зуд, крапивница, атопический дерматит. Потенциально седативные антигистаминные препараты первого поколения продолжают широко использовать у детей старше 1 года жизни, так как пока отсутствуют регламентирующие документы по применению препаратов второго поколения у детей до 12 лет.