Психопатии

Психопатии — стойкие, врожденные, или приобретенные характерологические расстройства, проявляющиеся дисгармоничностью психического склада личности при обшей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и социальной адаптации.

Психическая дисгармоничность склада характера при психопатии связана с чрезмерной выраженностью, гипертрофией одних психических свойств и недоразвитием других.

Примером такой дисгармонии могут быть повышенная возбудимость при снижении или отсутствии контроля за поведением и реакциями в ответ на эмоционально значимые ситуации; тревожность, неуверенность и подозрительность в сочетании с недостаточно адекватной оценкой окружающего и нарушением чувства реальности; эгоцентризм, высокий уровень притязаний при отсутствии реальных к этому способностей, возможностей и т.д. Указанные психические свойства могут быть присущи в некоторой степени здоровой в психическом отношении личности, но они уравновешиваются другими психическими свойствами, обеспечивающими контроль за поведением.

Выраженность аномальных свойств характера, приводящих к нарушению межличностных отношений и личного психического благополучия, может быть различной — от слабых проявлений, не вызывающих грубой дезадаптации, легко компенсирующихся при разрешении психотравмирующей ситуации, до весьма значительных, постоянно приводящих к новым психотравмирующим ситуациям, что и свидетельствует о наличии психопатии. Данное различие не следует рассматривать только как различную количественную выраженность одного и того же явления. При развитии психопатии количественные изменения ряда психических свойств в совокупности создают качественно новые состояния, проявляющиеся грубым нарушением межличностных отношений и социальной дезадаптацией.

Можно считать, что возможность адаптации в жизни при психопатиях зависит от 2 предпосылок — выраженности дисгармоничности личности и внешних условий. Психопатическая личность может быть некоторое время адаптирована в особых, специально созданных, благоприятных для нее условиях (состояние компенсации), но в большинстве обычных естественных ситуаций она часто бывает дезадаптирована (декомпенсация), что проявляется довольно очерченными болезненными состояниями — неврозами, реактивными психозами, алкоголизмом, токсикоманиями и пр.

Психопатии отличаются от заболеваний в собственном смысле, в том числе и от психических, своей относительной стабильностью, отсутствием течения как такового. В отличие от изменений личности, возникающих вследствие прогредиентных психических заболеваний (шизофрении, эпилепсии и др.), которые извращают изначально сформировавшиеся черты характера, личностные черты психопатов непосредственно вытекают из всего предшествующего процесса формирования психики пациента (см. главу 13).

Психопатии относятся к пограничным психическим расстройствам, т.е. они проявляются исключительно мягкой (невротического уровня) симптоматикой. При психопатиях не возникает галлюцинаций и систематизированных бредовых синдромов. Лишь в условиях аффективной напряженности возможны отдельные иллюзорные нарушения. Возможно также нарушение ощущений в форме сенестопатий, сходных с ощущениями, которые могут быть при отдельных соматических заболеваниях. Психопатии не сопровождаются расстройством интеллектуальной деятельности, как это бывает при органических поражениях ЦНС или злокачественной шизофрении. В понимании абстрактных категорий они обнаруживают те же способности и возможности, что и психически здоровые люди. Вместе с тем психопатические личности отличаются обычно другим складом мышления с особой оценкой своего Я, иным пониманием своей роли в межличностных отношениях. Имеется тенденция к одностороннему отбору информации, т.е. той информации, которая отвечает установкам личности и имеет для нее особую эмоциональную значимость. В то же время другая информация, не отвечающая или противоречащая этим критериям, игнорируется и отвергается. В связи с этим самооценка и понимание сущности межличностных ощущений, особенно когда затрагиваются их интересы, бывает далека от объективной. Обращают внимание на тот известный факт, что больные психопатией не в состоянии извлекать необходимого урока из своих ошибок.

Наиболее выраженные нарушения у психопатических личностей наблюдаются в эмоционально-волевой сфере.Эмоциональные реакции у одних пациентов характеризуются чрезмерной выраженностью, бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других — подавленностью, переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревогой, необоснованными страхами. Исходя из этого, К. Шнайдер определил психопатов как «лиц, чьи личностные особенности приносят страдание окружающим или им самим». Это обстоятельство дало также повод некоторым специалистам считать главным признаком психопатии недоразвитие высших эмоций и квалифицировать их как «олиготимии».

Упоминание о пациентах с патологическим характером впервые встречается в работах первой половины XIX столетия под названием «нравственное помешательство» [Причард Ж., 1835]. Отечественный психиатр Ф.И. Герцог (1846) описывал больных со странным поведением, гневливостью, раздражительностью и необузданностью влечений. Начало изучения клиники и- сущности психопатии было тесно связано с развитием судебной психиатрии. Впервые попытки отграничения психопатии от других психических расстройств были предприняты отечественными психиатрами И.М. Балинским и О.М. Чечеттом. Ими в связи с проводившейся судебно-психиатрической экспертизой было отмечено, что некоторые лица в период совершения криминального действия формально не обнаруживали признаков душевного заболевания. Однако этих лиц нельзя было также считать душевно здоровыми. Их состояние определялось как психопатическое (как это было отмечено в экспертном заключении профессора И.М. Балинского и О.М. Чечетта по поводу дела Семеновой в 1884 г.). Однако значение этого термина в XIX в. несколько отличалось по своему содержанию от того, которое применяется сейчас. И.М. Балинский и О.М. Чечетт использовали термин «психопатия», «психопатические состояния» как показатель общей психической неполноценности личности, у которой не наблюдается в данное время выраженных признаков душевного расстройства, хотя ее нельзя считать здоровой. По поводу судебно-психиатрического заключения И.М. Балинского и О.М. Чечетта было много споров. Термин «психопатия» и «психопатические состояния» в то время проник на страницы газет и журналов, которые много внимания уделяли освещению судебного разбирательства дела Семеновой. В одной из таких статей Семенова именовалась «психопаткой». Это слово стало обозначать лиц, отличающихся тяжелым характером. Несколько позже немецким психиатром Кохом были описаны особые личности, которые им были названы как «личности с психопатической недостаточностью». В руководстве Э. Крепелина в систематике болезней специально была выделена группа психопатий с указанием их разновидностей. В 1885 г. А.П. Чехов написал рассказ «Психопаты».

В отечественной психиатрии классическое описание психопатий принадлежит П.Б. Ганнушкину (1933). В его работе указываются следующие основные диагностические критерии психопатий: 1) относительная стабильность, непрогредиентный характер и малая обратимость патологических черт характера; 2) тотальность психопатических особенностей личности, нарушения всего психического склада, а не отдельных личностных черт, аномальный стиль поведения является всеобъемлющим, проявляющимся в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций; 3) выраженность патологических черт характера до такой степени, что это приводит к нарушению социальной, семейной, профессиональной адаптации.

П.Б. Ганнушкиным были рассмотрены взаимоотношения типов психофизиологической конституции и вариантов психопатий, ему принадлежит наиболее популярная в нашей стране классификация психопатий. Им также была описана динамика психопатий. В отличие от болезней (болезненных процессов), имеющих начало, развитие и исход, динамика психопатий была оценена П.Б. Ганнушкиным как эволютивная, т.е. развитие психопатий неразрывно связано с общим развитием (эволюцией) психики человека. Кроме того, им описаны такие элементы динамики, как патологические реакции (спровоцированные ситуацией периоды декомпенсаций) и фазы (спонтанные аутохтонно возникающие периоды ухудшения состояния).

С момента выделения психопатий в самостоятельную группу психических расстройств предпринимались попытки классифицировать эти расстройства. Подходы к их классификации были различными. С учетом предполагаемых ведущих характеристик определялись названия вариантов, форм психопатий. Э. Крепелин (1915), основатель классификации психических болезней, пользуясь клинико-описательным подходом выделил следующие варианты психопатий: возбудимые, безудержные, импульсивные, лжецы и обманщики (псевдологи, враги общества, антисоциальные). К. Шнайдер (1928) описал следующие типы психопатий: гипертимики, депрессивные, неуверенные в себе, фанатичные, эмоционально лабильные, безвольные, бездушные, астенические. Как можно видеть, в основу данных классификаций положены психологические описания особенностей личности.

Э. Кречмер (1930) с конституционально-психологических позиций разделил людей на циклоидов и шизоидов, циклоиды, по наблюдениям Кречмера, — это пикники по телосложению, общительные приветливые или спокойные, тихие по характеру. Шизоиды, напротив, астенического телосложения, по характеру малообщительные, замкнутые. Эмоциональные проявления у них варьируют от повышенной чувствительности (гиперсенситивности) до эмоциональной холодности. К сожалению, в данной классификации не четко отражены различия между нормальным и патологическим психологическим складом личности.

Проводились и другие попытки обнаружить более крупные группы, объединяющие несколько клинических типов личностей. Так ученик 3. Фрейда К. Юнг указывал в качестве важнейшей характеристики личности понятия «экстраверсия» (направленность вовне, общительность, поиск контактов) и «интроверсия» (направленность внутрь себя, обособленность, склонность к самоанализу, рефлексия). Похожие классы были выделены исходя из представления И.П. Павлова о типах высшей нервной деятельности [Кербиков О.В., 1962]: «возбудимые» и «тормозимые». Для возбудимых психопатов характерно преобладание процессов возбуждения. Их поведение избыточно, изобилует поступками, недопустимыми с точки зрения социальной нормы. Отмечаются склонность к ярким эмоциональным реакциям, настойчивость, стеничность (сюда относят такие варианты психопатий, как эксплозивная, истерическая, паранойяльная, а также экспансивные шизоиды и др.). Тормозимые психопаты, напротив, характеризуются преобладанием торможения. Для них типичны ограничительное поведение, избегание излишней активности, осторожность, пассивность (включают психастеников, сенситивных шизоидов, астенических и дистимических психопатов). Такое деление имеет большое клиническое значение: возбудимые психопаты в силу своей активности привлекают к себе внимание общества, совершают асоциальные поступки, совершенно не свойственные тормозимым психопатам.

Довольно популярно в российской психиатрии предложенное О. В. Кербиковым (1968) деление психопатов на ядерных и краевых. Первые, по-видимому, в первую очередь обусловлены такими биологическими факторами, как наследственность, внутриутробные вредности, патологически протекающий ранний онтогенез. Они проявляются в более раннем возрасте, чаще без видимых причин, отличаются большей тяжестью психических расстройств и приводят больных к стойкой грубой дезадаптации. Краевые психопатии (патологическое развитие личности) развиваются в условиях необычного воспитания, длительно существующих эмоционально травмирующих ситуаций (неполная семья, напряженные отношения между родителями, социальная изоляция, физические дефекты, уродства и длительные соматические болезни). Краевые психопатии более пластичны: при изменении ситуации на благоприятную возможна частичная компенсация имеющихся расстройств.

Хотя классический психоанализ отвергает принятые большинством психиатров нозологические формы психических расстройств и не использует термина «психопатии», однако в работах 3. Фрейда и его учеников дано много метких описаний патологических личностей. С точки зрения психоанализа такие расстройства трактуются как «фиксация» на одном из этапов сексуального развития. Одним из проявлений такой фиксации является избыточное и стереотипное использование механизмов психологической защиты (см. раздел 1.1.4). В этом смысле каждому типу психопатий присущ ограниченный набор защитных механизмов, которые используются особенно часто, без учета реальной ситуации, и тем самым усиливают дезадаптацию пациента.

Помимо собственно психопатий, в последнее время предложено выделять понятие «акцентуированные личности» [Леон-гард К., 1964; Личко А.Е., 1977]. Акцентуации проявляются гиперболизированностью какой-либо одной из черт характера, резко выраженным отличием в поведении от большей части популяции (см. раздел 13.1). Однако такое отличие в большинстве случаев не приводит к постоянной дезадаптации, хотя и может быть причиной определенного типа декомпенсаций под влиянием неблагоприятных обстоятельств. В некоторых ситуациях акцентуированные личностные черты даже могут быть основой особых способностей (таланта) и тем самым повышать адаптацию человека. Акцентуации расцениваются как крайний вариант нормы [Z73.1].

Оценка распространенности психопатий затруднительна, так как больные психопатией попадают под наблюдение врачей только при декомпенсации их состояния или в случаях нарушения закона. Статистические показатели отличаются значительными колебаниями. Обобщенные средние показатели составляют 5—10 человек с личностными расстройствами (психопатиями) на 1000 населения. У мужчин личностные расстройства наблюдаются чаше, чем у женщин.