Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит называется также инфекционным неспецифическим полиартритом. Он встречается у 1—2% людей, чаще у женщин в возрасте 20—50 лет. Как и при других диффузионных заболеваниях соединительной ткани, этиология ревматоидного артрита недостаточно ясна; указывают на роль стрептококка, вируса. Аутоиммунный характер патогенеза связан с выработкой плазматическими клетками синовиальной оболочки суставов измененных 7-глобулинов, образующих иммунные комплексы, в процессе фагоцитоза которых освобождаются лизосомальные ферменты, вызывающие воспалительный процесс. Освобождающиеся продукты распада, обладая антигенными свойствами, поддерживают цепную воспалительную реакцию [Астапенко М. Г., 1980]. В появлении болезни имеет значение генетическая предрасположенность.

Заболевание всегда начинается с поражения суставов и у 80% больных ограничивается их патологией. Ревматоидный артрит поражает мелкие суставы кистей и стоп, обычно симметричные. Заболевание медленно прогрессирует, распространяясь на другие суставы. В первые годы наблюдается веретенообразный отек суставов с характерной скованностью (туго-подвижностью и болезненностью при движениях) по утрам. В отличие от других полиартритов суставы опухают на длительный срок — не менее 6 нед. Постепенно развиваются деформация и неподвижность суставов, искривленные пальцы отклоняются в локтевую сторону. Рентгенологически устанавливаются остеопороз эпифизов, эрозия суставных поверхностей.

Как и при всех системных заболеваниях соединительной ткани, патологический процесс может охватить многие внутренние органы, хотя при ревматоидном артрите это бывает реже, чем при системной красной волчанке и системной склеродермии (у 12—15% больных). Это имеет важное значение с точки зрения прогноза для беременности и родов. Вовлечение сердечно-сосудистой системы выражается миокардитом, перикардитом, цереброваскулитом. В легких возможно развитие пневмосклероза, иногда появляется плеврит. Могут быть поражение нервной системы (полиневрит), глаз (иридоциклит), увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. Почки поражаются редко. Выраженная протеинурия может быть обусловлена вторичным амилоидозом, поздним токсикозом беременных, либо возможна ошибка в диагнозе (у больной не ревматоидный артрит, а системная красная волчанка). Суставно-висцеральная форма заболевания нередко протекает особенно тяжело, сопровождается высокой лихорадкой, ознобами, обильным потовыделением, напоминая септическое состояние.

При лабораторном исследовании у больных ревматоидным артритом находят увеличение СОЭ, лейкопению и анемию, при обострении — лейкоцитоз. Специфичны обнаружение в крови и синовиальной жидкости суставов ревматоидного фактора, определяемого с помощью реакции Ваалера—Розе, увеличение количества α— и γ-глобулинов, фибриногена, серомукоида, появление С-реактивного протеина.

Американской ревматологической ассоциацией (АРА) установлены следующие критерии диагноза ревматоидного артрита.

1. утренняя скованность;
2. боль при надавливании или движении по крайней мере в одном суставе,
3. припухание. мягких тканей и (или) выпот, выявляемый по крайней мере в одном суставе;
4. припухание по крайней мере еще одного-сустава (интервал вовлечения новых суставов не должен превышать 3 мес);
5. симметричное припухание проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, плюснефаланговых суставов; припухание дистальных межфаланговых суставов кистей учитывать не следует;
6. подкожные ревматоидные узелки;
7. типичная рентгенологическая картина (эрозивный артрит в суставах кистей и стоп);
8. обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке и (или) синовиальной жидкости;
9. в синовиальной жидкости скудный муцинозный преципитат;
10. морфологические признаки ревматоидного синовита;
11. морфологические признаки ревматоидного узелка. Диагноз считается достоверным при наличии любых 7 признаков.

Заболевание неуклонно прогрессирует, но редко течет бурно, приводя к смерти в ближайшие годы. Иногда в первые 2 года наступает спонтанная полная стойкая ремиссия. Наиболее типично медленное развитие процесса с длительными ремиссиями, поражением только мелких суставов.

Заболевание не обостряется во время беременности у 75% больных, даже происходит ремиссия ранее активного процесса, вероятно, в результате гиперсекреции глюкокортикоидов. Но через несколько недель после родов или аборта у большинства женщин наступает обострение болезни. Имеются и редкие наблюдения появления ревматоидного артрита во время беременности.

Суставная форма ревматоидного артрита (без поражения внутренних органов) может служить противопоказанием к беременности только в тех редких случаях, когда во время беременности продолжается активный процесс, который не удается подавить средствами, допустимыми для применения во время гестационного периода. Больные с суставно-висцеральной формой в стадии ремиссии с сохранной функцией внутренних органов могут сохранить беременность, поскольку обострение во время беременности происходит редко. При сердечной недостаточности, циррозе печени, амилоидозе внутренних органов, снижении функции почек, почечной недостаточности беременность противопоказана.

Анкилоз тазобедренных суставов в некоторых случаях может стать препятствием для родоразрешения через естественные родовые пути, тогда приходится прибегать к операции кесарева сечения.

Вне-беременности основными средствами лечения ревматоидного артрита являются препараты хинолинового ряда (хлорохин, резохин, плаквенил и др ), соли золота (кризанол) и иммунодепрессанты (азатиоприн, лейкеран, циклофосфан и др.). Все эти средства беременным противопоказаны. У беременных могут быть использованы противовоспалительные препараты, применяемые при других коллагенозах В более легких случаях при малой активности процесса — ацетилсалициловая кислота, анальгин, ибупрофен. Следует учесть, что длительный, более 6 мес, прием больших доз ацетилсалициловой кислоты может неблагоприятно повлиять на плод, способствует пере-нашиванию беременности, значительно удлиняет продолжительность родов вследствие замедления синтеза простагландинов. Однако этот препарат является самым безопасным и наиболее полезным среди эффективных противовоспалительных средств.

При выраженной активности полиартрита, что бывает редко, применяют кортикостероидные гормоны (преднизолон — 15—20 мг) с медленным снижением дозы до ¹/₄ таблетки 1 раз в неделю при наступлении улучшения. Поддерживающая доза может составить 5—5,7 мг преднизолона в день. При дозе больше 10 мг в день заметно усиливается гиперкортицизм (лунообразное лицо, артериальная гипертензия, гипергликемия). Используется внутрисуставное введение гидрокортизона (50 — 100 мг для крупных, 25 мг — средних, 5—10 мг — мелких суставов). Вне обострения можно применять физиотерапевтические методы лечения: парафин, электротерапию, а также лечебную гимнастику, массаж. Каждое утро больные вынуждены разрабатывать суставы.

В большинстве случаев при ревматоидном артрите беременность и роды протекают благополучно, не наблюдается самопроизвольного прерывания беременности. Беременность существенно не отражается на течении болезни. Состояние детей при рождении и их дальнейшее развитие не страдают.