Заболевания крови у беременных

В акушерской практике нередко наблюдается сочетание беременности с различными формами заболеваний системы крови. В большинстве случаев это касается наступления беременности у женщин, страдающих гематологическим заболеванием и прошедших соответствующее лечение. В ряде случаев беременность может явиться тем пусковым моментом, который способствует первому проявлению болезни. Это относится к некоторым формам анемии, лейкозу.

Во время беременности система крови, так же как и другие системы организма, претерпевает ряд изменений. Одним из основных механизмов, обеспечивающих при беременности адекватные условия для развития плода, поддержание постоянства внутренней среды организма и микроциркуляции в жизненно важных органах и маточно-плацентарной системе, является увеличение объема циркулирующей крови, или так называемая физиологическая гиперволемия беременных. К концу беременности объем циркулирующей крови возрастает на 32%, объем циркулирующих эритроцитов — на 11%, объем циркулирующей плазмы увеличивается на 46% и повышается быстрее, чем объем эритроцитов. Поэтому показатель гематокрита у беременных снижен до 0,35, в то время как у небеременных женщин он равен 0,41. Физиологическое значение увеличения объема крови связано с обеспечением развивающегося плода, прежде всего со снабжением его кислородом, а также с неизбежной кровопотерей в родах.

С развитием беременности возрастает секреция эритропоэтина — гормона, стимулирующего продукцию эритроцитов костным мозгом. На эритропоэз оказывают влияние плацентарные гормоны. Хориальный гонадотропин и плацентарный лактоген усиливают действие эритропоэтина; эстрогены же, напротив, являются его ингибиторами. Прогестерон оказывает стимулирующее действие на эритропоэз. В результате гормонального воздействия при беременности наблюдается некоторая гиперплазия костного мозга, на что указывает увеличение числа ретикулоцитов в периферической крови. Продукция гемоглобина и эритроцитов у беременной зависит от изменения обмена железа и фолиевой кислоты, которое будет рассмотрено в соответствующих разделах.

Изменения белой крови у беременных сводятся к медленному увеличению количества лейкоцитов. Пик приходится на 30 нед беременности. Количество лейкоцитов в III триместре беременности колеблется от 5-10⁹/л до 12- 10⁹/л. Однако только у 20% беременных оно выше 10-10⁹/л. Во время беременности наблюдается избирательная гиперреактивность гранулопоэза: увеличивается количество нейтрофилов в периферической циркуляции, в мазках крови могут обнаруживаться миелоциты и промиелоциты. Число лимфоцитов и моноцитов существенно не изменяется. Количество эозинофилов в мазках может быть увеличенным до 2—3%, число базофилов снижается.

Кроветворение плода начинается с 19-го дня внутриутробной жизни и проходит 3 стадии. Вначале оно совершается в желточном мешке, затем — в печени плода, и с 4—5-го месяца внутриутробной жизни начинается костномозговое кроветворение. Для образования гемоглобина плод использует железо материнского организма. В последние 3 мес плод утилизирует 200—400 mi железа. Из материнской крови железо поступает в плаценту, где превращается в ферритин, который и переходит к плоду. ²/₃ железа идут на образование гемоглобина, остальная часть ферритина откладывается в печени плода. Уровень гемоглобина у матери и содержание железа в ее крови влияния на уровень фетального гемоглобина не оказывают.

АНЕМИЯ

Среди заболеваний крови, осложняющих течение беременности, наиболее частым является анемия. Под анемией (малокровием) понимают снижение общего количества гемоглобина, чаще всего проявляющееся уменьшением его концентрации в единице объема крови. В большинстве случаев анемия сопровождается падением содержания эритроцитов. Показатели нормальных колебаний гемоглобина и эритроцитов для женщин вне беременности в нашей стране составляют: гемоглобин — 115—145 г/л (11,5—14,5 г %), эритроциты — 37·10¹²—47·10¹²/л [Соколов В. В, Грибова И. А., 1979]. Во время беременности количество эритроцитов уменьшается с 42·10¹²/л впервые 10 нед до 37·10¹²/л в 37—38 нед; содержание гемоглобина — со 124 до 112 г/л в те же сроки [Валика Ю. Д., Шехтман М. М, 1984]. При анемии нарушается основная функция эритроцитов — доставка кислорода к тканям организма; возникающие при анемии патологические изменения прежде всего связаны с гипоксией. Развитие анемии у беременной сопровождается увеличением осложнений беременности и родов и оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода. Частота анемий у беременных довольно высока и колеблется от 15 до 30%, а в некоторых районах нашей страны доходит до 49%, причем 90% всех анемий у беременных приходится на долю железодефицитной. Реже встречается сочетание беременности с мегалобластной, гипо и апластической анемиями, гемолитическими.

Для железодефицитной анемии (ЖДА) характерно снижение содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина, развиваются гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях [Идельсон Л, И , 1979].

Большая частота развития ЖДА у беременных обусловлена увеличением потребности в железе. Во время беременности потеря железа организмом матери составляет 240 мг из расчета 0,8 мг в сутки. Кроме того, 300—500 мг железа используется для выработки дополнительного гемоглобина, 250—300 мг мобилизуется на нужды плода, 50—100 мг расходуется на построение плаценты, 50 мг откладывается в мышце матки. В родах организм женщины теряет 150—200 мг железа, а за 6 мес лактации потеря с молоком составляет 180—250 мг. Таким образом, невосполнимая потеря железа при каждой беременности равна примерно 700 мг [Хакимова С. X., Рустамова М. С., 1984; Кочи М. Н. и др., 1986] Происходит обеднение депо железа на 50%. Потребность в железе во время беременности возрастает, в I триместре она равна 1 мг/сут, во II—2 мг/сут, в III — 3—5 мг/сут (у небеременных суточная потребность — 1,5 мг/сут). Особенно возрастает потребность в железе с 16— 20 нед беременности, когда начинается костномозговое кроветворение у плода и увеличивается масса крови в материнском организме.

ЖДА выявляется у 21—80% беременных по уровню гемоглобина и у 49—99%—по сывороточному железу (ВОЗ, 1970). По данны J. Eydam (1980), дефицит железа развивается в конце беременности у всех женщин, ЖДА — у 30,2% беременных. Нами вместе с О. А. Тимофеевой обследованы 1000 беременных женщин, наблюдавшихся в одной из женских консультаций Москвы. У 30,9% из них обнаружена анемия, преимущественно нетяжелая.

Если в течение длительного времени потеря железа превышает его поступление в организм, развивается ЖДА. Нарушение обмена железа у беременных связывают также с высоким уровнем эстрогенов при беременности, которые влияют на процессы утилизации железа.

К развитию ЖДА беременных предрасполагают следующие факторы, снижение поступления железа с пищей вследствие неправильного питания, нарушение всасывания железа в связи с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

выраженной рвотой беременных. Имеют значение часто повторяющиеся кровотечения, особенно при предлежании плаценты.

Истощение депо железа в организме наступает в результате часто следующих друг за другом беременностей, длительной лактации, многоплодной беременности.

ЖДА чаще развивается у беременных, страдающих хроническими инфекционными заболеваниями (ревматизм, гепатохолецистит, пиелонефрит). Отмечена также сезонность ее развития, анемия возникает преимущественно в зимне-весенние месяцы и связана с недостатком витаминов в продуктах питания.

Принято различать анемию беременных, т. е. анемические состояния, возникающие во время беременности, осложняющие ее течение и обычно прекращающиеся при завершении беременности, и сочетание беременности и анемии, которая имела место до наступления беременности Истинная ЖДА беременных, как правило, развивается после 20 нед беременности.

Клиническая картина заболевания включает в себя признаки, характерные для анемии, и симптомы тканевого дефицита железа. Беременные жалуются па слабость, одышку и обмороки при небольшой физической нагрузке. Часты головокружения и головная боль, появляется ощущение мелькания мушек перед глазами. Трофические расстройства связаны с дефицитом ферментов, содержащих железо, и проявляются выпадением волос и ломкостью ногтей, извращением вкуса и обоняния Иногда беременные не предъявляют жалоб и состояние остается компенсированным, несмотря на анемию.

При осмотре отмечается бледность кожных покровов и склер без иктеричности. Иногда имеется субфебрилитет. При анемии возникают циркуляторные изменения, направленные на повышение оксигенации тканей, а именно: увеличение объема плазмы, сердечною выброса и скорости кровотока Является характерной и умеренная тахикардия При аускультации над верхушкой сердца и в месте проекции легочной артерии выслушивается легкий систолический шум. Отмечается учащение дыхания. У 40% беременных с анемией наблюдается артериальная гипотония. Печень и селезенка при железодефицитной анемии не увеличены.

Наиболее достоверная диагностика ЖДА беременных основывается на выявлении снижения уровня гемоглобина до величины менее 115 г/л; уменьшения содержания железа в крови до 10 мкг/л; снижения гематокрита менее 0,33, цветового показателя — ниже 0,85. Кроме того, отмечаются гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Содержание ретикулоцитов остается в норме или повышено Количество нейрофилов несколько снижено, количество тромбоцитов нормально или повышено. СОЭ обычно повышена.

По степени тяжести ЖДА классифицируется на легкую (Нb — 91 — 110 г/л), средней тяжести (Нb — 81—90 г/л) и тяжелую (Нb ниже 80 г/л).

Обнаружение анемии у беременной требует обязательного уточнения ее характера. Дифференциальная диагностика ЖДА беременных проводится с другими формами анемии и с так называемой «физиологической гиперплазмией беременных» [Димитров Д, 1980]. Во второй половине беременности может определяться умеренная относительная анемия вследствие увеличения объема плазмы (в среднем на 40%). От истинной анемии она отличается отсутствием морфологических изменений эритроцитов.

Установлено влияние железодефицитной анемии на течение беременности и родов и развитие плода. Имеется связь между анемией и токсикозами беременных, которые наблюдаются в 1,5 раза чаще. Поздние токсикозы развиваются у 40% беременных с ЖДА. Частота преждевременного прерывания беременности колеблется от 15 до 42%. Часто наблюдается многоводие, особенно при тяжелых формах анемии.

Роды у каждой третьей женщины осложняются несвоевременным излитием вод, у 15%—слабостью родовых сил; повышенная кровопотеря в родах наблюдается у 10% женщин.

Учитывая характер осложнений в процессе родов, акушерская тактика состоит в проведении своевременной родостимуляции, профилактики асфиксии плода и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Даже небольшая кровопотеря плохо переносится роженицами и может быть причиной коллапса. Послеродовой период осложняется септическими заболеваниями у 12% и гипогалактией — у 39% больных.

ЖДА беременных сочетается с внутриутробной гипоксией, гипотрофией и анемией плода, что связано с пониженной оксигенацией его. У детей, родившихся от матерей с ЖДА, часто наблюдается угнетение эритропоэза, и к году жизни развивается гипохромная анемия.

Лечение ЖДА беременных основывается на применении препаратов железа и рациональном питании. Питание должно быть высококалорийным (3000—3500 ккал). Суточный рацион должен содержать до 120 г белков (50% животного происхождения), ограниченное количество жиров (до 70 г) и углеводов (до 350—400 г). В пищевых продуктах больше всего железа содержится в мясе, особенно в говядине, печени, хлебе, изделиях из бобов и сои, укропе, салате, петрушке. Рекомендуется диета, включающая значительное количество мяса и печени. Не следует назначать сырую или полусырую печень. Железо хорошо всасывается из жареного или вареного продукта. Неоправданно представление, что употребление моркови, свеклы, яблок способствует быстрому излечению ЖДА В связи с тем, что всасывание пищевого железа при ЖДА ограничено, основным методом лечения является назначение препаратов железа. Предпочтительны препараты для приема внутрь по сравнению с медикаментами для парентерального введения, которые чаще вызывают побочные реакции. Наиболее эффективны следующие отечественные препараты: феррокаль (содержит 0,2 г железа сульфата), ферамид (железо с никотиновой кислотой), гемостимулин (железа лактат, кровь животных и меди сульфат). Следует отметить, что у 25—30% больных выявляется непереносимость к гемостимулину. Феррокаль и гемостимулин назначают по 2 таблетки 3 раза в день. Применяют также препараты ферроплекс и конферон (производства ВНР).

Препараты железа лучше принимать с аскорбиновой кислотой. Эффект лечения проявляется не ранее, чем через 3 нед: увеличивается показатель гемоглобина, нормализация его наступает через месяц и позже. Однако самочувствие больных улучшается уже через 5—6 дней после начала лечения. После нормализации гемоглобина необходимо проводить поддерживающую терапию малыми дозами (по 1 таблетке 2 раза в день).

Препараты железа для парентерального введения (фербитол, феррум Лек) назначают лишь по показаниям, к которым относятся непереносимость препарата при приеме per os, нарушение всасывания в кишечнике вследствие хронического энтерита или резекции тонкой кишки, а также обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Нерационально назначение препаратов, стимулирующих кроветворение, например витамина B₁₂.

Гемотрансфузии для лечения ЖДА у беременных применять не следует, так как после них повышение уровня гемоглобина кратковременно, а утилизация железа незначительна. Вместе с тем имеется опасность иммунизации беременной, что в дальнейшем может явиться причиной выкидышей, мертворождения и гемолитической болезни новорожденного. Переливание крови допустимо по жизненным показаниям перед родами.

Профилактика ЖДА состоит в раннем ее выявлении и своевременном лечении. В женской консультации обязательным является исследование крови при взятии на учет, в 20 нед беременности, 27—28 нед и позже 1 раз в месяц.

Необходимо выделение групп беременных «повышенного» риска по развитию ЖДА. К ним относятся женщины, болевшие прежде анемией, имеющие хронические инфекционные заболевания, многорожавшие, беременные с содержанием Нb менее 120 г/л (12 г %). Эта группа беременных женщин нуждается в диспансерном наблюдении. Профилактика ЖДА у них производится назначением железосодержащих препаратов по 1—2 таблетки 2 раза в день в течение 4—6 мес. Начинать профилактический прием необходимо с 12—14 нед беременности Можно использовать также феррум Лек или фербитол по 100 мг внутримышечно (10—15 инъекций 2 раза в неделю; на курс лечения рекомендуется прием 2000 мг препарата) [Малаховский Ю Е. и др., 1983].

Лечение легкой формы ЖДА допустимо проводить в условиях женской консультации. Беременные с анемией средней тяжести и тяжелой формой нуждаются в стационарном лечении.

Мегалобластная анемия.

При этой форме анемии нарушается нормальное созревание клеток красного ряда, обусловленное дефицитом витамина B₁₂ или фолиевой кислоты. Типичным является наличие в костном мозге мегалобластов — своеобразных клеток красного ряда. Установлено, что непосредственной причиной повышения мегалобластов в костном мозге является нарушение образования ДНК, вследствие чего изменяется и деление клеток. Нарушение синтеза ДНК наблюдается при дефиците витамина B₁₂ или фолиевой кислоты.

Анемия, связанная с недостатком витамина В₁₂, является гиперхромной макроцитарной и характеризуется наличием тромбоцитопсиии, нейтропении, атрофических изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и изменениями нервной системы в виде фуникулярного миелоза В прежние годы эта форма анемии называлась пернициозной, или анемией Аддисона—Бирмора

Дефицит витамина В₁₂ в организме развивается в результате нарушения его всасывания вследствие атрофических изменений слизистой оболочки желудка, резекции желудка или части кишечника Известная роль принадлежит конкурентному расходу В₁₂ при инвазии широким лентецом. Имеются сведения и о роли наследственных дефектов гемопоэтических факторов.

В связи со значительным депо витамина В₁₂ в организме развитие беременности не вызывает его дефицита. Поэтому сочетание беременности и мегалобластной анемии, обусловленной недостатком витамина B₁₂, является очень редким и встречается преимущественно у женщин из местностей географического распространения гиперхромных анемий (в нашей стране — это Дагестанская АССР и Азербайджанская ССР).

Клиническая картина складывается из симптомов, присущих анемии, диспепсических расстройств, обусловленных атрофическими изменениями в слизистой оболочке языка, пищевода, желудка и кишечника и изменений нервной системы, проявляющихся ощущением ползания мурашек, онемением конечностей, нарушением глубокой чувствительности, спастическим парапарезом.

Для картины крови характерными являются гиперхромная анемия, макро- и анизоцитоз эритроцитов. Количество ретикулоцитов снижено, количество лейкоцитов уменьшено за счет нейтрофилов Имеется тромбоцитопения, однако без признаков кровоточивости Характерна умеренная гипербилирубинемия. Содержание железа в крови нормально. В костном мозге обнаруживаются мегалобласты — клетки больших размеров с нежной хроматиновой сетью ядра.

Основной метод лечения состоит в назначении 100—200 мкг витамина B₁₂ в сутки внутримышечно до нормализации показателей крови. Витамин В₁₂ содержится в мясе, яйцах, сыре, молоке, печени, почках.

Значительно чаще у беременных наблюдается развитие мегалобластной анемии, связанной с дефицитом фолиевой кислоты. Суточная потребность беременной в фолиевой кислоте составляет 300—500 мкг (у небеременных она равна 100 мкг). Депо фолиевой кислоты в организме ограничено, а обмен очень лабилен, вследствие чего во время беременности легко возникает ее дефицит. Способствуют этому неправильное питание, часто повторяющиеся беременности, многоплодие, длительный прием гормональных контрацептивов.

Имеются указания, что скрытый дефицит фолиевой кислоты наблюдается у 4—33% беременных. В то же время гиперхромная фолиеводефицитная анемия составляет 1% всех анемий беременных.

Наиболее серьезным фактором, приводящим к мегалобластой анемии у беременных, является недостаточное поступление с пищей фолиевой кислоты, несмотря на то, что биосинтез в кишечнике может восполнить 50% всей потребности в ней. Синтез фолиевой кислоты в кишечнике повышается при приеме растительной пищи и особенно при введении в рацион клетчатки.

Мегалобластная фолиеводефицитная анемия чаще всего развивается в III триместре беременности, нередко перед родами и в первую неделю послеродового периода. Характерно, что анемия редко бывает выраженной (Н в пределах 80—100 г/л) и не поддается лечению препаратами железа. Клинические признаки выражаются в отсутствии аппетита, рвоте, поносах, жжении языка. Могут быть признаки геморрагического диатеза на коже, слизистых оболочках и склерах. Печень не увеличена. У ¹/₃ больных отмечается увеличение селезенки Бывает субфебрилитет Симптомы фуникулярного миелоза отсутствуют.

В крови выявляется снижение количества эритроцитов, более выраженное, чем уменьшение содержания гемоглобина. В мазках крови обнаруживают мегалоциты, анизоцитоз и пойкилоцитоз, базофильную зернистость и ядерные формы эритроцитов. Количество ретикулоцитов уменьшено. Имеются небольшое увеличение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ранним признаком мегалобластной анемии является обнаружение гиперсегментированных лейкоцитов. В пунктатах костного мозга обнаруживают мегалобласты. Содержание железа в крови несколько повышено.

Дефицит фолиевой кислоты у беременной не только приводит к развитию мегалобластной анемии, но и сопровождается осложнениями беременности Наблюдаются самопроизвольные выкидыши, аномалии развития плода, большая частота позднего токсикоза и осложнений в родах. Как правило, после родов анемия проходит, но возможно повторение ее при новой беременности. Анемия у новорожденных отсутствует.

Профилактика и терапия фолиеводефицитной анемии состоит в полноценном питании, включающем свежие овощи и мясные продукты, и назначении фолиевой кислоты, которая содержится в свежих овощах, печени, фруктах, орехах, яйцах, сыре, молоке.

Некоторые клиницисты рекомендуют профилактическое назначение фолиевой кислоты по 15 мг/сут, начиная со II триместра беременности у женщин, угрожаемых по развитию ее дефицита (многорожавшие, имеющие частые аборты в анамнезе, при многоплодии)

Лечение мегалобластной анемии беременных заключается в назначении фолиевой кислоты по 5—15 мг/сут, витамина С до 100 мг/сут до нормализации показателей крови; в последующем дозу уменьшают до 1 мг/сут на весь период беременности и кормления.

Гипопластическая или апластическая анемия

Гипопластической или апластической анемией называют заболевание, при котором наступает резкое угнетение костномозгового кроветворения и развивается панцитонения.

Гипоплазия кроветворения может возникнуть под влиянием различных внешних факторов, в том числе ионизирующей радиации, приема некоторых лекарственных и химических веществ, обладающих миелотоксическим действием. Имеют значение хронические инфекционные заболевания (гепатит, пиелонефрит). В части случаев апластическая анемия служит проявлением аутоагрессии против антигена клеток костного мозга. Полагают, что беременность является возможным этиологическим фактором в развитии иммунного конфликта.

Гипопластическая анемия имеет разнообразные клинические проявления, так как существуют ее переходные формы от частичного угнетения кроветворения до почти полной аплазии костного мозга.

Клиническая картина заболевания складывается из трех синдромов: анемического, геморрагического и септико-некротического.

При клиническом обследовании больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, иногда с желтушным оттенком; появляются кожные геморрагии, носовые или маточные кровотечения Нередко на верхушке сердца выслушивается систолический шум Печень и селезенка не увеличены.

Картина крови характеризуется выраженной анемией (уровень Нb может снижаться до 50 г/л), наблюдаются тромбоцитопения, лейкопения и относительный лимфоцитоз. Содержание ретикулоцитов снижено, СОЭ повышена.

В пунктате костного мозга имеет место почти полное исчезновение костномозговых элементов и замещение их жировой тканью, могут наблюдаться небольшие очаги кроветворения. Содержание железа в сыворотке крови увеличено; отмечается гиперсидероз органов и тканей.

Течение заболевания различно. У некоторых больных наблюдается быстрое прогрессирование болезни, смертность при которой составляет 60,5%; в других случаях заболевание протекает с периодическими ремиссиями и возможно полное выздоровление.

Лечение гипопластической анемии включает комплекс терапевтических мероприятий, в который входят гемотрансфузии, преднизолонотерапия, спленэктомия, переливание аллогенного костного мозга, антибиотики (исключая левомицетин).

Сочетание гипопластической или апластической анемии и беременности встречается не часто. Прогноз для матери при этом плохой, так как летальность достигает 45%

Имеющиеся клинические наблюдения касаются двух возможных вариантов сочетания гипопластической анемии с беременностью. Первый — признаки заболевания проявляются в связи с беременностью, чаще всего во второй ее половине. Быстро развиваются выраженная анемия (Нb — 80—38 г/л), лейкодигопения (0,95—1,75·10⁹/л), тромбоцитопения (45·10⁹/ — 0). Возникают признаки геморрагического диатеза. Течение заболевания, развившегося в период беременности, характеризуется особой тяжестью с летальным исходом. Даже после прерывания беременности, независимо от применения различных средств терапии, течение болезни неуклонно прогрессирует. Следует отметить, что нередко после оперативного прерывания беременности возникают очаги некрозов в месте операции. Общая продолжительность заболевания в этой группе больных составляет 3—11 мес.

Второй вариант — беременность может наступить у женщин, страдающих типопластической анемией. Отмечено, что беременность у всех больных сопровождается обострением заболевания.

Врачебная тактика должна основываться на положении, что появление у беременной анемии требует срочного уточнения ее характера. Гипопластическая анемия во время беременности сопряжена с риском для жизни матери и плода. Поэтому в ранние сроки беременности показано ее прерывание; в возможно короткие сроки необходимо произвести спленэктомию. При категорическом отказе больной от прерывания беременности необходим тщательный гематологический контроль не реже 2 раз в месяц.

Неблагоприятными признаками являются уменьшение уровня гемоглобина ниже 60 г/л, количества лейкоцитов менее 1,5- 10⁹/л, нейтрофилов менее 20%, стойкий относительный лимфоцитоз (более 60%), а также наличие геморрагий, тяжелых инфекционных процессов. В этих случаях показано прерывание беременности.

При выявлении гипопластической анемии в поздние сроки беременности должен быть индивидуальный подход к вопросу о родоразрешении путем кесарева сечения в сочетании со спленэктомией. При наличии адаптации организма беременной к состоянию гемопоэза возможно сохранение беременности до самопроизвольного родоразрешения.

Описаны единичные наблюдения беременности с гипопластической анемией с благоприятным ближайшим исходом У потомства часто в первые месяцы жизни диагностируется железодефицитная анемия.

Гемолитическая анемия

Гемолитические анемии объединяют большую группу заболеваний, при которых основным патологическим процессом является гемолиз.

Патологический гемолиз может быть обусловлен особыми свойствами эритроцитов, нарушением структуры их мембраны, активности ферментов и синтеза глобина. Эта группа гемолитических анемий носит наследственный характер.

Особую группу составляют иммунные, гемолитические анемии, которые характеризуются участием антител в повреждении или преждевременной гибели эритроцитов Гемолиз может происходить как внутриклеточно, подобно обычному физиологическому, так и внутрисосудисто. Он сопровождается уменьшением числа эритроцитов, появлением ретикулоцитоза и увеличением количества эритробластов и нормоцитов в костном мозге. В крови возрастает содержание непрямого билирубина, у больных появляется желтуха. При внутрисосудистом гемолизе возрастают гемоглобинемия и гемоглобинурия (моча имеет бурый или почти черный цвет).

Одной из форм эритроцитопатий является врожденная микросфероцитарная гемолитическая анемия, наиболее часто встречающаяся при беременности. Мы располагаем несколькими наблюдения беременных с указанной патологией. В основе нарушений при микросфероцитозе лежит дефект структуры мембраны эритроцита, что приводит к проникновению в клетку избытка натрия и накоплению воды. Сферическая форма эритроцитов и особенности структуры белка способствуют повышенному разрушению эритроцитов в селезенке.

В клинической картине заболевания центральное место принадлежит гемолитическому синдрому, который проявляется желтухой, спленомегалией, анемией. Важнейшим диагностическим признаком является желтуха, возникающая в детстве, и периодически то усиливающаяся, то ослабевающая. Содержание непрямого билирубина в крови обычно не особенно высоко и равно 102—119 мкмоль/л. Во время гемолитического криза имеется уробилинурия Количество стеркобилина возрастает в 10—25 раз. Желтуха при этом заболевании ахолурическая, так как желчные пигменты и желчные кислоты в моче отсутствуют.

Спленомегалия развивается вторично в связи с повышенным гемолизом эритроцитов в селезенке, который приводит к ее гиперплазии. Если заболевание проявляется в раннем возрасте, размеры селезенки значительно увеличиваются. Нередко больные жалуются на боли в левом подреберье в связи с развивающимся периспленитом. Довольно часто при врожденной гемолитической анемии в желчном пузыре образуются пигментные камни, в связи с чем может наблюдаться печеночная колика. Картина крови характеризуется микросфероцитозом, понижением осмотической резистентности эритроцитов, ретикулоцитозом (иногда до 50% всех эритроцитов)

Заболевание протекает циклически: ремиссии сменяются обострениями. Обострениям заболевания обычно предшествуют инфекции, травмы, а у женщин, что особенно важно, беременность. При обострении заболевания обычно повышается температура тела, так как происходит интенсивный распад крови, усиливается желтуха, увеличивается объем селезенки, появляются боли в области селезенки (периспленит), развивается анемия, которая редко достигает тяжелой степени. В начальной фазе гемолитического криза сфероцитоз резко выражен, ретикулоцитоз снижается; в конечной фазе в результате массового распада эритроцитов наблюдаются исчезновение сфероцитоза и повышение ретикулоцитоза как ответная реакция на повышенный распад крови Во время криза наблюдается умеренный лейкоцитоз (до 10—15·10⁹/л), может быть некоторое снижение содержания тромбоцитов (до 100·10⁹/л).

При лечении заболевания применение железа и печеночных препаратов почти не дает эффекта. Переливание крови показано в случае резкой анемизации. П. А. Герцен указывал, что единственным рациональным способом лечения гемолитической анемии является спленэктомия. Удаление селезенки при врожденной гемолитической анемии быстро приводит к ликвидации явлений повышенного гемолиза. Уровень билирубина и ретикулоцитов снижается, восстанавливается нормальное количество гемоглобина и эритроцитов.

Мы наблюдали беременных с микросфероцитарной анемией до и после операции спленэктомии. В первой группе отмечалось развитие тяжелых гемолитических кризов во второй половине беременности, сопровождавшихся анемизацией (Нb — 62 г/л), желтухой (уровень непрямого билирубина — 126,5 мкмоль/л), усилением болей в левом подреберье, повышением температуры. В связи с ухудшением течения заболевания больным была произведена спленэктомия во время беременности. После операции наступала клиническая и гематологическая ремиссия, беременность закончилась рождением живых детей.

Другую группу составили беременные с врожденной микросфероцитарной анемией, у которых спленэктомия предшествовала беременности. Беременность и роды протекали без осложнений.

Учитывая наследственный характер заболевания — микросфероцитоз наследуется по доминантному типу аутосомно, — необходимо гематологическое обследование новорожденных. В одном из наших наблюдений у ребенка была установлена врожденная гемолитическая микросфероцитарная анемия.

Аутоиммунная гемолитическая анемия возникает в результате образования антител к собственным эритроцитам. Истинно аутоиммунная анемия связана с появлением антител к эритроцитам при нарушении в иммунокомпетентпой системе больного. Все формы аутоиммунной гемолитической анемии подразделяются на симптоматические и идиопатические. Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная гемобластозом, системной красной волчанкой, неспецифическим язвенным колитом, хроническим гепатитом, относится к симптоматическим. В тех случаях, когда выявить заболевание не удается, говорят об идиопатической форме гемолитической анемии. Эту форму заболевания могут провоцировать острая инфекция, травма, беременность, роды. Заболевание может начинаться остро: появляются резкая слабость, боли в пояснице и в области сердца, одышка, сердцебиения, лихорадка, быстро развивается желтуха В других случаях отмечается постепенное начало болезни, появляются артралгия, боли в животе, субфебрилитет. У большинства больных обнаруживается увеличение селезенки, реже увеличивается печень. При одной из форм аутоиммунной гемолитической анемии наблюдается непереносимость холода У больных мерзнут, белеют и синеют пальцы рук, ног, уши, нос. При острых гемолитических кризах содержание гемоглобина падает до низких цифр. Содержание ретикулоцитов умеренно повышено. У больных с хроническим течением заболевания наблюдается небольшое снижение содержания гемоглобина, анемия нормо- или гиперхромная. Содержание билирубина составляет от 25,6 до 102,6 мкмоль/л за счет непрямого. Достоверным лабораторным тестом является положительная прямая проба Кумбса. Однако и отрицательная проба не исключает заболевания, так как может наблюдаться в период наибольшей остроты болезни.

При всех формах аутоиммунной гемолитической анемии наиболее эффективным является лечение кортикостероидами. Для купирования гемолитического криза назначают большие дозы преднизолона (от 50—60 мг до 80 мг/сут). Начальными признаками эффективности лечения являются снижение температуры, уменьшение общей слабости, прекращение падения уровня гемоглобина. На 3—4-й день после начала лечения начинает повышаться содержание гемоглобина, снижается выраженность желтух. Снижение дозы преднизолона проводится медленно под контролем анализов крови. Даже при отмеченном эффекте лечения проба Кумбса остается положительной Почти у половины больных требуется повторное лечение преднизолоном в связи с рецидивом заболевания. При тяжелых обострениях возникает необходимость в гемотрансфузии Рекомендуется переливание эритромассы, подобранной индивидуально по непрямой пробе Кумбса. Переливание крови без специального подбора опасно для больных. У больных с аутоиммунной гемолитической анемией операция спленэктомии оказывается эффективной в 85% случаев [Идельсон Л. И , 1979]

Сочетание беременности и аутоиммунной гемолитической анемии встречается нечасто. Заболевание протекает с тяжелыми гемолитическими кризами и прогрессирующим падением содержания гемоглобина Нередко наблюдается угроза преждевременного прерывания беременности Прогноз для матери благоприятный, искусственное прерывание беременности не показано. Лечение состоит в назначении преднизолона по 60—80 мг в сутки с постепенным снижением дозы и гемотрансфузии эритромассы после индивидуального подбора до стойкой нормализации гематологических показателей (содержание гемоглобина до 100 г/л, снижение ретикулоцитоза). Рекомендуется поддерживающая доза преднизолона по 10—15 мг в течение всей беременности. Предпочтительна консервативная тактика ведения родов. В родах дозу преднизолона необходимо увеличить Имеются наблюдения повторяющейся аутоиммунной гемолитической анемии при каждой новой беременности. В подобных случаях рекомендуются прерывание беременности и производство стерилизации.

Анемии, связанные с нарушением синтеза глобина, встречаются у беременных значительно реже Эти анемии относятся к числу наследственных заболеваний крови. К ним относятся талассемия и гемоглобинопатия (серповидно-клеточная анемия). Эти заболевания наблюдаются и странах, примыкающих к Средиземному морю, в Юго Восточной Азии, Центральной Африке. В нашей стране они распространены в Азербайджане, Грузии, Средней Азии. Наиболее частой формой гемоглобинопатии является серповидно-клеточная анемия. В мазках крови у больных выявляются серповидные эритроциты, характерна базофильная пунктация эритроцитов Беременность сопровождается высокой материнской и детской заболеваемостью и смертностью. Во время беременности часты тяжелые гемолитические кризы, токсикозы, эмболия легочной артерии, инфекционные осложнения. Перинатальная смертность доходит до 48%. Продолжение беременности сопряжено с большим риском для матери и плода. При более легких формах заболевания вопрос о продолжении беременности решается после медико-генетической консультации в связи с высоким риском рождения больного потомства.

Лейкоз относится к гемобластозам — группе опухолей, возникающих из кроветворных клеток. Различают острый и хронический лейкоз.

Острый лейкоз в настоящее время рассматривают как злокачественную опухоль кроветворной ткани, исходящую из костного мозга, морфологическим субстратом которой являются лейкозные бластные клетки, соответствующие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения [Ковалева Л Г, 1978], Классификация острых лейкозов включает лимфобластный, миелобластный, монобластный, промиелоцитарный, эритромиелоз и недифференцируемый лейкоз У взрослых лиц чаще встречается острый миелобластный лейкоз (50—60% больных). В этиологии лейкоза играют роль различные факторы повреждения клетки, ведущие к ее автономному росту. К ним относятся ионизирующая радиация, химические факторы и различные наследственные аномалии.

Клиническая симптоматика острого лейкоза обусловлена процессами гиперплазии опухолевой ткани и подавления нормального кроветворения Ее основой являются четыре основных синдрома:

• гиперпластический—увеличение лимфатических узлов, миндалин, печени и селезенки, появление кожных лейкозных инфильтратов (лейкемиды кожи);
• геморрагический — наблюдается у 50—60% больных, степень клинических проявлений тромбоцитопении различна: от мелкоточечных высыпаний на коже до профузных кровотечений;
• геморрагический синдром является причиной смерти 14 —18% больных острым лейкозом и одной из главных причин летального исхода после родов;
• анемический синдром возникает вследствие угнетения кроветворения и достигает значительной степени, что свидетельствует о быстром прогрессировании процесса;
• интоксикация.

Опыт показывает, что начало лейкоза не имеет клинической симптоматики. Больные чувствуют себя здоровыми до распространения опухолевых клеток по кроветворной системе и развития органных нарушений. К неспецифическим симптомам относятся нарастающая слабость, утомляемость, адинамия, снижение аппетита, сердцебиение и одышка, повышенная кровоточивость, фебрильное повышение температуры

Картина крови и костного мозга при остром лейкозе весьма характерна. Кроме анемии и тромбоцитопении, отмечается изменение числа Лейкоцитов от 0,1·10⁹/л до 100·10⁹/л. Клеточный состав гемограммы и миелограммы представлен в основном властными клетками и единичными зрелыми нейтрофилами. Между властными клетками и зрелыми гранулоцитами почти нет про

межуточных форм (провал в кроветворении — лейкемическое зияние) Особую диагностическую ценность имеет исследование костного мозга. Диагноз устанавливается только морфологически— обнаружение бластных опухолевых клеток в крови или костном мозге. Во всех случаях неясных цитопений необходимо пункционное исследование костного мозга. При остром лейкозе при этом обнаруживаются десятки бластных клеток.

Клиническая картина требует дифференциальной диагностики с апластической анемией, тромбоцитопенией, инфекционным мононуклеозом, острым гемолизом. Дифференциальная диагностика отдельных форм острого лейкоза проводится цитохимически.

Классификация различных форм острого лейкоза основана на цитохимической характеристике клеточного патоморфологического субстрата Наиболее частым является острый миелобластный лейкоз (50—60% больных).

Принципы современной терапии острого лейкоза заключаются в раннем начале лечения, сочетанном применении кортикостероидов и антиметаболитов и непрерывности терапии. Химиотерапия острого лейкоза предусматривает интенсивное комбинированное использование цитостатических средств. Наряду с этим проводятся переливание компонентов крови и лечение инфекционных осложнений антибиотиками.

Сочетание острого лейкоза и беременности до использования химиотерапии было чрезвычайно редким, что было обусловлено быстрым течением заболевания с летальным исходом.

В последние годы в связи с применением цитостатической терапии и увеличением продолжительности жизни больных (в среднем до 12—17 мес) случаи беременности у больных лейкозом участились. В настоящее время описано более 300 наблюдений. Чаще всего имеет место сочетание с беременностью миелобластною и лимфобластного лейкоза.

По мнению большинства авторов [Кассирский И. А, Алексеев Г. А , 1970, Ковалева JI. Г., 1978], беременность ухудшает течение лейкозного процесса, а в ряде случаев выявляет незаметно протекавший лейкоз. Отрицательное влияние оказывает не столько сама беременность, сколько ее завершение, после которого наблюдается значительное ухудшение острого лейкоза и у 25% женщин — наступление смерти в течение первой недели после родов. Некоторые гематологи допускают благоприятное влияние гормональных изменений, присущих беременности, на течение процесса.

Степень усиления клинических симптомов после родов различна: наблюдаются значительная анемизация и интоксикация; нарастание геморрагического синдрома вплоть до профузных кровотечений, приводящих к гибели больных, увеличение числа лейкоцитов и бластных клеток в периферической крови; отмечается выраженная гиперплазия лимфоузлов, печени и селезенки.

Продолжительность жизни при остром лейкозе в сочетании с беременностью существенно сокращается. Устойчивые ремиссии после родов наблюдаются крайне редко. Беременность у больных лейкозом протекает осложненно. Часто наблюдаются самопроизвольное прерывание ее, внутриутробная гибель плода. Течение беременности и ее исход находятся в зависимости от степени тяжести лейкозного процесса.

Большой интерес представляют вопросы влияния лейкоза на развитие плода Возможность трансплацентарной передачи лейкоза плоду большинством исследователей отрицается У больных лейкозом установлена большая частота (32,7%) рождения нежизнеспособных и мертвых детей В этой проблеме важным является и влияние на плод химиопрепаратов, используемых при лечении лейкоза. Установлено, что плацента является проницаемой для цитостатических средств, обладающих тератогенным и эмбриотоксическим действием. Назначаемые высокие дозы кортикостероидов могут вызвать угнетение функции коры надпочечников плода В связи с изложенным противолейкозная терапия не может быть проведена у беременных в полном объеме.

Врачебная тактика при сочетании острого лейкоза и беременности заключается в необходимости прерывания беременности и немедленного интенсивного противолейкозного лечения. При диагностике острого лейкоза в ранние сроки беременности ее прерывание следует считать обязательным Выявление острого лейкоза во II триместре беременности (наиболее часто встречающийся вариант) также требует ее прерывания; в дайной ситуации следует отдать предпочтение консервативному родоразрешению с применением простагландинов и окситоцина. Несмотря на известный риск оперативного родоразрешения, оно оправдано с целью немедленного проведения противолейкозного лечения.

При развитии острого лейкоза в конце беременности и компенсированном состоянии больных допустимы выжидание до срока развития жизнеспособного плода и вызывание родов консервативными методами Как досрочное прерывание беременности, так и родоразрешение требуют специальной подготовки больных: назначения кортикостероидов, гемотрансфузии, больших доз аскорбиновой кислоты, препаратов кальция, рутина. При показаниях применяются антибиотики и кардиотонические препараты.

При решении вопроса о допустимости беременности у молодых женщин с длительными ремиссиями (более 5 лет) следует учитывать возможность рецидива заболевания, хотя в подобной ситуации описаны благоприятные исходы для матери и плода.

Особо необходимо подчеркнуть важность ранней диагностики острого лейкоза, сочетающегося с беременностью, поэтому все случаи неясных анемий, лейкопений и лейкемоидных реакций у беременных требуют тщательного гематологического исследования.

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз — опухоль, возникающая из клеток-предшественников миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм. Клеточный субстрат лейкоза составляют преимущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы.

Заболевание имеет развернутую доброкачественную и терминальную злокачественную стадию. Диагностика хронического миелолейкоза основана на определении в крови нейтрофильного сдвига до миелоцитов и промиелоцитов Количество лейкоцитов может повышаться в среднем до 20—30·10⁹/л, в отдельных наблюдениях — до 100·10⁹/л.

Заболевание в начальной фазе протекает бессимптомно С нарастанием лейкоцитоза появляются потливость, слабость, повышенная утомляемость. У 85% больных отмечаются увеличение селезенки и связанные с этим ощущения тяжести и боли в правом подреберье Картина красной крови в развернутой стадии обычно не изменена. В 30% случаев наблюдается тромбоцитоз. Костный мозг богат клеточными элементами, преимущественно гранулоцитарными. Диагноз хронического миелолейкоза подтверждается обнаружением Ph-хромосомы (филадельфийской) в гранулоцитах периферической крови и костного мозга.

Развитие терминальной стадии характеризуется признаками опухолевого роста. Наступают тромбоцитопения, лейкопения, быстро нарастает число бластных клеток в костном мозге и в крови. Начало терминальной стадии сопровождается быстрым увеличением селезенки, печени, появлением лейкемидов в коже (инфильтраты из бластных клеток), увеличением лимфатических узлов.

Лечение развернутой стадии болезни состоит в применении химиотерапевтического препарата миелосана (бусульфана). В условиях терапии миелосаном продолжительность жизни больных удлиняется в среднем на 4—5 лет. Наряду с химиотерапией применяется рентгеновское облучение селезенки. Особенно целесообразно применение этого метода при выраженной спленомегалии. В терминальной стадии болезни используются химиотерапия и трансплантация ткани костного мозга. Эту стадию удается продлить до 10 мес.

Около 50% наблюдений лейкоза, осложняющего беременность, приходится на хронический миелолейкоз. В большинстве случаев начало заболевания предшествует беременности. Чаще беременность наступает у больных, находящихся в ремиссии после химиотерапии. Реже заболевание впервые диагностируется во время беременности, при обнаружении увеличенной селезенки и анемии. Описанные наблюдения относятся к многорожавшим женщинам.

При хроническом миелолейкозе выявлены большая частота досрочного прерывания беременности и высокая (до 16—37%) перинатальная смертность. Имеются сообщения о применении у беременных, страдающих хроническим лейкозом в доброкачественной стадии, бусульфана, что сопровождалось отставанием развития плода и рождением детей с малой массой тела. В одном наблюдении родился ребенок с множественными уродствами Развития лейкоза у детей не отмечено Женщинам, страдающим миелолейкозом даже в доброкачественной стадии, беременность противопоказана

В терминальной стадии хронического миелолейкоза врачебная тактика та же, что при остром лейкозе.