Гипертензия, осложняющая беременность, является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода По данным ВОЗ, с ней связано 20—33% случаев материнской смертности [Davis А, 1979].
Повышение артериального давления — основное клиническое проявление гипертонической болезни и признак различных вариантов симптоматических гипертензий, в том числе заболеваний почек и эндокринных органов, позднего токсикоза беременных и др.
Поскольку величина артериального давления является главным диагностическим и прогностическим критерием, важно правильно определить и оценивать высоту давления. О диастолическом давлении следует судить не по исчезновению, а по приглушению тонов Короткова, что больше соответствует прямому измерению. Однократное измерение дает показатели, превышающие средние значения для данной пациентки, поэтому измерять давление необходимо 2 или 3 раза через 5—10 мин. Наиболее достоверными будут самые низкие показатели. Дело в том, что повышение давления у женщин является реакцией на сам процесс измерения, на присутствие врача, особенно малознакомою, па госпитализацию (если давление измеряют в приемном отделении). Постепенно больная осваивается с обстановкой, успокаивается, и артериальное давление приближается к обычному для данного пациента. При однократном измерении давление случайно может оказаться умеренно или даже значительно повышенным и у здоровых людей. В связи с нередко встречаемой асимметрией измерять давление крови следует на обеих руках, в стационаре — 2 раза в сутки (утром и вечером) и одном и том же положении больной (сидя или лежа).
У небеременных женщин повышенным считается артериальное давление, равное 160/95 мм рт. ст. и выше; переходным — от 140/90 до 159/94 мм рт. ст. Величина, равная 140/90 мм рт. ст., является, по классификации ВОЗ, верхней границей нормального артериального давления. У беременных женщин осложнения, зависящие от гипертензии, начинают появляться при более низких значениях, поэтому повышенным следует считать артериальное давление, превышающее 140/90 мм рт. ст. При наличии до беременности артериальной гипотензии повышенным считается увеличение систолического давления на 30, диастолического — на 15 мм рт. ст. Такой уровень артериального давления должен быть зарегистрирован дважды с интервалом не менее 6 ч.
Гипертоническая болезнь у большинства женщин обычно существует до беременности, что устанавливается при сборе анамнеза, но может появиться или впервые быть выявлена во время беременности. Беременность для многих женщин является своего рода состоянием стресса, сопровождающимся разнообразными невротическими проявлениями, в том числе и сосудодвигательными реакциями. Нами у 8% больных гипертонической болезнью заболевание впервые диагностировано во время беременности. К. развитию гипертонической болезни предрасполагают наследственность и тяжелая форма позднего токсикоза при предыдущей беременности. Нефропатия III степени, эклампсия могут быть причиной дальнейшего заболевания почек и гипертонической болезни (по нашим данным, в 14,3% случаев).
Патогенез гипертонической болезни и стабилизации гипертензии у беременных связан с нарушением центральной нервной деятельности и нейрогуморальной регуляции
В клинической практике большинство родовспомогательных учреждений использует классификацию гипертонической болезни, предложенную А. Л. Мясниковым. Она предусматривает подразделение заболевания по клинической картине на 3 стадии, каждая из которых состоит из двух фаз:
- I стадия, фаза А — латентная, предгипертоническая, при которой наблюдается лишь тенденция к повышению артериального давления под воздействием эмоций, холода и некоторых других факторов. Это еще не болезнь, а гиперреактивность на фоне выраженных невротических реакций.
- I стадия, фаза Б — транзиторная Повышение артериального давления нестойкое и кратковременное. Под влиянием покоя, режима, лечения или без видимых причин давление нормализуется, исчезают все симптомы болезни. Эта стадия обратима.
- II стадия, фаза А — неустойчивая; характеризуется лабильностью постоянно повышенного артериального давления. При лечении также может наблюдаться ее обратное развитие
- II стадия, фаза Б — устойчивая. Артериальное давление становится стабильно повышенным. Но и в этой стадии сохраняется функциональный характер болезни, поскольку не наблюдается грубых анатомических изменений органов.
- III стадия, фаза А — компенсированная. Артериальное давление стойко повышено Выражены дистрофические и фиброзно-склеротические изменения органов и тканей, обусловленные развитием артериологиалиноза и артериолонекроза, а также присоединением атеросклероза крупных сосудов мозга, сердца, почек. Однако функция органов в значительной мере компенсирована.
- III стадия, фаза Б — декомпенсированная. Характеризуется стойким повышением артериального давления и тяжелым нарушением функционального состояния внутренних органов. В этой стадии больные полностью нетрудоспособны.
У беременных гипертоническая болезнь III стадии отмечается чрезвычайно редко. Вероятно, у большинства женщин в этой крайне тяжелой стадии заболевания беременность не наступает. Возможно, это также обусловлено применением новых эффективных средств лечения гипертензии, в связи с чем прогрессирование заболевания прекращается. Мы наблюдали гипертоническую болезнь IA стадии у 12,5% беременных, IБ — у 53,5%, IIA —у 25,9%, IIБ — у 8%. III стадии не наблюдалось. Следует отметить, что гипертоническая болезнь IA стадии встречается чаще, но больных с этой стадией госпитализируют редко.
Классификация А. Л. Мясникова предусматривает выделение доброкачественного или медленно прогрессирующего и злокачественного или быстро прогрессирующего вариантов гипертонической болезни. Стадии и фазы определяют лишь при доброкачественном течении болезни. Из всех больных гипертензией злокачественное течение наблюдается у 3%, причем при симптоматических гипертензиях значительно чаще (в 13,7 — 30% случаев), чем при гипертонической болезни (0,15% случаев). По данным Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР, чаще всего злокачественная гипертензия наблюдается при окклюзионных поражениях почечных артерий (30%), хроническом гломерулонефрите (21,9%) и хроническом пиелонефрите (13,7%).
А. А. Арабидзе (1985) указывает определяющие и сопутствующие критерии злокачественной гипертензии. Определяющими являются крайне высокое артериальное давление (выше 220/130 мм рт. ст.), тяжелые поражения глазного дна типа ретинопатии, кровоизлияний и экссудатов в сетчатке, органические изменения в почках, нередко сочетающиеся с их недостаточностью. К сопутствующим (необязательным) признакам относятся гипертоническая энцефалопатия, острая левожелудочковая недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, выраженная почечная недостаточность и микроангиопатическая гемолитическая анемия. У беременных злокачественное течение гипертонической болезни встречается редко.
Артериальное давление у больных гипертонической болезнью во время беременности подвергается определенным колебаниям. Многие исследователи отмечали его закономерное снижение И повышение в различные сроки беременности. Однако далеко не всегда данные этих наблюдений совпадают. Чаще всего отмечают некоторое снижение давления в середине беременности и повышение — в начале и конце ее. При ранних стадиях гипертонической болезни подобная динамика выражена больше, при поздних — меньше.
Мы выявили 6 вариантов течения гипертонической болезни во время беременности, причем чаще всего упоминаемый в литературе вариант—снижение давления в середине беременности— мы наблюдали редко (у 8% больных). У 25,7% больных давление было стабильным на всем протяжении беременности (у одних — высокое, у других — близкое к нормальному). Почти столь же часто (у 23,6% больных) артериальное давление повышалось в начале или в середине беременности и оставалось на этом уровне до срока родов. Реже (у 10,6% женщин) такое повышение давления происходило в последние недели беременности. У 15,1% больных артериальное давление снизилось в начале или в середине беременности и оставалось таким до родов. Наконец, у 17% женщин артериальное давление колебалось на всем протяжении беременности без какой-либо закономерности. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что только у 15,1% беременных артериальное давление во второй половине беременности снизилось, у остальных с равной частотой оставалось прежним или повысилось. Таким образом, во время беременности течение гипертонической болезни усугубляется, беременность способствует повышению и стабилизации артериального давления.
В течении болезни могут происходить резкие обострения или кризы. Гипертонические кризы, по выражению A.Л. Мясникова (1965), являются «сгустком» всех симптомов, характерных для этого заболевания. Мы наблюдали их у 24% больных при всех стадиях болезни. Обычно это были кризы первого вида, по классификации Н. А. Ратнер Они развивались неожиданно на фоне благополучного состояния больной. Резкое повышение давления сопровождалось сильной головной болью, головокружением, сердцебиением, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, появлением красных пятен на коже груди и лица. Иногда после криза выявлялась протеинурия, что заставляло дифференцировать гипертонический криз с поздним токсикозом беременных, в частности с преэклампсией Следует иметь в виду, что протеинурия и олигурия могут быть и при гипертоническом кризе, а преэклампсии, кроме энцефалопатии, свойственны отеки, боли в подложечной области.
Боли в подложечной области, беспокоившие беременных с гипертонической болезнью, имели обычно характер кардио-невротических; признаков коронарной недостаточности на ЭКГ у этих больных не отмечалось. Характерная для артериальной гипертензии гипертрофия левого желудочка сердца выявлена у 30% больных. Ее диагностировали преимущественно с помощью электрокардиографии. Сравнительно редко у больных выслушивался систолический шум на верхушке сердца и акцент
II тона на аорте, что объясняется преобладанием у беременных женщин более легких стадий гипертонической болезни без выраженных органических изменений сердца. Недостаточности кровообращения у беременных с гипертонической болезнью мы не наблюдали.
У многих беременных, страдающих гипертонической болезнью, выражены признаки церебральной патологии Чаще всего больных беспокоили головные боли, головокружения. Головная боль локализовалась в затылочной области, начиналась обычно по утрам, затем постепенно проходила Волнения вызывали или усиливали головную боль У большинства больных были невротические жалобы и объективные признаки невроза повышенная возбудимость, сердцебиения, головные боли, колющие, щемящие, тупые боли в области сердца, лабильность артериального давления, гиперемия кожи лица и верхней половины тела, появляющаяся при осмотре, потливость
У половины беременных с гипертонической болезнью были изменения сосудов глазного дна В большинстве случаев они имели характер гипертонической ангиопатии — равномерного сужения артериол сетчатки и расширения вен Гораздо реже развивались симптомы Салюса (артериовенозный перекрест) и Гвиста (извилистость вен вокруг желтого пятна), а также признаки атеросклероза сосудов сетчатки. Гипертоническая ретинопатия (отечность и кровоизлияния в сетчатку) наблюдается редко, но имеет важное прогностическое значение, вызывая ухудшение зрения и заставляя решать вопрос о возможности дальнейшего продолжения беременности. Состояние глазного дна не всегда отражает тяжесть течения гипертонической болезни, однако офтальмоскопическая картина позволяет судить об эффекте проводимой терапии.
Изменения почек при гипертонической болезни выражаются в уменьшении почечного кровотока (во II стадии заболевания), микропротеинурии (меньше 0,5 г/л) и микрогематурии при развитии нефроангиосклероза, что встречается у беременных нечасто Нарушения концентрационной способности почек и хронической почечной недостаточности обычно не бывает.
Поздний токсикоз различной степени тяжести (вплоть до эклампсии) развивается, по нашим данным, у 36% беременных с гипертонической болезнью Столь значительная частота этого осложнения беременности обусловлена общностью многих патогенетических механизмов регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек при обоих заболеваниях Поздний токсикоз нередко появляется рано, на 24—26-й неделе беременности, обычно сопровождается преобладанием гипертензивного синдрома с умеренно выраженными отеками и протеинурией Однако, если два последних кардинальных симптома отсутствуют, больше оснований считать, что у больной произошло обострение гипертонической болезни, а не присоединение позднего токсикоза.
Гипертоническая болезнь отягощает течение беременности у многих женщин. Нами отмечено связанное с повышением артериального давления неблагополучное течение второй половины беременности: самопроизвольный аборт в поздние сроки произошел у 5,5% из 385 беременных женщин, преждевременные роды — у 23%. У 10,5% женщин беременность пришлось закончить кесаревым сечением в сроки 34—40 нед во избежание внутриутробной гибели плода, которая наступила у 2,6% женщин в 26—35 нед беременности У 2% женщин беременность была прервана в 27—28 нед в связи с резким ухудшением течения заболевания, не поддававшегося лечению.
В первой половине беременности осложнения, вызываемые гипертензией, появлялись реже. В I триместре беременности плод погиб только у одной женщины. У 2 больных показаниями к аборту были высокое стабильное артериальное давление, гипертонические кризы, неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз.
Зависимость частоты осложнений от срока беременности связана, по-видимому, с характером гемодинамических сдвигов у беременных, страдающих гипертонической болезнью. В первые месяцы беременности увеличен минутный объем крови и беременность редко осложняется гибелью плода и самопроизвольным выкидышем Увеличенный минутный объем крови является отражением компенсаторной реакции, направленной на ликвидацию гипоксических сдвигов. Со второй половины беременности, когда повышается периферическое сопротивление и снижается минутный объем крови, течение беременности ухудшается, развиваются гипотрофия и внутриутробная асфиксия плода, возможна его гибель; повышается частота преждевременных родов. Гипертоническая болезнь, особенно осложненная поздним токсикозом беременных, является частой причиной фетоплацентарной недостаточности и рождения детей в состоянии гипотрофии.
Артериальная гипертензия, какой бы причиной она ни была вызвана, прежде всего нарушает внутриутробное развитие плода, но оказывает влияние и на состояние женщины Артериальная гипертензия является одной из основных причин преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты; при гипертонической болезни ПБ ст. может развиться нарушение мозгового кровообращения, а поздний токсикоз на фоне гипертонической болезни при неадекватном лечении может закончиться эклампсией Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие синдрома ДВС, вызванного отслойкой плаценты, являются основными причинами смерти беременных и рожениц, страдающих гипертонической болезнью.
Больные гипертонической болезнью должны быть выделены в группу повышенного риска. Риск существует для женщины (в отношении прогрессирования и осложнений заболевания и в отношении течения беременности) и для плода. Степень риска определяет частоту неблагополучного исхода беременности и родов для женщины и плода. Она зависит от многих причин и, в частности, от стадии, формы заболевания, от особенностей его течения, влияющих на здоровье женщины и на условия внутриутробного существования плода.
Нами выделены три степени риска:
- I степень — минимальная, осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин, беременность ухудшает течение заболевания (менее чем у 20% больных).
- II степень — выраженная, экстрагенитальные заболевания часто (в 20—50% случаев) вызывают осложнения беременности поздним токсикозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами, часто наблюдается гипотрофия плода; увеличена перинатальная смертность, течение заболевания может ухудшиться во время беременности или после родов более чем у 20% больных
- III степень — максимальная; у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают осложнения беременности (более 50%), редко родятся доношенные дети и высока перинатальная смертность; беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины.
При гипертонической болезни степени риска в значительной мере соответствуют стадиям развития заболевания:
- I степень риска — гипертонической болезни I стадии;
- II степень риска — гипертонической болезни IIA стадии;
- III cienenb риска — гипертонической болезни ПБ, III стадии и злокачественной гипертензии.
При I степени риска беременность протекает относительно удовлетворительно, хотя и при этой начальной стадии заболевания нефропатия развивается у 20% беременных женщин, а роды начинаются преждевременно у 12%. У больных гипертонической болезнью I стадии редко развиваются гипертонические кризы, стенокардия. Беременность при I степени риска допустима.
При II степени риска частота осложнений беременности значительно возрастает. У половины больных присоединяются симптомы нефропатии; у каждой пятой больной происходят преждевременные роды; у стольких же больных плод погибает антенатально. У больных этой группы чаще развивающиеся гипертонические кризы и тяжелая коронарная недостаточность могут послужить основанием для прерывания беременности, так же как и стабилизация артериального давления, несмотря на лечение, прогрессирование позднего токсикоза беременных.
При III степени риска возникает еще больше осложнений. Гипертензия ПБ стадии стабильна, она с трудом поддается воздействию гипотензивных средств. Поскольку для гипертонической болезни III стадии характерно декомпенсированное состояние почек (уремия), мозга (нарушение мозгового кровообращения), сердца (недостаточность кровообращения), беременность осложняется чаще, чем при ЦБ стадии. У страдающих злокачественной гипертензией продолжительность жизни весьма ограничена. Все это диктует необходимость при III степени риска прерывать беременность на любом ее сроке. При этой степени риска беременность абсолютно противопоказана. Слишком редко у больных этой группы беременность завершается благополучно и слишком велика опасность для женщины и плода. Материнская смертность отмечается именно в этой группе больных.
Беременные, страдающие гипертонической болезнью, должны находиться на диспансерном учете у терапевта, причем при I степени риска они могут наблюдаться амбулаторно 2 раза в месяц.
Особенно важно наблюдение во II половине беременности для своевременной диагностики и лечения (в стационаре) позднего токсикоза.
При II степени риска больную следует не только тщательно наблюдать в женской консультации, но и повторно госпитализировать. Первую госпитализацию необходимо осуществлять до 12 нед беременности для уточнения диагноза (стадии заболевания) и решения вопроса о возможности продолжения беременности. Последующие госпитализации проводятся при ухудшении состояния (при повышении артериального давления более 140/90 мм рт ст. в течение недели, гипертонических кризах, приступах стенокардии или сердечной астмы, появлении признаков позднего токсикоза, симптомах неблагополучия плода). Амбулаторное лечение не должно продолжаться дольше 7— 10 дней. Последняя госпитализация необходима за 3—4 нед до родов для решения вопроса о сроке и методе их проведения и для подготовки к ним.
В большинстве случаев роды у женщин с гипертонической болезнью следует вести выжидательно, через естественные родовые пути. Поскольку при потугах артериальное давление, как правило, значительно повышается, если гипотензивная терапия в родах недостаточно эффективна, потуги рекомендуется выключить наложением акушерских щипцов. Показанием к кесареву сечению являются преждевременная отслойка плаценты, отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и внутриутробная асфиксия плода, т. е. состояния, угрожающие жизни матери и ребенка.
Лечение гипертонической болезни во время беременности предусматривает создание оптимального режима труда и отдыха. В периоды повышения артериального давления следует ограничить потребление поваренной соли до 5 г/сут. При нормализации давления такое ограничение отменяется. В остальном пища может быть обычной для беременной.
Основным лечением гипертонической болезни является назначение гипотензивных средств, однако их применение во время беременности ограничено из-за неблагоприятного влияния некоторых из них на плод Из 9 основных групп гипотензивных препаратов меньше всего возражений в этой связи вызывают спазмолитические, салуретические, симпатолитические средства, препараты метилдофа и клофелина Ограничено или противопоказано применение препаратов раувольфии, ганглиоблокаторов, α— и β-адреноблокаторов.
Спазмолитические средства — дибазол, папаверин, ношпа, эуфиллин, магния сульфат — нашли широкое применение в лечении гипертензии у беременных. Они мало эффективны при пероральном применении, лучше действуют при парентеральном введении для купирования гипертонических кризов, а не курсового лечения гипертензии
Салуретические мочегонные оказывают не только диуретическое, но и гипотензивное действие. Для лечения гипертензии целесообразно назначать салуретики прерывистыми курсами с короткими (1—2 дня) интервалами 1—3 раза в неделю. Чувствительность к препаратам весьма индивидуальна, поэтому дихлотиазид (гипотиазид) назначают по 25—50—100 мг, клопамид (бринальдикс) по 20—60 мг, оксодолин (гигротон)—по 25—100 мг 1 раз в сутки натощак Фуросемид и этакриновая кислота (урегит) мало пригодны для длительного лечения гипертензии ввиду быстрого, но кратковременного действия. Их рекомендуется назначать при гипертонических кризах, причем лучше парентерально (фуросемид — 1—2 мл). Во избежание развития гипокалиемии при лечении салуретиками назначают препараты калия (калия хлорид и др.). Гипотензивный эффект салуретиков появляется не сразу, а у некоторых больных он чрезвычайно мал, поэтому рекомендуется применять их в комбинации с другими гипотензивными препаратами для потенцирования действия последних и с теми препаратами, при применении которых происходит задержка натрия и воды (симпатолитики, метилдофа).
К натрийуретикам, оказывающим гипотензивное действие, относятся и спиронолактоны (альдактон, верошпирон). Они являются антагонистами альдостерона, и их эффект особенно выражен при гиперальдостеронизме. При гипертензии у беременных нами обнаружена относительно более низкая, чем при физиологической беременности, секреция альдостерона, поэтому гипотензивный (и мочегонный) эффект спиронолактонов у беременных с гипертонической болезнью и симптоматической гипертензией (болезни почек, поздний токсикоз) незначителен.
Симпатолитические препараты (октадин, изобарин, исмелин, санотензин, гуанетидин) обладают очень сильным гипотензивным эффектом и применяются, как правило, в условиях стационара по особым показаниям В поликлинических условиях требуются осторожность и постоянный врачебный контроль вследствие возможности возникновения побочных явлений (ортостатическая гипотония и коллапс, головокружения, адинамия; кишечные проявления — тошнота, поносы и др.).
При тщательном контроле за лечением этих осложнений мы не наблюдали ни разу. Начинать лечение следует с малых доз (12,5 мг в сутки), постепенно увеличивая дозу до 50—75 мг. Больная не должна резко подниматься с постели после сна, нужно несколько минут посидеть. В связи с тем, что гипотензивные препараты этой группы эффективнее действуют при вертикальном положении, рекомендуется больше ходить или сидеть, а не лежать. Лечение симпатолитиками следует прекратить за 2 нед до производства кесарева сечения во избежание коллапса или остановки сердца во время наркоза.
Препараты метилдофы (альдомет, допегит) оказывают воздействие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса. Допегит задерживает в организме натрий и воду, поэтому его целесообразно сочетать с салуретиками. Назначают допегит по 0,25 г 2—4 раза в день.
Препараты клофелина (клонидин, гемитон, катапресан), проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывают центральное действие — снижают артериальное давление, урежают сердцебиения Артериальное давление снижается у 80—90% беременных с гипертонической болезнью и почечной гипертензией. Клофелин назначают в малых дозах, начиная с суточной дозы 0,15 мг, постепенно увеличивая ее до 0,3 мг Препарат не токсичен, не вызывает ортостатического падения давления.
Все указанные выше препараты не оказывают неблагоприятного влияния на плод.
Препараты раувольфии — резерпин (рауседил), раунатин (раувазан) и др —отличаются сочетанием гипотензивного и седативного действия. Суточную дозу резерпина 0,3—0,75 мг и раунатина 0,006—0,012 мг делят на 2—3 приема. Препараты раувольфии вызывают разнообразные побочные явления, в том числе ринит, брадикардию, аритмию, поносы, бронхоспазм, депрессию, чувство страха; при длительном применении средства этой группы могут задерживать натрий и воду, и их в таком случае следует назначать вместе с салуретиками. Очень важно, что резерпин и раунатин могут вызывать у новорожденных заложенность носа с нарушением акта сосания и глотания, конъюнктивит, брадикардию, депрессию, поэтому препараты раувольфии не рекомендуется назначать в последние недели беременности и после родов.
Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний и др.) тормозят проведение нервных импульсов в симпатических и парасимпатических ганглиях. В результате снижается тонус не только артерий, но и вен, вследствие чего уменьшается приток крови к сердцу и сокращается сердечный выброс. Это особенно резко выражено при вертикальном положении тела и может привести к ортостатическому коллапсу, если больная не будет соблюдать постельный режим. Варикозное расширение вен у беременной способствует депонированию крови в сосудах ног. Коллапс может быть ранним (во время инъекции в вену или через 10— 15 мин после нее) и поздним (через 30—60 мин после инъекции) при подкожном или внутримышечном введении препарата. Ганглиоблокаторы нарушают вегетативную иннервацию внутренних органов и тем самым могут вызвать тахикардию, головокружение, нарушение аккомодации, атонию мочевого пузыря и кишечника, ухудшают состояние почек Особенно важно, что ганглиоблокаторы могут вызвать динамическую кишечную непроходимость, атонию мочевого пузыря, повышение секреции бронхиальных желез у новорожденных, матери которых лечились этими средствами. Нам представляется, что ганглиоблокаторы следует принимать только в экстренных случаях, кратковременно, например в родах (1—2 мл 5% раствора пентамина внутривенно медленно капельно под контролем артериального давления) или при гипертонических кризах, угрожающих жизни женщины
Применение α-адреноблокаторов (фентоламин, тропафен) рассчитано на блокаду α-адренорецепторов сосудов, воспринимающих сосудосуживающие импульсы катехоламинов. Поскольку катехоламиновый генез гипертензии у беременных редок, в большинстве случаев гипотензивный эффект α-адреноблокаторов не выражен Наши данные свидетельствуют о бесцельности применения фентоламина у беременных. Тропафен обладает более выраженным действием и может применяться при гипертоническом кризе. Во избежание ортостатического коллапса после его введения больная должна лежать в течение 2 ч.
У небеременных в последние годы для лечения гипертонической болезни широко используют (3 адреноблокаторы. К ним относятся анаприлин (пропранолол, обзидан, индерал), окспренолол (тразикор) и другие средства, подавляющие β-адренорецепцию сердца и почек, уменьшающие сердечный выброс и секрецию ренина и тем самым снижающие артериальное давление. Однако, оказывая влияние на β-адренорецепторы матки, препараты этой группы вызывают ее сокращение. Поэтому применять их во время беременности рискованно вследствие возможности ее прерывания. β-Адреноблокаторы не рекомендуется применять и во время родов, так как они уменьшают минутный объем крови, который физиологически должен быть увеличен именно в этот период При длительном применении анаприлин может тормозить сердечную деятельность плода, в связи с чем его не следует применять в родах.
Для усиления гипотензивного эффекта можно не только увеличивать дозу, но и комбинировать препараты разных групп. Выше неоднократно упоминалось о сочетании салуретиков с различными гипотензивными препаратами Можно комбинировать 2—3 и более препаратов, что позволит уменьшить дозу каждого из них, а это весьма желательно при лечении беременных женщин (табл. 6).
При гипертонических кризах рекомендуется применять резерпин (рауседил) парентерально (внутривенное введение не имеет преимуществ перед внутримышечным).
Более 2 дней применять этот препарат не рекомендуется из-за побочных явлений. Лечение резерпином (рауседилом) родильниц может привести к повышенной экссудации дыхательных путей и бронхов у новорожденных. Усиливает гипотензивное действие рауседила одновременное внутривенное введение фуросемида. Во время криза могут также применяться гемитон или катапресан внутривенно или внутримышечно Для купирования гипертонического криза с успехом может быть применен магния сульфат, вводимый внутривенно или внутримышечно (25% раствор по 10—20 мл); он не только снижает артериальное давление, но и оказывает противосудорожное, мочегонное, успокаивающее нервную систему действие. Широко используются при лечении гипертонического криза дибазол, папаверин, эуфиллин, вводимые внутривенно. В наиболее тяжелых случаях могут быть применены ганглиоблокаторы. Седуксен не оказывает гипотензивного действия, но снимает тревогу, беспокойство и тем самым способствует снижению артериального давления.
В последние годы терапевты применяют новые эффективные гипотензивные препараты различного механизма действия. Однако в акушерских учреждениях они по разным причинам не используются. Так, нитропруссид при беременности противопоказан, а действие коринфара и каптоприла у беременных не изучено.
Страдающие гипертонической болезнью, как правило, нуждаются в назначении седативных средств, так как невротические реакции — одно из наиболее частых проявлений болезни. Наибольшую ценность представляют препараты валерианы или пустырника, не оказывающие вредного влияния на плод. Хлозепид (элениум) противопоказан в первые 3 мес беременности. Седуксен следует применять ограниченно, так как он способен вызвать динамическую непроходимость кишечника и затруднение дыхания у новорожденных Противопоказаны бромиды, вызывающие депрессию центральной нервной деятельности плода и хромосомные нарушения, барбитураты, угнетающие дыхательный центр плода.
В лечении гипертензии у беременных более широкое применение должна найти физиотерапия. У больных с эмоциональной неустойчивостью, повышенной реактивностью, раздражительностью полезными оказались гальванизация зоны «воротника» и эндоназальная гальванизация. Микроволны сантиметрового и дециметрового диапазонов, назначаемые на область почек, улучшают почечную гемодинамику и ограничивают действие ренального механизма гипертензии. Эта процедура особенно показана при гипертонической болезни, осложненной нефропатией беременных. С той же целью может быть назначен ультразвук на область почек в импульсном режиме излучения. Ультразвук обладает выраженным спазмолитическим действием. Электроаналгезия способствует регуляции нарушенных корковоподкорковых взаимосвязей, нормализации функционального состояния высших вегетативных центров, в том числе сосудодвигательного. Электроаналгезия особенно показана в начальных стадиях гипертонической болезни и для профилактики развития позднего токсикоза беременных.
В родах следует продолжать начатое во время беременности курсовое лечение гипертонической болезни. Кроме того, поскольку при схватках и особенно при потугах артериальное давление повышается, необходимо усилить гипотензивную терапию применением парентеральных средств: дибазола, папаверина, эуфиллииа, назначаемых каждые 3—4 ч При недостаточном эффекте такого лечения могут быть применены ганглиоблокаторы, в частности пентамин, под систематическим контролем артериального давления.