Клиническими и экспериментальными исследованиями показано, что нарушение функции щитовидной железы приводит к серьезным осложнениям развития беременности: выкидышам, токсикозам, мертворождению, аномалиям развития плода.
Установлено, что беременность сопровождается усилением функции щитовидной железы и повышением секреции тиреоидных гормонов в ранние сроки, пока не функционирует щитовидная железа плода. Тиреоидные гормоны имеют большое физиологическое значение для развития плода, процессов роста и дифференциации тканей Во время физиологической беременности вследствие увеличения концентрации тироксинсвязывающих глобулинов, обусловленного высоким уровнем эстрогенов, у беременных возрастает содержание в крови связанных форм тиреоидных гормонов; общего тироксина и общего трийодтиронина [Баграмян Э. Р. и др. 1977]. В то же время концентрация свободных, активных фракций гормонов соответствует их уровню вне беременности.
Щитовидная железа плода начинает функционировать сравнительно рано — с 12—16-й недели внутриутробного развития; к моменту родов гипофизарно-тиреоидная система плода находится в функционально активном состоянии.
В настоящее время известно, что тиреоидный гормон гипофиза, регулирующий функцию щитовидной железы, через плаценту не проникает. Что касается проницаемости плаценты для тиреоидных гормонов — тироксина и трийодтиронина, то общепризнано, что они проникают через плаценту, причем переход возможен в обоих направлениях — от матери к плоду и от плода к матери.
Несомненно, что нормальная функциональная активность щитовидной железы матери и плода необходима для правильного развития беременности и плода.
Развитие беременности возможно как при заболеваниях, обусловленных повышением функции щитовидной железы (чаще всего при диффузном токсическом зобе), так и при пониженной ее функции (различных формах гипотиреоза).
Наиболее часто встречается сочетание беременности и диффузного токсического зоба — заболевания, обязательным и основным компонентом патогенеза которого являются диффузная гипертрофия и геперплазия щитовидной железы и ее гиперфункция, выбывающая изменения в различных органах и тканях.
Данные о частоте диффузного токсического зоба у беременных весьма разноречивы (0,19—4%).
При ведении беременных с патологией щитовидной железы важной является оценка степени нарушения ее функции. При этом приходится дифференцировать патологические нарушения от изменений, связанных с беременностью.
Для диагностики нарушений функций щитовидной железы наряду с данными клинического обследования имеют значение результаты лабораторных методов исследования. Наиболее информативным является определение уровня тиреоидных гормонов в крови радиоиммунологическим методом. Нормальными показателями для общего трийодтиронина (Т3) являются 1,17—2,5 нмоль/л, для общего тироксина (Т4)—62—141 нмоль/л,для тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) —0,6—3,8 мМЕ/л. У беременных, страдающих диффузным токсическим зобом, значительно увеличено содержание общего и свободного тироксина при нормальном уровне тиреотропного гормона гипофиза. Косвенно об этом можно судить по определению содержания белковосвязанного йода (БСИ), нормальные пределы которого в крови составляют 394—709 нмоль/л. При диффузном токсическом зобе содержание белковосвязанного йода увеличено. Менее точный метод определения функции щитовидной железы — исследование основного обмена, который у больных диффузным токсическим зобом повышается более чем на 25%.
Дополнительным лабораторным методом является регистрация ЭКГ, при которой выявляются синусовая тахикардия, увеличение электрической систолы и систолического показателя, повышенный вольтаж зубцов ЭКГ и др. Эти изменения указывают на дистрофические процессы в миокарде в связи с развитием тиреотоксикоза.
Течение заболевания во время беременности имеет свои особенности. Обычно беременные предъявляют жалобы на сердцебиение, повышенную нервозность, быструю утомляемость, нарушение сна, чувство жара, повышенное потоотделение, дрожание рук, экзофтальм и увеличение шеи в области щитовидной железы.
При осмотре беременных обращают на себя внимание особенности их поведения: суетливость с частыми недостаточно координированными движениями, быстрая речь, отсутствие способности концентрировать внимание на одном предмете, эмоциональная неустойчивость У большинства женщин нами обнаружено диффузное увеличение щитовидной железы II—III степени. Узловой токсический зоб встречается у 10% беременных с патологией щитовидной железы.
В первой половине беременности у всех женщин отмечается тахикардия в покое, степень которой зависит от тяжести заболевания. Во второй половине беременности у части женщин частота сердечных сокращений нормализуется в связи с ремиссией заболевания, у некоторых могут развиться симптомы сердечной недостаточности.
Артериальное давление в пределах нормальных цифр было нами отмечено у 35% беременных. У 40% беременных в первой половине беременности была артериальная гипотензия, которая исчезла во второй половине. При заболевании средней тяжести отмечается тенденция к незначительному повышению систолического и понижению диастолического артериального давления; высокое пульсовое давление определяется у 25% беременных, что свидетельствует о тяжести тиреотоксикоза.
Экзофтальм выражен у 60% женщин, у большинства из них — умеренный Припухлость век, изменения конъюнктивы не наблюдались. Из глазных симптомов чаще всего был выражен симптом Грефе.
D. Hadden (1985) рекомендует для постановки правильного диагноза опираться на такие симптомы как уменьшение массы тела или неспособность увеличить ее при хорошем аппетите, непереносимость высокой температуры окружающей среды, частый пульс во время сна и признаки экзофтальма в сочетании с ретракцией век.
В момент обострения заболевания у всех больных отмечалось повышенное потоотделение (симптом «теплых влажных ладоней»). У 1/3 беременных установлен субфебрилитет в ранние сроки беременности, который мог быть и не связан с тиреотоксикозом Клинические проявления заболевания сопровождались повышением секреции тиреоидных гормонов.
Течение заболевания во время беременности бывает различным и зависит от формы тиреотоксикоза. При легких формах болезни со второй половины беременности состояние обычно улучшается и у 28% женщин спонтанно становится эутиреоидным, что можно объяснить увеличением во время беременности гормоносвязывающих свойств крови, в результате чего уровень биологически активного свободного тироксина соответствует показателям при физиологической беременности.
При средней тяжести тиреотоксикоза развитие беременности значительно реже сопровождается улучшением общего состояния. У большинства женщин, начиная с 28—30-й недели беременности развиваются явления сердечной недостаточности. Изменения гемодинамики, характерные для этих сроков беременности, увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса, тахикардия, вызванная усиленно функционирующей щитовидной железой, приводят к нарушению сердечной деятельности. У больных часто возникают выраженная тахикардия (частота сердечных сокращений — 120—140 в мин), учащенное дыхание, высокое пульсовое давление; иногда отмечается нарушение ритма сердечной деятельности по типу мерцательной аритмии.
У большинства женщин, страдающих токсическим зобом, беременность имеет осложненное течение. Наиболее частым и характерным осложнением ее является невынашивание Признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов возникают у 46% больных. Угроза прерывания беременности чаще наступает в ранние сроки, что может быть связано со значительным повышением функции щитовидной железы, сопровождающимся усиленной продукцией тиреоидных гормонов. Вероятно, усиленно продуцируемый тироксин оказывает отрицательное влияние на процессы имплантации и дальнейшее развитие плодного яйца, что приводит к аборту. Угрожающий выкидыш или преждевременные роды чаще наблюдаются при заболевании средней тяжести,
Довольно часто у беременных, страдающих диффузным токсическим зобом, развивается токсикоз беременных, преимущественно ранний. Развитие токсикоза первой половины беременности обычно совпадает с периодом обострения основного заболевания, что можно связать с изменениями в центральной нервной системе и обменными нарушениями, свойственными данному заболеванию. Иногда ранний токсикоз имеет очень тяжелое течение и плохо поддается лечению, в связи с чем беременность приходится прерывать.
Поздний токсикоз беременных развивается реже, главным образом у больных с выраженными нарушениями функции щитовидной железы. В клинике позднего токсикоза характерным является преобладание гипертензивного синдрома.
Клинические наблюдения показывают, что роды у большинства больных диффузным токсическим зобом протекают без особых осложнений Характерно быстрое течение родового процесса. У большинства первородящих продолжительность родов составила 10 ч. Возникшие в процессе родов осложнения (преждевременное излитие вод, слабость родовых сил) следует связать, прежде всего, не с данной эндокринной патологией, а с наличием в анамнезе больных инструментальных вмешательств при самопроизвольных выкидышах.
Особого внимания заслуживает вопрос о возможности кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, так как при патологии щитовидной железы имеются нарушения в системе гемостаза.
У больных токсическим зобом не наблюдается заметного увеличения частоты послеродовых заболеваний. У 40% родильниц выявляется недостаточная лактация. Заслуживает особого внимания обострение тиреотоксикоза в первые сутки после родов. Эти родильницы предъявляют жалобы па сердцебиение, слабость, повышенное потоотделение, тремор рук. Симптомы усиливаются в связи с лактацией. Резкое обострение заболевания является показанием для подавления лактации и начала лечения мерказолилом. Следует отметить, что в связи с быстрым переходом через барьер молочной железы ряда лекарственных веществ лечение тиреотоксикоза нужно проводить с большой осторожностью и при необходимости терапии следует прекратить кормление ребенка.
Особое значение приобретают вопросы лечения заболеваний щитовидной железы при беременности, так как необходимо учитывать возможность неблагоприятного влияния на плод нарушенной функции щитовидной железы и действия лекарственных средств. Лечение беременных с токсическим зобом мы проводили в зависимости от степени нарушения функции щитовидной железы
Большое значение при ведении беременной с тиреотоксикозом следует придавать соблюдению правильного режима работы и отдыха; по возможности должны быть исключены психические травмы.
Больным рекомендуется диета, богатая витаминами. Широко назначают седативные средства (настой корня валерианы, настой пустырника).
Основная часть наблюдаемых нами беременных (66 %) получали лечение дийодтирозином. Обычно препарат назначали по 0,05 г 2 раза в день при легкой форме тиреотоксикоза; при заболевании средней тяжести дозу увеличивали до 0,15— 0,2 г/сут. Назначение дийодтирозина прекращали за 2—3 нед до родов.
В результате проведенного лечения йодистыми препаратами улучшение наступило у 60% беременных; терапевтический эффект был недостаточным у 15% и отсутствовал у 25%.
Применение йодистых препаратов давало заметный эффект только при лечении легких форм токсического зоба. В связи с этим особого рассмотрения заслуживает использование для лечения беременных мерказолила и хирургического метода.
В литературе имеются сообщения о положительном эффекте лечения беременных небольшими дозами производных тиоурацилов. Мы располагаем известным опытом лечения мерказолилом во время беременности и полагаем, что при выраженных формах тиреотоксикоза и отказе беременной от оперативного лечения допустимо использование мерказолила в ранние сроки беременности при обязательном контроле уровня тиреоидных гормонов в крови.
Известная опасность для плода при использовании антитиреоидных средств во время беременности привлекает внимание клиницистов к хирургическим методам лечения токсического зоба.
Мы полагаем, что операция во время беременности показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения диффузного токсического зоба средней тяжести и при узловом зобе. Наиболее целесообразно осуществлять операцию в начале.
II триместра беременности. Хирургическое лечение в более ранние сроки чаще приводит к спонтанному аборту. В качестве предоперационной подготовки используют йодистые препараты, преднизолон, витамины. С целью предупреждения возможного прерывания беременности после операции необходимо назначать средства, снижающие возбудимость матки, и препараты прогестеронового ряда.
У больных с артериальной гипертензией целесообразно назначение резерпина в дозе 0,25 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Антитиреоидный эффект резерпина зависит от выраженного симпатолитического действия и, по-видимому, не связан с подавлением тиреотропной функции гипофиза. В средних терапевтических дозах резерпин не оказывает отрицательного влияния на развитие плода и новорожденного.
Проведенные исследования свидетельствуют о неблагоприятном влиянии на плод и новорожденного нарушений функционального состояния щитовидной железы у беременных, связанных как с избытком, так и с недостатком в материнском организме тиреоидных гормонов. Их назначение в процессе формирования плода полностью не изучено, но установлено, что они оказывают влияние на его рост и развитие, процессы оссификации и развитие легочной ткани, на процессы миелогенеза головного мозга.
Следует отметить, что у определенного числа детей (35%) мы не могли выявить каких-либо патологических изменений в периоде новорожденности. Их матери получали во время беременности лечение, нормализующее функцию щитовидной железы. У 65% детей были обнаружены органические и функциональные нарушения. Пороки развития установлены у 19% детей:
- у 4%—пороки развития мозга;
- у 0,8%—сердечно-сосудистые аномалии;
- у 8,6%—аномалии развития половых желез (крипторхизм, гипоспадия, водянка яичек);
- у 4%—грыжи пупочные и паховые; у 0,8% — дефект мягкого неба;
- у 0,8% — болезнь Дауна.
Представлялось важным выяснение степени нарушения функции щитовидной железы во время беременности у матерей этого контингента детей Оказалось, что у 1/3 беременных была легкая форма диффузного токсического зоба, у остальных — средней тяжести. Соответствующей терапии беременные не по лучали.
Учитывая возможность передачи эндокринных заболеваний от матери к ребенку по принципу «орган к органу», было изучено функциональное состояние щитовидной железы новорожденных. При выраженном тиреотоксикозе у беременных в крови у новорожденных обнаруживались низкие цифры СБИ — 386 нмоль/л (4,9 мкг%), что можно, по-видимому, объяснить снижением секреции тиреоидных гормонов в результате подавления тиреоидной функции гипофиза плода повышенно секретируемыми материнскими тироксинами.
У 12% новорожденных были обнаружены клинические проявления гипотиреоза: сухая, отечная кожа, «пергаментность» костей черепа, постоянно открытая ротовая щель, утолщение языка, мышечная гипотония, пупочная грыжа, гипорефлексия, замедленная перистальтика кишечника и склонность к запорам. Клинические проявления гипотиреоза во всех случаях сочетались с пониженным содержанием СБИ в крови как при рождении, так и в первые 2 нед жизни У половины новорожденных гипотиреоз был преходящим, и в дальнейшем функция щитовидной железы нормализовалась, у половины детей потребовалась заместительная тиреоидная терапия.
Врожденный тиреотоксикоз наблюдался нами у 2 детей, у которых были обнаружены незначительное увеличение щитовидной железы, экзофтальм, тахикардия, выраженное беспокойство и повышенная двигательная активность. В плазме крови у этих детей отмечалось увеличенное количество СБИ — 1024 нмоль/л (13 мкг%). Им была назначена соответствующая терапия. В обоих наблюдениях патология щитовидной железы имелась у нескольких членов семьи, что указывало на наследственную предрасположенность к данному заболеванию.
Изменения со стороны центральной нервной системы были выявлены у 30% детей. Они выражались в наличии гидро- и микроцефалии, в функциональных изменениях (повышенная нервная возбудимость, судороги, гиперрефлексия, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта).
При ведении беременных с диффузным и узловым токсическим зобом рекомендуется следующая тактика. При легкой форме диффузного токсического зоба беременность может быть сохранена, но требуется обязательное наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога и лечение дийодтирозином в первой половине беременности.
Заболевание средней тяжести служит показанием для хирургического лечения в конце I триместра беременности или прерывания беременности и обязательного последующего лечения тиреотоксикоза.
При узловых формах зоба показано оперативное лечение.
Беременность противопоказана при тяжелой форме токсического зоба. Женщину, страдающую заболеванием щитовидной железы, необходимо госпитализировать в ранние сроки беременности, так как именно в это время наблюдается обострение заболевания и довольно часто возникает угроза прерывания беременности.
Во время беременности за больной с тиреотоксикозом осуществляется диспансерное наблюдение с участием эндокринолога и соответствующее лечение. Обязательна госпитализация при ухудшении состояния или возникновении осложнений беременности (угроза прерывания беременности и токсикозы беременных).
Ведение родов предусматривает выжидательную тактику; необходим контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, по показаниям применяется кардиальная терапия. В последовом и раннем послеродовом периодах должна проводиться профилактика кровотечения
Дети, рожденные матерями с заболеванием щитовидной железы, нуждаются в дифференцированной лечебно-профилактической помощи.
Развитие беременности при гипотиреозе наблюдается реже, чем при токсическом зобе, что обусловлено неблагоприятным влиянием дефицита тиреоидных гормонов на репродуктивную си с тему.
Гипотиреоз —симптомокомплекс, который возникает при значительном ограничении поступления в организм тиреоидных гормонов. Выражение формы гипотиреоза носят название микседемы; при атиреозе развиваются явления кретинизма.
Беременность может наблюдаться у женщин с врожденным гипотиреозом и приобретенным гипотиреозом: после опаративного вмешательства на щитовидной железе и при вторичном гипотиреозе церебрально-гипофизарного происхождения.
Генеративная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко снижена. Значительное снижение обменно-трофических процессов оказывает влияние на функцию яичников: наблюдается задержка созревания премордиальных фолликулов, происходит нарушение процесса овуляции и развития желтого тела.
Нелеченный или некомпенсированный гипотиреоз влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтанных абортов и мертворождений. Нарушение зачатия может быть следствием вторичной гиперпролактинемии, вызывающей ановуляторное состояние.
Некомпенсированный гипотиреоз приводит к бесплодию, преждевременному прерыванию беременности, а в случае донашивания беременности рождаются неполноценные дети.
В литературе имеется описание отдельных наблюдений беременности и родов у больных микседемой. Во всех наблюдениях исходы беременности были неблагополучными
Течение заболевания при беременности имеет свои особенности. При недостаточной компенсации гипотиреоза у беременных имеются следующие клинические признаки болезни. Женщины жалуются на вялость, сонливость, снижение памяти, сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, упорные запоры. При осмотре обращают внимание бледность и отечность кожных покровов и подкожной клетчатки, замедленная речь, медлительность движений, хриплый голос. Определяется брадикардия — 52—60 сокращений сердца в 1 мин. В крови определяется низкий уровень тиреоидных гормонов при повышенном содержании тиреотропного гормона гипофиза. Для беременных характерно повышение содержания холестерина в крови — до 9,36 ммоль/л (360 мг%).
Особенностью течения заболевания у беременных является уменьшение симптомов гипотиреоза с развитием беременности. Обращает на себя внимание, что у больных, постоянно принимавших определенные дозы тиреоидина, во второй половине беременности возникают клинические симптомы гиперфункции щитовидной железы, что прежде всего выражается в появлении тахикардии. Эти изменения обусловлены компенсаторным увеличением активности щитовидной железы плода и поступлением тиреоидных гормонов от плода к матери.
Беременность нередко осложняется эклампсией и внутриутробной смертью плода; дети рождаются с глубокими аномалиями развития. Даже субклинические формы гипотиреоза сопровождаются невынашиванием беременности. Довольно частым осложнением беременности при гипотиреозе является развитие железо-фолиеводефицитной, так называемой тиреопривной, анемии. Наиболее характерное осложнение родового процесса — упорная слабость сократительной деятельности матки.
Основным принципом лечения беременных, страдающих гипотиреозом, является замещение недостаточной функции щитовидной железы. Для этого беременным следует назначать тиреоидин или комбинацию тиреоидина и трийодтиронина в зависимости от степени тяжести гипотиреоза. Контролем лечения служат оценка общего состояния, определение СБИ и тиреоидных гормонов. Дозировка препаратов должна изменяться в соответствии с этими показателями и сроком беременности. Мы считаем, что не следует полностью прекращать прием тиреоидных гормонов из-за опасности истощения щитовидной железы плода. Известно, что гипофункция эндокринных желез матери приводит к преждевременному развитию и функциональному созреванию одноименных желез плода, направленному на ликвидацию гормонального дефицита в организме матери. При наличии компенсированного гипотиреоза в течение всей беременности показатели тиреоидных гормонов в крови приближаются к таковым при физиологической беременности.
Клинические и экспериментальные исследования указывают на отрицательное влияние гипотиреоза матери на развитие плода. Мертворождаемость при гипотиреозе в 2 раза выше, чем при отсутствии этой патологии.
Имеются сообщения о связи гипотиреоза матери с болезнью Дауна у плода, аномалиями развития головного мозга, тяжелыми расстройствами функции щитовидной железы. Отсутствие адекватного лечения гипотиреоза во время беременности в дальнейшем приводит к задержке умственного развития у детей. Поэтому решающим в исходе беременности для плода при гипотиреозе матери является своевременно и правильно назначенное лечение с учетом тяжести заболевания, характера осложнений беременности и родов. Дети у матерей с гипотиреозом сразу после рождения должны быть взяты под особый контроль для коррекции возможных нарушений их развития.
Врачебная тактика при беременности и гипотиреозе основывается на положении, что беременные с этим заболеванием относятся к группе высокого риска перинатальной патологии. При ведении беременных с гипотиреозом, развившимся после операции па щитовидной железе, необходимым условием являются оценка функционального состояния железы и проведение заместительной терапии тиреоидными гормонами под контролем лабораторных методов исследования. Необходимо учитывать, что беременность часто осложняется преждевременным прерыванием и развитием гипохромной анемии.
Особого подхода к решению вопроса о продолжении беременности требуют врожденные формы гипотиреоза. В этих случаях необходимо проведение медико-генетической консультации, так как риск рождения неполноценного потомства у этих женщин достаточно высок; имеются данные о взаимосвязи патологии щитовидной железы и хромосомных аберраций.