Сахарный диабет

Сахарный диабет — заболевание, в патогенезе которого лежит абсолютный или относительный недостаток инсулина в организме, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях.

В настоящее время отчетливо прослеживается тенденция к увеличению числа беременных, больных сахарным диабетом. По данным специализированных учреждений, число родов у женщин с сахарным диабетом из года в год возрастает. Частота родов при сахарном диабете составляет 0,1—0,3% от общего числа родов Существует мнение, что из 100 беременных женщин примерно у 2—3 имеются нарушения углеводного обмена.

Проблема сахарного диабета и беременности находится в центре внимания акушеров-гинекологов, эндокринологов и веонатологов, так как при этой патологии возникает большое число акушерских осложнений, отмечаются высокая перинатальная заболеваемость и смертность и неблагоприятные последствия для здоровья матери и потомства.

Вопросам сахарного диабета и беременности посвящен ряд фундаментальных исследований [Романова Е. П , 1963; Баранов В Г. и др 1970; Педерсен Е, 1979; Грязнова И М и Второва В. Г., 1985; Sullivan J el at., 1973, Heisig W., 1975].

Известно, что инсулин является анаболическим гормоном, способствующим утилизации глюкозы и биосинтезу гликогена, липидов, белков. При недостаточности инсулина нарушается утилизация глюкозы и увеличивается глюконеогенез, в результате чего развивается гипергликемия — основной диагностический признак сахарного диабета.

Углеводный обмен при физиологической беременности изменяется в соответствии с большими потребностями растущего плода в энергетическом материале, главным образом глюкозе.

Нормальная беременность характеризуется понижением толерантности к глюкозе, снижением чувствительности к инсулину, усиленным распадом инсулина и увеличением циркуляции свободных жирных кислот Изменения углеводного обмена связаны с влиянием плацентарных гормонов: плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов. Благодаря липолитическому действию плацентарного лактогена в организме беременной повышается уровень свободных жирных кислот, которые используются для энергетических затрат матери, что тем самым сохраняет глюкозу для плода.

По своему характеру указанные изменения углеводного обмена большинством исследователей расцениваются как сходные с изменениями при сахарном диабете, поэтому беременность рассматривается как диабетогенный фактор.

В клинике принято различать явный диабет беременных, транзиторный, латентный; особую группу составляют беременные с угрожающим диабетом.

Диагностика явного диабета у беременных основана на наличии гипергликемии и глюкозурии. Выделяют три степени тяжести диабета:

• легкая степень — уровень глюкозы в крови натощак не превышает 7,7 ммоль/л (140 мг%), отсутствует кетоз;
• нормализация гипергликемии достигается диетой;
• диабет средней тяжести — уровень сахара в крови натощак не превышает 12,21 ммоль/л (220 мг%), кетоз отсутствует или устраняется при соблюдении диеты;
• при тяжелом течении диабета уровень сахара в крови натощак превышает 12,21 ммоль/л (220 мг%), отмечается тенденция к развитию кетоза.

Нередко отмечаются сосудистые поражения — ангиопатии (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь миокарда, трофические язвы голеней), ретинопатии, нефропатии (диабетический нефроангиосклероз).

До 50% случаев заболевания у беременных составляет транзисторный диабет. Эта форма диабета связана с беременностью, признаки заболевания исчезают после родов, возможно возобновление диабета при повторной беременности.

Выделяют латентный или субклинический диабет, при котором могут отсутствовать клинические его признаки и диагноз устанавливается по измененной пробе на толерантность к глюкозе. Заслуживает внимания группа беременных, у которых имеется риск заболевания диабетом. К ним относятся женщины, имеющие больных диабетом родителей или близких родственников; родившие детей с массой тела более 4500 г; беременные с избыточной массой тела; беременные с глюкозурией.

Возникновение глюкозурии у беременных связано с понижением почечного порога проницаемости глюкозы. Полагают, что увеличение проницаемости почек для глюкозы обусловлено действием прогестерона. Глюкозурию при тщательном обследовании можно выявить почти у 50% беременных. Всем беременным данной группы необходимо определение содержания сахара в крови натощак; при получении величин выше 6.66 ммоль/л (120 мг%) показано проведение пробы на толерантность к глюкозе. Обычно используется следующая методика: определяется уровень глюкозы в крови натощак и через 30, 60, 90, 120, 180 мин после приема 50—100 г глюкозы (в зависимости от массы тела беременной) в 250 мл воды. Параллельно исследуют суточную мочу на содержание сахара.

Толерантность к глюкозе расценивается как нормальная, если уровень сахара в крови натощак не превышает 6.66 ммоль/л (120 мг%); через 1 час после нагрузки — 9,99 ммоль/л (180 мг%) и через 2 часа — 6,66 ммоль/л (120 мг%).

Содержание сахара в крови через 2 часа после нагрузки 8,32 ммоль/л (150 мг%) при нормальном уровне сахара натощак и через 1 ч после нагрузки указывает на наличие латентного диабета. При диабетическом типе кривой уровень сахара в крови натощак превышает 7,21 ммоль/л (130 мг%), через 1 ч после введения глюкозы он выше 11,1 ммоль/л (200 мг%), через 2 ч — выше 8,32 ммоль/л (150 мг%).

Все беременные с выявленными нарушениями толерантности к глюкозе должны быть взяты на учет. Им назначают диету, бедную углеводами, после чего проводят повторную пробу на толерантность к глюкозе. При выявлении ее нарушений на фоне диеты назначают в случае необходимости небольшие дозы инсулина. В течение беременности необходимы повторные исследования гликемического и глюкозурического профит.

Нередко в начале развития диабета наблюдаются следующие клинические проявления болезни ощущение сухости во рту, чувство жажды, полиурия (частое и обильное мочеиспускание), повышенный аппетит наряду с потерей массы тела и общей слабостью. Часто появляются кожный зуд, преимущественно в области наружных половых органов, пиорея, фурункулез.

У беременных, страдающих сахарным диабетом, могут развиться такие тяжелые осложнения, как диабетическая и гипогликемическая кома.

Диабет во время беременности не у всех больных протекает одинаково. Приблизительно у 15% больных на протяжении всей беременности особых изменений не отмечается Это касается равным образом легких форм заболевания.

В большинстве случаев выявляются 3 стадии изменения клиники диабета.

• I стадия начинается с 10 нед беременности и продолжается 2—3 мес. Она характеризуется повышением толерантности к глюкозе, измененной чувствительностью к инсулину. Наблюдается улучшение компенсации диабета, что может сопровождаться гипогликемическими комами. Возникает необходимость уменьшения дозы инсулина на ¹/₃.
• II стадия возникает в 24—28 нед беременности; наступает снижение толерантности к глюкозе, что нередко проявляется прекоматозным состоянием или ацидозом, в связи с чем необходимо увеличение дозы инсулина. В ряде наблюдений за 3—4 нед до родов отмечается улучшение состояния больной.
• III стадия изменений связана с родами и послеродовым периодом. В процессе родов имеется опасность возникновения метаболического ацидоза, который быстро может перейти в диабетический. Сразу после родов толерантность к глюкозе повышается. В период лактации потребность в глюкозе ниже, чем до беременности.

Причины изменения течения диабета у беременных окончательно не установлены, но несомненно влияние изменений баланса гормонов, обусловленное беременностью.

На углеводный обмен у беременной оказывает влияние повышенная секреция кортикостероидов, эстрогенов и прогестерона. Особое значение придается плацентарному лактогену, который является антагонистом инсулина. Кроме того, установлено, что концентрация плацентарного лактогена у беременных с сахарным диабетом выше, чем у здоровых.

В последние недели беременности снижение уровня глюкозы в материнском организме связывают с усилением функции инсулярного аппарата плода и возрастающим потреблением глюкозы, переходящей из материнского организма.

Следует отметить, что инсулин через плаценту не проходит, в то время как глюкоза легко проникает от матери к плоду и обратно в зависимости от градиента концентрации.

Большое влияние на течение диабета у беременных оказывают изменение функции почек, уменьшение реабсорбции глюкозы, которое наблюдается с 4—5 мес беременности, и нарушение функции печени, что способствует развитию ацидоза.

Влияние беременности на такие осложнения тяжелого сахарного диабета, как сосудистые поражения, ретинопатия и нефропатия, в основном неблагоприятно. Усугубление сосудистых заболеваний наблюдается у 3% больных, ухудшение ретинопатии— у 35%. Наиболее неблагоприятно сочетание беременности и диабетической нефропатии, так как часто наблюдаются развитие позднего токсикоза и многократные обострения пиелонефрита.

Течение беременности при сахарном диабете сопровождается рядом особенностей, которые чаще всего являются следствием сосудистых осложнений у матери и зависят от формы заболевания и степени компенсации нарушений углеводного обмена.

Наиболее частыми осложнениями являются самопроизвольное преждевременное прерывание беременности, поздний токсикоз, многоводие, воспалительные заболевания мочевыводящих путей Частота самопроизвольного прерывания беременности колеблется от 15 до 31%; чаще появляются поздние выкидыши в сроки 20—27 нед

Высокая частота появления позднего токсикоза (30—50%) связана с большим числом предрасполагающих факторов: генерализованного поражения сосудов, диабетической нефропатии, нарушения маточно-плацентарного кровообращения, многоводия, инфекции мочеполовых органов.

В большинстве случаев поздний токсикоз начинается до 30-й недели беременности; преобладающими клиническими симптомами являются артериальная гипертензия и отеки. Тяжелые формы позднего токсикоза наблюдаются преимущественно у больных с длительным и тяжелым диабетом. Одним из основных путей профилактики токсикоза является компенсация сахарного диабета с ранних сроков. В этом случае частота развития нефропатии снижается до 14%.

Терапия позднего токсикоза при сахарном диабете имеет ряд особенностей [Кошелева Н. Г., 1980]. При его возникновении наряду с инсулино- и диетотерапией должны соблюдаться общие принципы лечения этой патологии беременности. Однако наличие сахарного диабета требует осторожного применения нейролептических средств (дроперидол, аминазин); при наклонности к гипогликемии эти препараты не применяются. В системе мероприятий для создания лечебно-охранительного режима целесообразно применять димедрол (0,03 г 1 — 3 раза в сутки). Используется магния сульфат в индивидуально подобранных дозах. Антидиуретическая терапия должна проводиться малыми дозами и кратковременно в условиях постельного режима и малосолевой диабетической диеты. Назначают спазмолитические гипотензивные средства (папаверина гидрохлорид, но-шпа, дибазол). Сульфаниламидные тиазидовые салуретики при сахарном диабете противопоказаны. Противопоказаны также разгрузочные дни на фоне инсулинотерапии. Учитывая наклонность к ацидозу, необходимо проведение ощелачивающей терапии.

Специфическим осложнением беременности при сахарном диабете является многоводие, которое наблюдается в 20—30% случаев. Многоводие сочетается с поздним токсикозом, врожденными уродствами плода и высокой перинатальной смертностью (до 290%). Развитие многоводия объясняют высокой концентрацией глюкозы в околоплодных водах и большим числом врожденных уродств плода В большинстве случаев постельный режим и компенсация диабета способствуют снижению количества околоплодных вод. При выраженном многоводии показано ультразвуковое исследование с целью выявления аномалии развития плода и срока беременности.

Серьезным осложнением является инфекция мочевыводящих путей, которая выявляется у 16% больных, а острый ниелонефрит — у 6%. Сочетание диабетической нефропатии, пиелонефрита и позднего токсикоза делают прогноз для матери и плода очень плохим.

Акушерские осложнения (слабость родовых сил, асфиксия плода, клинически узкий таз) у больных диабетом встречаются гораздо чаще, чем у здоровых, что обусловлено частым досрочным прерыванием беременности, наличием крупного плода, многоводия, позднего токсикоза. В послеродовом периоде часто возникают инфекционные осложнения, гипогалактия.

В настоящее время материнская смертность при сахарном диабете встречается редко и наблюдается в случаях тяжелых сосудистых нарушений.

Дети, рожденные женщинами с сахарным диабетом, имеют отличительные особенности. Высокий уровень глюкозы в плазме крови у матери влияет на плод и стимулирует гиперплазию эмбрионального островкового аппарата и гиперинсулинизм эмбриона, что ведет к увеличенному образованию жиров и гликогена в организме плода и повышению его массы тела, к макросомии.

Новорожденные отличаются по своему внешнему виду, адаптационным способностям и особенностям метаболизма. Характерными особенностями являются большая масса при рождении, не соответствующая сроку внутриутробного развития, и внешний кушингоидный облик за счет увеличения массы жировой ткани. Имеются изменения внутренних органов: гипертрофия островков поджелудочной железы, увеличение размеров сердца, уменьшение массы мозга и вилочковой железы. В функциональном отношении новорожденные отличаются незрелостью органов и систем. У них отмечается выраженный метаболистический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Часто наблюдаются респираторные расстройства. Высока перинатальная летальность. Частота врожденных аномалий составляет 6—8%. Чаще всего наблюдаются пороки развития сердечно-сосудистой, центральной нервной и костной систем. Недоразвитие нижней части туловища и конечностей (синдром каудальной регрессии) встречается только при сахарном диабете. Вероятность развития сахарного диабета у ребенка составляет 0,2-8% [Hadden D , 1985].

Врачебная тактика при ведении беременных с сахарным диабетом должна основываться на следующих положениях. Необходимо тщательное обследование сразу же после установления факта беременности для решения вопроса о допустимости ее сохранения. Следует добиваться полной компенсации диабета назначением диеты и инсулинотерапии. Важными являются профилактика и терапия осложнений беременности, рациональный выбор срока и способа родоразрешения, специализированный уход за новорожденным.

Противопоказаниями для продолжения беременности являются:

• наличие сахарного диабета у обоих родителей;
• инсулинорезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу;
• диабет, осложненный ангиопатией (ретинопатия, нефроангиосклероз с артериальной гипертензией или азотемией);
• сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза;
• сочетание сахарного диабета и резус-конфликта.

В случае сохранения беременности главным условием является полная компенсация сахарного диабета. Многочисленными исследованиями показано, что минимальная перинатальная смертность и заболеваемость детей наблюдается в группе беременных, у которых в результате компенсации диабета суточные колебания уровня сахара в крови не превышали 5,55— 8,32 ммоль/л (100—150 мг%).

В лечении сахарного диабета важное значение имеет диета, направленная на нормализацию углеводного обмена. В основу питания положена диета № 9 по Певзнеру, включающая нормальное содержание полноценных белков (120 г), ограничение жиров до 50—60 г и углеводов до 200—250 г с полным исключением сахара, меда, варенья, кондитерских изделий. Общая калорийность суточного рациона должна составлять 2000—2500 ккал (8374—10467 кДж). При составлении диеты в домашних условиях можно рекомендовать таблицу эквивалентов, исходя из хлебной единицы, равной 12 г углеводов. Диета должна быть полноценной в отношении витаминов. Целесообразно назначение аскорбиновой кислоты до 200— 300 мг в день.

Пищу следует принимать 5—6 раз в день. Необходимо строгое соответствие во времени между инъекцией инсулина и приемом пищи.

Все больные сахарным диабетом во время беременности должны получать инсулин. Большинство авторов рекомендуют применять комбинацию инсулина быстрого и пролонгированного действия. Только простой инсулин рекомендуется при непереносимости больных к препаратам продленного действия, в состоянии кетоацидоза, в родах и в раннем послеродовом периоде, когда в связи с особой лабильностью обменных процессов возникает необходимость в частом изменении дозировки инсулина. Пероральные антидиабетические препараты применять во время беременности не следует.

Для установления дозы инсулина необходимо измерять колебания содержания сахара в крови (натощак и еще в 4 порциях в течение дня), определять глюкозурию и концентрацию ацетона в 3—4 порциях мочи в сутки. Инсулин назначают в таких дозах, которые поддерживали бы количество сахара на уровне 5,55—8,32 ммоль/л (100—150 мг%) и приводили к отсутствию глюкозурии и кетонурии. Примерный расчет инсулина: 6—8 ЕД на каждые 50 мг% (2,77 ммоль/л) гликемии свыше физиологических норм. Наличие глюкозурии (больше 1,1%) во всех порциях мочи требует увеличения дозы инсулина на 4—8 ЕД при каждой инъекции.

Учитывая изменчивость потребности в инсулине в течение беременности, необходимо госпитализировать беременных не менее 3 раз: при первом обращении к врачу, в 20—24 нед беременности, когда наиболее часто меняется потребность в инсулине, и в 32 нед, когда нередко присоединяется поздний токсикоз беременных и требуется тщательный контроль за состоянием плода При этой госпитализации решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.

Вне этих сроков стационарного лечения больная должна находиться под систематическим наблюдением акушера и эндокринолога; в первой половине беременности—1 раз в 2 нед, во второй половине — еженедельно.

Одним из сложных вопросов является выбор срока родоразрешения, так как в связи с нарастающей плацентарной недостаточностью имеется угроза антенатальной гибели плода и в то же время плод при сахарном диабете у матери отличается выраженной функциональной незрелостью.

Донашивание беременности допустимо при неосложненном течении ее и отсутствии признаков страдания плода. Большинство клиницистов полагают необходимым досрочное родоразрешение; оптимальными считают сроки 35—38 нед.

Выбор метода родоразрешения должен быть индивидуальным с учетом состояния матери, плода и акушерского анамнеза. При ведении родов через естественные родовые пути необходимо учитывать крупные размеры плода, в результате чего пропорция между размерами таза матери, головки и плечиков плода нарушена и возникают затруднения при выведении плечевого пояса. Частое осложнение родов первичной и вторичном слабостью родовых сил требует своевременной коррекции. Следует обратить внимание, что у женщин с длительным течением диабета (с детского возраста) довольно часто встречается поперечносуженный таз.

Инсулинотерапия продолжается в родах и при операции кесарева сечения. В связи с лабильностью обменных процессов необходимо использовать простой инсулин под контролем определения сахара в крови каждые 4—5 ч. Частота операции кесарева сечения у больных сахарным диабетом доходит до 50%. Показаниями к кесареву сечению служат:

• прогрессирование диабетической ангиопатии (ретинопатия, гломерулосклероз);
• лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу;
• прогрессирующая гипоксия плода при сроке беременности больше 36 нед;
• тяжелый поздний токсикоз беременных;
• тазовое предлежание плода, гигантский плод.

В послеродовом периоде часто возникают инфекционные осложнения.

Новорожденные у женщин с сахарным диабетом, несмотря на большую массу тела, рассматриваются как недоношенные, нуждающиеся в специальном уходе. В первые часы жизни внимание должно быть обращено на выявление и борьбу с респираторными расстройствами, гипогликемией, ацидозом, поражением центральной нервной системы

Тщательный контроль за состоянием беременной, компенсация нарушений углеводного обмена, предупреждение и лечение осложнений беременности, выбор наиболее рационального метода и срока родоразрешения, а также выхаживание новорожденных позволили значительно улучшить акушерские показатели специализированных по сахарному диабету родовспомогательных учреждений.

В настоящее время признано важным готовить женщину, страдающую сахарным диабетом, к беременности. Необходимо обеспечить полную нормализацию обменных процессов у больных еще до наступления беременности [Грязнова И. М. и Второва В. Г., 1985]. Это предохранит плод в критический для него период раннего эмбриогенеза от повреждающего влияния обменных нарушений у матери. Кроме того, недостаточно компенсированный диабет (не только у женщин, по и у мужчин) отрицательно влияет на зачатие.