Опухоли печени

Опухоли печени подразделяются на две большие группы -доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли печени:

I. Паренхиматозные опухоли:

1. гепатоаденома — опухоль из печеночной ткани;
2. холангиоаденома — опухоль из клеток желчных протоков;
3. гамартрома — холангиогепатоаденома.

II. Сосудистые опухоли:

1. гемангиома;
2. лимфангиома.

III. Кисты:

• Врожденные:
  • а) солитарные,
  • б) диффузные — поликистозная печень.
• Травматические.
• Воспалительные.
• Новообразования (цистаденома, дермоиды, тератомы).
• Паразитарные.

IV. Прочие (фибромы, липомы, лейомиомы, тератомы и др.).

Злокачественные опухоли:

I. Первичные:

1. Рак:

• гепатома — опухоль из печеночных клеток;
• холангиома — опухоль из клеток желчных протоков.
• холангиогепатома — опухоль, содержащая клетки обоих типов.

2.  Саркома:

• ангиосаркома — саркома из эндотелиальных клеток;
• альвеолярная саркома;
• веретеноклеточная саркома;
• круглоклеточная саркома;
• лимфосаркома.

II. Вторичные (метастатические):

1. рак;
2. саркома.

Доброкачественные опухоли печени встречаются сравнительно редко. Чаще обнаруживают гемангиомы, реже — аденомы.

Симптоматология доброкачественных опухолей печени сравнительно скудная. Лишь при опухолях больших размеров у больных возникает чувство тяжести в области правого подреберья и появляются тупые боли в эпигастральной области. Давление больших опухолей печени на соседние органы приводит к нарушению функции этих органов и сопровождается различными клиническими проявлениями: диспепсическими расстройствами, непроходимостью желудочно-кишечного тракта.

Осмотр больного с большой опухолью печени обнаруживает выбухание тканей, вызывающее асимметрию живота. При пальпации правого подреберья определяется наличие плотной или эластической опухоли, что и является поводом обращения больного к врачу.

Опухоли печени малого размера клинически ничем себя не проявляют. Диагностике опухоли печени помогает ультразвуковое исследование, которое способно выявить опухоль не только большого, но и малого размера. Точный диагноз но принадлежности опухоли возможен только после гистологического исследования. Лечение доброкачественных опухолей только оперативное. Цель операции — удалить пораженный опухолевым процессом участок печени.

Злокачественные опухоли печени встречаются гораздо чаще доброкачественных. В большинстве случаев (2-3%) это вторичные (метастазы рака) опухоли. Значительно реже (0,1-0,2%) возникает первичный рак печени, исключительно редко — саркома печени. Первичный рак печени нередко возникает на фоне цирроза печени. При этом в пораженном органе появляются множественные опухоли. Однако чаще злокачественная опухоль печени бывает представлена одним солитарным узлом.

Первичный рак печени характеризуется тем, что первые признаки заболевания часто появляются за несколько недель до смерти больного. Метастазирование опухолевого процесса происходит как гематогенным, так и лимфогенным путем. В первую очередь поражается сама печень (внутриорганное метастазирование), затем лимфатические узлы ворот печени и малого сальника. Метастазы рака печени могут быть обнаружены в легких и плевре.

Клиническая картина первичного рака печени в начальном периоде заболевания очень скудная. Чаще всего у больных с первичным раком печени выявляются «симптомы малых признаков»:

• отсутствие аппетита,
• общее недомогание,
• тошнота,
• слабость,
• отвращение к мясу.

В некоторых случаях больные отмечают расстройство функции кишечника (поносы, запоры, метеоризм), появление чувства тяжести в правом подреберье. Указанные симптомы быстро прогрессируют. Вместе с этим прогрессирует исхудание, появляется выраженная адинамия.

В анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, высокая СОЭ, выявляются признаки латентной желтухи в виде повышения количества холестерина. В моче увеличивается содержание уробилина, кожа больного приобретает бледножелтый оттенок. Постепенно усиливается желтушность кожи и склер.

При первичном раке печени нередко (по данным некоторых авторов, в 100% случаев) отмечается гепатомегалия. Увеличенная в размерах печень становится плотной, в ней обнаруживаются отдельные узлы разного диаметра, что изменяет конфигурацию печени. Степень увеличения размеров печени в определенной мере зависит от состояния печеночной ткани, на фоне которого развивается бластоматозный процесс. Значительное увеличение размеров печени имеет место в тех случаях, когда рак развивается в печени с неизмененной паренхимой. Если рак развивается на фоне цирроза печени, выраженного увеличения размеров печени не отмечается.

Если опухолевый процесс локализуется в зоне ворот печени, то у больного могут быть выявлены признаки портальной гипертензии. Однако, как следует из данных литературы, портальную гипертензию чаще обусловливает цирроз печени, на фоне которого развивается опухолевый процесс.

При первичных карциномах печени нередко отмечается повышение температуры тела, что связывают с развитием некроза ткани опухоли и ее распадом.

Первичный рак печени клинически может протекать в следующих вариантах:

1. Типичная форма — на фоне резко нарастающей адинамии появляются тупые незатихающие боли в правом подреберье, метеоризм, отрыжка, быстрое увеличение размеров печени с образованием бугристости на ее поверхности. Больные становятся безучастными к окружающему.
2. Абсцессовидная форма — в клинической картине преобладают высокая температура, лейкоцитоз, сильные постоянные боли в правом подреберье. Антибиотикотерапия не способствует улучшению состояния больного, что должно нацеливать на мысль о наличии рака печени.
3. Циррозоподобная форма характеризуется медленным развитием заболевания, постепенным нарастанием некоторых местных симптомов и изменением со стороны крови. Только в финальном периоде болезни начинается бурный рост опухоли, увеличивается анемия, появляется асцит.
4. Атипичные формы — на первый план выступают симптомы, связанные с метастазированием опухоли, а не с самим опухолевым процессом в печени.

Диагностика рака печени.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике первичного рака печени, правильный диагноз заболевания удастся установить в 10-30% случаев. В последние годы для диагностики рака печени стала применяться реакция определения в сыворотке крови альфа-фетопротеина, количество которого у больных раком печени бывает повышено.

Из инструментальных методов исследования для диагностики первичного рака печени могут быть применены: компьютерная томография (КТ), ультразвуковая томография, радиоизотопное сканирование печени, рентгенография контрастированных сосудов, участвующих в кровообращении печени, лапароскопия.

Обнаружить опухолевое поражение печени, особенно в случае поверхностного расположения опухолевого узла, можно с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости, выполненной после введения в нее воздуха (пневмоперитонеография). При этом удается видеть измененный контур печени и определить ее размеры.

Дифференцировать первичный рак печени следует с доброкачественной опухолью печени, ложными опухолями печени (эхинококковое поражение печени, непаразитарные кисты печени), а также с циррозом печени.

Лечение.

Благодаря совершенствованию хирургической техники, развитию анестезиологии и реаниматологии, разработке современных методов диагностики, позволяющих выявлять ранние стадии рака печени, появилась возможность выполнения хирургического лечения больных первичным раком печени.

Наиболее радикальным вмешательством при первичном раке печени является гемигепатэктомия с предварительной перевязкой элементов глиссоновой ножки соответствующей половины органа (анатомическая резекция печени). Оперативное лечение чаще сочетают с химиотерапией. Химиопрепараты (метотрексат и 5-фторурацил) вводят через пупочную вену или через печеночную артерию с помощью специального зонда.

В качестве паллиативного хирургического вмешательства при первичном раке печени предлагается перевязка печеночной артерии (Reinhoff, 1947). Метастатические (вторичные) опухоли печени значительно преобладают над первичными и в клинической практике встречаются в соотношении 1:20 — 1:36.

Метастазы рака в печени выявляются при первичной локализации опухолевого процесса в желудке, толстой кишке, почках и надпочечниках, яичниках и матке, молочной железе. Метастатический процесс в печени может быть обнаружен как в самом начале развития опухоли в первичном очаге, так и в позднем периоде развития болезни.

Клиническая картина метастатического поражения печени не имеет специфических симптомов. Дифференциальная диагностика проста, если удается обнаружить первичный очаг, и трудна, если симптомы болезни обусловлены заболеванием печени.

Многие авторы считают наличие метастазов рака в печени признаком дессиминации патологического процесса, что считается противопоказанием к оперативному лечению. Однако имеется мнение, что изолированные метастатические узлы подлежат иссечению одновременно с удалением основного очага опухоли, а обнаруженные после того, как выполнена операция по поводу первичного очага опухолевого процесса, — удалению путем резекции печени.

Эхинококкоз печени

Эхинококкоз человека является достаточно распространенным заболеванием. Эхинококк, или личиночная стадия ленточного червя Echinococcus granulosus, для которого человек является промежуточным хозяином, в половозрелой стадии обитает в тонком кишечнике главным образом собак и некоторых крупных хищников. Яйца (онкосферы) ленточного червя вместе с фекалиями попадают в окружающую среду, на предметы обихода, руки человека, а отсюда в его кишечник или в кишечник других промежуточных хозяев (мелкий и крупный рогатый скот, лошадь, свинья и др.).

В желудке промежуточного хозяина под действием соляной кислоты оболочка онкосферы растворяется, зародыш эхинококка освобождается, поступает в кишечник и, прободая стенку кишки, попадает в кровоток и разносится по различным органам. Самой частой (до 70% и выше) локализацией эхинококка у человека является печень. Эхинококковые пузыри обычно локализуются на нижней поверхности правой доли печени.

Существуют два вида паразита, которые биологически различны и вызывают развитие разных форм заболевания: однокамерный (гидатидный) и многокамерный (альвеолярный) эхинококкоз печени.

Однокамерный (гидатидный) эхинококкоз печени у человека встречается часто. Киста паразита обычно имеет круглую или овальную форму. Стенка ее состоит из двух слоев: наружного (хитиновая оболочка) и внутреннего (герминативная оболочка). Киста обычно окружена капсулой, имеющей различную толщину и состоящей из фиброзной ткани, образующейся в ответ на выделяемый паразитом токсин.

Герминативный слой на протяжении всей жизни паразита образует зародышевые сколексы, из которых развиваются дочерние пузыри. Прилежащая к кисте ткань печени обычно бывает изменена. В ней обнаруживается атрофия печеночных клеток, разрастание соединительной ткани, обширный периваскулярный фиброз, появляются участки грануляционной ткани. Эхинококковая киста растет медленно.

Клиническая картина гидатидного эхинококка печени многообразна и зависит от фазы развития паразита. Клиническое течение эхинококкоза условно может быть разделено на три стадии.

Первая стадия (начальная) — период с момента проникновения паразита в организм до появления первых признаков заболевания. Никаких симптомов заболевания в этот период нет.

Вторая стадия, обусловленная тем, что растущая киста начинает сдавливать паренхиму печени или окружающие печень ткани, характеризуется появлением чувства тяжести в правом подреберье, слабостью, общим недомоганием, ухудшением аппетита, быстрой утомляемостью, одышкой. У некоторых больных обнаруживаются высыпания на коже в виде крапивницы (аллергическая реакция).

Если киста располагается на передней поверхности печени, она может быть выявлена при пальпации в виде опухоли, имеющей полусферическую форму с гладкой поверхностью. Консистенция опухоли бывает различной — от эластической до очень плотной при обызвествлении кисты.

Третья стадия — развитие осложнений заболевания. Наиболее частым осложнением эхинококкоза является нагноение кисты, встречающееся в 15-35% случаев. При этом у больного появляются симптомы, характерные для воспалительного процесса: повышение температуры тела до 40-41°С, интоксикация, ознобы, прогрессирующее истощение. Гнойник может прорваться в брюшную полость, что приведет к развитию перитонита.

Не менее тяжелым осложнением является разрыв эхинококковой кисты печени. При этом содержимое кисты вместе с дочерними пузырями изливается в брюшную полость, способствуя дессиминации процесса. Если увеличивающаяся киста располагается в области ворот печени, она может сдавить магистральные желчные протоки, что вызовет развитие желтухи. При сдавлении воротной вены у больного появляется асцит.

Диагностика гидатидного эхинококкоза печени сложна. Особенно трудно выявить болезнь при скрыто протекающих кистах печени, располагающихся внутрипеченочно. Одним из симптомов эхинококкоза является крапивница, располагающаяся на том участке кожи, который находится близко к паразитарной кисте.

С внедрением в клиническую практику ультразвуковой томографии выявить кисту печени стало значительно проще. Для диагностики паразитарных кист печени может быть применено радиоизотопное сканирование и рентгенография печени. Большую помощь в диагностике эхинококковых кист печени оказывает лапароскопия.

Диагноз эхинококкоза может быть установлен с помощью специальных анафилактических проб (реакций), которые способны выявлять в организме больного специфические антитела, образующиеся в ответ на внедрение паразита. К этим пробам относятся анафилактическая проба Каццони (больному внутрикожно вводится стерильный фильтрат эхинококковой жидкости человека в количестве 0,1-0,2 мл) и реакция прямой гемагглютинации и агглютинации с реактивом латекс.

Лечение эхинококковой кисты печени только хирургическое. Наибольшее распространение в клинической практике получила операция удаления эхинококковой кисты. Однако более радикальными хирургическими вмешательствами считаются: эхинококкэктомия — удаление кисты вместе с капсулой и резекция печени вместе с кистой.

Многокамерный эхинококкоз (альвеококкоз) печени в отличие от однокамерного представляет собой скопление множества мелких альвеол величиной с горошину или вишню, заполненных серовато-желтой студенистой жидкостью.

Альвеококкоз печени у человека всегда имеет вид плотного опухолевидного узла, состоящего из воспалительно-измененной и в значительной мере некротизированной ткани, пронизанной большим количеством мельчайших паразитарных пузырьков, прочно внедрившихся в ткань опухоли. Сколексы в нем обнаруживаются редко. Чаще всего такие узлы располагаются вблизи ворот печени, что объясняет частую неоперабельность процесса.

Клиническое течение альвеококкоза в первые месяцы, а иногда и годы бессимптомно. Первым признаком заболевания является увеличение размеров печени и уплотнение ее ткани. Постепенно у больных возникает ощущение чувства тяжести в правом подреберье и эпигастрии. При длительном течении болезни у больного появляется слабость, отсутствие аппетита, похудание, желтуха.

Распознаванию патологического процесса помогают методы гематологической, биохимической и особенно иммунологической диагностики. У больных возникает эозинофилия, наблюдается высокая СОЭ. Функциональные пробы печени долго остаются без изменений, но в далеко зашедших случаях выявляются признаки печеночной недостаточности.

Самым чувствительным методом функциональной диагностики является проба с бромсульфалеином (И.Л.Брегадзе), показывающая наличие изменений в экскреторной функции печеночной паренхимы. Реакция Каццони при альвеококкозе оказывается положительной в 80% с эхинококковым антигеном и в 85% с альвеококковым. Реакция латекс-агглютинации при альвеококкозе печени дает положительный результат в 90% случаев.

Альвеококкоз необходимо дифференцировать с гидатидным эхинококкозом, новообразованиями печени и циррозом. Уточнению диагноза способствуют лапароскопия, рентгенографическое и ультразвуковое исследование печени, а также радиоизотопное сканирование.

Лечение альвеококкоза возможно только хирургическим путем. В настоящее время в клинической практике применяются следующие виды оперативных вмешательств: резекция печени, вылущивание паразита, кускование (паллиативная резекция) паразита.

В последние годы у иноперабельных больных делаются попытки проводить местное химиотерапевтическое лечение. Для этой цели применяется введение паразитотропных средств: трипофлавина 1:1000 до 10 мл, тепаля 2 мл. Эти препараты вводятся непосредственно в узлы альвеококка. Есть сообщения об успешном лечении альвеококкоза введением в пупочную вену больного сарколизина.

Кистозная болезнь печени

Термином «кистозная болезнь» объединяют многочисленные врожденные кистозные аномалии, встречающиеся на всем протяжении желчевыводящей системы. Кистозное расширение внутрипеченочных разветвлений желчных протоков, впервые описанное J.Caroli (1958), именуется болезнью Кароли. Принято различать:

1. истинную кистозную болезнь печени, при которой кисты располагаются в паренхиме печени и не сообщаются с билиарной системой;
2. смешанную форму поликистозной болезни, когда имеется сообщение между отдельными кистами и билиарной системой;
3. кистозное расширение внутрипеченочных желчных протоков;
4. врожденную поликистозную болезнь;
5. множественные кисты внутрипеченочных желчных протоков в сочетании с фиброкистозом.

Клиническая картина при кистозной болезни печени не имеет характерных симптомов. Часто встречается бессимптомное течение болезни. Лишь при значительном увеличении кист у больных могут появляться неприятные ощущения в правом подреберье. Чаще больные обращаются к врачу в случае развития осложнений, к которым относятся кровоизлияния в стенку кисты, нагноение кист, перфорация или разрывы кист.

В диагностике кистозной болезни предпочтение следует отдать ультразвуковому исследованию. Лечение кистозной болезни определяет размер кист или развитие осложнений. Большие кисты печени подлежат удалению путем энуклеации или иссечения стенок кисты после вскрытия ее просвета и удаления содержимого кисты. При нагноении кисты выполняют дренирование полости кисты. В случае развития кровотечения в полость кисты или при множественных кистах показана резекция печени.