Анатомические данные.
Различные виды бедренных грыж располагаются под паховой связкой в области скарпова треугольника, верхняя стенка которого сверху ограничена паховой связкой, медиально-длинной приводящей мышцей, латерально-портняжной мышцей.
Под паховой связкой располагаются два отверстия: сосудистая лакуна и мышечная лакуна, разделенные между собой подвздошно-гребешковой связкой и подвздошно-гребешковой дугой, которая отходит от паховой связки и прикрепляется к подвздошно-гребешковому возвышению (рис. 15).
Рис. 15. Мышечная и сосудистая лакуны: 1 — апоневроз наружной косой мышцы живота: 2 — пупартова связка: 3 — бедренные артерия и вена; 4 — бедренная перегородка: 5 — лимфатический узел; 6 — лакунарная связка; 7 — гребешковая мышца; 8 — бедренный нерв; 9 — подвздошно-гребешковая дуга; 10 — подвздошно-поясничная мышца
Сосудистая лакуна располагается медиально, через нее проходят бедренные артерия и вена. Мышечная лакуна находится латерально, содержит подвздошно-поясничную мышцу и бедренный нерв. Знание этих анатомических областей имеет большое значение при дифференциальной диагностике и при операции по поводу различных видов бедренных грыж.
Под паховой связкой находится хорошо развитая подкожно-жировая клетчатка, в которой располагаются лимфатические узлы. Самый крупный из этих узлов носит название узла Пирогова — Rosenmuller и локализуется в пределах бедренного кольца. При осмотре передней стенки живота со стороны брюшной полости под паховой связкой видно небольшое углубление брюшины, расположенное соответственно внутреннему бедренному кольцу, медиальнее бедренных сосудов.
Типичная бедренная грыжа проходит сквозь брюшную стенку через внутреннее бедренное кольцо, спускаясь в сосудистую лакуну. При этом образуется бедренный канал, ограниченный спереди (и сверху) медиальной частью паховой связки, сзади (и снизу) — горизонтальной ветвью лонной кости, прикрытой здесь лакунарной связкой и отходящей от нее Гребешковой фасцией (fascia Соорега), снаружи — бедренной веной, а с медиальной стороны — вогнутым краем лакунарной связки.
Грыжевой мешок бедренной грыжи чаше содержит сальник и петли тонкого кишечника, реже в нем может находиться купол слепой кишки с червеобразным отростком. Клиника и диагностика. Больные с бедренными грыжами чаще обращаются с жалобами на боли в бедренной и паховой областях, появляющиеся обычно при физических нагрузках и длительной ходьбе; на боли в животе и различные расстройства функции желудочно-кишечного тракта.
В начальной стадии развития болезни грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры и при выраженном развитии подкожно-жировой клетчатки в зоне бедренного треугольника выявляется в виде полусферического равномерно эластического образования только при сильном натуживании больного в положении стоя.
Грыжевой мешок бедренной грыжи может отклоняться медиально в большую половую губу, что вызывает необходимость дифференцировать бедренную грыжу от паховой, которая в отдельных случаях также может спускаться в большую половую губу. Бедренные грыжи больших размеров могут выпячиваться и выше пупартовой связки, особенно у больных с избыточно развитой подкожно-жировой клетчаткой. Для установления диагноза бедренной грыжи следует тщательно обследовать больного в положении лежа и стоя. Расположение грыжевого выпячивания ниже паховой связки говорит в пользу бедренной грыжи.
Бедренные грыжи нередко бывают невправимыми. Поскольку содержимым грыжевого мешка при бедренной грыже часто бывает большой сальник, который фиксируется к грыжевому мешку, то у больных может быть выявлен симптом «натянутой струны». Суть этого симптома заключается в том, что у пациента при полном выпрямлении туловища появляются боли в бедренной области, которые стихают либо полностью проходят при полусогнутом положении туловища.
Бедренную грыжу следует отличать от увеличенного лимфатического узла Пирогова — Розенмюллера. Поэтому надо тщательно осмотреть нижнюю конечность, ягодичную область и наружные половые органы соответствующей стороны для исключения воспалительных процессов с вовлечением регионарных лимфатических узлов. Аневризматическое расширение большой подкожной вены также может симулировать бедренную грыжу. Однако для аневризматического расширения большой подкожной вены характерно наличие истончения и синеватого цвета кожи над этим образованием и отсутствие симптома «кашлевого толчка».
При дифференциальной диагностике выпячиваний, располагающихся под паховой связкой, необходимо помнить о весьма редко встречающихся разновидностях бедренных грыж (рис. 16).
Лечение бедренных грыж. Хирургическая анатомия бедренной грыжи определяет основную задачу хирургического лечения этого заболевания — ликвидировать брюшную воронку и закрыть внутреннее бедренное кольцо.
Способы хирургического лечения бедренных грыж делятся на две группы:
- способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра (способ Bassini);
- способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала (способ Ruggi).
Рис. 17. Операция при бедренной грыже по способу Bassini с модификацией шва П.К.Жалнина: а — надкостница лонной кости прокалывается иглой с тремя шелковыми лигатурами; 6 — прошивание пупартовой связки отдельно каждой из трех нитей; в — закрытие отверстия бедренного канала путем связывания шелковых лигатур
Выполняя операцию по способу Bassini, следует помнить о том, что к грыжевому мешку близко предлежат бедренные сосуды. Поэтому ушивание бедренного кольца лучше выполнять наложением веерообразного шва (рис. 17) по методу П.К. Жалнина. Способ Ruggi предусматривает перевод грыжи из бедренной области в паховую область с последующим ушиванием внутреннего отверстия бедренного канала и пластикой передней стенки пахового канала.