БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ


Ущемление (incarceratio) грыжи представляет собой внезапное сжатие грыжевого содержимого или в грыжевых воротах (грыжевом кольце), или в устье-шейке грыжевого мешка, или среди сращений в грыжевом мешке. При ущемлении всегда имеют место:

  1. нарушение кровообращения в ущемленном органе;
  2. нарушение функции ущемленного органа;
  3. наличие общих явлений, обусловленных важностью для организма ущемленного органа. По частоте и степени тяжести встречающихся ущемлений на первом месте стоит ущемление петли кишки.

Среди причин, приводящих к ущемлению, выделяют:

  • спастическое состояние тканей, окружающих грыжевое отверстие — грыжевое кольцо (эластическое ущемление) (рис.4, а);
  • узость грыжевого отверстия (чаще ущемляются грыжи с коротким анамнезом заболевания);
  • выраженные спаечные процессы в шейке-устье или в теле грыжевого мешка, что приводит к ущемлению содержимого внутри грыжевого мешка;
  • внезапное резкое увеличение грыжевого содержимого при выхождении в грыжевой мешок нескольких органов или за счет переполнения кишки каловыми массами (каловое ущемление) (рис.4, б).
Рис. 4. Механизмы ущемления грыжи: а - эластическое ущемление:  б - каловое ущемление

Рис. 4. Механизмы ущемления грыжи: а — эластическое ущемление: б — каловое ущемление

Обычно ущемление возникает после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т.п., т.е. при чрезмерном напряжении брюшного пресса. Ущемление внутренностей в грыже сопровождается появлением резких болей, что, в свою очередь, вызывает дополнительное напряжение брюшной стенки (защитная реакция брюшной стенки на раздражение брюшины), а это приводит к еще большему сужению грыжевых ворот, что усиливает ущемление. Создается так называемый «порочный круг» ущемления, который является причиной тяжелого течения этого осложнения грыжи и объясняет тот факт, что ущемление грыжи, как правило, не имеет тенденции к самостоятельному се вправлению.

Клиническая картина ущемления грыжи достаточно разнообразна. В классических случаях симптомы этого осложнения грыжи можно разделить на три группы:

  1. общие явления (боль, подъем температуры тела, расстройство функции желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы, коллапс);
  2. местные изменения в области грыжевого выпячивания;
  3. осложнения, обусловленные ущемлением тканей органа (перитонит, флегмона брюшной стенки).

Классическими местными клиническим признаками ущемления любой грыжи являются:

  • внезапно возникшая боль в зоне грыжевого выпячивания или в животе;
  • заметное увеличение размера грыжевого выпячивания, которое становится напряженным;
  • невозможность вправления ранее легко вправлявшейся грыжи. Степень выраженности этих симптомов различна.

Вслед за перечисленными симптомами ущемления грыжи, а иногда и одновременно с ними появляются симптомы, связанные с развитием кишечной непроходимости: тошнота, рвота, задержка стула и газов, метеоризм, икота. Диагностика ущемления грыжи, как правило, не вызывает затруднений. Однако в некоторых случаях диагностировать ущемленную грыжу бывает достаточно трудно. Нередко бывает трудно провести дифференциальную диагностику между ущемленной грыжей и копростазом, особенно в случаях калового ущемления. Eclez предложил отличать ущемление грыжи от копростаза по признакам, представленным в табл. 1.

Таблица I. Различия между копростазом и ущемлением грыжи

Признак Копростаз Ущемление грыжи
Возникает Постепенно, медленно Внезапно
Припухлость в области грыжи
  1. невправимая
  2. увеличивается постепенно
  3. чувствительна нерезко
  4. напряжена незначительно
  5. кашлевой толчок сохранен
  1. невправимая
  2. увеличивается постепенно
  3. резко болезненна
  4. резко напряжена
  5. кашлевой толчок отсутствует
Обтурация кишечника Неполная Полная
Рвота Незначительная Многократная, мучительная, часто кишечным содержимым
Общее состояние больного Слегка нарушено Тяжелое

Поводом для ошибочной диагностики ущемления грыжи у больных, не имеющих грыжи, могут служить случаи наличия у них воспалительных процессов в зоне возможного образования грыжи (воспаление лимфатических узлов в паховой или бедренной области, наличие воспалительного натечника в паховой области). Нередко ущемление грыжи диагностируется у больных при невправимой грыже.

Правильному диагнозу будет способствовать тщательное изучение анамнеза развития заболевания. В хирургической практике встречаются случаи, когда в грыжевом мешке находятся две или несколько петель кишки, которые соединены между собой петлей кишки, расположенной в брюшной полости. В момент ущемления основные изменения могут возникнуть в петле кишки, лежащей в брюшной полости, а не в петлях, находящихся в самом грыжевом мешке, — обратное, ретроградное ущемление (рис.5, а). Одной из форм ущемления грыжи, представляющей значительные трудности для диагностики, является грыжа Richter, при которой в грыжевых воротах ущемляется только часть кишечной стенки, противоположной линии прикрепления брыжейки (рис.5, б). К разновидностям пристеночного ущемления грыжи относится и грыжа Littre, при которой в грыжевом мешке находится ущемленный дивертикул Meckel.

Рис. 5. Виды ущемления грыжи: а - ретроградное ущемление;  б - рихтеровское ущемление

Рис. 5. Виды ущемления грыжи: а — ретроградное ущемление; б — рихтеровское ущемление

В литературе описаны случаи мнимого (ложного) ущемления, названного по имени автора, впервые описавшего его (incarcerate Broca). Причиной возникновения ложных признаков ущемления грыжи является поступление в грыжевой мешок воспалительного экссудата из брюшной полости. При этом ранее вправимая грыжа становится невправимой, напряженной, возникает боль в грыже.

Патологические изменения в ущемленном органе зависят от степени его сдавления ущемляющим кольцом, срока, прошедшего с момента ущемления, и строения самого органа. В тех случаях, когда в грыжевом мешке ущемляются петли кишечника, следует выделять три участка кишки, в которых происходят разные патоморфологические процессы:

  • центральный, расположенный в грыжевом мешке ниже места ущемления;
  • приводящее колено кишечной петли, расположенное в брюшной полости до места ущемления
  •  отводящее колено кишки, расположенное в брюшной полости ниже места ущемления.

Наибольшие морфологические изменения происходят в центральном отделе кишечной петли. При ущемлении петли кишки на ней образуются две борозды сдавления — странгуляционные борозды. Повреждение стенки приводящей петли кишки выше места расположения странгуляционной борозды обычно выражено значительнее, чем повреждение стенки в отводящем отделе кишки ниже странгуляционной борозды. Это обстоятельство следует учитывать при выполнении резекции кишки.

Морфологические изменения при ущемленной грыже развиваются и в грыжевом мешке. В нем накапливается серозная жидкость — грыжевая вода. Сначала она стерильна, а затем, по мерс проникновения в полость грыжевого мешка микроорганизмов, грыжевая вода инфицируется. В стенке грыжевого мешка развивается воспалительный процесс, который может перейти на окружающие его мягкие ткани.

Хирургическая тактика при ущемлении грыжи. Учитывая патоморфологические изменения, которые происходят в ущемленных органах, и те последствия, к которым приводит прогрессирование этих изменений (если своевременно не устранить ущемление), становится очевидным, что в лечении ущемленной грыжи главным моментом является немедленное устранение ущемления — экстренная операция.

Принципы оперативного вмешательства при ущемленной грыже:

  1. рассечение наружных покровов над грыжевым мешком (выделение всего грыжевого мешка из окружающих тканей недопустимо, так как при этом в брюшную полость может вправиться измененное содержимое грыжевого мешка);
  2. вскрытие грыжевого мешка и фиксация грыжевого содержимого;
  3. рассечение ущемляющего кольца;
  4. осмотр ущемленных органов для определения их жизнеспособности;
  5. пластика дефекта брюшной стенки.

Производимый кожный разрез при ущемленной грыже должен быть достаточно большим. Это в значительной степени облегчает манипуляции на грыжевом мешке. В случае осложнения ущемленной грыжи развитием флегмоны брюшной стенки операция должна начинаться со срединной лапаротомии. При рассечении грыжевого мешка следует помнить о возможности повреждения органов, находящихся в грыжевом мешке. Рассекать ущемляющее кольцо более безопасно по зонду Kocher или под контролем пальца. Осмотр ущемленных в грыжевом мешке органов должен быть очень тщательным. Главная его задача заключается в определении жизнеспособности их тканей.

Для определения жизнеспособности тканей освобожденных от ущемления органов (речь идет о стенке кишки) рекомендуется ориентироваться на следующие признаки:

  • жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестит;
  • стенка кишки становится эластичной, двигательная функция ее не нарушена, четко видна перистальтика стенки кишки;
  • сосуды брыжейки кишки хорошо пульсируют, отека брыжейки нет.

Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и безусловным показанием к резекции ее участка являются: темная окраска стенки кишки, тусклость ее серозной оболочки, дряблость стенки кишки, отсутствие ее перистальтики и пульсации сосудов брыжейки кишки.

В случае сомнения в жизнеспособности стенки кишки после ее ущемления необходимо выполнить «реанимационные» мероприятия, которые включают в себя введение теплого 0,25% раствора новокаина в брыжейку кишки и наложение на измененный участок кишки марлевой салфетки, смоченной горячим физиологическим раствором. Если грубых изменений в тканях кишки не произошло, то через 25-30 мин. стенка кишки принимает нормальный вид. В противном случае следует говорить о наличии необратимых изменений в стенке кишки.

Повреждения грыжи можно разделить на две категории:

  1. самопроизвольные разрывы
  2. травматические повреждения.

Самопроизвольные разрывы кишки происходят в свободной грыже вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления. К травматическим повреждениям грыжи могут привести всевозможные ранения области грыжевого выпячивания.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.