Из истории психиатрии

Согласно мифам, легендам, памятникам истории, психические расстройства наблюдались и в очень отдаленные времена. Так, есть свидетельства о том, что на заре существования человечества агрессивные больные считались одержимыми духами, а спокойные и тихие рассматривались как находящиеся под покровительством добрых богов. О последних проявляли заботу, порой они пользовались и особым почетом.

Первая попытка научно оценить некоторые психические расстройства и объяснить возможные их причины принадлежит Гиппократу (460—370 гг. до н.э.). Его книги, по замечанию выдающегося историка психиатрии Ю.Каннабиха, естественно, не дают законченного изложения психиатрии того времени. В них много отрывочных наблюдений и лечебных рекомендаций, а также противоречий. Тем не менее именно Гиппократу принадлежат такие термины, как «меланхолия», «мания», «френия», «эпилепсия». Они используются и сейчас, хотя содержание некоторых несколько изменилось. Гиппократ предложил получившую распространение гуморальную теорию психической патологии.

Во времена Древнего Рима психиатрические воззрения Гиппократа нашли преемников: были описаны новые виды психических расстройств и полностью сформировались представления о выделенных Гиппократом темпераментах (холерик, сангвиник, флегматик и меланхолик). Однако в целом психиатрия оставалась во многом наивной областью человеческих знаний, а помощь больным ограничивалась изоляцией их от общества.

Средневековье в Европе ознаменовалось господством религиозных догм во всех сферах жизни общества, когда многие научные идеи в медицине не только не получили развития, но считались несовместимыми с догмами святой церкви. Неудивительно, что гонению подвергались в то время и психически больные. Их высказывания и поведение рассматривались как результат сговора с нечистой силой. «Уличенных» в связях с дьяволом душевнобольных истязали и сжигали на кострах.

Последующие столетия, именуемые эпохой Возрождения, характеризовались географическими открытиями, становлением новых философских воззрений, развитием искусства и многих отраслей науки.

Все это не могло не отразиться на состоянии психиатрии: продолжали накапливаться клинические описания отдельных видов психических расстройств, появились и представления о том, что нарушения психики могут быть связаны с отклонениями в деятельности мозга. Например, Ветторн (1481 — 1561) и Тринкавелла (1491 — 1563) считали, что причина меланхолии лежит в каком-то «затемняющем» мозг веществе, а мания обусловлена внутренним жаром или огнем.

К этому времени относится и первая попытка создать классификацию психических расстройств, принадлежащая Ф.Платеру (1537— 1614), профессору медицины в Базеле (Швейцария). Исходными для такой классификации стали представления ученого о том, что человек обладает двоякого рода ощущениями — внешними (зрение, слух, осязание и т.д.) и внутренними (рассудок, воображение, память), а совокупность всех способностей составляет сознание. По мнению профессора, психические расстройства проявляются утратой, ослаблением, усилением и извращением перечисленных функций. Платер допускал также существование внутренних и внешних причин психических расстройств, которые по сути соответствуют установившемуся в современной психиатрии делению психических заболеваний на эндогенные и экзогенные. Тем не менее в эпоху Возрождения ничего не изменилось в оказании помощи психически больным: они по-пре-жнему содержались в специально приспособленных «убежищах» в крайне стесненных и антисанитарных условиях, подвергаясь даже физическим наказаниям. Многие пациенты содержались на цепи.

В последующем большую роль в изменении мировоззрения общества, в том числе и в отношении к психически больным, сыграли гуманистические идеи французских просветителей, а для психиатрии исключительное важное значение имела реформа Ф.Пинеля (1745— 1826), ликвидировавшая такие меры, как содержание больных на цепи, и тем самым устранившая тюремные условия содержания психически больных, хотя была оставлена смирительная рубашка. Реформой, совершенной в 1792 г., по выражению отечественного психиатра Н.Баженова, «сумасшедший был возведен в ранг больного». Идеи и реформы Ф.Пинеля быстро распространились в большинстве европейских стран. Еще дальше пошел английский психиатр Дж.Конолли (1828), выступавший за полную отмену всех мер, стесняющих больных, что получило название «нестеснения» (no restraint).

И в других европейских странах разными темпами осуществлялись идеи нестеснения. Заслуживает внимания их особое развитие в Германии. В этой стране в первой половине XIX в. существовали две психиатрические школы — психиков (Гейнрот, 1773—1843) и сома-тиков (Якоби, 1775—1884), занимавшие противоположные позиции в объяснении причин психических расстройств.

Первые, считая, что человек обладает свободной волей в выборе Бога или дьявола, рассматривали психические расстройства как «одержимость» злой волей и для их лечения применяли в основном механические меры стеснения и воздействия. Школа соматиков считала психические расстройства по отношению к соматической патологии вторичными, т.е. обусловленными теми или иными болезнями организма (тела) человека. Но при кажущемся внешнем различии взглядов на происхождение психических расстройств фактически в представлениях психиков и соматиков было много общего: первые, признавая наличие божественной души, считали, что она может быть одержима злой волей (дьяволом), другие утверждали, что страдает лишь тело, а душа болеть не способна, она уподобляется «маэстро, который не может сыграть на испорченном инструменте», т.е. позиции этих школ напоминают средневековые взгляды на психически больных. Не случайно, по-видимому, Якоби считал нецелесообразным полный отказ от физических мер стеснения.

В Америке в VIII—XIX вв. не существовало самостоятельной школы — в основном здесь были распространены идеи европейских психиатров (в первую очередь французских и английских). Родоначальником американской психиатрии традиционно считают Б.Раша. В 1812 г. он опубликовал учебник, который в течение последующих 70 лет оставался единственным американским руководством по психиатрии. Особенностью психиатрии в этой стране всегда являлся повышенный интерес к психотерапевтическим методикам и методам социальной реабилитации больных. Большую популярность в Европе получили также работы американского врача Дж.М.Берда (1880), описавшего новый тип невроза — неврастению.

В России психиатрия развивалась своим, особым путем: душевнобольные никогда не преследовались, а основным местом их содержания и призрения всегда были монастыри. В царствование Иоанна Грозного пребывание больных в монастырях было поддержано государственным актом 1554 г. («Стоглавый собор»), указывавшим, что направление душевнобольных в монастыри необходимо, «дабы не быть им помехой и пугалом для здоровых, дать им возможность получить вразумление или приведения на истину». Первые учреждения для психически больных в России были открыты в Новгороде, Москве и Санкт-Петербурге в конце XVIII столетия и предназначались главным образом для содержания больных, но уже делались попытки оказать им и лечебную помощь.

В дальнейшем развитие психиатрии во всех странах во многом определялось расширением знаний о структуре и функциях мозга, а также прогрессом таких наук, как биохимия, фармакология и другие фундаментальные области медицины, которые позволили сформулировать концепцию о происхождении психических расстройств, подойти к разработке методов их лечения и организации помощи, в первую очередь больничной. Но все это уже относится к богатому событиями XIX в., который можно считать началом развития клинической психиатрии в современном ее понимании.

В 1882 г. французским психиатром А.Л.Ж.Бейлем был описан прогрессивный паралич, что знаменовало собой выделение первой самостоятельной психической болезни. В это время формировалась и основа биологических знаний о психических болезнях. Так, В.Гри-зингер утверждал, что анатомия и физиология нервной системы составляют основу медицинской психологии, а психическое расстройство связано с болезнью мозга. Аналогичные взгляды высказывал отечественный психиатр П.П.Малиновский в книге «Помешательство как оно является врачу в практике» (1843). Естественно, появились попытки найти нейроанатомическую основу психозов. Нейроанатомии уделяли большое внимание Т.Мейнерт (1833—1892), К.Клейст (1848—1903), а также К.Вернике (1848—1905), предложивший основанную на локализации поражений головного мозга классификацию психических расстройств. Ученик Ф.Пинеля Ж.Эскироль (1838) ввел понятие ремиссий и интермиссий, идею о предрасполагающих и реализующих факторах психических заболеваний, определил различие между иллюзиями и галлюцинациями и т.д.

Из общих теорий о психических расстройствах следует отметить концепцию единого психоза [Нойман Н., 1814—1884; Целлер Е.А., 1838] и представления о дегенерации (вырождении) [Морель Е., 1859]. Согласно первой концепции, различные психические заболевания рассматриваются как проявления единого психоза. В соответствии с концепцией вырождения психические расстройства определяются наследственным предрасположением, и от поколения к поколению соответствующие расстройства прогрессируют, приводя к психическому дефекту и слабоумию. Дж.Притчард (1838) опубликовал труд о моральном помешательстве, в котором речь шла о лицах, лишенных чувств сопереживания, сочувствия и сострадания.

В поисках причин психических расстройств психиатры XIX в. уделяли особое внимание изучению соматической сферы больных. В качестве примера может быть приведена книга И.П.Мержеевского «Соматические исследования неистовых больных».

Психиатрия во многих странах, в том числе и в России, преподавалась сначала вместе с неврологией, и разделение их началось только во II половине XIX в. Это хорошо видно на примере России: здесь с открытием ряда психиатрических больниц в различных городах психиатрия стала выделяться в самостоятельную специальность. Но лишь в 1867 г. была учреждена первая кафедра психиатрии на базе психиатрической клиники Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге (заведующим кафедрой был профессор И.М.Балинский). В 1885 г. профессором психиатрии был назначен В.М.Бехтерев. В Московском университете курс неврологии и психиатрии было поручено читать в 1869 г. доценту А.Я.Кожевникову. В 1887 г. при Московском университете была открыта клиника психиатрии, директором которой назначили проф. А.Я.Кожевникова. Неврологическая клиника, на базе которой до этого велось преподавание, находилась в отдалении от вновь открывшейся психиатрической клиники. По предложению А.Я.Кожевникова преподавание психиатрии было поручено молодому приват-доценту С.С. Корсакову (1854—1900), который с 1893 г. стал официальным директором психиатрической клиники, и после его смерти за ней закрепилось название «корсаковская клиника».

С.С.Корсаков, один из выдающихся отечественных психиатров, в 1887 г. описал полиневритический алкогольный психоз, вошедший в мировую психиатрию как «корсаковский психоз». В оценке происхождения психических расстройств ученый особое значение придавал биохимическим процессам и лечебным механизмам, действующим по принципу сложного рефлекторного акта. С.С.Корсаков — основоположник школы московских психиатров. Он активно осуществлял идеи гуманистического отношения к психически больным. Его работы о постельном содержании душевнобольных, об организации режима и лечения больных получили мировую известность.

В дальнейшем корсаковскую клинику возглавлял П.Б.Ганнушкин (1875—1933), известный трудами в области пограничных психических расстройств, особенно психопатий. В последующем проблемы пограничной психиатрии получили развитие в работах О.В.Кербикова и его учеников.

Материалы и наблюдения опыта гражданской и Великой Отечественной войн позволили значительно обогатить описание клиники экзогенных психических расстройств (В.П.Осипов, С.Н.Давиденков, В.А.Гиляровский и др.).

Исследования отечественных психиатров всегда отличал высокий клинический уровень описания психических расстройств не только в статике, но и в динамике. Особое место занимают работы А.В.Снеж-невского (1904—1986), который в аспекте смены психопатологических синдромов обосновал диагностику, динамику и прогноз психических болезней.

В зарубежной клинической психиатрии конца XIX — начала XX в. выделяются имена немецких психиатров Э.Крепелина и Е.Блейлера, внесших огромный вклад в изучение эндогенных психозов, в первую очередь шизофрении, и оказавших огромное влияние на развитие всей мировой психиатрии. Именно Е.Блейлер ввел понятие «схизис», а в 1911 г. опубликовал широко известную монографию, в которой раннее слабоумие именовалось «схизофренией» (шизофрения). Э.Крепелин установил общие закономерности возникновения, течения и исходов шизофрении, маниакально-депрессивного и других психозов, и его исследования в этой области до сих пор считаются эталонными для многих современных исследований. Э.Крепелину принадлежат и высказывания о вероятных причинах возникновения выделенного им раннего слабоумия (dementia ргаесох). Ученый полагал, что это может быть аутоинтоксикация (самоотравление). Аутоинтоксикационные теории получили в дальнейшем большое развитие, претерпев существенную трансформацию от представлений об образовании в организме больного токсических веществ до современных биохимически-рецепторных и молекулярно-генетических взглядов на патогенез эндогенных психозов.

В XX столетии клиническая психиатрия продолжала развиваться. Сформировались и новые направления, среди которых важнейшее место занимает биологическая психиатрия, представленная комплексом исследований (биохимических, генетических, иммунологических и др.), направленных на изучение этиологии и патогенеза психических заболеваний. Одновременно значительного прогресса достигло и психологическое направление.

В области биологической психиатрии особое место принадлежит И.П.Павлову (1849—1936). С позиций условно-рефлекторной теории, исходя из представлений о процессах возбуждения и торможения, их силы, подвижности, значения первой и второй сигнальных систем, И.П.Павловым и его учениками был патофизиологически объяснен целый рад психопатологических феноменов.

Психологические концепции и соответствующая практика в психиатрии имеют давнюю историю. Согласно учению древнегреческого философа Платона, душа человека подразделяется на 3 части, имеющие сходство с такими структурами личности, выделенными З.Фрейдом, как «Эго» и «Суперэго». Спустя несколько веков, идеи Платона получили развитие в глубинной психологии, которая вместе с психодинамической (в том числе психоаналитической) постулирует существование у человека иррациональных сил, сознательного и бессознательного, обладающих определенной пластичностью и автономностью как в норме, так и при развитии психических расстройств. Психология сыграла основную роль в развитии психотерапии, в первую очередь психоанализа З.Фрейда.

Важнейшими достижениями, предоставившими совершенно новые возможности современной психиатрии, были введение в практику методов шоковой терапии психозов (инсулиновыми комами), электросудорожной терапии и особенно открытие в 1952 г. антипсихотических свойств аминазина, ставшего первым из психотропных средств. Психофармакотерапия решительно преобразила всю систему обслуживания душевнобольных. Именно с широким введением в практику новых лечебных методик психиатрия из описательной и наблюдающей дисциплины превратилась в полноправную медицинскую науку. Применение психотропных средств позволило найти совершенно иные подходы к изучению работы мозга, дало толчок к новым достижениям как в биологических, так и в психологических исследованиях.

Как и в любой другой области клинической медицины, основой диагностики в психиатрии является классификация (систематика) заболеваний. Поставленный в соответствии с той или иной классификацией диагноз определяет выбор лечения, прогноз заболевания, а также последующие особенности социально-реабилитационных мероприятий. Наиболее надежной должна быть классификация, основанная на этиологическом и патогенетическом принципах; однако существующие в настоящее время знания о происхождении и механизмах развития психических болезней еще недостаточны для ее построения. Поэтому все классификации психических расстройств всегда были эклектичны. Не являются исключением и современные систематики, при составлении которых использованы различные принципы — этиологический, клинический, возрастной и др. Классификации складывались постепенно, отражая особенности психиатрии в отдельных странах. Но на них не могли не влиять и достижения мировой психиатрии.

Большой вклад в развитие психиатрической систематизации внес немецкий психиатр Е.Крепелин. Его классификация, не лишенная эклектичности, опиралась на нозологический принцип, так как ориентировалась на медицинскую модель болезни, т.е. предполагалось, что каждое заболевание имеет свои этиологию, клинику и исход. Однако нозологическое направление Э.Крепелина не получило признания в других странах. В США противником этого направления выступал А.Мейер (1907), считавший, что формальные ярлыки ничего не значат. По его мнению, психические расстройства — результат реакции личности на различные внешние вредности. В других государствах (Франция, Скандинавские страны и др.) нозологический подход был принят частично и в таком виде используется до сих пор, определяя особенности существующих национальных классификаций.

Отечественными психиатрами классификация психических заболеваний и нозологическое направление в целом, хотя и с некоторой критикой, были приняты в первые годы XX в. В рамках нозологического подхода были тщательно разработаны особенности клиники и прогноза различных психических заболеваний.

С начала 60-х годов ВОЗ предприняла попытку создать Международную классификацию психических расстройств с тем, чтобы по возможности унифицировать оценку психических заболеваний психиатрами разных стран и обеспечить возможность сопоставления результатов различных исследований в психиатрии. Классификация психических расстройств — часть Международной классификации болезней (МКБ), которая систематически подвергается пересмотру и усовершенствованию. Создание классификации психических расстройств под эгидой ВОЗ послужило компромиссом между различными национальными классификациями. В настоящее время к действию принята Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Введение международных классификаций и унифицированных критериев оценки психических расстройств позволило на новом уровне проводить не только клинические, но статистические и эпидемиологические исследования.

Настоящее руководство основано в первую очередь на диагностических критериях МКБ-10, поэтому в тексте используются термины и шифры этой классификации. Вместе с тем изложение клинического материала отражает традиционные для отечественной психиатрии взгляды и подходы, поддерживая преемственность русской классической и современной психиатрии.

В учебнике отражено также традиционное деление психиатрии на общую и частную.

Общая психиатрия изучает общие закономерности формирования симптомов, синдромов психических расстройств, их динамику и лежащие в их основе патогенетические механизмы. Она включает психопатологию и отчасти патопсихологию, особенно когда речь идет об оценке когнитивных нарушений.

Частная психиатрия описывает этиологию, патогенез, клинику отдельных заболеваний, их варианты и лечение больных с соответствующими психическими расстройствами.

Поскольку большое влияние на развитие, клинику и прогноз психических расстройств оказывает возрастной фактор, в психиатрии выделяют такие области, как детская, подростковая психиатрия и геронтопсихиатрия (психиатрия позднего возраста).

Психиатрия также призвана исполнять целый ряд социальных функций, среди которых одна из наиболее важных — проведение экспертиз (трудовой, военной и судебной). Трудовая экспертиза устанавливает степень потери трудоспособности у психически больных; военная экспертиза определяет возможность пребывания призываемого в Вооруженных силах и выполнения им военных обязанностей; судебно-психиатрическая экспертиза оценивает способность испытуемых, психически больных осуществлять гражданские права и пользоваться ими в полной мере, а в случаях совершения правонарушений нести предусмотренную законом ответственность.

В данном учебнике рассматриваются все перечисленные разделы психиатрии.