Неврологическое исследование

Loren A. Rolak, М. D., Cameron Quanbeck, V. D.

Какие-то семьдесят лет назад перспективный молодой невропатолог сделал открытие, которое повлекло за собой появление в английском языке нового термина. Ученый настоял, чтобы его открытие назвали коленным рефлексом. Это название сохранилось по сей день, несмотря на попытки вытеснить его «рефлексом надколенника». Этот ученый был мой отец — сэр Вильям Ричард Гаверс. Поэтому, возможно, я унаследовал предубеждение в пользу семейных терминов.

Сэр Эрнст Гаверс (1880— 1966). «Plain Wordsглава 5».

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

• Исследование психического статуса
• Уровень сознания
• Память
• Речь и афазия
• Исследование черепно-мозговых нервов
• Паралич
• Белла
• Роговичный рефлекс
• Исследование двигательной системы
• Сила мышц
• Атрофия мышц
• Фасцикуляции
• Глубокие сухожильные рефлексы
• Тонус мышц
• Патологические непроизвольные движения мышц
• Исследование чувствительной системы
• Ноцицептивная чувствительность
• Проприоцептивная чувствительность
• Оценка поверхностной болевой и тактильно / вибрационной чувствительности
• Мозжечок
• Оценка регуляции мозжечком функции мышц верхних конечностей
• Оценка регуляции мозжечком функции мышц нижних конечностей
• Походка

ТРАДИЦИОННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

В эпоху магнитно-резонансной и компьютерной томографии кажется почти анахронизмом возрождение освященного веками искусства неврологической диагностики. Однако этот вид клинического исследования (возможно, наиболее сложный из всех исследований у постели больного) по-прежнему позволяет установить локализацию повреждений и поставить правильный диагноз. В основе успешной неврологической диагностики лежат глубокие знания нейроанатомии и нейрофизиологии. И хотя в этой книге рассмотрены только наиболее существенные вопросы неврологического исследования, все разделы неврологической диагностики достойны тщательного изучения.

1.    Какова цель неврологического исследования?

Целью неврологического исследования является локализация очагов повреждения, т. е. определение точного расположения патологического очага в нервной системе. Головной и спинной мозг, а также периферические нервы обладают уникальным свойством экспрессивности. Иными словами они «кричат о своей патологии». Повреждение любого отдела нервной системы вызывает специфические симптомы: если каждый отдел нервной системы выполняет определенную функцию, то нарушение этой функции указывает на поражение соответствующего отдела нервной системы. Поэтому выявление неврологических симптомов часто позволяет точно определить локализацию повреждения.

2.    Каковы наиболее важные разделы неврологического исследования?

1. Психический статус.
2. Черепно-мозговые нервы.
3. Двигательная система.
4. Чувствительная система.
5. Мозжечок.
6. Походка.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА

3.    Каковы наиболее важные разделы исследования психического статуса?

Для полного и детального исследования психического статуса может потребоваться несколько часов и даже дней. Однако для клинических целей наиболее важными элементами исследования психического статуса являются следующие:

1. Уровень сознания.   
2. Память.
3. Ориентация.    
4. Язык.

4.    Каковы наиболее важные уровни сознания?

По мере ухудшения уровня сознания у больных последовательно отмечают четыре уровня сознания.

1. Сохранное сознание. — Больные адекватно реагируют на внешние раздражители (контактные больные).
2. Сопор. — Больные сонливы, и для сохранения бодрствования им необходима постоянная стимуляция (заторможенные больные).
3. Ступор. — Больных невозможно разбудить, хотя во время исследования они могут стонать, отодвигаться или переворачиваться (больные в ступоре).
4. Кома. — У больных отсутствуют целенаправленные реакции на любые раздражители (больные в коме).

5.    Что такое ориентация? Как ее оценить?

Под ориентацией понимают осознание больным собственной личности, времени и пространства. Для оценки ориентации попросите больного назвать свое имя, место нахождения, текущие день недели, дату, месяц и год.

6.    Как оценивают память?

Для оценки памяти попросите больного запомнить три слова, например: «яблоко, флаг, мяч». В течение 3-5 минут отвлекайте внимание больного, проводя другие неврологические исследования. Затем попросите больного повторить те же самые слова. Это одна из надежных проб на вспоминание, которые можно проводить у постели больного. Большинство здоровых людей могут точно вспомнить названные предметы после короткого переключения внимания.

7.    Каковы компоненты речи? Как их оценивают?

Способность к языковому общению — одна из наиболее сложных функций человеческого мозга. Она включает в себя не только речь (словесный язык), но также понимание обращенной к человеку речи, чтение и письмо. При неврологическом обследовании необходимо исследовать все речевые функций.

8.    Что такое афазия?

Афазия (от греч. а-недостаток; phasis-речь) — это приобретенное расстройство речевой функции. Название было предложено Армандом Труссо (1801 — 1867), одним из легендарных французских врачей. Многие виды речевых нарушений имеют клиническое значение.

Афазия отличается от дизартрии (от греч. dys -трудный; arthros -артикуляция). Дизартрией называется расстройство речи, связанное с затруднением в произношении звуков. Дизартрия может явиться следствием операций на головном мозге, параличей, расстройства координации, спастичности мышц, участвующих в фонации, или просто эмоционального стресса. С другой стороны, под мозжечковой речью понимают изменения скорости и объема речи — речь становится медленной и неправильной. Такой характер речи типичен для больных с поражением мозжечка. Афазию не надо путать с мутизмом, который характеризуется неспособностью к произношению звуков. При дизартрии и мутизме сохраняется способность к чтению и письму, тогда как при большинстве видов афазии это невозможно.

9.    Каковы два наиболее важных вида афазии?

Это беглая и небеглая афазия. Однако это упрощенная классификация. Невропатологи выделяют гораздо больше нарушений языковой функции.

10.    Каковы клинические различия беглой и небеглой афазии?

Больные с беглой афазией могут быстро и легко говорить. Но их слова часто беспорядочны, нелепы и бессмысленны. Кроме того, больным трудно называть предметы, повторять предложения и понимать обращенную к ним речь. Этот вид афазии часто называют афазией Вернике, а также рецептивной, сенсорной или «задней» афазией. Патологический очаг находится в височной или теменной долях головного мозга.

Больные с небеглой афазией выговаривают слова с напряжением, их речь затруднена. Говорят медленно, часто односложными предложениями с характерной задержкой. Их речь напоминает речь иностранцев. Хотя у больных с небеглой афазией возникают затруднения с названием предметов и повторением предложений, у них часто сохраняется достаточно хорошее понимание устной и письменной речи. Небеглая афазия обычно называется афазией Брока, а также выразительной, двигательной или передней афазией. Патологический очаг находится в лобной доле головного мозга.

На заметку. Афазия Брока характеризуется небеглой речью, нарушением способности к повторению и сохранностью понимания. Афазия Вернике характеризуется беглой речью с затруднением понимания и повторения.

11.    Кто такой Брока?

Пьер Брока (1824 — 1880) — французский хирург, имеющий большие достижения в медицине вообще и в неврологии в частности. Он также был инициатором разработок в различных областях, не связанных с медициной. Он описал рахит как недостаточность компонентов пищи еще до Вирхова; дистрофию Дюшенна прежде Дюшенна; использовал в хирургии гипноз.

Он также впервые во Франции применил микроскоп для диагностики рака. Увлекаясь антропологией и симпатизируя теории Дарвина, Брока основал Институт антропологии и первое Французское антропологическое общество. Он женился на дочери доктора Люголя (известного своим раствором Люголя) и умер в возрасте 56 лет от инфаркта миокарда.

12.    Кто такой Вернике?

Карл Вернике (1848 — 1904) —немецкий врач. Он родился в том месте, которое теперь принадлежит Польше. Закончил университет в Бреслау (современный Вроцлав в Польше). Он описал афазию, названную его именем, в возрасте 26 лет. Его интерес к топической неврологической диагностике воплотился в трехтомном учебнике, опубликованном в 1881 году. В книге содержится описание энцефалопатии Вернике (спутанность сознания, офтальмоплегия, нистагм, атаксия и периферический неврит, вызванный недостаточностью тиамина при алкоголизме). Вернике был холодным и надменным человеком и умер в возрасте 56 лет в результате велосипедной аварии в Тюрингском лесу.

13.    Как исследовать различные аспекты психического статуса?

Для этого существуют тщательно продуманные и проверенные вопросники, например, вопросник Фолстейна (Folstein Mini Mental Status Examination).

ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ

На заметку. Все черепно-мозговые нервы выполняют специфические функции. На основании неврологического исследования можно точно локализовать имеющийся патологический очаг, не прибегая к другим исследованиям. Детальное обследование черепно-мозговых нервов занимает много времени. Поэтому при отсутствии явных симптомов поражения черепно-мозговых нервов, при обычном исследовании можно получить довольно мало информации.

14.    Как исследуют I черепно-мозговой нерв (обонятельный нерв)?

Попросите больного закрыть глаза и одну ноздрю, а затем открытой ноздрей понюхать вещество с характерным запахом. Обычно используют вещества с сильным типическим запахом (например, корицу, гвоздику, мяту). Функцию обонятельного нерва при обычном исследовании оценивают редко, поскольку преходящая аносмия (от греч. а — недостаток; osme — ощущение запаха) нередко встречается у здоровых людей. Преходящая аносмия обычно наблюдается при интеркуррентных синуситах или при обычной простуде. Поэтому патологические результаты исследования редко указывают на истинную дисфункцию обонятельного нерва. С другой стороны, хроническая (особенно врожденная) аносмия имеет довольно важное значение (см. главу 6).

15.    Как исследуют II черепно-мозговой нерв (зрительный)?

Для этого существует две простые клинические пробы, каждая из которых позволяет оценить отдельные функции зрительного нерва:

1. Острота зрения. Попросите больного прочитать специальную глазную таблицу с расстояния 6 метров. Поскольку мы проверяем наилучшее качество зрения, пациентам разрешается не снимать очки и контактные линзы. Если пациент с расстояния 6 метров может прочитать буквы, которые другие читают с расстояния 12 метров, острота зрения пациента составляет 6/12. С другой стороны, если здоровый человек способен прочитать с расстояния 6 метров те буквы, которые другие здоровые лица также читают с расстояния 6 метров, острота зрения у него составляет — 6/6.
2. Поля зрения. Исследование полей зрения имеет важное значение. Любое повреждение зрительных путей от сетчатки до затылочных долей головного мозга может привести к потере зрения в отдельных зонах (полях). Наилучшим способом для выявления выпавших полей зрения будет следующая проба. Сядьте с обследуемым лицом к лицу так, чтобы ваши глаза находились строго напротив его глаз. Закройте один глаз и противоположный ему глаз пациента. Этот прием основан на предположении, что, когда врач и пациент смотрят друг другу в глаза, то у обоих периферическое зрение должно быть одинаковым. Чтобы определить, может ли пациент видеть то, что видите вы, перемещайте какие-либо предметы сверху, снизу, слева и справа к своим периферическим полям зрения. Пациент должен увидеть эти предметы одновременно с вами. Напротив, если пациент не видит предмет в той точке, в которой его видите вы, возможно, периферические поля зрения у него нарушены (см. рис. 19.1).

На заметку. Сложные дефекты полей зрения наблюдаются при заболеваниях различных участков зрительной системы, а не только зрительного нерва. Поэтому исследование полей зрения проводится для разносторонней оценки зрительной функции.

16.    Как исследуют III, IV, и VI черепно-мозговые нервы?

Функции глазодвигательного (III), блокового (IV) и отводящего (VI) нервов исследуются одновременно, поскольку все эти нервы принимают участие в глазных движениях. Попросите пациента держать голову неподвижно и в то же время следить за вашим пальцем, который перемещается по основным направлениям взора: влево, вправо, вверх и вниз. Глаза должны двигаться плавно и симметрично. Любые ограничения движений глаз или двоение в глазах (из-за отсутствия связанных глазных движений) предполагают повреждение одного из трех черепно-мозговых нервов.

17.    Какие патологические движения глаз обусловлены повреждением III, IV, или VI нервов?

Это зависит от пораженного нерва и выполняемой им функции.

1. Глазодвигательный нерв иннервирует внутреннюю, верхнюю и нижнюю прямые мышцы глаза, нижнюю косую мышцу и мышцу, поднимающую веко. Он также содержит парасимпатические волокна, сужающие зрачок. Поэтому при поражении III черепно-мозгового нерва глаз оказывается частично отведен, и нарушено его движение кнутри, вверх и вниз. Наблюдается также опущение века (птоз), а зрачок может быть расширенным (мидриатическим) и плохо сужаться.
2. Блоковый нерв иннервирует верхнюю косую мышцу глаза. Поэтому при повреждении IV черепно-мозгового нерва глаз в приведенном положении не может перемещаться книзу. Другими словами, когда глаз находится в приведенном положении (повернут кнутри к носу), больной не может посмотреть вниз. Эту тонкую патологию часто бывает трудно выявить.
3. Отводящий нерв иннервирует наружную прямую мышцу глаза. Поэтому при повреждении VI черепно-мозгового нерва глаз не способен повернуться кнаружи.

18.    Что такое нистагм?

Это непроизвольные подергивания глаза (от греч. nystagmos — кивание). Нистагм может быть вертикальным (в виде скачкообразных движений глаз вверх и вниз), горизонтальным (покачивания вперед и назад) и ротаторным (с поворотом или вращением глаз по или против часовой стрелки). Нистагм обычно выявляется при исследовании III, IV, и VI черепно-мозговых нервов. Однако он возникает не в результате поражения глазодвигательных нервов, а из-за повреждения механизмов координации глазных движений в головном мозге и стволе мозга.

19.    Как исследуют V черепно-мозговой нерв (тройничный нерв)?

Тройничный нерв исследуют с помощью уколов булавкой или легкого касания. Исследование проводят в трех лицевых зонах, иннервируемых ветвями тройничного нерва: VI (глазная), V2 (верхнечелюстная) и V3 (нижнечелюстная). Тройничный нерв в основном выполняет сенсорную функцию и обеспечивает чувствительность кожи лица. Однако в его состав входит и небольшая двигательная ветвь, преимущественно участвующая в процессе жевания (см. рис. 19.2).

20. Как исследуют двигательную функцию V черепно-мозгового нерва?

Попросите больного сжать зубы и пропальпируйте его жевательные мышцы. Их сокращение должно быть сильным и симметричным.

21.    Как исследуют VII черепно-мозговой нерв (лицевой нерв)?

Для этого исследуют зоны его иннервации — мышцы лица. При поражении VII черепно-мозгового нерва больной не может наморщить лоб, зажмурить глаза или улыбнуться на стороне поврежденного нерва.

Из-за необычной проекции лицевых мышц в головном мозге центральное повреждение VII черепно-мозгового нерва (т.е. повреждение коркового или верхнего двигательного нейрона) вызывает парез мышц на противоположной стороне лица, но только его нижней половины. Нижний двигательный нейрон иннервирует верхнюю половину лица и связан с обоими полушариями коры головного мозга. Поэтому при центральном поражении VII черепно-мозгового нерва невозможно улыбаться или полностью открывать рот, но можно двигать мышцами верхней половины лица (например, наморщивать лоб). Напротив, при периферическом поражении VII черепно-мозгового нерва на уровне нижнего двигательного нейрона (т. е. ствола мозга) или самого нерва невозможно улыбаться, трудно управлять мышцами рта и наморщивать лоб.

На заметку. Дифференциальная диагностика пареза лицевых мышц центрального происхождения (на уровне центральных ядер VII черепно-мозгового нерва) и периферического происхождения (включая поражение самого нерва) имеет важное клиническое значение.

22.    Что такое паралич Белла?

Параличом Белла называют мононейропатию VII черепно-мозгового нерва. Поскольку при нем поражается сам нерв (периферическое повреждение), то развивается паралич как верхнего, так и нижнего двигательных нейронов. В результате больной не может улыбаться, свободно двигать ртом и наморщивать лоб. Паралич Белла обычно бывает идиопатическим, хотя может быть обусловлен инфекционным мононуклеозом, синдромом Гийена—Барре, сахарным диабетом и, иногда, опухолями мостомозжечкового угла.

23.    Что такое феномен Белла?

Феноменом Белла называют ротацию глазного яблока кверху при сокращении ипсилатеральной круговой мышцы глаза (со смыканием век). Это физиологический феномен; он наблюдается у здоровых людей в результате синкинезии (от греч. syn — вместе и kinesis — движение). Синкинезия — это непроизвольное движение, которое сопровождает произвольное. Например, закрытый глаз движется вслед за открытым глазом; или руки двигаются вслед за ногами при ходьбе. Единственное отличие феномена Белла при периферическом параличе VII черепно-мозгового нерва заключается в том, что веки на пораженной стороне не смыкаются. В результате этого можно видеть физиологическую ротацию глазного яблока кверху.

24.    Кто такой Белл?

Сэр Чарльз Белл (1774 — 1842) был шотландским нейрофизиологом и хирургом. Его не следует путать с доктором Беллом, который преподавал на медицинском факультете в Эдинбурге и произвел большое впечатление на молодого студента Артура Конан Дойля (и впоследствии стал прототипом Шерлока Холмса). Это был Джозеф Белл — харизматический преподаватель, который с помощью своих аналитических способностей разгадал тайну Джека Потрошителя (серийного убийцы, орудовавшего в Лондоне в 1888 году). Чарльз Белл был сыном епископа. В 1801 году он отказался от места в Эдинбургском Университете и уехал в Лондон. Там его художественный талант получил признание, особенно «Очерки по анатомии живописи». Он часто посещал военный госпиталь в Хасларе, где получил большой опыт по лечению раненых бойцов во время Веллингтонской кампании на Пиренейском полуострове. На всю жизнь у него остались впечатления от войны и от того, что она может сделать с человеческим телом. В 1815 он неустанно оперировал раненых солдат, возвратившихся после битвы при Ватерлоо, и сделал много рисунков и эскизов. Некоторые из них до сих пор выставлены в Королевском колледже хирургии в Эдинбурге. В итоге Белл вернулся в родную Шотландию, но перед этим основал в Лондоне госпиталь Миддлсекс и медицинскую школу. Его имя связано не только с параличом и феноменом Белла, но и с законом Белла. Закон гласит, что передние корешки спинного мозга несут двигательные волокна, а задние корешки — чувствительные волокна.

25.    Что такое роговичный рефлекс?

Это несложная проба на сохранность функции V и VII черепно-мозговых нервов. Попросите пациента не смотреть на вас (чтобы он не мог видеть, что вы делаете). Коснитесь ватным жгутиком края роговицы пациента. В норме развивается защитная реакция в виде моргания, которая свидетельствует о сохранности как V, так и VII черепно-мозговых нервов. V нерв обеспечивает чувствительность роговицы, а VII нерв обеспечивает двигательную реакцию в виде моргания.

26.    Как исследуется VIII черепно-мозговой нерв (слуховой и вестибулярный)?

Двумя способами, в зависимости от той функции, которую вы хотите исследовать. Волокна VIII нерва выполняют как вестибулярную, так и слуховую функции. Вестибулярная дисфункция вызывает системное и несистемное головокружение, которое обычно явно выражено. При отсутствии головокружения оценку вестибулярной функции проводить не нужно. С другой стороны, нарушение слуха может быть малозаметным. Для оценки слуха можно просто спросить пациента, слышит ли он тиканье часов, шум от потирания пальцев вблизи его уха или шепотную речь.

С помощью проб Ринне и Вебера определяют, является ли нарушение слуха сенсорным или кондуктивным. Для проведения пробы Ринне прижмите камертон к сосцевидному отростку, а затем подержите его рядом с ухом на той же стороне. При этом соответственно оценивается костная проводимость (КП) и воздушная проводимость (ВП). В норме воздушная проводимость выслушивается дольше благодаря амплитудному (усиливающему) эффекту барабанной перепонки и среднего уха. Если КП выслушивается дольше ВП, то больной, вероятно, страдает кондуктивной тугоухостью. Ее причиной может быть серная пробка или заболевание среднего уха. Напротив, при сенсорной тугоухости ВП и КП ослабляются в равной степени. Более подробное описание этих проб приведено в главе 5.

27.    Как исследуют IX (языкоглоточный) и X (блуждающий) нервы?

Попросите больного сказать «Аааа» или «Ээээ» (см. главу 6) и оцените, симметрично ли поднимается мягкое небо. Дотроньтесь ватным тампоном до мягкого неба. При этом в норме возникает рвотный рефлекс, сопровождающийся движениями неба и глотки. Аксоны от нескольких стволовых ядер смешиваются и выходят из ствола мозга в составе двух отдельных нервов. Первые нейроанатомы назвали их IX (языкоглоточным) и X (блуждающим) нервами. В действительности эти нервы имеют практически идентичное происхождение и выполняют сходные функции. Они регулируют движения мягкого неба и глотки.

28.    Как оценивают функцию XI черепно-мозгового нерва (спинальный добавочный нерв)?

Это зависит от того, какую мышцу вы исследуете. XI черепно-мозговой нерв состоит из двигательных нейронов, выходящих из ствола мозга и из верхних отделов спинного мозга. Аксоны спинальных нервов выходят из позвоночника и направляются к шее, где соединяются с аксонами стволовых нервов и выходят из большого затылочного отверстия в составе добавочного спинального нерва. Этот нерв обеспечивает двигательную функцию трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышц. Для исследования функции трапециевидной мышцы попросите больного пожать плечами. Этот прием позволяет исключить или подтвердить парез или атрофию этой мышцы. Для исследования грудиноключично-сосцевидной мышцы попросите больного повернуть голову в сторону и оказать сопротивление вашим попыткам повернуть ее назад.

29.    Как оценивают XII черепно-мозговой нерв (подъязычный)?

По движениям языка, который иннервируется XII черепно-мозговым первом. Поэтому парез или атрофию легко установить, попросив больного подвигать языком из стороны в сторону, вверх и вниз или прижать язык к щеке.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

30.    Как оценивают силу мышц?

Силу мышц оценивают по шестибалльной шкале.

• 0/5 — отсутствие сокращений мышцы и движений в суставе.
• 1/5 — наличие визуальных сокращений при отсутствии достаточной силы, чтобы осуществить движение в суставе.
• 2/5 — сила, достаточная для выполнения движений в суставе, но недостаточная для преодоления гравитации.
• 3/5 — сила, достаточная для преодоления гравитации, но недостаточная для преодоления активного сопротивления.
• 4/5 — сила, достаточная для преодоления гравитации и некоторого сопротивления, оказываемого исследователем.
• 5/5 — нормальная сила.

Эта шкала широко применяется в клинике, но имеет свои недостатки.

31.    Каковы недостатки шкалы классификации силы мышц?

Наиболее уязвима степень 3/5, которая встречается очень редко. Только в редких случаях больные могут двигаться против гравитации, но не способны оказать некоторое сопротивление исследователю. Имеет некоторые недостатки также степень 4/5, охватывающая слишком широкий диапазон клинических состояний. Поэтому обычно ее разделяют на следующие категории:

• 4-/5 — больные способны оказать небольшое сопротивление;
• 4/5 — больные способны оказать умеренное сопротивление;
• 4+/5 — больные способны оказать значительное сопротивление.

32.    Что такое атрофия мышц?

Атрофия (от греч. а — недостаток и trophe — питание) представляет собой истощение мышц, обусловленное нарушением их иннервации. Поскольку нервы содержат различные трофические факторы, их повреждение вызывает дегенерацию и истощение иннервируемых ими мышечных волокон. Длительное отсутствие нагрузки на мышцы или заболевания с поражением мышц также могут вызывать их атрофию. Однако наиболее частой причиной атрофии является повреждение нервов.

33.    Что такое фасцикуляции?

Это видимые глазом несимметричные мышечные подергивания, обусловленные спонтанным сокращением отдельных двигательных единиц. Подобно атрофии, фасцикуляции являются признаком денервации. Нарушение иннервации приводит к повышению мышечной возбудимости и, таким образом, поддерживает спонтанные сокращения отдельных мышечных волокон.

34.    Как можно вызвать мышечные рефлексы?

Мышечные рефлексы вызывают коротким постукиванием неврологическим молоточком по сухожилию мышцы. При этом возникает быстрое натяжение самой мышцы, которое воспринимается нервно-мышечным веретеном и передается в спинной мозг. Спинной мозг передает обратно к мышцам двигательный сигнал, вызывая их рефлекторное сокращение.

35.    Как оценивают интенсивность рефлексов?

Интенсивность рефлексов оценивают по пятибалльной шкале.

• 0/4 — отсутствие рефлексов (арефлексия).
• 1/4 — уменьшение количества или ослабление рефлексов.
• 2/4 — нормальные рефлексы.
• 3/4 — оживленные рефлексы (гиперрефлексия).
• 4/4 — выраженная гиперрефлексия.

Обычно сопровождается клонусом (от греч. klonus — волнение). Клонус — это разновидность сокращения мышц, представляющая собой ритмичное чередование их сокращений и расслаблений, быстро сменяющих друг друга, сохраняющихся долгое время после вызвавшего их рефлекса.

36.    Что такое симптом Бабинского?

Это тыльное сгибание (или разгибание) большого пальца стопы в ответ на штриховое раздражение латеральной стороны подошвы. Другими словами, большой палец идет вверх. За исключением маленьких детей (у которых эта реакция является нормальной) тыльное сгибание большого пальца указывает на поражение верхнего двигательного нейрона пирамидного (кортикоспинального) тракта. Симптом Бабинского — прекрасный клинический показатель, чувствительный и специфичный, который четко указывает на локализацию повреждения. Чтобы избежать эпонимов, симптом Бабинского (патологический рефлекс) часто называют разгибательным рефлексом подошвенной поверхности стопы. Напротив, нормальный рефлекс (при котором большой палец стопы направляется вниз) часто называют сгибательным рефлексом подошвы стопы.

37.    Кто такой Бабинский?

Джозеф Бабинский (1857 — 1932) был сыном польского политического эмигранта. Он приехал во Францию в девятилетием возрасте, закончил университет в Париже, защитил диссертацию по рассеянному склерозу и стал одним из наиболее известных невропатологов своего времени. Это был высокий статный мужчина с весьма разносторонними интересами, который проводил вечера в театре, опере, балете, и даже написал популярную книгу рецептов под псевдонимом Али-Баба. Он разработал систематический подход к клиническому обследованию, который с тех пор стало частью неврологического исследования. Последние годы жизни Бабинский страдал болезнью Паркинсона.

38.    Что такое тонус мышц? Как его исследовать?

Тонус мышц — это сопротивление пассивному движению, которое оказывают все здоровые мышцы. Тонус мышц оценивают путем пассивного сгибания или разгибания конечностей в суставах (например, сгибанием руки в локтевом или ноги в коленном суставе) с обеих сторон. Это позволяет легко определить, что встречаемое сопротивление превышает норму или не достигает ее.

39.    Каковы наиболее распространенные изменения тонуса?

1. Ригидность — это равномерное повышение мышечного тонуса, сопровождающее весь объем движений в суставе. Обычно наблюдается при дегенеративных неврологических состояниях (например, при болезни Паркинсона).
2. Спастичность — обычно наблюдается при поражении пирамидного (кор-тикоспинального) пути. Характеризуется повышением мышечного тонуса, который усиливается по мере нарастания мышечного напряжения. Поэтому вначале сопротивление низкое, но постепенно нарастает вместе с мышечным напряжением. В итоге при значительном мышечном напряжении может развиться защитная релаксация и феномен «предательства» мышцы. Это внезапное снижение тонуса по типу «складного ножа» очень характерно для спастичности.
3. Вялость — это снижение тонуса. Мышцы становятся мягкими и гибкими. Вялость мышц часто развивается в результате повреждения периферической нервной системы и иннервирующих их нервных волокон.

40.    Какие мышцы нужно исследовать при неврологическом обследовании?

При скрининговом неврологическом обследовании принято оценивать состояние одной мышцы-разгибателя и одной мышцы-сгибателя на проксимальном и дистальном концах каждой конечности (двуглавые и трехглавые мышцы; разгибатель кисти и силу пожатия кистей рук; подвздошно-поясничные мышцы, подколенные сухожилия; передние большеберцовые и икроножные мышцы). Поскольку практически невозможно оценить каждую мышцу организма, нужно сосредоточиться на областях, вызывающих жалобы больных.

41.    Какие патологические непроизвольные движения нужно уметь распознавать в первую очередь?

1. Тремор — это ритмичные колебания мышц вокруг сустава в направлении вперед-назад или вверх-вниз.
2. Хорея — непроизвольные волнообразные движения мышц.
3. Миоклонус — это внезапное, резкое, судорожное или дергающее движение в суставе.
4. Дистония — это стойкая мышечная контрактура (например, кривошея).

Эти патологические непроизвольные движения обычно характерны для определенной группы неврологических заболеваний.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

42.    Как в нервной системе передаются ноцицептивные сигналы?

Они передаются по медленным немиелинизированным нервным волокнам. Ноцицептивные волокна (передающие не только болевую, но также и температурную чувствительность) сходятся в переднебоковых столбах спинного мозга. Затем они перекрещиваются и направляются в головной мозг, где сходятся в таламусе и в итоге достигают чувствительных зон коры.

43.    Как передаются проприоцептивные сигналы?

Они передаются по быстрым миелинизированным волокнам. Проприоцептивные импульсы (передающие ощущение вибрации и суставное чувство) поступают в задние столбы спинного мозга и сходятся в тонком и клиновидном пучках на уровне верхних отделов спинного мозга. Затем они переходят на противоположную сторону в составе медиальной петли, направляются в таламус и в итоге достигают чувствительных зон коры.

44.    Что такое дерматом?

Дерматом (от греч. «срез кожи») — это зона кожи, иннервируемая нервными волокнами одного дорсального нервного корешка. Поэтому повреждение нервного корешка (радикулопатия) часто вызывает потерю чувствительности в иннервируемом им дерматоме.

Во время неврологического исследования нужно помнить о нескольких основных дерматомах.

• С6 (большой палец на руке).
• Т4 (линия сосков).
• Т10 (пупок).
• L5 (верхняя часть стопы).
• S1 (основание стопы).
• S2 — S4 (промежность).

45.    Какие виды чувствительности оценивают при неврологическом исследовании?

Подробное неврологическое исследование включает в себя оценку следующих видов чувствительности:

1. Болевую (уколы булавкой).
2. Тактильную.
3. Вибрационную.
4. Позиционную.

46.    Как оценивают болевую чувствительность?

Исследование проводят безопасной булавкой. Болевую чувствительность оценивают по способности различать острый и тупой концы булавки. К патологической болевой реакции относится повышенная болевая чувствительность (гиперестезия), пониженная болевая чувствительность (гипестезия) и потеря чувствительности (анестезия).

47.    Как оценивают поверхностную тактильную чувствительность?

Легким прикосновением к коже кончиками пальцев или ватным шариком. Пациенты должны воспринимать прикосновение как легкое и симметричное.

48.    Как оценивают вибрационную чувствительность?

Вибрирующий камертон частотой 128 Гц устанавливают на выступающих частях костей рук или стоп. Пациент должен ощущать вибрацию.

МОЗЖЕЧОК

49.    Как лучше оценить суставное чувство?

Попросите обследуемого закрыть глаза. Возьмитесь большим и безымянным пальцами за боковые стороны большого или указательного пальца пациента. Затем осторожно направьте его вверх или вниз. Пациент должен определить направление движения пальца. При сохранности проприоцептивной чувствительности обследуемый способен определить даже незначительные движения в суставе.

50.    Какими клиническими признаками характеризуется поражение мозжечка?

Возникают затруднения с осуществлением плавных координированных движений. У больных наблюдается тремор, судорожные подергивания и неуклюжесть. При поражении мозжечка может появиться нистагм, а также нарушаются речь, движения в конечностях и походка.

51.    Как исследуют регуляцию мозжечком функции мышц верхних конечностей?

1. При выполнении пальце-носовой пробы обследующий держит свой палец перед пациентом. В свою очередь пациент должен дотронуться указательным пальцем до кончика своего носа, а затем до пальца исследователя. Движения повторяют несколько раз. Пробу выполняй^ отдельно для каждой руки. При проведении исследования рука пациента должна быть вытянута, поскольку тремор и дискоординация движений проявляются только в этом положении.
2. Быстрые альтернирующие движения. Вызывают наибольшие трудности при поражении мозжечка. Попросите пациента несколько раз похлопать по колену попеременно тыльной и ладонной сторонами кисти. При этом пронация руки сменяется ее супинацией. Поражение мозжечка приводит к замедлению скорости и нарушению ритма движений. Другая проба: пациенту предлагают поочередно дотрагиваться кончиком большого пальца до кончиков 2, 3, 4 и 5 пальцев той же кисти. При патологии мозжечка скорость и координация движений нарушаются.

52.    Как исследуют регуляцию мозжечком функции мышц нижних конечностей?

Для этого пациент должен положить пятку одной ноги на колено другой. Затем нужно плавно опустить пятку вниз вдоль голени и тыльной поверхности стопы, а затем также плавно поднять назад к колену. Пробу выполняют несколько раз для выявления возможной неустойчивости и раскачивающихся движений ног.

53.    Как выглядит мозжечковая походка?

Походка больных с поражением мозжечка несбалансирована и дискоординирована. Больные ходят, широко расставив ноги и пошатываясь, напоминая пьяных. Наибольшие трудности вызывает «гусиная» походка, при которой одна стопа ставится непосредственно впереди другой стопы (как при ходьбе по канату).

ПОХОДКА

54.    Как оценивают походку?

Сначала больного просят пройтись обычным образом, затем на пятках и пальцах, а в заключение пройти «гусиной походкой». При этом выявляют слабость, некоординированность движений, головокружение и многие другие нарушения. Ходьба является очень сложным движением, при котором необходима интеграция двигательной, мозжечковой, вестибулярной, чувствительной, зрительной и других систем. Поэтому любая патология нервной системы проявляется в походке больного. Просто попросите больного пройтись перед вами — этого достаточно для всестороннего неврологического обследования (см. также главу 1).

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

55.    Как лучше всего обследовать больных с неврологическими жалобами?

Чтобы точно определить зону поражения нервной системы, в первую очередь нужно установить локализацию повреждений. Только после этого следует перейти к поиску причины заболевания. Известно, что поражение определенных анатомических зон обычно связано с определенными причинами.

56.    Каково, учитывая сложность организации нервной системы, клиническое

значение нейроанатомии?

В клинической практике все наиболее важные разделы нейроанатомии объединяют в несколько крупных зон. Более детальное изучение вопроса предоставляется невропатологам. Следующие зоны локализации неврологических повреждений (переходя от дистальных к проксимальным) наиболее важны.

1. Мышца.
2. Нейромышечное соединение.
3. Периферический нерв.
4. Нервный корешок.
5. Спинной мозг.
6. Ствол мозга.
7. Мозжечок.
8. Большие полушария головного мозга.

57.    Какие признаки заболевания мышц можно выявить при сборе анамнеза?

Заболевание мышц (миопатия) вызывает проксимальный симметричный парез без нарушения чувствительности. Вы можете выявить его симптомы с помощью следующих вопросов:

1. Может ли больной без помощи рук встать со стула и унитаза, выйти из автомобиля и подняться по лестнице? (Вопрос позволяет выявить парез проксимальных мышц ног). Может ли больной поднять и нести в руках дипломат, учебники, ребенка, сумку с продуктами и мешок с мусором? (Вопрос позволяет выявить парез проксимальных мышц рук.)
2.  Является ли парез мышц относительно симметричным? (Незначительная асимметрия допустима, так как большинство генерализованных процессов несимметрично. Однако для миопатии не характерны парезы, ограниченные одной конечностью или одной стороной тела.)
3. Есть ли жалобы на онемение или другие виды потери чувствительности? (При некоторых вариантах миопатии могут возникать боли, судорожное сведение мышц и другие неприятные ощущения. Однако нарушения чувствительности при изолированных миопатиях не наблюдается.)

58.    Какие признаки можно обнаружить при клиническом обследовании, если данные анамнеза позволяют заподозрить миопатию?

Обследование должно продемонстрировать симметричный парез проксимальных мышц с сохранением чувствительности. Мышечный тонус и рефлексы нормальные или немного снижены. Атрофия редко достигает значительной степени (за исключением запущенных случаев заболевания).

59.    Какие признаки нейромышечного заболевания можно выявить при сборе анамнеза?

Нейромышечные заболевания очень напоминают миопатию. Для них также характерен симметричный парез проксимальных мышц с сохранением чувствительности. Однако ведущим симптомом нейромышечных заболеваний является утомляемость. Парез нарастает при напряжении мышц и уменьшается при их расслаблении. Поскольку сила мышц полностью восстанавливается после отдыха, утомляемость в течение дня обычно не нарастает. Для нейромышечных заболеваний характерно непостоянство выраженности пареза вследствие того, что вначале мышца утомляется, затем ее сила восстанавливается, а потом мышца вновь утомляется. (Почти каждый клинический симптом оказывается более выраженным по вечерам. Для нейромышечных заболеваний характерно непостоянство утомляемости.)

Кроме того, нейромышечные заболевания обычно поражают наиболее проксимально расположенные мышцы. Часто это оказываются мышцы лица, с опущением век (птоз), диплопией, нарушением глотания и жевания, «проглатыванием» слов при разговоре, парезом лицевых мышц.

60.    Какие признаки можно обнаружить при клиническом обследовании, если данные анамнеза указывают на нейромышечное заболевание?

Обследование должно продемонстрировать симметричный проксимальный парез с сохранением чувствительности. При повторении пробы сила мышц еще больше снижается. Однако уже после минутного отдыха мышечная сила вновь восстанавливается. Аналогично, длительное мышечное напряжение (например, при взгляде вверх) вызывает утомляемость и прогрессирующую мышечную слабость (в данном случае с развитием птоза). Тонус мышц, рефлексы и мышечная масса остаются в пределах нормы.

61.    Какие признаки периферической нейропатии можно выявить при сборе анамнеза?

Периферическая нейропатия вызывает дистальный, часто асимметричный парез с нарушением чувствительности. Нередко развиваются атрофии и фасцикуляции. В выявлении этих симптомов могут помочь следующие вопросы.

1. Какая часть подошвы обуви пациента снашивается быстрее — пяточная или носочная? Возможно, больной цепляется носками ботинок за землю и спотыкается, как это бывает при висячей стопе. (Вопрос позволяет выявить парез ног.) Трудно ли больному сжать кисть руки и часто ли он роняет предметы? (Оценка силы мышц кисти.)
2. Является ли парез асимметричным? При некоторых нейропатиях дистальные отделы конечностей по типу носков и перчаток поражаются симметрично. Однако в большинстве случаев процесс бывает асимметричным.
3. Не замечает ли больной сокращения или истощения мышц (атрофии), а также их дрожания или подергиваний (фасцикуляций)?
4. Не возникает ли у больного ли чувства онемения или покалывания в мышцах?

62.    Какие признаки можно обнаружить при клиническом обследовании, если данные анамнеза указывают на периферическую нейропатию?

При обследовании можно выявить дистальный, часто асимметричный, пареа с атрофией и фасцикуляциями, а также потерю чувствительности к булавочным уколам, вибрации и положению тела. Мышечный тонус и рефлексы остаются нормальными или немного снижены. У некоторых больных наблюдаются трофические нарушения: потеря волос и ногтей, гладкость и блеск кожи.

63.    Какие признаки заболевания нервных корешков (радикулопатии) можно выявить при сборе анамнеза?

Основным симптомом радикулопатии является боль. Кроме того, клинически радикулопатия обычно напоминает периферическую нейропатию: наблюдаются признаки денервации (парез, атрофия, фасцикуляции) с потерей чувствительности. Парез может быть проксимальным (чаще всего радикулопатия верхних конечностей поражает проксимальные мышцы, иннервируемые корешками С5-С6) или дистальным (радикулопатия нижних конечностей чаще поражает дистальные мышцы, иннервируемые L5-S1). Данные анамнеза напоминают нейропатию, к которой присоединяется болевой компонент. Боль обычно сильная; часто ее описывают как острую, жгучую или напоминающую удар током. Обычно боль иррадиирует вниз по руке или ноге.

64.    Какие признаки можно обнаружить при клиническом обследовании, если данные анамнеза позволяют заподозрить радикулопатии)?

При неврологическом обследование можно выявить парез группы мышц верхней конечности, иннервируемых корешками С5-С6, или парез группы мышц нижней конечности, иннервируемых корешками L5-S1. Иногда наблюдаются атрофии и фасцикуляции. Мышечный тонус нормальный или понижен, а мышечные рефлексы снижены или отсутствуют. В соответствующих дерматомах наблюдается потеря чувствительности. Некоторые движения, вызывающие натяжение нервных корешков, усиливают боль (например, приподнимание вытянутой ноги).

65.    Какие признаки поражения спинного мозга можно выявить при сборе анамнеза?

Поражение спинного мозга вызывает триаду симптомов.

1. Изменение чувствительности на некотором уровне — основной симптом повреждения спинного мозга. Зона исчезновения чувствительности обручем охватывает грудную клетку или живот, но может также представлять собой резкую границу, ниже которой чувствительность полностью отсутствует.
2. Дистальный, обычно симметричный парез.
3. Расстройства деятельности кишечника и мочеполовых органов.

Выявить эти симптомы позволяют следующие вопросы.

1. Волочит ли больной стону или спотыкается в результате пареза мышц дистальных отделов конечности? Повреждение пирамидного тракта (часто называемого кортикоспинальным трактом или верхним двигательным нейроном) вызывает дистальный парез и этим напоминает периферическую нейропатию.
2. Отмечает ли больной ригидность нижних конечностей? Поскольку поражение пирамидного тракта вызывает спастичность мышц, многие больные жалуются на тугоподвижность ног и нарушение сгибания коленей при ходьбе.
3. Имеется ли изменение чувствительности на некотором уровне? Некоторые больные описывают его как пояс, обруч или «плотные плавательные плавки».
4. Отмечается ли задержка или недержание мочи и кала? Мочевой пузырь обычно гораздо более чувствителен к повреждению спинного мозга, чем кишечник.

66.    Какие признаки можно обнаружить при клиническом обследовании, если из анамнеза можно заподозрить поражения спинного мозга?

Клиническое обследование больных с поражением спинного мозга позволяет выявлять дистальный парез с преимущественным поражением ног и мышц-разгибателей (тыльных сгибателей стопы, разгибателей кисти и пальцев). Мышечный тонус повышен, рефлексы оживлены; обычно также удается вызвать подошвенные разгибательные рефлексы (положительный симптом Бабинского). Появляется изменение чувствительности на некотором уровне, ниже которого все виды чувствительности оказываются угнетены.