Щитовидная железа

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

• Осмотр
• Анатомические ориентиры
• Методика осмотра
• Симптом Мараньона
• Пальпация
• Анатомические ориентиры
• Методика пальпации
• Оценка размеров и строения зоба
• Точность результатов физикального исследования в диагностике зоба
• Аускультация
• Показания
• Шумы в области щитовидной железы и их дифференциальная диагностика
• Симптом Пембертона
• Симптом Берри
• Виды зобов и их дифференциальный диагноз
• Болезнь Грейвса
• Глазные симптомы болезни
• Грейвса
• Ногти Пламмера

Janice Wood, M.D.

ШЕЯ И ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА В ИСКУССТВЕ

Джиоппино — горец из северо-восточной области альпийских гор — одна из характерных масок итальянской Commedia dell Arte. Хотя Джиоппино глуп, у него доброе сердце. Обратите внимание на гигантский трехдольный зоб (вероятно, эутиреоидный в функциональном отношении), который Джиоппино выставляет напоказ, и синдром Горнера (возможно, обусловленный сдавлением правого возвратного гортанного нерва увеличенной щитовидной железой). (См. главу 8, вопрос 20.)

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Возможно, щитовидная железа имеет не самое большое значение для врачей-терапевтов. Однако она занимает второе место после сердца по количеству ошибок в технике физикального обследования, а также отсутствию уверенности у врачей первичного звена. Улучшение техники обследования и повышение уверенности в своих силах помогут клиницистам решить, надо ли в одном случае назначать дорогостоящее сканирование щитовидной железы или, что наиболее важно, заподозрить гипертиреоз у молодых пациентов с постоянным чувством тревоги.

ОСМОТР ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Какие анатомические структуры срединной линии передней поверхности шеи помогают установить расположение перешейка щитовидной железы?

Это костные и хрящевые образования, расположенные по срединной линии шеи.. Непосредственно под нижней челюстью находится подвижная подъязычная кость. Ниже нее расположен щитовидный хрящ, который легко распознать по вырезке на его верхнем крае. Щитовидный хрящ — наиболее выступающее образование на передней поверхности шеи, и его легко заметить и пальпировать. Ниже щитовидного хряща находится перстневидный хрящ. Перешеек щитовидной железы располагается непосредственно под ним. Правда, в некоторых случаях он может быть расположен и ниже — вплоть до уровня четвертого кольца трахеи.

Чтобы прощупать перешеек, положите второй и третий пальцы на среднюю линию вашей шеи и ведите их вниз от подбородка, пока не ощутите наиболее выступающую кость или щитовидный хрящ с его срединной вырезкой. На две ширины пальца ниже (3 см) пальпируется перстневидный хрящ. Сразу под ним расположен перешеек щитовидной железы, который пересекает трахею, соединяя правую и левую доли щитовидной железы.

2. Как доли щитовидной железы расположены по отношению к другим анатомическим образованиям шеи?

Две боковые доли щитовидной железы отходят от ее перешейка ниже перстневидного хряща и огибают с обеих сторон трахею и пищевод. Нижние края обеих долей щитовидной железы расположены обычно на два сантиметра выше ключиц. Верхние края (и пирамидальная доля) распространяются выше до щитовидного хряща. Вся щитовидная железа за исключением срединной линии прикрыта тонкими стропообразными мышцами. Из них при осмотре видны только грудино-ключично-сосцевидные. Фасциальный футляр щитовидной железы продолжается претрахеальной фасцией перстневидного хряща и подъязычной кости. Эта анатомическая особенность заставляет перешеек щитовидной железы подниматься и опускаться вместе со структурами гортани во время глотания и позволяет отличить щитовидную железу от других образований шеи при физикальном исследовании.

3. Какой способ осмотра щитовидной железы считается наилучшим?

Больной должен стоять или сидеть, глядя вперед. Мышцы шеи должны быть расслаблены, а шея слегка разогнута. Припомнив, где находится в норме

щитовидная железа, начните осмотр шеи на два сантиметра выше ключиц, стараясь увидеть нижние края щитовидной железы между грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Затем поищите перешеек железы (ниже перстневидного хряща). В заключение постарайтесь увидеть верхние края щитовидной железы (рядом с выступающим щитовидным хрящом) и, возможно, пирамидальную долю.

Перекрестное освещение фонариком подчеркивает тени и позволяет выявить узлы. Иногда полезен следующий прием: попросите больного слегка запрокинуть голову (разогнув шею приблизительно на 10°). При этом низко расположенная щитовидная железа поднимается вверх, кожа над ней натягивается, и железа лучше визуализируется. Аналогично, незначительные боковые наклоны головы в ряде случаев помогают выявить объемные образования, узлы или асимметричность щитовидной железы. Осмотр железы сбоку также позволяет заметить возможные аномалии или выпячивания. При обнаружении выпячивания, его размеры определяются с помощью обычной линейки. Можно с уверенностью исключить зоб, если щитовидная железа не видна при осмотре сбоку и при разогнутой шее. В заключение нужно оценить состояние вен шеи и отметить все возможные патологические изменения.

4.    Какова роль глотания при осмотре или пальпации щитовидной железы?

Прицельно роль глотания не изучалась. Однако по традиции этот прием считается полезным дополнением к исследованию железы. Наиболее опытные врачи просят больных глотать при осмотре (и даже при пальпации) щитовидной железы. По мнению некоторых авторов, информативность осмотра при глотании приближается к информативности осмотра и пальпации вместе взятых. В общем, во время глотания: (1) меняется расположение теней от любых патологических образований и повышается вероятность их обнаружения; (2) железа приподнимается вверх и становится более доступной как осмотру, так и пальпации; (3) железа (или ее измененный участок) скользит под пальцами врача, при этом усиливаются тактильные ощущения и повышается вероятность обнаружения патологических образований; и (4) аномальная структура локализуется (при глотании поднимаются и опускаются только щитовидная железа, нижняя часть трахеи и гортань).

5.    Надо ли больному давать пить воду?

Иногда это стоит делать. Степень подъема гортани и щитовидной железы прямо пропорциональна объему глотка. Поэтому для повышения информативности приема попросите больного набрать в рот воды из стакана и проглотить ее по команде. При необходимости этот прием можно повторить.

6.    Какую информацию можно получить при осмотре щитовидной железы?

Достаточно большую. Действительно, осмотр щитовидной железы — самый ценный из физикальных методов, поскольку железа расположена непосредственно под кожей на передней поверхности шеи. При осмотре можно определить расположение железы, ее размеры, форму, симметричность и состояние поверхности. Кроме того, можно определить степень подвижности железы при глотании. Последний признак имеет важное значение, потому что позволяет отличить щитовидную железу от других объемных образований шеи.

7.    Что такое симптом Мараньона?

Это покраснение (иногда с зудом) кожи, расположенной непосредственно над щитовидной железой. Симптом наблюдается при болезни Грейвса и носит имя испанского эндокринолога Грегорио Мараньона (1887 — 1960).

ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

8.    Зачем нужно пальпировать щитовидную железу?

При пальпации можно убедиться в размере, форме, локализации, симметричности и подвижности железы, предварительно установленных во время осмотра. Пальпация также позволяет определить структуру и консистенцию железы, очаговую или диффузную болезненность и наличие флюктуации. Например, хрящевая плотность железы обычно указывает на рак. Напротив, щитовидная железа резиновой плотности типична для тиреоидита Хашимото.

Важно установить, является ли узел в щитовидной железе одиночным или это многоузловой зоб. Диффузная, мелкая, округлая бугристость, напоминающая поверхность малины, бывает при болезни Грейвса. Диффузно увеличенная щитовидная железа мягкой консистенциии часто встречается при васкуляризированном токсическом зобе Грейвса. В то же время плотный зоб свидетельствует об инфильтрации щитовидной железы на поздней стадии болезни Грейвса. Разлитая болезненность уплотненной, диффузно увеличенной железы с множественными узелками указывает на подострый тиреоидит.

9.    Как ощущается нормальная щитовидная железа при пальпации?

На ощупь щитовидная железа похожа на мякоть миндального ореха. Доли железы имеют размер целого ореха и не превосходят по величине дистальную фалангу большого пальца.

10.    Всегда ли удается пальпировать нормальную щитовидную железу?

Не всегда. Щитовидная железа весом 15 — 20 г (верхняя граница нормы) пальпируется с трудом, а меньшая по весу (10 —15 г) железа обычно не пальпируется совсем. Размер щитовидной железы в отдельных популяциях в большой степени зависит от поступления йода с пищей. При этом наблюдается тенденция к увеличению щитовидиой железы в районах с дефицитом йода. Ранее допустимым верхним пределом веса щитовидной железы считали 35 г. Благодаря йодным добавкам вес железы удалось снизить до 20 — 25 г. Последние исследования показали, что в Соединенных Штатах верхней границей нормального веса щитовидной железы следует считать 20 г. Тем не менее вес в 35 г может по-прежнему считаться нормой в районах с дефицитом йода. Таким образом, в некоторых регионах мира можно пальпировать даже «нормальную» щитовидную железу.

11.    Каковы средние размеры щитовидной железы?

Доля щитовидной железы составляет 2 см в ширину, 5 см в высоту и 2,5 см в толщину. Перешеек имеет ширину и высоту по 1,5 — 2 см, а толщину — менее 0,6 см. Как было указано выше, нормальная щитовидная железа весит 10 — 20 г. В общем, удобнее всего (как для врачей, так и для больных) разделить размеры щитовидные железы на нормальные и пальпируемые или па нормальные и непальпируемые (см. выше). Опытный врач может легко пальпировать небольшой зоб, превышающий размер нормальной щитовидной железы в полтора раза (25 — 30 г). Однако в некоторых районах с дефицитом йода такие размеры железы могут считаться нормальными (см. выше). При увеличении щитовидной железы в два раза по отношению к норме ее вес может достигнуть 40 г. Такой зоб сможет пальпировать даже студент первого курса.

12. Каков наилучший способ пальпации щитовидной железы?

В отличие от визуального осмотра, пальпация щитовидной железы может выполняться разными способами, включая пальпацию одной или двумя руками из переднего или заднего доступа.

Чаще всего железу пальпируют двумя руками из заднего доступа. Врач становится за спиной больного и кладет копчики вторых и третьих пальцев обеих рук на среднюю линию шеи. Они должны располагаться на ширину пальца (2 см) выше вырезки грудины и на 1,5 см внутри от медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Из этого положения сначала стараются определить перешеек (ниже перстневидного хряща и выше вырезки грудины), а затем пальпируют доли щитовидной железы. При обнаружении узлов или асимметрии железы, измененная доля тщательно пальпируются. При этом одной рукой фиксируют трахею, а другой пальпируют долю железы.

Так же как и при визуальном осмотре, небольшое ипсилатеральное сгибание и поворот шеи могут способствуют выявлению инфильтрата, узла или асимметрии железы. Например, чтобы лучше пальпировать правую долю щитовидной железы, попросите больного согнуть голову и повернуть ее вправо. Противоположное действие выполняется при пальпации левой доли. И, наконец, попросите больного сделать несколько глотательных движений, одновременно пальпируя движущуюся железу. Небольшое разгибание шеи (10°) может способствовать пальпации загрудинного зоба, поскольку поднимает его верхушку в удобную для исследования позицию.

Некоторые специалисты предпочитают пальпацию щитовидной железы из переднего доступа. Стоя лицом к больному, пальпируйте каждую долю железы большим и указательным пальцами одной руки. Как было описано выше, пальпация выполняется строго между грудино-ключично-сосцевидными мышцами.

На заметку. Попрактикуйтесь, положив второй и третий пальцы обеих рук к своей шee в области вырезки грудины (рукоятки грудины) и постепенно смещайте их вверх на 2 см выше ключиц. Здесь должны быть расположены нижние полюса обеих долей щитовидной железы.

13. Каковы варианты нормы размеров и локализации щитовидной железы?

• У женщин щитовидная железа больше — и легче пальпируется, чем у мужчин. Правая доля часто крупнее левой. Приблизительно в 1% случаев нижняя половина или вся левая доля вообще отсутствует.
• У 15% людей в щитовидной железе имеется пирамидальная доля. Она имеет форму треугольника с основанием на перешейке и достигает своей вершиной подъязычной кости. По консистенции пирамидальная доля не отличается от остальной ткани щитовидной железы. Как и вся железа, пирамидальная доля движется вверх и вниз при глотании.
• У 5% людей позади нормальной щитовидной железы, вне капсулы может присутствовать железистая тиреоидная ткань. Эктопическая ткань может распространяться от задней поверхности языка к пирамидальной доле. Эта подъязычная тиреоидная ткань может также распространяться вниз до средостения.

14.    Какова вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов при физикальном исследовании щитовидной железы?

Несмотря на хорошо разработанную методику физикального исследования щитовидной железы, нужно помнить, что в определенных случаях возможности физикального исследования ограничены.

Ложноположительное увеличение щитовидной железы наличие зоба:

1. Заметное выпячивание нормальной пальпируемой железы может иметь место в следующих случаях.
   • У худых пациентов железа легко доступна осмотру, что и создает иллюзию ее увеличения.
   • Несмотря на нормальную локализацию и размер, щитовидная железа заметно выпячивается и легко пальпируется у пациентов с длинной и изогнутой шеей. Такой ложный зоб получил название синдрома Модильяни — по имени итальянского художника, имевшего особый стиль изображения шеи.
   • Во всех случаях, когда щитовидная железа расположена выше своей обычной локализации.
2. Очень часто у лиц с ожирением и у молодых женщин на переднебоковой поверхности шеи имеется жировая подушка. Это образование легко дифференцировать от щитовидной железы, поскольку подушка не смещается вверх при глотании.
3. Объемные образования в передней части шеи следует дифференцировать от щитовидной железы. Объемные образования и опухоли шеи не так часто связаны с гортанью и обычно не смещаются при глотании, что позволяет отличить их от щитовидной железы.

Ложноотрицательные результаты исследования при увеличении щитовидной железы/зоба:

1. Недостаточная квалификация врача является самой частой причиной ложноотрицательных результатов физикального исследования.
2. Ложноотрицательный результат можно получить у пациентов с короткой и толстой шеей, особенно страдающих ожирением, хронической обструктивной болезнью легких или в пожилом возрасте.
3. Ложиоотрицательный результат можно получить при атипичном или эктопическом расположении щитовидной железы: загрудинно или латерально расположенных долях, а также если они прикрыты грудино-ключично-сосцевидными мышцами.

15.    Итак, как нужно проводить физикальное исследование, чтобы обнаружить зоб?

Симиновский рекомендует придерживаться следующей стратегии.

1. Исследование должно включать в себя как осмотр, так и пальпацию.
2. Решите для себя, является ли железа нормальной или вы столкнулись с зобом. Если пальпируется зоб, определите, маленький он (в пределах двукратного увеличения от нормы) или большой (более двукратного увеличения от нормы).
3. При небольших размерах зоба следует подумать о возможной гипердиагностике. Проверьте, есть ли выпячивания на шее при осмотре сбоку (больше или меньше чем на 2 мм) и видна ли щитовидная железа на передней поверхности при разогнутой шее.
4. Наконец, отнесите больного к одной из трех категорий:
   1. зоб исключен (нормальные размеры щитовидной железы или щитовидная железа не видна при разогнутой шее);
   2. зоб не вызывает сомнений (большой или выступает сбоку более чем на 2 мм) или
   3. зоб нельзя исключить (при этом следует учитывать другие данные).

ТОЧНОСТЬ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ДИАГНОСТИКЕ ЗОБА

16. Что такое зоб?

Зоб (от лат. guttur — горло) — это хроническое увеличение щитовидной железы. Выделяют эндемический зоб в отдельных районах (особенно в горных) и спорадические случаи зоба повсеместно. В медицине зоб называется латинским словом struma. Первоначально этот термин означал не увеличенную щитовидную железу, а туберкулезный шейный лимфаденит — скрофулу, при котором из-за широкой шеи больной напоминает свиноматку (по-латыни scrofula — свинья). Увеличенную щитовидную железу (то есть зоб) стали называть струмой значительно позже — по названию реки Струма в Болгарии, где находится один из эндемичных по зобу регионов.

Рис. 8.6. Эутиреоидный зоб у женщины из Непала

17.    Является ли зоб неопластическим процессом?

Нет. Обычно «зоб» означает гипертрофию или дегенерацию щитовидной железы, а не опухоль или воспаление. Поэтому с функциональной точки зрения зоб бывает как без нарушения функции железы (эутиреоидный зоб), так и с нарушением ее функции (гипер- или гипотиреоидный зоб) Таким образом, наличие зоба само по себе ничего не говорит о функциональном состоянии железы.

18.    Часто ли встречается зоб во время беременности?

Истинный зоб развивается при беременности не часто. Однако небольшая гипертрофия щитовидной железы в этот период встречается довольно часто вследствие изменения у беременной женщины гормонального фона. В прошлом этот признак даже использовался для выяснения вопроса, является ли женщина действительно беременной. Например, в древнем Риме достопочтенные отцы семейств внимательно наблюдали за шеями своих дочерей и начинали периодически измерять их окружность при любом подозрении на потерю невинности.

19.    В чем заключается клиническое значение размеров щитовидной железы?

Естественно, не в установлении факта беременности. В случае подозрения или выявления заболевания щитовидной железы ее размеры имеют главное значение для: (1) подтверждения заболевания; (2) дифференциальной диагностики; (3) проведения и интерпретации лабораторных исследований; (4) выбора лечения и (5) оценки его эффективности. Например, если у больного имеются симптомы гипертиреоза и увеличение щитовидной железы — это говорит в пользу тиреотоксикоза. В то же время при отсутствии зоба названные симптомы могут быть связаны с волнением больного.

Размер щитовидной железы имеет значение даже в тех случаях, когда заболевание щитовидной железы не вызывает сомнений. Например, при болезни Грейвса с большими размерами зоба требуется специальное лечение, поскольку при больших размерах щитовидной железы менее вероятно развитие иммунологической ремиссии от стандартного антитиреоидного лечения. Размеры щитовидной железы также учитываются при расчете терапевтической дозы радиоактивного йода.

И, наконец, определение размеров зоба необходимо для оценки эффективности лечения. Например, уменьшение размеров зоба на фоне гормональной терапии свидетельствует об успешном подавлении иммунной реакции.

20.    Каковы нормальные размеры щитовидной железы?

Нормальные размеры железы в большой степени зависят от содержания йода в пищевом рационе жителей данной местности. В не столь отдаленные времена (и даже в паше время в странах, где не используется йодированная соль), размеры щитовидной железы увеличивались по мере удаления людей от моря. В результате большие эутиреоидные зобы были столь распространенным явлением в горах Швейцарии и Северной Италии, что стали частью местного фольклора. Например, среди персонажей итальянской Commedia dell’Arte был горец по имени Джиоппи-по. Его отличительным признаком был гигантский трехдольный зоб.

Интересно, что слово кретин (относящееся к эндемическому или врожденному гипотиреозу) также имеет некоторое отношение к эндемическим зобам горцев. Много лет назад группе христиан удалось поселиться во французских Пиренеях, чтобы избежать религиозного преследования. Хотя они выжили, у всех членов этой общины развился гипотиреоз и, как следствие его, умственная отсталость. Когда члены этой общины появлялись в окрестных деревнях, их тотчас узнавали и называли кретинами (chretien в переводе с французского означает «христианин»).

В наше время чрезвычайно большие зобы можно видеть только в очень отдаленных и горных районах мира (например, в Гималаях), где не пользуются йодными добавками к нище.

21.    Какова распространенность зоба в странах, где используются йодные добавки?

Очень низкая. Если считать нормальным весом щитовидной железы 10 г или меньше (при верхней границе 20 г), то распространенность зоба в странах, обеспеченных йодными добавками, составляет 2 — 5%.

22.    Легко ли отличить зоб от нормальной щитовидной железы?

Да. Нормальная щитовидная железа практически не видна при осмотре, и в лучшем случае едва пальпируется, поскольку окружающие структуры (в первую очередь грудино-ключично-сосцевидные мышцы) делают ее малодоступной для физикального исследования. Таким образом, первым симптомом зоба обычно является увеличение размеров боковых долей железы, которые легко пальпируются. Обычно это сопровождается видимым увеличением всей железы. Сначала это увеличение определяется при боковом осмотре шеи, а затем и при осмотре разогнутой шеи спереди. К тому времени, когда зоб становится доступным пальпации, он обычно уже давно хорошо виден при осмотре как спереди, так и сбоку.

23.    Какими способами можно оценить размер щитовидной железы при физикальном исследовании?

В литературе обсуждается несколько способов.

1. Обнаружение поверхностных патологических изменений при осмотре и пальпации.
2. Оценка объема или веса железы.
3. Видимое выпячивание железы при осмотре сбоку.
4. Измерение окружности шеи сантиметровой лентой.
5. Измерение максимального расстояния между нижними полюсами долей щитовидной железы с помощью кронциркуля или линейки.

Трудно сказать, какой из перечисленных методов лучше. К тому же между ними имеется много общего.

24.    Какова точность визуального осмотра и/или пальпации щитовидной железы?

Достаточно высока. Это касается сравнительных результатов, полученных как разными людьми, так и одним человеком при повторных исследованиях. Имеется высокая степень совпадения результатов у разных исследователей относительно наличия или отсутствия зоба, а также размера зоба и отнесения его к одной из трех или четырех категорий. Действительно, в ходе четырех исследований по оценке точности диагностики зоба был получен достаточно высокий коэффициент к = 0,77 (к колеблется от +1,0 [два мнения полностью совпадают] до 0,0 [случайное совпадение мнений] и -1,0 [два мнения полностью расходятся]). Совпадение мнений было более высоким среди опытных специалистов, чем среди исследователей с более низкой степенью и продолжительностью подготовки. Оно несколько выше для пальпации (к = 0,74), чем для осмотра (к = 0,65).

Совпадение было также высоким при сравнении повторных результатов исследований у одного и того же специалиста. Результаты осмотра (к = 0,73) выглядят несколько точнее результатов пальпации (к = 0,65).

25.    Какова точность физикального исследования в диагностике зоба?

Высокая. Согласно объединенным данным девяти исследований, чувствительность физикального исследования в диагностике зоба составляет 70% (при доверительном интервале 95% чувствительность колеблется от 68 до 73%), в то время как специфичность составляет 82% (при доверительном интервале 95% этот показатель колеблется от 79 до 85%). Если при физикалыюм исследовании выявляется зоб, коэффициент положительной вероятности, что зоб действительно существует, составляет 3,8. Напротив, если при физикальном исследовании зоб не обнаружен, коэффициент отрицательной вероятности составляет 0,37. Эти коэффициенты вероятности подобны таковым (и даже превосходят их) в других областях физикального исследования, например в определении размеров селезенки.

26.    Какова точность физикального исследования в оценке размеров щитовидной железы?

Достаточно высокая. Выделяют три категории размеров щитовидной железы: нормальная железа (0 — 20 г), небольшой зоб (в 1 — 2 раза больше нормы, то есть 20 — 40 г) и большой зоб (более чем в два раза выше нормы, то есть больше 40 г) Точность результатов физикального исследования в разделении размеров щитовидной железы на три категории имеет коэффициент положительной вероятности 0,15; 1,9 и 25 соответственно. В целом при размерах железы в 1—2 раза больше нормы, ее размер обычно завышается. Напротив, при размерах железы в два с половиной раза больше нормы, наблюдается тенденция к занижению размеров.

27.    Что такое коэффициент вероятности?

Это один из методов описания точности диагностического теста (лабораторного или физикального исследования или симптома). Хотя коэффициент вероятности представляет собой более сложное понятие, чем чувствительность и специфичность, ои является более сильным индикатором точности. Чувствительность — показатель наличия заболевания. Он означает, как часто симптом, признак или результат диагностического исследования выявляется ири наличии соответствующего заболевания. В то же время специфичность — это показатель нарушения здоровья. Он означает, как часто симптом, признак или результат диагностического исследования выявляется при отсутствии соответствующего заболевания.

Кроме того, коэффициент вероятности отражает разницу, с которой данный симптом или признак встречается у больного с наличием соответствующего заболевания по сравнению с отсутствием этого заболевания. Если индекс (коэффициент) вероятности больше 1, вероятность заболевания возрастает (то есть этот симптом или признак чаще встречается при наличии соответствующего заболевания, нежели при его отсутствии). Напротив, если коэффициент вероятности меньше 1, вероятность заболевания уменьшается (то есть симптом или признак реже встречается при наличии искомого заболевания, чем в его отсутствие). И, наконец, если коэффициент вероятности близок к 1, то вероятность заболевания не меняется (то есть признак или симптом с равной частотой встречается, как у больных с наличием искомого заболевания, так и при его отсутствии).

28.    Как вычислить коэффициент вероятности?

Коэффициент вероятности для того или иного симптома, признака или других данных (коэффициент положительной вероятности) равен чувствительность (d — специфичность). Вероятность заболевания при отсутствии симптома признака или других диагностических данных (коэффициент отрицательной вероятности) равен (1 — чувствительность)/специфичность. Более детально коэффициент вероятности и его роль в интерпретации полученных данных обсуждается в статье Саккета о точности и надежности клинического исследования.

29.    Влияют ли узлы щитовидной железы на точность диагностики зоба?

Нет. Точность диагностики напрямую зависит от опыта исследователя. Поэтому у более опытных специалистов наблюдается тенденция к более точной диагностике, чем у их молодых коллег.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

30.    Когда следует прибегать к аускультации щитовидной железы?

Естественно, в тех случаях, когда у больного имеется зоб и симптомы, подозрительные на гипертиреоз. У таких больных шум над щитовидной железой указывает на повышенную васкуляризацию железы. Этот признак весьма специфичен для тиреотоксикоза при болезни Грейвса и редко выслушивается при других гипертиреоидных состояниях. Следовательно, аускультацию щитовидной железы надо выполнять у всех больных с зобом и другими симптомами болезни Грейвса или иными признаками гипертиреоза.

31.    Как отличить шум над щитовидной железой от других сосудистых шумов на шее?

По локализации.

1. Венозный шум волчка выслушивается ниже щитовидной железы и прекращается после сдавления ипсилатеральпых шейных вен. Непрерывный характер венозного шума не является его достоверным отличительным признаком от шума над щитовидной железой. Действительно, в 20 — 36% случаев шум над щитовидной железой также бывает непрерывным, что связано с образованием арте-риовепозных свищей в гиперплазированной железе. Такие шумы можно спутать с венозным шумом волчка. Компрессия ипсилатеральных вей шеи позволяет дифференцировать два этих состояния.
2. Шум над сонными артериями (каротидный шум) обычно выслушивается латеральнее щитовидной железы. Во время аускультации можно также обнаружить стридорозное дыхание или осиплость голоса. Каротидный шум также нужно дифференцировать с шумом над щитовидной железой.
3. Наконец, шум над щитовидной железой следует дифференцировать с проводным шумом при аортальном стенозе или склерозе аорты. С этой целью после исследования щитовидной железы необходимо провести полное исследование сердца.

32.    На что еще следует обратить внимание при исследовании щитовидной железы?

Во время исследования нужно обратить внимание па местные рубцы (следы предшествующих хирургических операций на щитовидной железе), эритему и изменения вен (например, симптом Пембертона, рис. 8.7) Необходимо отметить для себя положение трахеи и наличие лимфаденопатии. Все узлы и кисты исследуются методом трансиллюминации.

33.    Каковы возможные осложнения большого зоба?

Потенциально возможны нарушения глотания и дыхания. Хотя при болезни Грейвса щитовидная железа может увеличиться в два раза и ее вес может достичь 40 г, все же самыми большими являются многоузловые зобы. Если большой медиастинальный или загрудинный зоб сдавливает верхнюю полую вену, набухшие вены становятся видны па передней стенке грудной клетки и шее. Кроме нарушения венозного оттока от верхних конечностей и грудной стенки, большой зоб может также нарушить отток крови от головы. Этот вид обструкции диагностируется по симптому Пембертона (см. рис. 8.7).

34. Что такое симптом Пембертона?

Симптом Пембертона заключается в преходящей обструкции верхней полой вены заключичным зобом, который распространяется в верхнюю апертуру грудной клетки. Другими словами, зоб напоминает пробку, закрывающую вход в полость грудной клетки и препятствующую венозному оттоку. Для проверки симптома Пембертона попросите пациента поднять руки над головой. Если в течение трех минут ничего не происходит, симптом считается отрицательным. Напротив, симптом считается положительным, если у больного развивается лицевая плетора (синюшная или розоватая окраска шеи и/или лица вследствие венозного застоя), ощущение тяжести в голове, головокружение или заложенность в ушах. В тяжелых случаях повышение давления в яремной вене может привести к уменьшению венозного возврата к сердцу и одышке.

35.    Является ли симптом Пембертона специфичным для загрудинного зоба?

Нет. Он может встречаться у больных с преходящим синдромом верхней полой вены, вызванным лимфомами или другими опухолями. Может встречаться он и при обструкциях верхней апертуры грудной клетки любой этиологии.

36.    Кто такой Пембертон?

Джон де Дж. Пембертон в 1911 г. закончил Пенсильванский университет. В 1936 г. он стал главным хирургом клиники Мэйо. Пембертон сделал головокружительную медицинскую карьеру, внеся важный вклад как в хирургию щитовидной железы, так и в общую хирургию. Например, он первым начал применять переливание крови во время операций.

37.    На какие дополнительные признаки следует обратить внимание при наличии заболевания щитовидной железы?

При подозрении на аутоиммунное поражение щитовидной железы (например, болезнь Грейвса) особое внимание следует обратить на глаза, кожу и ногти. Очень важно обнаружить экстратиреоидные проявления заболевания (см. ниже болезнь Грейвса). Кроме того, следует целенаправленно поискать признаки нарушения функции щитовидной железы (см. гипер- и гипотиреоз).

38.    Что такое симптом Берри?

Симптом Берри — это исчезновение пульса на сонной артерии у больных со злокачественной опухолью щитовидной железы, врастающей в сосудистый пучок шеи. Этот симптом встречается только при злокачественном поражении щитовидной железы.

39.    Кто такой Берри?

Сэр Джеймс Берри — английский хирург, родился в Канаде в 1840 году. Внес большой вклад в хирургию щитовидной железы. Будучи филантропом, он вместе со своей первой женой организовал во время Первой мировой войны медицинский отряд и отправился в Сербию. Попав в плен к венграм, он был репатриирован, но впоследствии снова вернулся в Восточную Европу, где опять стал заниматься благотворительной деятельностью. Умер Берри в 1946 году в возрасте 106 лет.

40. Как можно классифицировать патологические изменения щитовидной железы? Какими заболеваниями они обычно вызваны?

Изменение щитовидной железы

• Диффузный зоб с гладкой поверхностью
• Диффузный, мелкобугристый зоб Множественные узлы
• Плотный зоб, болезненный при пальпации
• Плотный, небольшой и безболезненный зоб
• Плотная, твердая, фиксированная неподвижная железа
• Плотная, твердая железа в сочетании с лимфаденопатией
• Очаговая болезненность
• Просвечивающий узел при трансиллюминации

Заболевание

• Простой зоб, эндемический зоб
• Болезнь Грейвса
• Многоузловой зоб
• Подострый тиреоидит
• Хронический тиреоидит
• Злокачественная опухоль
• Злокачественная опухоль
• Абсцесс
• Киста щитовидной железы
• Не следует также забывать о нарушениях функции щитовидной железы:

Изменение функции щитовидной железы

• Гипертиреоз при наличии узла
• Очаговая болезненность на фоне гипертиреоза

Заболевание

Функционирующая аденома Кровоизлияние в функционирующую аденому

41.    В чем заключаются три главных признака болезни Грейвса?

1. Гипертиреоз в сочетании с диффузным зобом и два других инфильтра-тивных процесса.
2. Поражение кожи.
3. Офтальмопатия.

При наличии всех трех состояний физикальный диагноз болезни Грейвса не представляет труда. Но вследствие того, что эти признаки могут присутствовать независимо друг от друга, диагноз часто вызывает большие затруднения. Поражение кожи при болезни Грейвса — это инфильтративный процесс, который не зависит от функционального состояния щитовидной железы. Другими словами, дерматопатия не связана с гипертиреозом. Больной может находиться в эутиреоидном состоянии при бессимптомном диффузном мелкобугристом зобе, но иметь другие инфильтративные симптомы болезни Грейвса (кожные и глазные). Глазные симптомы болезни Грейвса не следует путать с микседемой при гипотиреозе. Болезнь Грейвса чаще встречается у женщин и начинается, как правило, в возрасте от двадцати до сорока лет.

42.    Кто такой Грейвс?

Роберт Грейвс родился в Дублине в 1797 г. Он учился и работал в Англии и в Ирландии и стал превосходным клиницистом и образцовым преподавателем со своеобразным саркастическим чувством юмора. Помимо медицины и живописи (его главного увлечения), Грейвс обладал многими другими талантами, включая способность к иностранным языкам (однажды его арестовали в Австрии как немецкого шпиона, поскольку австрийские пограничники не могли поверить, что иностранец может так бегло говорить по-немецки). Он был также прирожденным лидером. Во время путешествия по Средиземному морю он взял па себя командование кораблем во время шторма и тем самым спас корабль и взбунтовавшуюся команду. Помимо заболевания, связывающего зоб с экзофтальмом, которое до сих пор носит его имя, Грейвс описал симптомы многих других заболеваний, включая зрачки с булавочную головку при кровоизлиянии в варолиев мост, склеродермию и ангионевротический отек.

В немецкоязычных странах болезнь Грейвса обычно называют базедовой болезнью в память Карла А. фон Базедова (1799 — 1854), немецкого врача, который в 1840 году описал триаду симптомов: зоб, экзофтальм и учащенное сердцебиение. Этот синдром со временем стали называть мерзебургской триадой по названию немецкого города, где практиковал фон Базедов.

43.    В чем заключается поражение кожи при болезни Грейвса?

Поражение кожи (дерматопатия) при болезни Грейвса представляет собой претибиальную микседему и является результатом локальных инфильтративных процессов в дерме. Это утолщение кожи развивается вследствие инфильтрации лимфоцитами, а также другими воспалительными клетками и мукополисахаридами. Чаще всего поражается передняя поверхность нижних конечностей. Хотя при этом могут наблюдаться симптомы гипертиреоза, претибиальная микседема (как и глазные симптомы болезни Грейвса) не является следствием гипертиреоза.

44.    Как выглядит претибиальная микседема?

Самым частым проявлением претибиальной микседемы является локальный плотный отек голеней. В классическом варианте это четко ограниченные приподнятые поражения кожи узловатой формы. Пораженная кожа передних поверхностей голеней или других участков ног может покрываться бляшками. Значительно реже бляшки встречаются на стопах.

Претибиальная микседема склонна к зуду или гиперпигментации. Приблизительно в 50% случаев она возникает в активной фазе болезни Грейвса и часто сочетается с тиреотоксикозом, но не является его следствием. Претибиальную микседему надо отличать от генерализованной микседемы при гипотиреозе.

45.    Что такое тиреоидная акропахия?

Аутоиммунное заболевание щитовидной железы может привести к утолщению дистальных фаланг («барабанным палочкам») и увеличению костей пальцев. Периостит обычно протекает бессимптомно и не сопровождается болевыми ощущениями. В отличие от увеличения костей при легочной гипертрофической остеоартропатии, тиреоидный периостит поражает кисти и стопы, не затрагивая длинные трубчатые кости. Считается, что тиреоидный периостит возникает в результате длительного воздействия тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).

46.    Какие еще аутоиммунные нарушения могут наблюдаться при болезни Грейвса?

Это преждевременное появление седины, витилиго и гинерпигментация.

47. Каковы глазные симптомы болезни Грейвса?

Болезнь Грейвса также сочетается с инфильтративным поражением глазных мышц, что приводит к экзофтальму (пучеглазию). Экстраокулярные мышцы увеличиваются в объеме вследствие лимфоцитарной инфильтрации и вызывают проптоз соответствующего глаза (патологическое выпячивание). Если степень проптоза значительна, может развиться застойная окулопатия и офтальмоплегия (см. ниже). Болезнь Грейвса является самой частой причиной проптоза у взрослых. Экзофтальм бывает односторонним только у 5% больных. Поэтому в случаях одностороннего проптоза необходимо исключить альтернативный диагноз злокачественной опухоли.

48. Как выявить проптоз и оценить его степень?

Проптоз — это патологическое выпячивание вперед (более 18 мм) глазного яблока из глазницы. Существует простой клинический тест для определения проптоза. Больного просят наклонить голову вперед, а врач, глядя на орбиту,

старается определить расстояние от нее до поверхности роговицы. Этот тест позволяет определить только одно — глаза выступают из орбиты сверх нормы (т. е. более чем на 2 мм). Более точное измерение протрузии глазных яблок можно выполнить с помощью экзофтальмометра Гертеля (ручного приспособления, которое позволяет определять расстояние между латеральным краем орбиты и передней поверхностью роговицы). Подробное описание проптоза приводится в главе 4.

49. Каковы признаки застойной окулопатии при болезни Грейвса?

Если экзофтальм сильно выражен, то он может стать причиной застоя в нескольких отделах глаза.

• Конъюнктивит (инъецированность и покраснение конъюнктивы).
• Хемоз (отек конъюнктивы).
• Периорбитальный отек.
• Отек диска зрительного нерва и его атрофия.

50. Какие движения глазных яблок нарушаются при экзофтальмической офтальмоплегии?

Воспаление и набухание экстраокулярных мышц в первую очередь поражают медиальную прямую и нижнюю прямую мышцы. В целом, инфильтративная офтальмоплегия при болезни Грейвса вызывает ряд нарушений в движениях глаз, включая мышечную слабость и амблиопию, затруднение взора вверх, нарушение конвергенции, косоглазие, ограничение взора, снижение остроты зрения и сужение полей зрения.

Описанные в большинстве своем в 19 веке многими австрийскими и немецкими врачами (а также двумя французами, англичанином и швейцарцем), эти симптомы являют собой множество эпонимов.

• Симптом Штельвага: редкое и неполное мигание.
• Симптом Мебиуса: нарушение конвергенции глаз.
• Симптом Жоффруа: неподвижность мимической мускулатуры лица при движении глаз вверх (Алексис Жоффруа — первый француз в списке).
• Симптом Грефе: отставание верхнего века при движении глаз вниз.
• Симптом Сентона: сокращение лобных мышц после прекращения сокращения мышцы, поднимающей верхнее веко, при взгляде вверх (Поль Сентон — второй француз в списке).
• Симптом Кохера: при взгляде вверх глазное яблоко отстает от движения верхнего века (Теодор Кохер — швейцарец, и единственный лауреат Нобелевской премии в списке).
• Симптом Розенбаха: мелкий тремор верхних век при неплотно закрытых глазах.
• Симптом Тополянского: застой в перикорнеальной области глаз у больных болезнью Грейвса.
• Симптом Джеллинека: коричневатая пигментация век, особенно верхнего.
• Симптом Дальримпля: ретракция верхнего века при болезни Грейвса, вызывающая патологически широкое раскрытие глазной щели (Джон Дальримпль — единственный англичанин в этом списке).

51.    Что такое ногти Пламмера?

Онихолизис (отслоение ногтя от ногтевого ложа) часто встречается при гипертиреозе. Под эпонимом «ногти Пламмера» понимают онихолизис преимущественно ногтей безымянных пальцев рук. Отслоение ногтей не является патогномоничным симптомом болезни Грейвса и может встречаться при любом виде гипертиреоза.

52.    Кто был Пламмер?

Генри Пламмер родился в Гамильтоне, штат Миннесота в 1874 году. С 1901 года и до самой смерти в 1936 году работал в клинике Мэйо. Творческий подход к делу и склонность к новаторству позволили ему разработать новую систему документации для клиники Мэйо и сконструировать койку для физикального исследования, которая но сей день используется во врачебных кабинетах Северной Америки. Помимо медицины Пламмер интересовался литературой, музыкой и, особенно, садоводством. Пламмер установил, что узловой зоб может сопровождаться гипертиреозом, но не вызывает глазных симптомов. Это состояние иногда называют аденомой Пламмера —Винсона (в память о Портере Винсоне, — сотруднике клиники Мэйо и младшем коллеге Пламмера). Аденому Пламмера-Винсопа не следует путать с синдромом Пламмера — Винсона (сидеропеническая дисфагия, железодефицитная анемия, дисфагия, мембрана пищевода и атрофический глоссит). Этот синдром часто сочетается с койлонихией (от греч. koilos — полость, и опух — ноготь), которая отличается от онихолизиса при гипертиреозе и означает врожденную аномалию ногтей с вогнутой наружной поверхностью. Койлонихия часто сочетается с различными гипохромными анемиями.

53.    Каковы симптомы гипертиреоза?

• Встревоженный вид, беспокойство, раздражительность (нервозность, нетерпеливость, энергичность).
• Тахикардия, большое пульсовое давление, похудание (сердцебиение).
• Теплая, влажная, шелковистая кожа; тонкие шелковистые волосы.
• Тонкие, ломкие ногти; ногти Пламмера (онихолизис).
• Ладонная эритема (признак неспецифичен); гиперпигментация кожи в местах постоянного давления.
• Гиперрефлексия.
• Мелкий тремор; дрожание кистей вытянутых вперед рук (не следует класть на руки лист бумаги, поскольку это резко повышает чувствительность теста).
• Диарея:
• Аменорея, скудные менструации.
• Испуганный вид (следствие повышенного тонуса симпатической нервной системы).
• Застывший взгляд.
• Ретракция верхнего века, расширение глазной щели.
• Редкое мигание.
• Отставание верхнего века.
• Невозможность наморщить лоб при взгляде вверх.

Симптомы гипертиреоза и тиреотоксикоза у пожилых больных значительно отличаются. Хотя нижеперечисленные симптомы часто встречаются в пожилом возрасте, лица с впервые возникшей сердечной недостаточностью, мерцанием предсердий или депрессией должны быть обследованы на гипертиреоз. Следующие симптомы гипертиреоза характерны для пожилых.

• Апатия, депрессивное состояние.
• Миопатия.
• Слабость проксимальных мышц.
• Кардиомиопатия или кардиомегалия с застойной сердечной недостаточностью при высоком сердечном выбросе.
• Предсердные нарушения ритма.
• Царапающий шум Минза — Лермана (высокочастотный звук над легочной артерией, похожий на шум трения перикарда).
• Шум потока (повышенной интенсивности).

54.    Каковы симптомы гипотиреоза?

• Брадикардия, увеличение веса тела.
• Сужение интересов, благодушие, сонливость.
• Волосы: грубые, ломкие.
• Кожа: грубая, шелушащаяся, сухая.
• Ногти: утолщены.
• Периорбитальная припухлость: пастозность лица.
• Пастозность, но не отеки (из-за отложения в слизистых гликозамино-гликана).
• Снижение основного обмена.
• Отсутствие зоба (как правило).
• Меноррагия.
• Запор.
• Хорошая мышечная сила (на фоне сонливости и заторможенности).

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Graf W., Moller Т., Mannheimcr Е.: The continuous murmur: Incidence and characteristics in different parts of the human body. Acta Med. Scand. 196 (Suppl.): 167-191, 1947.
2. Jarlov    A.E., Hegedus L., Gjorup Т., Hansen J.M.: Observer variation in the clinical assessment of the thyroid gland. J. Intern. Med. 20: 37-42, 1991.
3. Jarlov A.E., Hegedus L., Gjorup Т., Hansen J.E.M.: Accuracy of the clinical assessment of thyroid size. Dan. Med. Bull. 38: 87-89, 1991.
4. Kearns J.E.: Clinical diagnosis. In Treatment of Hyperthyroidism with Radioactive Iodine: A Twenty-year Review. Springfield, I.L., Charles С Thomas, 1967, pp 16-17.
5. Sackett D.L.: A primer on the precision and accuracy of the clinical examination. JAMA 267: 2638-2644, 1992.
6. Sapira J.D.: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1990.
7. Siminoski K.: Does this patient have a goiter? JAMA 273: 813-817, 1995.