Рентгенодиагностика травматических повреждении отдельных костей и суставов

Значение рентгенологического метода исследования для распознавания отдельных видов переломов и вывихов очень различно и в каждом отдельном случае зависит от ряда патологоанатомических, патофизиологических, клинических и специальных рентгенотехнических условий. При диагностике подавляющего большинства переломов рентгеновы лучи играют выдающуюся роль, при некоторых же травматических повреждениях рентгенодиагностике принадлежит лишь скромное место, или же она подчас и вовсе является беспомощной. Изучение особенностей рентгенологической картины типичных повреждений и является предметом частной рентгенодиагностики.

Рентгенологические симптомы находятся в такой неразрывной связи с клинической и анатомо-физиологической картиной, например с возрастом и профессией больного, с механизмом возникновения перелома, со всеми особенностями локализации в определенном отделе определенной кости, с течением повреждения, со способом лечения и пр., что подробная частная рентгенологическая симптоматология в сущности явилась бы вообще частной травматологией в рентгенологическом изображении. Оторвать рентгенологию от клинической травматологии совершенно невозможно — весь смысл именно в клинико-рентгенологических параллелях. Понятно поэтому, что здесь нет никакой возможности входить во все детали клинического порядка. Ниже могут быть изложены лишь те самые краткие и наиболее важные практические особенности повреждений отдельных костей и их рентгенодиагностики, знание которых является необходимым для каждого рентгенолога, который берет на себя ответственность толкования рентгеновских снимков в клинических условиях.

А. ЧЕРЕП

1. МОЗГОВОЙ ЧЕРЕП

Ввиду исключительных трудностей, с которыми связано клиническое распознавание переломов черепа, было бы чрезвычайно важно иметь в рентгеновых лучах простой и точный метод исследования. К сожалению, именно распознавание переломов и трещин черепа является одной из относительно слабых сторон общей рентгенологической сети, и утонченная рентгенодиагностика переломов черепа все больше фактически отходит, во всяком случае в крупных центрах, в специализированные рентгеновские кабинеты в нейрохирургических, офтальмологических, оториноларингологических и стоматологических учреждениях.

Наиболее ценные сведения дает рентгенологическое исследование при повреждении плоских (вернее, покровных) костей свода черепа. В особенности в детском возрасте нередко при поразительно ничтожных клинических данных приходится наблюдать богатую анатоморентгенологическую картину повреждения свода. Большей частью эти переломы распознаются поздно (см. рис. 45), когда они осложняются неврологическими нарушениями, до травматической эпилепсии включительно. Перелом называется неполным, когда налицо нарушение целости одной из пластинок, наружной или внутренней, полным же обозначается перелом обеих пластинок кости.

Переломы свода черепа лучше всего подразделить на линейные, вдавленные и оскольчатые. Сравнительно легко определяются переломы с образованием дефектов или вдавлением отломков, а также дырчатые, радиарные и переломы с многочисленными осколками. Линейные же переломы или трещины распознать значительно труднее, для этого необходимо сделать ряд снимков во всевозможных проекциях, и только на одном или двух линия перелома может выступить с достаточной ясностью. Неоднократно нам приходилось убеждаться в том, что на безупречных в техническом отношении обзорных рентгенограммах в двух взаимно перпендикулярных положениях нет ясных признаков нарушения целости покровных костей свода, а тут же произведенное оперативное вмешательство показывает значительный импрессионный перелом, например, лобной кости. Детальную рентгенологическую симптоматику трещин черепа представили Д. Г. Рохлин и В. С. Майкова-Строганова. Нередко линия перелома переходит в какой-нибудь черепной шов, вызывая его разъединение и зияние. Опытный исследователь вряд ли испытает затруднения при отличии линии перелома от борозды средней менингеальной артерии, шва венозного диплоического канала и пр. Чаще всего переломы свода локализуются в лобной и теменной частях, реже — в височной, совсем редко — в затылочном полюсе свода черепа. При удачной тангенциальной проекции удается получить хорошее изображение и изолированных осколков стекловидной пластинки кости, определить их местоположение, глубину вдавления и этим принести существенную помощь хирургу. Рентгенологическая картина перелома свода дает ценные сведения о механизме возникновения повреждения — чем сильнее удар и чем острее было орудие, которым удар был нанесен, тем более ограниченным является повреждение, при ударе тупым орудием перелом всегда является распространенным. Большие затруднения представляет рентгенодиагностика вдавленных переломов, происходящих при травме головки во время рождения ребенка.

При переломах и трещинах основания черепа обычная обзорная рентгенодиагностика очень беспомощна. Часто по трещине, восходящей на свод с основания, можно судить о том, что главнейшие изменения касаются именно основания черепа. Лишь при помощи специальной методики рентгенографии, хорошо теперь разработанной, но еще мало распространенной в рентгеновских кабинетах общего профиля, стало возможно распознавать высокий процент этих повреждений. При обычной же работе исследование производится только при ходе центрального луча через плоскость основания черепа или в несколько косых плоскостях, но именно в этих проекциях имеется такое значительное наложение всевозможных сложных теневых изображений друг на друга, что узенькая щелевидная плоскость перелома, к тому же лежащая перпендикулярно к центральному лучу, и не может обрисовываться на снимке. Две трети переломов основания черепа проходят через среднюю черепную ямку, где эти трудности еще усугубляются. Поэтому отрицательные данные общего рентгенологического исследования здесь не имеют никакой ценности, и только прецизионной специальной рентгенодиагностике и клинической диагностике принадлежит главная роль.

Поэтому практический опыт научил тому, что в свежих случаях перелома основания черепа целесообразно вообще воздержаться от рентгенологического исследования. Для пострадавшего гораздо более важны покой и общие лечебные мероприятия, чем дополнительное беспокойство, связанное со специальным рентгенологическим исследованием в разных проекциях, тем более что данные этого исследования все равно не могут существенно изменить лечебные действия врача; для клинициста важны прежде всего явления со стороны центральной нервной системы. Ценные уточненные методы рентгенологического исследования допустимы лишь в последующем, когда больной выведен из тяжелого, угрожающего жизни опасного положения.

В исключительно редких случаях нам приходилось наблюдать отрыв сосцевидного отростка с вполне понятным очень большим расхождением отломков, возникающий всегда от грубого прямого насилия.

Рентгенологическое исследование имеет решающее значение для распознавания одного важного осложнения перелома черепа, а именно внутримозговой травматической воздушной кисты. Эта киста вызывается проникновением воздуха в толщу мозговой ткани, через ее разрыв, при нарушении целости пневматизированных костей. Чаще всего это происходит при переломе дырчатой пластинки верхней стенки решетчатого лабиринта, а также стенок лобных пазух, редко воздух проникает из сосцевидных ячеек. Шаровидная, или овальная, полость в мозгу, обычно в лобном его полюсе достигает размеров яблочка или еще большей величины, имеет внутренние гладкие стенки и содержит, кроме воздуха, еще жидкость с верхним горизонтальным уровнем. Подобная рентгенологическая находка может быть обнаружена лишь при соответствующей технике исследования, когда центральный луч скользит по поверхности жидкости. Клинические симптомы могут быть в противовес этим резким анатомическим изменениям очень незначительны. Рентгенограммы здесь дают возможность категорически утверждать, что имеется перелом, хотя линия перелома и остается на обзорной рентгенограмме необнаруженной.

Переломы черепа имеют ничтожную склонность к заживлению, периостальная костная мозоль вовсе не развивается, или слабые следы ее появляются лишь через несколько лет после травмы; линия перелома, особенно в затылочной части, продолжает подчас долго зиять, пока полное костное сращение все же не заканчивается. В раннем детском возрасте после переломов иногда даже возникает частичное рассасывание более или менее обширных участков костной ткани в районе перелома в виде округлых или продолговатых дефектов, симулирующих кисты (А. Я. Стоник, О. А. Зедгенидзе). При настойчивых болях после травмы черепа рентгенологическое исследование поэтому показано и через длительные сроки.

Около одной трети случаев всех переломов черепа кончается смертью. Выживающих больных с травмой черепа обязательно надо исследовать рентгенологически, несмотря на частые неудачи рентгенодиагностики в этой области.

2. ЛИЦЕВОЙ ЧЕРЕП

Рентгенологическое распознавание переломов и трещин костей л и-цевого черепа — скуловой, носовой кости, верхней челюсти — требует применения специальной методики и техники исследования, иначе оно мало удовлетворяет запросам клиники. И эти снимки показывают настолько сложный комплекс наслаивающихся друг на друга теней, что провести с уверенностью узкую линию перелома или тем более трещину зачастую очень затруднительно; к тому же резкого смещения отломков при этих переломах, как правило, не бывает.

Тело скуловой кости ломается из-за своей большой прочности весьма редко, и большинство переломов относится к ее отросткам, причем первое место по частоте переломов принадлежит лобно-основному отростку. Весьма ответственные в судебномедицинском отношении переломы костяка носа бывают то одно-, то чаще двусторонними, притом оскольчатыми чаше, чем линейными. Деформация носа с западением его спинки, да еще с асимметрией, относится к разряду самых нежелательных осложнений этого вида травмы. Верхняя челюсть подвергается переломам тела и отростков, наиболее надежно определяются рентгенологически нарушения целости альвеолярного отростка с рядом осколков.

Только переломы нижней челюсти являются очень благодарным объектом для рентгенодиагностики. Они бывают прямые -— от непосредственного удара, на месте приложения силы, и косвенные — на некотором отдалении от точки приложения насилия. По направлению линии перелома они делятся на поперечные, косые и продольные. Линия перелома обычно проходит вертикально или несколько косо, смещение отломков — значительное; при этом чем ближе перелом к углу нижней челюсти, т. е. чем он латеральнее проходит, тем резче выражено характерное смещение ветви вверх и вперед. Типичные места переломов — это наиболее часто встречающийся перелом нижней челюсти, идущий из луночки последнего коренного зуба к углу челюсти, а также более редкий поперечный перелом тела кости между клыком и первым премоляром. Рентгенологически легко обнаруживаются и те патологические процессы разрушения кости, которые служат важным предрасполагающим фактором для нарушения целости кости, т. е. главным образом околокорневые гранулемы и кисты, периодонтиты и импактированные зубы; нередко непроре-завшийся зуб мудрости лежит по ходу линии типичного перелома угла нижней челюсти. Рентгенологическое наблюдение также важно при определении начинающегося остеомиелита, нередко осложняющего эти переломы. Некоторые трудности представляет лишь рентгенодиагностика переломов суставного отростка и более редких — венечного отростка.

Вывихи нижней челюсти настолько точно распознаются на основании характерных клинических симптомов, что особой надобности в рентгенологическом исследовании их и нет.

Б. ПОЗВОНОЧНИК

Среди методов распознавания костного и хрящевого остова позвоночника рентгенологическому исследованию принадлежит первое место. Лишь широкое применение рентгеновых лучей дало возможность в настоящее время с большой точностью распознавать те травматические повреждения позвоночника, которые раньше шли под общими и неопределенными названиями, как, например, ушиб, травматический радикулит или миозит, горб. Поэтому и новейшая статистика повреждений позвоночного столба существенно отличается от старой, причем цифры передвинуты в пользу переломов, которые в дорентгенологическое время, как это теперь выяснилось, часто просматривались. При этом следует еще учесть, что удельный вес травмы позвоночника среди других видов травматических повреждений человеческого тела неуклонно повышается, ибо травма позвоночника — это травма промышленная (особенно горнорудная, шахтерская, землекопная), транспортная (автомобильная, мотоциклетная, железнодорожная, авиационная, уличная) и спортивно-физкультурная (особенно лыжная).

Главным объектом рентгенодиагностики являются переломы позвоночника (компрессионные, люксационные) и отдельных элементов позвонков (отростков, дужек и пр.), болезнь Кюммеля (Hermann Kiimmell), вывихи и смещения позвонков, а также повреждения хрящевого аппарата позвоночного столба.

1. КОМПРЕССИОННЫЙ ПЕРЕЛОМ

Компрессионный перелом позвоночника характеризуется сдавлением тела позвонка или, в одной четверти всех случаев, сдавлением двух или трех рядом лежащих тел позвонков. Чаще всего поражаются верхнепоясничный и нижнегрудной отделы позвоночного столба, и первое место по частоте занимают I поясничный и за ним XII грудной позвонки. Среди прочих грудных наиболее предрасположены IV—VI, среди шейных — V.

Обыкновенно при компрессионном переломе сплющивается передняя часть тела, так что в боковой проекции позвонок получает сходство с клином, основание которого лежит сзади, а острие направлено вперед. Часто выламывается еще отдельный также клиновидный по своей форме осколок, основание которого остается в тесной связи с передней продольной связкой позвоночника. Важным отличительным свойством компрессионного перелома является целость дужек и межпозвонковых суставов. Ось позвоночника поэтому лишь весьма умеренно изогнута под углом, вершина которого в типичных случаях направлена кзади и соответствует высоте перелома. В связи с этим получается и небольшой диастаз остистых отростков. В случае сильной компрессии, особенно асимметричной, может быть виден измененный ход ребер справа и слева при переломе в области грудного отдела позвоночника и поперечных отростков — при поражении поясничного отдела столба. Межпозвонковые диски обычно повреждены, на вскрытии обнаруживают разрывы, а рентгенологически они могут быть незначительно сплющены.

Рентгенодиагностика компрессионного перелома имеет очень большое практическое значение. Во многих случаях клиническая картина далеко недостаточно ясна, и точный диагноз представляет исключительные трудности. Это касается в особенности тех нередких случаев, когда перелом позвонка наступил под действием умеренной и даже ничтожной травмы и длительно протекает под диагнозом более легкого повреждения, вызывая лишь небольшие субъективные симптомы. Ведь подавляющее большинство компрессионных переломов позвонков возникает при чрезмерном сгибании, при сближении верхнего и нижнего концов позвоночного столба спереди, и не сопровождается клиническими нарушениями со стороны спинного мозга и его оболочек (рис. 46).

На снимке позвоночника в прямом заднем положении линии перелома почти никогда не видно. Тщательные экспериментальные исследования В. Д. Чаклина на собаках показали, что вообще сплошь и рядом нарушения целости губчатого вещества тел позвонков могут быть определены лишь микроскопически. Тело сломанного позвонка представляется сдавленным либо равномерно, так что верхний и нижний края его на снимке остаются параллельными друг другу, либо же высота одной половины тела уменьшается. Иногда тело несколько поддается в стороны, расширяется. Контуры тела могут оставаться гладкими или становятся неровными, углы заостряются. Структурный рисунок теряется, интенсивность тени пораженного позвонка в большинстве случаев значительно возрастает, сплющенный позвонок кажется более темным, так как вследствие спрессования костных балок на единицу объема приходится повышенное по сравнению с нормой количество костного вещества. Истинного остеосклероза здесь, конечно, нет.

При небольших компрессионных переломах имеется сдавление главным образом одной только передней части тела, или даже только отлом переднего верхнего или реже нижнего края тела, а задняя часть тела в своей целости не нарушена. Так как на обыкновенной рентгенограмме позвоночника в заднем положении именно задняя часть тела позвонка, прилегающая ближе к пленке, и обрисовывается наиболее отчетливо, то снимок позвоночника в подобных случаях, естественно, показывает неизмененную картину, и перелом просматривается.

Вследствие физиологического лордоза поясничного отдела позвоночника в виде светлой щели изображается только то межпозвонковое пространство, через которое проходит центральный луч (L_3-4 при положении анода трубки А). При центрировании на D₈ (В) вследствие физиологического кифоза грудного отдела все щели, соответствующие межпозвонковым дискам от D_3-4 до D₁₂—L₁ показывают нормальную высоту. При исследовании позвоночника в переднем положении, т. е. при трубке над лежащим на животе больным, получилась бы обратная картина: все межпозвонковые щели в поясничном отделе обрисовывались бы в виде светлых пространств, а в грудном отделе была бы видна только одна или две щели.

Если центральный луч проходит при обычной технике исследования позвоночника (рис. 47) через межпозвонковый промежуток, допустим, между Ши IVпоясничными позвонками (рис. 47, А), то межпозвонковые пространства L_2-3 и L_4-6 вследствие физиологического лордоза этого отдела позвоночника, как это видно на схематическом рисунке, не обрисовываются, т.е. края тел позвонков (передний верхний L₃ и задний нижний L₂, передний нижний L₄ и верхний задний L₅) накладываются друг на друга. С другой стороны, на снимке грудного отдела позвоночника, где центральный луч проходит через тело VII грудного позвонка (рис. 47, Б), вследствие кифоза грудного отдела позвоночника хрящевые диски и верхние и нижние площадки позвонков располагаются в плоскостях, через которые проходят радиусы — лучи. Поэтому на таком снимке все межпозвонковые щели обрисовываются без искажения и не меняется также высота тел позвонков. Таким образом, при компрессионном переломе тела III поясничного или VII грудного позвонка (рис. 47), исследованном при условиях нашего примера, когда имеется только сплющивание передней части тела и неизмененная задняя часть его, рентгенограмма не даст патологических симптомов, и высота тела и высота межпозвонковой щели останутся на снимке в заднем положении нормальными.

Вообще же рентгенологическая картина позвонков и межпозвонковых пространств значительно зависит от технических и проекционных условий исследования. Малейшее изменение положения фокуса анода, малейшее передвижение больного на столе в отростков, а также межпозвонковых пространств резко меняется.

Поэтому боковой снимок позвоночника обязателен с такой же категоричностью, как при исследовании перелома конечности. Боковой снимок при переломах тел позвонков дает гораздо больше, чем задний снимок, и обойтись без него —значит рисковать просмотреть компрессионный перелом. На снимке в боковой проекции с патологоанатомической ясностью определяется даже малейшее клиновидное сдавление позвонка, резко выступают единичные осколки передней поверхности тела, которые удерживаются продольной связкой столба, точно определяется состояние межпозвонкового хрящевого диска, суставных и остистых отростков, величина углового смещения и т. д. Когда почему-либо рентгенолог лишен возможности произвести несколько снимков, лучше при подозрении на перелом сделать один снимок в боковой проекции, а не в задней.

Компрессионный перелом тела позвонка в практических условиях очень часто имеет характер не обычного травматического, а осложненного, патологического перелома, притом при весьма обширном круге самых разнообразных заболеваний. Об особенностях патологического компрессионного перелома тел позвонков говорится в соответствующих главах.

2. ЛЮКСАЦИОННЫЙ ПЕРЕЛОМ

Люксационный перелом позвоночника является объектом рентгенологического исследования значительно реже. Это более тяжелое повреждение, которое часто кончается смертью, или же, если пострадавший выживает, то клинически на первый план выступают тяжелые симптомы поражения спинного мозга. Перелом чаще всего проходит через нижние шейные и верхние грудные или через нижние грудные и верхние поясничные позвонки (рис. 49).

Если при компрессионном переломе нарушается преимущественно целость передних отделов позвонка, то при люксационном переломе, возникающем в результате чрезмерного разгибательного насилия, т. е. при условиях гиперэкстензии, нередко ломаются и задние участки тела. Особенно большое практическое значение имеет более редкий, также клиновидный отломок, выбиваемый из нижнезаднего края тела. Он острием торчит кверху, направлен в сторону желтой связки и легко ранит спинной мозг. Этот так называемый клин Урбана (Urban) имеет большое неврологическое, вернее нейрохирургическое значение, он требует, как правило, оперативного удаления.

Здесь, при люксационных переломах, помимо перелома тела или нескольких тел, всегда имеется повреждение отростков, в первую очередь суставных, и смещение на месте перелома достигает значительной степени. В отличие от компрессионного перелома, где смещение происходит только осевое, угловое, при люксационном переломе позвоночного столба имеется и угловое и еще боковое смещение. При сильном смещении тел, вполне естественно, обычно нарушаются и нормальные взаимоотношения в суставных отростках. Значительное смещение тела вперед над нижележащим телом вызывает перелом дужки и сочленовного отростка или же полное нарушение целости сустава и образующих его отростков. В этих случаях недостаточно ихметь прямой задний и боковой снимок, нужны еще дополнительные симметричные косые. Точный рентгенологический топографический анализ необходим для рационального руководства лечением как консервативным, так и хирургическим. Если, например, суставной отросток сломан, то простая осторожная гиперэкстензия может дать исправление стояния отломков.

Вообще при травме позвоночника, когда изменения тел уже обнаружены рентгенологически, обращается недостаточное внимание на состояние дужек и отростков, и ряд важных деталей остается просмотренным и недооцененным. Поэтому нужно себе поставить за правило, после естественного первоначального анализа состояния тел и учета сравнительно грубых нарушений в их форме и структуре, особенно фиксировать внимание на „задних” элементах позвонков. Большое несоответствие между костными изменениями и поражениями жизненно важного содержимого позвоночного канала объясняется степенью участия в травматическом повреждении „мягких тканей”, остающихся рентгенологически неопределимыми. Вовлечение в травму заднего полукольца позвонка имеет особенно большое значение для развития неврологических симптомов. При очень тщательном подходе все главнейшие костные анатомические данные хорошо расшифровываются на рентгенограммах, так что рентгенодиагностика люкса-ционного перелома не должна быть связана с особыми трудностями.

В редких случаях после перелома позвоночника может появиться вокруг него веретенообразная или цилиндрическая тень кровоизлияния под продольной передней и боковыми связками. Эта гематома напоминает рентгенологически натечный абсцесс при туберкулезном спондилите и становится источником грубых диагностических ошибок, когда, например, на основании снимков, произведенных в связи с острой травмой, сенсационно „открывается” скрытый до того туберкулезный процесс.

Травма позвоночника у пожилых людей, принимаемая из-за тяжелой клинической картины в остром периоде за перелом тела позвонка, иногда в рентгеновском кабинете оказывается только переломом костного шипа или скобки, т. е. разрастания при обезображивающем спондилозе. Отличить старый патологический процесс с кифозом от свежего повреждения можно также, оценивая перемещение кпереди студенистых ядер, на подобное перемещение требуется много лет перестройки всего позвоночного столба.

Заживление переломов позвоночника теперь хорошо изучено. Восстановление целости самого тела происходит с малым развитием костной мозоли. При сращении дужек и сочленовных отростков через месяцы и годы иногда возникают грубые костные массивы, анкилозы суставов, пышные разрастания, в которых и опытному специалисту подчас не так-то легко разобраться.

3. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СПОНДИЛИТ (БОЛЕЗНЬ КЮММЕЛЯ)

Это заболевание, описанное впервые Вернейем (Verneil), а затем в особенности в 1895 г. Кюммелем (Н. Kummell), представляет немалый теоретический и практический интерес. Травматический спондилит встречается не так уж редко; как правило, однако, это заболевание плохо распознается, так как широкие врачебные круги далеко еще недостаточно знакомы с его проявлениями.

Сущность болезни Кюммеля до сих пор еще не выяснена, так как гистологические исследования произведены лишь в единичных случаях. Некоторые авторитетные исследователи вообще отрицают существование самостоятельной кюммелевской болезни. Это неправильная точка зрения, так как болезнь Кюммеля — реальность. Это во всяком случае не воспалительный процесс, как указывает неудачное название „спондилит”. Все течение болезни Кюммеля, а также рентгенологическая картина говорят в пользу того предположения, что в основе этого заболевания лежит частичный асептический некроз губчатого вещества тела позвонка, вызванный травмой. Некроз же происходит, по всей вероятности, вследствие нарушения целости внутрипозвонковых артерий и обширного кровоизлияния. В дальнейшем наступает медленно развивающийся репаративный процесс — рассасывание омертвевшего костного вещества и воссозидание новых элементов. Так как пораженный позвонок продолжает выполнять свою функциональную задачу и испытывает нагрузку, он во время восстановления в процессе перестройки постепенно все больше и больше сплющивается. Под влиянием хронической незначительной травмы может наступить в сущности компрессионный перелом патологических костных балок. Таким образом, по мнению автора, травматический спондилит по природе своей близок к остеохондропатиям, причем внешней причиной некроза здесь служит травматический инсульт.

Диагноз может быть поставлен лишь при одном непременном условии, а именно, если в клинической картине достаточно резко выделяются три стадии заболевания.

Первая стадия — это стадия острой травмы, поражающей, чаще всего поясничный отдел позвоночника у лиц тяжелого физического труда или спортсменов (лыжников), в 85% у мужчин, большей частью в среднем и зрелом возрасте. Травма позвоночника носит чрезвычайно резкий и непосредственный характер; обыкновенно это — сильный удар по спине в области поясничных позвонков острым краем какого-нибудь предмета. Мгновенно наступает тяжкая боль, больной подчас теряет сознание. Значительные боли день и ночь, без других каких-либо особых симптомов, особенно местных, обычно держатся дней 10 или несколько недель, затем пострадавший быстро поправляется и боли совершенно исчезают. В этой первой стадии, что диагностически крайне важно, безупречные рентгенограммы показывают нормальную картину и дают возможность исключить компрессионный перелом позвоночника.

Вторая стадия характеризуется тем, что пострадавший полностью здоров. Больной забывает о своей травме. Этот светлый промежуток всегда бывает при чистой форме травматического спондилита. Продолжительность его равна большей частью 6—8 месяцам, но колеблется в широких пределах — от 2—4 недель до 2¹/₂ и 3 лет. Какие изменения претерпевает рентгенологическая картина позвоночного столба во время второй стадии, к сожалению, остается неизвестным, так как больные, не испытывая никакой боли, не обращаются за врачебной помощью.

Третья стадия — это стадия рецидива. Исподволь или же после новой хотя бы незначительной травмы на том же месте опять возникают боли, по своему характеру часто сходные с болями в первой стадии процесса, но все же менее интенсивные. При объективном клиническом исследовании в ряде случаев теперь уже удается обнаружить деформацию, выступание остистого отростка пораженного позвонка, ограничение функции, боли при надавливании и поколачивании на остистый отросток и при нагрузке, а также нервномышечные явления. Температура остается нормальной. Иногда больной обращается за врачебной помощью только из-за развившегося впоследствии, после забытой сильной травмы, прогрессирующего кифоза.

На рентгенограммах в третьей стадии обнаруживаются значительные уклонения от нормы (рис. 50). Прежде всего бросается в глаза сплющивание пораженного позвонка, причем, как и при компрессионном переломе, позвонок уменьшается в высоте преимущественно в передней своей части, и это происходит либо равномерно цилиндрически, либо — несколько реже — больше справа или слева от средней линии. На боковом снимке передняя поверхность позвонка представляется правильно вогнутой, верхний и нижний края несколько заострены и выступают вперед. Позвонок с течением времени все большей больше сплющивается и может уменьшиться в высоте спереди до трети своей нормальной высоты. Структурных изменений в теле позвонка рентгенологически, однако, не определяется; лишь при больших сплющиваниях интенсивность тени увеличивается; очаговых изменений не удается выявить и на безупречных структурных рентгенограммах. В поверхностных отделах межпозвонкового хряща, расположенных под передней продольной связкой, и в самой связке могут появиться фокусы обызвествления в виде тоненьких скобок, сковывающих тела соседних позвонков. Межпозвонковые щели сохраняют свои нормальные размеры или же в небольшой степени то расширяются, то, наоборот, суживаются. Позвоночный столб изогнут под углом, вершина которого направлена сзади, а в некоторых случаях и в сторону. Поражение не одного, а нескольких позвонков при спондилите Кюммеля является редким исключением.

Диагноз травматического спондилита может быть поставлен лишь на основании обязательного сочетанного клинического и рентгенологического исследования. Клиника дает возможность установить три характерные и обязательные стадии течения заболевания, рентгенограммы обнаруживают объективную картину поражения в третьей стадии. Особенно убедителен диагноз, если снимки произведены не только в третьей, но и в одной или обеих ранних стадиях. Наличие осколков говорит в пользу перелома. При правильном структурном рисунке позвонка отличие компрессионного перелома от травматического спондилита на основании одних только рентгенологических симптомов становится невозможным, и аргументом в пользу болезни Кюммеля является только анамнестическое указание на светлый промежуток, наступивший после травмы. Очень затруднительна диагностика в тех переходных случаях между компрессионным переломом и кюммелевским синдромом, где, с одной стороны, вначале отсутствуют рентгенологические указания в пользу перелома, а, с другой стороны, выпадает характерный для травматического спондилита светлый промежуток.

Наконец, рентгенологическое исследование играет важную роль и в вопросе о выборе способа лечения травматического спондилита, т. е. дает необходимые анатомические представления об изменениях статики и динамики позвоночного столба. Без этих сведений нет возможности учесть показания к тому или иному методу консервативного лечения. При успешном правильном лечении оседание позвонка может и не наступить или же оно выражено лишь в ничтожной степени.

Дифференциальная диагностика переломов позвоночника и травматического спондилита на основании одних только рентгенограмм может оказаться несостоятельной, подробное знакомство с анамнезом и клиническим симптомокомплексом является поэтому совершенно необходимым. Диагностика компрессионного перелома затрудняется тем обстоятельством, что как уже было сказано, этот перелом в качестве патологического встречается как симптом ряда всевозможных заболеваний позвоночника.

Формальная рентгенологическая картина компрессионного перелома во многом напоминает деструктивный туберкулезный спондилит. В некоторых не очень редких случаях туберкулезного поражения позвоночного столба могут наступить значительные анатомические изменения при ничтожных клинических симптомах, процесс также может начинаться с травматического инсульта. С другой стороны, и настоящий компрессионный перелом может быть вызван очень небольшой травмой и этим напоминает спондилит. И шоммелевский синдром, развивающийся исподволь через длительный срок после забытой травмы, может симулировать туберкулезный спондилит, и в действительности почти всегда за таковой и принимается.

В трудных случаях рентгенограммы имеют важное дифференциально-диагностическое подспорье. При травматических повреждениях никогда не бывает натечного абсцесса, при воспалительном спондилите отсутствуют осколки, при туберкулезе часто поражены прилегающие друг к другу отделы нескольких позвонков, при компрессионном переломе, наоборот, главные изменения гнездятся в одном только позвонке. Большую дифференциально-диагностическую ценность против воспалительного процесса имеет увеличение размеров тела в горизонтальном, поперечном направлении. Межпозвонковая щель при туберкулезе либо резко сужена, либо вовсе отсутствует, при переломе же межпозвонковые диски над и под пораженным позвонком лишь едва заметно сплющены. Деструктивный туберкулезный процесс обычно оставляет структуру неизмененной или же весь позвонок равномерно темнеет на рентгенограмме, а края поверхности позвонка чаще всего остаются гладкими. Все эти отличительные признаки достаточно шатки и нередко комбинируются в противоположном направлении, поэтому и рентгенолог не всегда может сказать свое веское последнее слово в пользу того или иного заболевания.

Послетифозный спондилит может представить картину, совершенно похожую на старый излеченный перелом, когда репарация в виде сковывающей соседние позвонки костной мозоли с обызвествлением хрящевого диска и связочного аппарата уже закончена. Отличие обоих поражений основано на том, что при послетифозном заболевании позвонки непосредственно прилегают друг к другу, т. е. межпозвонковые диски полностью разрушены, в то время как при переломе они только едва заметно сужены. Решающее значение имеют анамнестические данные. Опухоли позвоночника, табетическая остеоартропатия, остеохондропатия в юношеском возрасте и т. д., где внимание исследователей приковывается к позвоночнику иногда лишь после травмы, слишком характерны в своем рентгенологическом изображении сами по себе, чтобы быть принятыми за чистый перелом.

Совершенно недопустима такая грубая ошибка, как смешение врожденной скрытой расщелины (spina bifida occulta congenita) с травматической щелью или линией перелома, когда снимок произведен по поводу травмы позвоночника. Таких зияющих щелей или трещин, которые могли бы симулировать типичную картину spina bifida с ее локализацией на определенном месте и с гладкими закругленными дугообразными контурами костных границ, вообще на почве травмы не бывает.

4. ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ОТРОСТКОВ И ДУЖЕК

Огромное значение имеет рентгенологическое исследование для определения перелома поперечных о г рост к о в. Эти переломы встречаются либо изолированно, либо чаще всего сочетаются с еще более серьезным повреждением позвоночника; они бывают то единичными, то множественными. Характерная локализация — это верхние поясничные позвонки, чаще всего ломается поперечный отросток I позвонка, реже II, и чем ближе к V поясничному позвонку, тем все более редко обнаруживается перелом.

Переломы отростков позвонков могут происходить под влиянием одного только мышечного сокращения, без внешней травмы или падения больного. Поэтому при очень сильной и стойкой болезненности в стороне от средней линии, соответственно поперечному отростку, наступившей после резкого движения, усиливающейся при движениях и не поддающейся терпеливому консервативному лечению, необходимо заподозрить перелом поперечного отростка и сделать рентгеновский снимок. Особенно характерен при этом симптом Пайра (Рауг) — боковое сгибание туловища в здоровую сторону ограничено по сравнению со сгибанием в сторону повреждения отростков.

Главная масса поперечного отростка состоит из компактного костного вещества. Поэтому на рентгенограмме линия перелома, к тому же проходящая обычно у основания отростка в вертикальном направлении и широко зияющая вследствие смещения отломанной кости, хорошо обрисовывается. Смещение обязательно, его отсутствие всегда должно заставить думать об аномалии развития. Костная мозоль обыкновенно не развивается вовсе или же, наоборот, из-за трения отломков делается чрезмерно крупной и неуклюжей. Обыкновенно получается лишь соединительнотканное соединение отломков или реже — ложный сустав. Поэтому диагноз может быть поставлен и через длительный срок после травмы (рис. 51), и в подобных случаях оперативное удаление отломанного отростка спасает пациента от непрерывных болей.

При отличительном распознавании необходимо остерегаться смешения линии перелома с краем поясничной мышцы, который, пересекая тень отростка, иногда как бы совершенно отделяет поперечный отросток от тела позвонка, обыкновенно именно тела II поясничного позвонка. Дифференцирование является элементарной задачей, так как косо идущий край мышцы продолжается и вне тени отростка выше и ниже, и к тому же остсутствует смещение. Обычной ошибкой является смешение так называемых поясничных ребер с переломом поперечного отростка.

Перелом остистых отростков наблюдается в изолированном виде реже, чем в сочетании с другими травматическими повреждениями позвоночника. Отрывы остистых отростков от своего основания на том или ином уровне могуг возникнуть под воздействием прямого удара. Но в последние годы мы научились их определять при очень характерном анамнезе; это типичные переломы у нетренированных лиц, занятых на земляных работах: при резком движении выброса земли лопатой может случиться, что тяжелая земля, особенно глина, падает, и этот срыв и влечет за собой перелом. Переломы остистых отростков позвонков распознаются рентгенологически с достоверностью лишь в тех случаях, когда имеется смещение отломка. На снимке шейных и в особенности верхних грудных позвонков в заднем положении, например, перелом легко определяется (рис. 52) по удвоению овальной тени отростка, лежащей несколько в стороне от средней линии, и выше или ниже от места отлома; прямая линия, соединяющая остистые отростки, и правильность интервалов между ними, следовательно, нарушены.

Нужно быть осторожным с диагнозом перелома остистого отростка в тех случаях. когда имеется расщепление их свободного конца („вилка”), т. е. главным образом

в шейной части, а также когда налицо нередко встречающаяся асимметрия их. При отличительном распознавании также надо иметь в виду самостоятельное апофизарное ядро окостенения в остистом отростке еще до слияния с основной костной массой. Еще проще рентгенодиагностика перелома остистых отростков шейных (за исключением С₇) и поясничных позвонков при боковой проекции исследования. Консолидация обычно не происходит, как правило, остается псевдартроз.

Изолированные переломы дужек, представляющие большую опасность из-за повреждения спинного мозга и протекающие при бурных клинических явлениях, встречаются, главным образом в двух верхних шейных позвонках. Интерпретация рентгенограммы не представляет трудности, так как дужки обрисовываются при умелом исследовании со всей ясностью. Дифференциально-диагностическое значение имеет только spina bifida. Особое значение принадлежит нарушению целости дужек V и очень редко IV или какого-нибудь другого поясничного позвонка при спондилолизе и спондилолистезе (кн. 2, стр. 195).

Переломы суставных отростков, которые, как правило, сопровождают люксационные переломы позвоночника, в изолированном виде попадаются рентгенологу очень редко. Их распознаванию серьезно способствует томография. Необходимо помнить, что в поясничных позвонках перелом легко смешать с аномалиями развития — поперечной или слегка косой врожденной щелью, пересекающей массив отростка на большем или меньшем расстоянии от его верхушки (рис. 53). Этот вопрос подробно освещен И. Н. Ивановым и Э. Ф. Ротермелем.

Наибольшее практическое значение имеет не столь уж редкий перелом зубовидного отростка эпистрофея. Обычно этот перелом комбинируется с полным вывихом атланта вперед. В этом случае почти всегда наступает немедленная смерть от сдавления продолговатого мозга. Изолированный же перелом зубовидного отростка совместим с жизнью и иногда даже протекает довольно доброкачественно. Он распознается на снимке по линии перелома, идущей поперек через основание зуба, подчас только благодаря томографическому исследованию.

В этой связи укажем еще отдельно на изолированный перелом атланта, который является следствием чрезмерно сильного прижимания головы к выпрямленному и фиксированному позвоночнику, обычно при автомобильной катастрофе. Подозрение на этот вид травмы возникает при сильных болях в области основания черепа и верхней части позвоночника и их неподвижности.

Вывихи позвонков, односторонние и двусторонние, полные и частичные, по своему механизму возникновения сгибательные и разгибательные, встречаются редко. Наиболее частая причина в нашей серии наблюдений — это удар головой о какое-нибудь препятствие под водой при прыжках с вышки в начале купального сезона. В большинстве случаев они локализуются в наиболее подвижном шейном отделе позвоночника и значительно реже в поясничном. В других отделах позвоночного столба их практически не приходится видеть. Рентгенологическое исследование — самый ценный диагностический метод.

Как это ни парадоксально, двусторонние симметричные вывихи позвонков, особенно средних шейных позвонков, нередко просматриваются в клинике до рентгенологического исследования, так как могут протекать, вызывая лишь ничтожные объективные симптомы. Вообще поразительно, как велико подчас бывает несоответствие между степенью смещения костных элементов и возникшей вследствие травмы деформацией, с одной стороны, и клинико-неврологическими данными, с другой стороны. Приходится наблюдать нормальную рентгенологическую картину при тяжелых поражениях спинного мозга, до полной параплегии включительно, и, наоборот, грубые анатомо-рентгенологические нарушения целости позвоночника при нормальных или только слабо выраженных явлениях со стороны нервной системы. Поражения спинного мозга происходят из-за давления на его задние отделы дужки смещенного позвонка, нередко в сочетании с давлением с противоположной стороны, т. е. спереди назад, вытолкнутого сзади хрящевого диска.

Чтение рентгенограмм обычно не связано с трудностями, вывих легко распознается по типичным, уже известным симптомам (рис. 54).

Хорошо разобранная с точки зрения патофизиологических и анатомотопографических пространственных взаимоотношений серия рентгенограмм дает возможность обосновать ответственные манипуляции, призванные восстановить еще в остром периоде нормальные соотношения, т. е. вправить вывих. При угрожающем жизни сдавлении спинного мозга, как известно, показана срочная ламинэктомия.

При ушибах и растяжениях позвоночника рентгенограммы, понятно, показывают нормальную картину. Роль рентгенодиагностики здесь заключается в той уверенности, которую вносят лучи при исключении более серьезного повреждения. Пусть в большом проценте случаев небольших с клинической точки зрения травматических повреждений позвоночного столба на снимках не обнаруживается никаких патологических изменений — рентгенологическое исследование в каждом отдельном сомнительном случае принципиально необходимо. Только при помощи рентгеновских снимков сейчас удается вылавливать своевременно те более серьезные заболевания, до компрессионного перелома включительно, которые иначе шли бы под диагнозом контузии или дисторсии.

5. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ХРЯЩЕВЫХ ДИСКОВ

Усиленное внимание клиницистов и рентгенологов к повреждениям и заболеваниям хрящевого аппарата позвоночника в последние годы приковано главным образом благодаря весьма ценным сравнительным анатомо-гистологическим и рентгенологическим исследованиям Шморля (Schmorl) в Дрездене.

Хрящевой аппарат играет большую роль в статике и особенно в динамике позвоночника. Все движения позвоночника влияют на хрящевые диски и в свою очередь находятся в сильнейшей зависимости от их формы и функции. Достаточно сказать, что сумма 23 межпозвонковых хрящевых дисков составляет у взрослого человека от ¹/₅ до ¹/₄ высоты нормального позвоночного столба, причем наиболее подвижные отделы его более богаты хрящом, чем менее подвижные, — в шейном отделе совокупность хрящевых дисков составляет 40% его высоты, в поясничном отделе — 33,3%, в грудном же отделе — всего 20%. У ребенка, естественно, эти цифры значительно выше. Пренебрегать хрящевой системой, как это в общем до сих пор делалось, — это значит отрезать себе путь к объяснению ряда важнейших вопросов, относящихся к нормальной и патологической анатомии и физиологии позвоночника.

1. фиброзного кольца (annulus fibrosus),
2. студенистого, или мякотного ядра (nucleus pulposus) и
3. так называемых замыкающих хрящевых пластинок. Их строение и функции сейчас хорошо изучены (рис. 55 и 56).

Фиброзное кольцо составляет главную массу всего диска и состоит из сложнейшего переплета кольцевидно расположенных тяжей волокнистого хряща. Кольцо при помощи единичных плотных соединительнотканных волокон, напоминающих шарпеевские волокна, внедряется в края костных тел позвонков и крепко с ними связано. Фиброзное кольцо в межпозвонковом хрящевом диске является тем элементом его, который выдерживает силу тяжести позвонков и всего тела, т. е. силу давления извне диска.

Студенистое ядро лежит в диске не посередине, а эксцентрично, в грудном и поясничном отделах ближе кзади (см. рис. 55), между средней и дорсальной третью всего хряща, в шейном же отделе — ближе кпереди. Студенистая ткань, представляющая собой фило- и онтогенетические остатки спинной струны (chorda dorsalis), заполняет собственно полость в толще волокнистого хряща, открытую анатомом Лушка (Luschka). Это суставная полость с причудливыми внутренними стенками, со множеством своеобразных неправильных ворсинок. Неправильно рассматривать студенистое ядро как рудимент. Наоборот, это в человеческом организме высокоразвитое\’специализированное анатомо-физиологическое приспособление. При разрезе хрящевого диска на трупе мякотное ядро сильно увеличивается в размерах и приподнимается над уровнем среза. В холодной воде ядро сразу увеличивается в 3—4 раза против нормальных размеров, показывая этим свою способность к значительному набуханию. Студенистое ядро действует, как сжатая пружина, упирающаяся в противоположные площадки позвонков и отталкивающая их друг от друга. Оно обусловливает эластичность хрящевого диска и играет важную роль рессоры или буфера, который воспринимает и глушит удары. При сгибании позвоночника вперед, например, содержимое мякотного ядра как бы переливается кзади, при разгибании — вперед, при сгибании вправо мякоть вытесняется влево и т. д., и при этом и сказываются гидравлические механические свойства ядра. Таким образом, весь межпозвонковый хрящевой диск подвергается одновременно и сдавлению, и растяжению, он всегда находится под действием двух противоположно направленных сил — под давлением изнутри, благодаря студенистому ядру, и давлению извне, благодаря силе тяжести тела. С возрастом студенистое ядро обедневает жидкостью, высушивается, уплотняется, и у взрослого и особенно у старого человека оно имеет значительно меньшие размеры и более ограниченные буферные свойства, чем у ребенка.

Замыкающая хрящевая пластинка Шморля состоит из гиалинового хряща и сверху и снизу в горизонтальной плоскости прилегает к нижней и верхней костным поверхностям тел позвонков, к так называемым площадкам тел позвонков. Замыкающие пластинки имеют в зависимости от их места в позвоночном столбе очень различные форму, размеры и особенно толщину, вернее, высоту, причем чем моложе человек, тем толще эта пластинка. С продырявленными, изрешеченными костными площадками замыкающие хрящевые пластинки связаны рыхло и легко от них отделяются, вдоль краев же они крепко фиксированы.

Необходимо отдавать себе отчет в том, что все эти детали строения межпозвонковых хрящевых дисков сами по себе в теневом изображении не дифференцируются и принципиальные возможности рентгенологического исследования хрящевого аппарата позвоночника, даже при современной усовершенствованной технике рентгенографии, довольно ограничены. Из патологических поражений хрящевых дисков лишь некоторые вызывают прямые рентгенологические симптомы, большинство же анатомо-гистологических изменений в хрящах находят свое рентгенологическое отображение лишь в более или менее условных косвенных симптомах — в изменении формы и размеров светлых межпозвонковых пространств, а также картины площадок тел позвонков.

При травматических нарушениях целости костного остова позвоночного столба обычно подвергается также тяжелым повреждениям и хрящевой аппарат, и всевозможные ранние и поздние расстройства функции позвоночника обусловлены не только состоянием костных элементов, но и в значительной степени хрящевых дисков. Фиброзные кольцевые тяжи показывают разрывы, замыкающие пластинки трескаются, в толще хряща имеются обширные кровоизлияния, которые прорастают соединительной тканью и даже губчатым костным веществом из прилегающих тел. При компрессионном переломе позвонков хрящи впрессовываются в разрушенный губчатый переплет и до такой степени сверху и снизу продвигаются друг другу навстречу, что два соседних хрящевых диска могут даже широко соприкасаться среди губчатых обломков. Тяжелые переломы могут повлечь за собой и уплощение дисков. Иногда переломы тел и вовсе не сопровождаются повреждениями замыкающих пластинок. Рентгенограммы в большинстве случаев показывают нормальную высоту диска или небольшое его сужение, т.е. приближение тел позвонков друг к другу на уровне повреждения.

Особый интерес представляют открытые Шморлем так называемые хрящевые грыжи, хрящевые или шморлевские узелки. Этими названиями обозначается внедрение хрящевой ткани из межпозвонкового хрящевого диска в губчатую ткань тела позвонка. Естественно, подобный пролапс возможен лишь при наличии изъяна и нарушении целости замыкающей хрящевой пластинки. При нормальных условиях (рис. 55) эта пластинка на месте, соответствующем расположению студенистого ядра, несколько блюдцеобразно вдается в площадку тела позвонка и здесь, особенно в молодом возрасте, истончена. На боковом снимке светлое пространство хрящевого диска поэтому может приобретать форму горизонтально лежащей бутылки, основание которой направлено кзади. На месте вдавления, т. е. на месте наименьшего сопротивления, могут возникать разрывы и трещины, и хрящевая ткань, в первую очередь элементы студенистого ядра, вдавливаются в губчатое вещество тела. Предрасполагающим фактором является еще та особенность костной площадки, что она изрешечена множеством сосудистых отверстий. Эти отверстия расширяются, и по сосудистым каналам хрящ продвигается все глубже.

Причина возникновения хрящевой грыжи, однако, может заключаться не только в самом диске, но и в теле позвонка. Если нарушена целость губчатых стропил, то хрящевая пластинка теряет свою костную подстилку, нарушается нормально уравновешенное взаимодействие противоположно направленных сил, площадки тела и хрящевая пластинка поддаются, и опять-таки происходит внедрение хрящевого узелка. Это может происходить не только при разрушении губчатого вещества тела, вызванном травмой, но и в результате рассасывания губчатой ткани при различных заболеваниях, как, например, при туберкулезе, при болезни Педжета, опухолях и т. д.

Шморль находил хрящевые грыжи на трупе очень часто, а именно в 38% всех изученных позвоночников, причем у мужчин они наблюдаются чаще, чем у женщин (соответственно 39,9 и 34,3%). Размеры узелков широко колеблются, разнообразна и их форма — то шаровидная, то овальная, то треугольная, то в виде ягоды. Шморлю удавалось получать грыжи и экспериментальным путем на трупе.

Для возникновения хрящевых узелков вполне достаточны обычные нагрузки повседневной жизни, которые в анамнезе вовсе не отмечаются. Но особенно часто наступают грыжи при травматических инсультах, одновременно с более тяжелыми повреждениями позвоночника, при резких движениях в крайних физиологических пределах, во время гимнастических упражнений и т. д.

Принято считать, что лишь ¹/₃ всех случаев шморлевских грыж определяется при жизни рентгенологически. По данным Штесселя (Stossel) и сотрудников, примерно в 40% всех случаев обычные обзорные рентгенограммы недостаточны для того, чтобы судить о наличии поражения диска и его уровне. По нашим наблюдениям узелки обнаруживаются у 13—15% всех исследованных людей. Чаще всего узелки наблюдаются в нижнегрудной и верхнепоясничной частях позвоночника. У детей шморлевские грыжи редки. Большинство рентгенологических находок относится к возрасту свыше 20 лет. Среди пациентов преобладают лица крепкого телосложения и занимающиеся тяжелым физическим трудом.

При наличии грыжи весь межпозвонковый хрящевой диск подвергается вторичным дегенеративным изменениям, в него устремляются кровеносные сосуды и он прорастает фиброзной тканью. Это ведет к потере эластичности диска, что в свою очередь влияет на статику и динамику позвоночного столба в целом. Но виновны ли хрящевые грыжи в столь частых всевозможных болях в области позвоночника и особенно в его пояснично-крестцовом отделе, сейчас сказать еще нет возможности. Среди всех авторов сам Шморль наиболее сдержанно характеризует клиническое значение своих узелков.

Выхождение узелков из хрящевого диска может иметь место не только вверх и вниз, в сторону площадок тел позвонков, но также и вперед, и в стороны, и назад. Не подлежит никакому сомнению, что задняя грыжа, задний прорыв студенистого ядра, встречается у взрослых людей сравнительно часто. Чаще всего, в 80—90% всех случаев, это выпадение ядра кзади происходит в поясничном отделе позвоночника, соответственно нижним межпозвонковым дискам; на втором месте стоит шейный отдел, а именно также нижняя его часть, и весьма редко наблюдается задняя грыжа в грудном отделе позвоночного столба. Задний пролапс возникает при чрезмерно резком сгибании позвоночника, при крайнем сближении головы и туловища. Выпавшая ткань набухает, отекает, она остается то мягкой, то — реже — уплотняется, а то, в наиболее необычных случаях, частично пропитывается известью или даже частично окостеневает.

Это направление прорыва ядра через фиброзное кольцо с образованием задней грыжи должно быть расценено совершенно иначе, чем обычные верхние и нижние шморлевские грыжи. Ведь сзади студенистая ткань входит в соприкосновение со спинным мозгом, а ниже уровня первого поясничного позвонка — с нервным пучком и конским хвостом, она сдавливает нервные ткани, оттесняет их, вызывает реактивные процессы.

Вот почему травматическая задняя грыжа мякотного ядра приобретает большой клинический интерес. Грыжа вызывает боли, притом весьма разнообразные, но их наиболее яркой отличительной чертой служат стойкость, плохая уступчивость обычным лечебным мероприятиям. На каждом уровне поражения создаются свои, определенные неврологические синдромы. Сейчас складывается все большая уверенность в том, что длительно протекающие после травмы, настойчиво рецидивирующие плекситы и радикулиты в области надплечья, слабость в руках, парестезии, по в особенности пресловутые пояснично-крестцовые радикулиты, люмбо-ишиальгии, некоторые формы ишиаса и т. п. получают свое объяснение именно в задних грыжах.

К сожалению, и здесь обычное рентгенологическое исследование по своему существу довольно беспомощно для непосредственного распознавания этих изменений. Могут быть использованы для определения наличия и местоположения задних грыж только некоторые косвенные рентгенологические симптомы. Сюда относятся снижение высоты одного лишь межпозвонкового хрящевого диска на ограниченном типичном месте позвоночника, а также реактивные костные изменения — разрастания, также на ограниченном месте, а именно в нижнезаднем углу вышележащего и верхнезаднем углу нижележащего соприкасающихся участков тел. Важен также краевой склероз этих костных элементов. Некоторые авторы полагают, что так называемая прямая спина, или, вернее, выпрямленный поясничный отдел позвоночника, потерявший свой естественный лордоз, также может быть использован в качестве показателя поражения системы дисков. На прямой рентгенограмме иногда задняя грыжа сказывается и ограниченным угловым, обычно весьма незначительным сколиозом.

Нормальная обычная рентгенограмма имеет ту ценность, что исключает иные возможности клинических симптомов, аналогичных грыже кзади. Но во многих случаях, в дальнейшем проверенных, рентгенологическая картина вообще оказывалась отрицательной. Параллелизма между клиникой и рентгенологией при этом последствии травмы в сравнительно большом проценте случаев нет. Диагноз основывается на клинико-рентгенологических сопоставлениях, причем анамнезу, неврологической и ортопедической клинической картине принадлежит преимущество перед обычной рентгенодиагностикой.

По этим соображениям здесь серьезно показаны дополнительные методы рентгенологического исследования, а именно миелография. Искусственной контрастной средой, вводимой в позвоночный канал, служат воздух и другие газы, йодолипол, а также различные водные растворы галоидов, которые менее раздражают нервную ткань, чем йодомасляные соединения.

Разработаны также методы так называемой дискографии, когда контрастное вещество вводится непосредственно в мякотное ядро.

Мы неоднократно у больных, действительно тяжело страдавших в течение многих лет от болей и от различных нервных расстройств, у которых на бесчисленных предшествовавших рентгенограммах при беглом их чтении ничего не обращало на себя внимания, ставили диагноз задней грыжи студенистого ядра. В ряде ответственных случаев наше заключение имело решающее значение для экспертизы, так как снимало с больных подозрение на симуляцию или аггравацию болезни.

Что касается вопроса о лечении этого последствия травмы, то в иностранной литературе имеется большое число работ, восхваляющих оперативное лечение задних грыж. Некоторые нейрохирурги широко оперируют этих больных, показания к хирургическому вмешательству ставятся с исключительным диапазоном. При этом выполняются различные операции, главным образом иссечения грыжевой ткани и остеопластические фиксации позвоночника. Анализ этих публикаций не оставляет сомнений в том, что результаты активного кровавого вмешательства излагаются не объективно, работы проникнуты рекламным духом. Научно обоснованного здесь столько же, сколько в несметном числе производимых бессмысленных тонзиллэктомий, даже аппендэктомий. Если какое-то количество оперированных по поводу задних грыж студенистого ядра в ближайшем послеоперационном периоде и испытывает некоторое уменьшение или даже исчезновение болей, то весьма часты рецидивы. Поэтому правы хирурги, которые сдержанно подходят к этому вопросу. Применяемые консервативные методы лечения дают удовлетворительные результаты. Показания к хирургическому лечению задних грыж — к технически отнюдь не простой операции — должны быть научно ограничены. И раньше нейрохирурги иссекали разрастания студенистого ядра, принимая их за миксомы, фибромы, хондромы, фиброхондромы, даже „остеомы на ножке”, теперь же их природа разгадана. К операции дозволительно прибегнуть как к самому последнему лечебному средству.

При обызвествлении студенистого ядра травма несомненно играет лишь второстепенную роль. Об этом заболевании речь будет впереди (кн. 2, стр. 552).

В. ТАЗОВЫЕ КОСТИ

Тазовые кости ломаются значительно чаще, чем это предполагалось раньше, в дорентгенологическое время, так как эти переломы без рентгенологического исследования часто в клинике просматриваются. Переломы таза делятся на изолированные и переломы тазового кольца.

Изолированные переломы таза происходят на ограниченном месте в одной только кости и не ведут к нарушению целости всего тазового кольца. Механизм их возникновения — это, как правило, сильнейший прямой удар. Чаще всего повреждается лонная кость, а именно ее нисходящая ветвь. В подвздошной кости на первом месте стоят переломы ее гребня. Редко встречается имеющий большое клиническое значение тяжелый горизонтальный так называемый дювернеевский (Duverney) перелом. Это отлом всего крыла подвздошной кости, причем горизонтальная линия перелома проходит над вертлужной впадиной. Подвздошная кость смещается вверх и наружу, и передняя верхняя подвздошная кость оказывается высоко расположенной, что клинически симулирует удлинение бедра. Здесь снимок вносит полную ясность. Отрыв передней верхней подвздошной ости встречается очень редко, главным образом у молодых физкультурников.

Легко распознаются всевозможные изолированные переломы седалищной кости, крестца и копчика. Большое практическое значение имеет рентгенодиагностика отломков частей вертлужной впадины, которые встречаются при травматических вывихах бедра, и в особенности так называемые центральные переломы вертлужной впадины, с центральным вывихом бедра или без него, изолированные или с переломом соседних отделов тазового кольца (рис. 58). Все переломы области вертлужной впадины протекают с бурными клиническими суставными явлениями и оставляют за собой обширные изменения типа деформирующего остеоартроза.

Переломы тазового кольца чаще всего встречаются в медиальных частях запирательного отверстия, т. е. линии переломов проходят через лонные кости и восходящие ветви седалищных костей и бывают одно- или двусторонними. Нередко при переломах тазового кольца, вызванных автомобильными, железнодорожными и прочими катастрофами, или реже — падением с высоты, линии переломов исчисляются десятком и больше. Из типичных множественных переломов наиболее характерен так называемый двойной вертикальный перелом Мальгеня (Malgaigne) — спереди линия перелома проходит через лонные или седалищные кости, а сзади вертикальная линия идет с обеих сторон между вертлужной впадиной и крестцом. Отломанный кусок характерным образом смещается кверху, нередко также с поворотом вокруг продольной оси тела передней своей поверхностью кнутри, так что тазобедренный сустав больше вдается в полость малого таза и сразу же обращает на себя внимание на обзорной прямой рентгенограмме своей необычной проекцией. Исключительно редко приходится наблюдать травматический разрыв симфиза, с расхождением лонных костей, без нарушения целости костных элементов.

При переломах таза более важны, чем костные изменения, повреждения содержимого таза, и диагностически ответственнее всего не просмотреть нарушений целости тазовых органов, сосудов, нервов. Общеизвестно значение гематурии, мочевых затеков, опасных внутренних кровотечений и кровоизлияний, нарушений иннервации нижних конечностей (кожной чувствительности, слабости мышц голени и стопы). Эти симптомы у пострадавших рентгенолог должен воспринять как сигнал тревоги, они должны его заставить особенно вдумчиво прочесть рентгенограммы, чтобы не оставить невыявленными тонкие детали нарушений целости в области симфиза, запирательных отверстий, крестца и нижних поясничных позвонков.

При всех переломах таза — и изолированных, и даже всего кольца — встречаются случаи без резкого смещения отломков. Вот эти-то сравнительно редкие переломы легко просматриваются как клиницистами, так и рентгенологами. Последним это уже совсем непростительно.

Важную роль играет рентгенологическое исследование при контроле заживления переломов таза и при оценке деформации его после травмы, особенно с акушерской точки зрения. Если переломы таза у мужчин вообще встречаются чаще, чем у женщин, то у женщин они неизмеримо более важны по исходам. При диагностике асимметрии тазовых костей необходимо помнить, что, по Матти (Matti), в 90% всех случаев имеется физиологическая асимметрия между правой и левой половиной таза.

Г. ГРУДНАЯ КЛЕТКА

Рентгенодиагностика переломов ребер значительно труднее, чем это могло бы казаться с первого взгляда. Легче всего определяются переломы в паравертебральном отделе, отчасти также и перелом передних концов костных ребер, хуже всего — по подмышечным линиям. Один стандартный обзорный снимок грудной клетки совершенно недостаточен для устанавливающего распознавания всех нарушений целости ребер, нужны обязательные дополнительные снимки отдельно правой и левой половины грудной клетки, верхних и нижних ребер, их переднего, среднего, заднего пробегов. Переломы хрящевых частей или на границе хрящевой и костной части, пока не наступило обызвествление мозоли, само собой разумеется, рентгенологически не могут быть распознаны вовсе.

Чаще всего ломаются наиболее выстоящие ребра, т. е. от V до VIII. При переломах нескольких ребер обычно имеется значительное смещение отломков, и такие переломы легче распознаются (рис. 59). Перелом одного только ребра бывает часто поднадкостничным; если линия перелома имеет зигзагообразную форму, смещение отсутствует и соседние ребра сохраняют параллельный ход, то распознавание на снимках может быть очень затруднительным. Линию перелома могут симулировать всевозможные патологические изменения линейного легочного рисунка.

Рентгеноскопическое исследование может обнаружить лишь грубые переломы, со значительным смещением отломков и поэтому совершенно недопустимо в качестве самостоятельного метода исследования, хотя и представляет то преимущество по отношению к рентгенографии, что дает возможность более удобно и скоро исследовать во всевозможных проекциях. Заживление происходит при помощи крупных костных мозолей, нередко — при переломе нескольких соседних ребер — образуются патологические синостозы.

Необходимо выделить вопрос о переломах 1 ребра, так как они представляют ряд клинических и рентгенологических особенностей. Своеобразные переломы I ребра происходят при сильном кашлевом толчке, резком сморкании, чихании, как правило, у тяжелых лежачих больных туберкулезом, у которых подчас выключены из дыхательной функции обширные отделы грудной полости. Интересно, что аналогичный механизм возникновения этого перелома наблюдается у беременных в конце беременности или у женщин во время родовых усилий. При одном из стремительных движений наступает мгновенная резко ограниченная на типичном месте боль. Клинически важны при этом сравнительно частые осложнения перелома I ребра со стороны окружающих органов — плевры, легочной верхушки, сосудов, нервов (рис. 60). Исход этого перелома различен, наблюдаются как полное костное заживление, так и чаще образование ложного сустава или фиброзных тяжей.

Перелом грудины происходят в angulus Ludovici, т. е. на месте синостоза (или окостеневшего синхондроза) между рукояткой и телом кости (рис. 61), значительно реже попадаются поперечные переломы самого тела. Рентгенологически обнаруживаются лишь те случаи, в которых имеется определенное смещение отломков, а именно при исследовании в боковой проекции.

Д. ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС

Переломы лопатки редки. Чаще всего попадаются поперечные переломы ниже лопаточной ости (см. рис. 20), а также отломы углов и отростков. Здесь рентгенологическое исследование всегда очень ценно, так как клиническая симптоматология мало доказательна. Особое значение имеет перелом так называемой хирургической шейки лопатки, когда линия перелома проходит у основания суставного отростка лопатки, т. е. медиально от клювовидного отростка, и поднимается вверх из вырезки лопатки, так что сочленовная поверхность отделяется от тела лопатки вместе с головкой плеча.

При вывихах плеча встречаются отрывы краев суставной впадины, а иногда и раздробленные переломы всей сочленовной поверхности. Изолированных переломов клювовидного отростка почти вовсе не бывает, плечевой отросток (acromion) отламывается редко; здесь диагноз можно поставить только рентгенологически. За изолированный отломок нижнего угла лопатки ошибочно может быть принято его самостоятельное добавочное треугольное ядро окостенения.

Перелом ключицы — один из вообще наиболее часто встречающихся переломов — относительно редко является объектом рентгенологического исследования. Это вполне понятно: клиническая картина в громадном большинстве случаев разгадывается чрезвычайно просто. Типичное место перелома — это граница между средней и латеральной третью, которая составляет самое слабое место кости. Линия перелома почти всегда идет поперечно, лишь редко она тянется наискось. Попадаются однако переломы и в средней трети (рис. 62), и в редких случаях у места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы у медиального конца. Смещение отломков очень типично: грудинный конец ключицы оттягивается вверх и кнутри, акромиальный конец — вниз и наружу. Кроме того, обязательно смещение и по длине — один отломок скользит вдоль другого в направлении оси, под влиянием сокращения и тяги мышц. В детском возрасте переломы ключицы, обычно поднадкостничные в средней трети или на границе ее с латеральной третью, часто просматриваются. Ценным является рентгенологическое исследование при старых плохо сросшихся переломах.

Вывихи ключицы (пред-, позади- и надгрудинный и более частый акромиальный) распознаются легко и клинически и рентгенологически. Если позадигрудинный вывих раньше считался казуистической редкостью, то в нынешний век автомобилизма с его неизбежными катастрофами мы наблюдали ряд подобных случаев. Их распознать точно и рано весьма ответственно потому, что им присущи опасные осложнения — сдавление трахеи, крупных сосудов и других жизненно важных органов в тесном верхнем переднем средостении.

При разрыве связок ключично-акромиального сочленения обычно бывает широкий диастаз костей, и поэтому рентгенодиагностика не представляет трудностей. Обычно рвется и клювовидно-ключичная связка. При безуспешности трудного консервативного лечения показано хирургическое вмешательство.

Е. ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

1. ПЛЕЧО

Травматические повреждения верхней трети плечевой кости занимают видное место в хирургии и рентгенологии. По Кохеру (Kocher), переломы этого отдела кости делятся на над- и подбугорковые (рис. 63). К надбугорковым переломам относится редко встречающийся как изолированная форма перелом хрящевой головки, распознавание которого рентгеновыми лучами, понятно, невозможно. Сюда же принадлежит перелом анатомической шейки (рис. 63, А), также довольно редкая форма, поражающая преимущественно старых людей. Рентгенодиагностика этого перелома иногда очень трудна, так как происходит вклинение отломков, боковое смещение отсутствует, и линия перелома на снимке едва только выступает. Надбугорковые переломы, как внутрисуставные, оставляют за собой резкие изменения типа обезображивающего остеоартроза.

Ко второй группе переломов — подбугорковым — относятся чрезбугорковый перелом (рис. 63, Б) и происходящий на этом уровне эпифизео-лиз, а также перелом хирургической шейки (рис. 63, В). Дифференцировать между чрезбугорковым и подбугорковым переломами не всегда легко, тем более что нередко имеются и переходные формы.

Наиболее важные в практическом отношении переломы хирургической шейки распознаются на снимках в преобладающем числе случаев с легкостью. Обычно имеется типичное смещение под углом, верхушка которого направлена в латеральную сторону. Большие затруднения представляет только диагностика тех переломов хирургической шейки плеча, которые протекают без бокового и углового смещения, видного на рентгенограмме в заднем положении. Причина ошибочного заключения здесь кроется в трудности в некоторых случаях произвести исследование в боковой проекции. Необходимо, однако, отметить, что как раз при наиболее ответственных для рентгенодиагностики вклиненных переломах болезненность обычно бывает меньше, и снимок отведенной конечности при латерально-медиальном ходе лучей является сейчас, когда мы имеем в своем распоряжении электрически безопасные, малогабаритные и весьма маневренные рентгеновские аппараты, несложной технической задачей. При всех условиях при травме проксимальной трети плечевой кости рентгенография в двух взаимно перпендикулярных положениях обязательна.

Изолированные переломы малого бугорка наблюдаются исключительно редко. Отбитый бугорок может впоследствии подвергнуться асептическому некрозу. Перелом же большого бугорка как самостоятельная форма — довольно обычное травматическое повреждение. Чаще всего большой бугорок плеча отламывается в сочетании с переломомхирургической шейки (рис. 64) или же при вывихе плеча. Рентгенодиагностика перелома большого бугра может быть не очень простой: с одной стороны, перелом нередко из-за отсутствия смещения просматривается, с другой стороны, за перелом принимается тень известковых масс при известковых бурситах, тем более что и с клинической стороны бурсит проявляется часто впервые лишь после травмы.

Дифференциальная рентгенодиагностика основана на том, что известковые твердые или жидкие массы в слизистой сумке не имеют костной трабекулярной структуры и дают более интенсивную тень.

Вывихи плечевой кости заслуживают в настоящее время с рентгенологической стороны большего внимания, чем им по дурной традиции принято уделять. Подчеркнем прежде всего, что переломы верхнего конца плеча могу г сочетаться с вывихами, т. е. могут фактически быть люксационными, и рентгенолог, довольный определением перелома, недоучитывает и просматривает еще важные элементы вывиха или подвывиха головки плеча.

Немалую практическую роль для рентгенолога играет прежде всего передний клювовидный вывих плечевой кости в особенности у полных людей или при очень обширных кровоизлияниях, при которых клиническая диагностика может оставлять сомнения, а также нижний подмышечный вывих.

Обычно говорят и пишут, что задний над- и подостный вывихи встречаются редко, а между тем было бы правильнее заявить, что они, к сожалению, нередко просматриваются, притоми клиницистами-травматологами, и рентгенологами. Вот почему мы считаем необходимым обратить здесь на эти задние (ретрогленоидальные) вывихи плеча некоторое внимание. Эти вывихи возникают не только от обычной травмы, но и при эпилептических

и всяческих других судорогах. Они не вызывают до поры до времени тяжелых клинических симптомов. Их надо заподозрить в клинике, если клювовидный отросток лопатки свободно выстоит кпереди и поэтому хорошо прощупывается, а также если больной не в состоянии произвести полностью супинацию верхней конечности. У худых лиц головка плеча может прощупываться сзади.

В литературе описаны единичные случаи вывиха плеча(при транспортных катастрофах) с внедрением головки через одно из межреберий в грудную полость вследствие сильнейшего удара на вытянутую руку. Несмотря на столь резкое и чрезвычайное смещение, благодаря помощи рентгенолога в определении топографических взаимоотношений, как это ни странно, репозиция удается без особого труда.

Привычный вывих плечевой кости хорошо изучен рентгенологически. Клиническое распознавание его так просто для врача и даже самого больного, что до последнего времени в рентгенологическом контроле и не усматривали надобности. Между тем специальными рентгенологическими исследованиями удается определить весьма важные факты. Установлено, что с течением времени головка плеча деформируется, развивается довольно типичная картина поверхностного краевого ее изъяна. Этот дефект определяется только при специальной технике рентгенографии (рис. 65 и 66), а именно при вращении плеча кнутри до угла в 60— 70°. Дефект стало быть располагается сзади и латерально, он «становится видным у верхне-наружного края головки. Он окаймляется плотной костной полоской параллельно оси кости. Таким образом, головка плеча уплощается, и не подлежит сомнению, что дефект кости и вся деформация головки играют какую-то роль в механизме рецидивирующих выходов головки плеча из суставной впадины.

Переломы в средней трети плечевой кости определяются рентгенологически с абсолютной уверенностью; необходимо точно указывать, как проходит линия перелома, какое имеется и в какой степени смещение. Это здесь имеет особенное значение для выбора способа лечения.

В нижней трети плечевой кости встречается ряд типичных переломов. Интересен спиральный перелом в дистальной половине правого плеча при метании ручной гранаты или игре в городки или рюхи. Легче всего распознается и клинически, и рентгенологически частый и весьма ответственный в детском возрасте надмыщелковый перелом (fractura supra condylica). Этот перелом происходит в результате сильного удара локтевой кости по дистальному концу плечевой в момент падения бегающего ребенка на вытянутую вперед руку. Здесь никогда не отсутствует значительное смещение дистального отломка и всего локтя кзади и в ульнарную сторону, так что отломки иногда не соприкасаются друг с другом. Сомнительной может остаться рентгенологическая картина только у детей в возрасте до 10 лет, где рентгеновская суставная щель исключительно широка, так как обширные участки эпифиза являются еще хрящевыми.

Перелом латерального мыщелка, т. е. внутрисуставной отлом головки плеча, без труда определяемый у взрослого (рис. 67), требует большого опыта при диагностике у ребенка. Головчатое возвышение (capitulum humeri, rotula, eminentia capitata) имеет самостоятельное ядро окостенения, косая линия перелома проходит через хрящевые отделы, и рисунок ядра остается неизмененным. Поэтому единственным симптомом отлома является смещение ядра наружу, обычно хорошо выраженное. Иногда еще виден серповидный край окостеневшего мыщелка, отделенный от метафиза кости, располагающийся параллельно контурам неизмененного ядра окостенения.

Отдельного упоминания заслуживает так называемый теннисный локоть (эпикондилит плеча). В области наружного над-мыщелка удается рентгенологически обнаружить тень в виде скобочки или полоски, располагающейся в пределах мягких тканей непосредственно над и вблизи латерального надмыщелка плеча. Иногда поверхность надмыщелка шероховата, над ней возвышаются костные разрастания. Эта картина никогда не определяется сразу же после однократной резкой травмы, а в лучшем случае только через 2—3 недели, а то еще позже. Теннисный локоть — удел не только играющих в теннис и вообще спортсменов, но и крепких взрослых людей самого различного рода занятий с определенным профессиональным уклоном (А. В. Гринберг). Клинически характерны чувствительность в области наружного надмыщелка, сильная боль при выпрямлении конечности в локтевом суставе больше 160° с иррадиацией вверх и вниз, вплоть до пальцев включительно. Отечность над пораженным местом не всегда налицо. В настоящее время нет сомнений в том, что теннисный локоть — это не перелом или отлом кости, а явления раздражения надкостницы или обызвествление мягких тканей в надмыщелковой области, аналогичное болезни Штида (стр. 135.). При гистологическом исследовании воспалительных явлений никогда не обнаруживается.

Перелом медиального мыщелка, т. е. отлом trochlea, встречается значительно более редко; рентгенодиагностика его проста. Латеральный над-мыщелок в изолированном виде не отламывается почти никогда, перелом же внутреннего надмыщелка есть довольно обычная травма области локтевого сустава. Обычно отрыв медиального надмыщелка сочетается с задним вывихом локтевой кости. Этот перелом внутреннего надмыщелка происходит с типичным смещением вперед и в дистальном направлении. Сплошь и рядом у юношей этот отломок попадает в суставную щель между локтевым отростком (olecranon) и блоком (trochlea) и дает тогда характерную картину расширения суставной щели. Важно помнить, что за медиальным мыщелком или надмыщелком подчас следует локтевой нерв, и через несколько дней появляются соответствующие серьезные признаки соответствующего неврита. Точный и ранний диагноз нужен потому, что если сразу же не удается некровавое вправление, то показано и неизбежно немедленное оперативное вмешательство. В детском возрасте опять-таки толкование рентгенограмм связано с большими трудностями; диагностика несколько упрощается, когда имеется сопутствующий отлом поверхностной пластиночки коркового слоя кости.

Типичными можно также назвать Т- и У-образные комбинированные переломы дистального эпифиза плечевой кости. Наконец, преимущественно в детском возрасте, а именно у весьма активных, подвижных ребят, чаще всего от 5 до 12 лет, преимущественно у мальчиков, встречается еще внутрисуставной перелом, проходящий параллельно линии сустава через головчатую возвышенность и блок — чрезмыщелковый перелом (fractura diacondylica). Линия перелома пересекает оба мыщелка и тонкую костную пластинку, отделяющую обе ямки (переднюю и заднюю). Это не эпифизеолиз, так как на этом уровне нет эпифизарной линии, — последняя проходит дистальнее, и в этом отношении чрезмыщелковый перелом дистального конца плеча напоминает классический перелом лучевой кости у детей, который также оставляет ростковую линию дистальнее. Рентгенограмма показывает лишь смещение ядра окостенения головки плеча внутрь в отличие от наружного его смещения при переломе латерального мыщелка. Рентгенодиагностика этого перелома иногда довольно сомнительна. В общем во всех трудных случаях травмы локтевой области у детей необходим рентгенографический контроль противоположной здоровой стороны.

Кроме всех этих более или менее характерных и давно хорошо изученных в классической травматологии переломов, нам в последний период нашей рентгенологической деятельности приходится наблюдать и, можно сказать, типичные переломы нового времени. Это весьма сложный тяжелый раздробленный перелом плечевой, локтевой и лучевой костей, возникающий у человека, выставившего наружу свой локоть за раму открытого окна автомобиля. В этой связи вообще уместно заметить, что общая характеристика травматических повреждений мирного времени исторически и социально меняется. Многие переломы, довольно частые в старое время, стали ныне редкими, а с другой стороны, возникает ряд таких переломов, которых мы раньше не знали. Влияют изменившиеся формы жизни, в первую очередь транспортные, и не случайно мы здесь в нескольких местах приводим подобные примеры специфических „автомобильных переломов”.

2. ПРЕДПЛЕЧЬЕ

Переломы костей предплечья в проксимальном отделе являются, как правило, внутрисуставными.

Перелом венечного отростка локтевой кости без колебаний определяется на боковом снимке, даже при незначительном смещении отломка (рис. 68).

Часто встречающийся перелом происходит у взрослых и у детей старшего возраста, когда рука, согнутая в локтевом суставе под прямым или острым углом, подвергается удару по направлению к локтю, что обычно имеет место при падении во время бега. Впрочем, olecranon отламывается и под воздействием прямого удара.

Ни в коем случае не следует при этом переломе ограничиваться одним только боковым снимком, так как при этом может остаться просмотренным перелом головки лучевой кости. Этот перелом, однако, чаще встречается не в комбинации с другими повреждениями, а в изолированном виде.

Обычно головка раздробляется на несколько фрагментов, которые остаются в связи друг с другом, удерживаемые крепкой кольцевидной связкой. Иногда на снимке обнаруживается одна только продольная щель края головки. Эти переломы далеко не редки, но слишком часто просматриваются.

Вывих обеих костей предплечья в локтевом суставе бывает полным (см. рис. 37) или частичным. Чаще всего кости смещаются кзади — это задний вывих предплечья. Реже происходит смещение в латеральную сторону, так что головка луча лежит свободно, а локтевая кость упирается в головчатое возвышение. При этом обыкновенно, как уже только что выше сказано, бывает еще отрыв медиального надмыщелка, особенно у детей. Изолированный вывих локтевой кости представляет собой редкое повреждение.

Вывих головки лучевой кости может наблюдаться в неосложненном, изолированном виде. Но чаще этот вывих сочетается с переломом локтевой кости на границе ее проксимальной и средней трети, со значительным угловым смещением отломка в радиальную сторону и вперед (сгибательный тип) или кзади (разгибательный тип). Эта травма у детей старшего возраста представляет собой крайне важный в практическом отношении вид повреждения (рис. 69). Он блестяще разгадан еще в 1814 г. итальянским хирургом Монтеджиа (Monteggia) и по справедливости до сих пор носит это имя. Перелом диафиза локтевой кости вызывается сильным ударом по предплечью, обычно при падении на руку вперед, когда рука находится в состоянии пронации с согнутой кистью. Вполне

возможно, что вывих головки лучевой кости, сохранившей целость и крепко связанной межкостной мембраной с локтевой костью, возникает последовательно, сразу же вслед за переломом локтевой кости, когда больной опирается на ладонь и насилие продолжается. Предплечье укорачивается в резкой степени.

Люксационный перелом Монтеджиа исключительно важно немедленно, в остром периоде, точно распознать, так как от полного диагноза зависит и лечение, и исход повреждения. К сожалению, в практической деятельности этот перелом плохо распознается и травматологами, и рентгенологами. Конечно, грубое нарушение целости локтевой кости с сильным смещением отломков определяется элементарно — опасность заключается в просмотре вывиха головки лучевой кости. Поэтому при рентгенографическом обнаружении перелома локтевой кости в ее проксимальных двух третях категорически требуется захватить и всю область локтевого сустава, с обращением особого внимания на местоположение проксимального конца лучевой кости и ее головки.

Успех лечения в значительной степени предопределяется рентгенологической тактикой. Лечение — очень трудное и плохое по результатам при несоблюдении требований и, наоборот, успешное при правильном ведении больного. Все зависит от своевременного рентгенологического определения обоих компонентов перелома Монтеджиа. Лечение начинается обязательно с вправления вывиха лучевой кости, после чего следует не столь уж трудная обработка отломков локтевой кости. Ошибочное заключение рентгенолога толкает хирурга на обратный порядок действия и неизменно с плохими результатами. Просмотренный и невправленный вывих головки лучевой кости означает остающиеся у пострадавшего боли, сильное ограничение функции, крайне обезображивающую деформацию области локтевого сустава и предплечья, прогрессирование смещения и невозможность излечения консервативными средствами, да и очень неблагоприятные результаты запоздалого хирургического вмешательства. Если при репозиции отломки локтевой кости не удается удержать в надлежащем анатомически правильном положении, надо прибегнуть к открытому кровавому хирургическому лечению, так как без активного вмешательства обычно не удается водворить на место и головку луча, — мешают ущемленные капсула и связки.

Травматический вывих лучевой кости не следует смешивать с врожденным вывихом (кн. 2, стр. 211).

Диафизарные переломы обеих костей предплечья имеют место на одном уровне или на различной высоте, чаще всего в средней трети. Кроме того, встречаются сравнительно часто изолированные переломы лучевой и локтевой кости. Типичен, например, изолированный перелом диафиза локтевой кости от парирования прямого удара палкой или чем-нибудь другим, когда согнутая рука высоко поднята для защиты головы. Характерен и так навываемый высокий перелом луча, на границе средней и дистальной трети, который так трудно хорошо поставить. При этом ответственном и трудном для лечения переломе сломанная лучевая кость обычно сильно укорачивается, несмотря на то, что сохранившая целость локтевая кость служит как бы шиной. Это создает опасность своеобразного вывиха или подвывиха, вернее, осевого искривления кости в лучевом направлении. Все эти переломы распознаются на снимках с элементарной простотой. Поднадкостничный перелом диафиза луча у детей часто просматривается.

К переломам в дистальном отделе предплечья относится наиболее часто встречающийся вообще, а также и в рентгенологической практике и отлично всесторонне изученный типичный (классический) перелом лучевой кости. Линия перелома проходит далеко не одинаково во всех случаях; главная линия пересекает поперек или несколько косо дистальную часть кости на расстоянии, главным образом 1,2—1,4 см от суставной поверхности, иногда она проходит и ближе —-до 1 см, в некоторых случаях и дальше от сустава — на расстоянии 3 см. Нередко, приблизительно в четверти всех случаев, из какой-нибудь точки средней трети этой поперечной линии отходят Т-образная внутрисуставная трещина и значительно реже — V-образные щели. Раздробление эпифиза представляет исключение. Плоскость перелома обычно идет косо с ладонной дистальной стороны в тыльном и проксимальном направлениях, т. е. линия перелома на ладонной поверхности кости лежит ближе к суставу, чем на тыльной стороне.

Смещение отломков бывает очень различным как по характеру, так и по степени. Чаще всего эпифизарный отломок, соответственно наиболее обычному механизму возникновения типичного перелома луча — падению на разогнутую в кистевом суставе руку, — смещается в радиальном и тыльном направлениях (разгибательный, экстензионный перелом). Более редко, при обратных условиях (при сгибательном, флексионном переломе), дистальный отломок смещается в ладонном (волярном) направлении и также радиально. Нередко также попадается вклинение отломков с очень небольшим боковым смещением. Рентгенологу приходится видеть и такие случаи, где смещение почти вовсе или даже целиком отсутствует. С другой стороны — другая крайность — корковый латеральный край лучевой кости едва касается губчатого вещества эпифиза. Главное клиническое значение принадлежит смещению в тыльном или ладонном направлении — именно при этом бывают особая болезненность и резкое ограничение функции. Довольно значительные смещения в радиальную сторону, наоборот, проходят обычно с ничтожными клиническими симптомами и дают хороший конечный функциональный результат лечения.

Чем резче выражено радиальное смещение, тем больше данных в пользу осложнения перелома лучевой кости отрывом шиловидного отростка локтевой кости. Этот отлом шиловидного отростка у основания его, происходящий в результате натяжения локтевой коллатеральной связки, встречается настолько часто (приблизительно в 70% всех случаев), что собственно входит в симптомокомплекс типичного перелома луча. При диагностике отрыва шиловидного отростка необходимо помнить его многочисленные нормальные варианты; в частности, отросток нередко очень короток, он может вовсе отсутствовать или же располагаться не у поверхностного края локтевой кости, а ближе к длинной оси ее. Если шиловидный отросток попадает в суставную щель, то показано оперативное вмешательство. Обычно отломанный стилоид с течением времени рассасывается и исчезает, в других же случаях остистый отросток, главным образом, когда он достигает крупных размеров, остается отделенным от эпифиза кости псевдартрозом. Необходимо также обратить особое внимание на структуру ладьевидной кости кисти, так как в редких случаях классический перелом луча осложняется и переломом этой кости.

Сращение типичного перелома лучевой кости происходит всегда прочно. Даже при сравнительно больших смещениях через несколько лет (в 2— 3 года) в молодом возрасте перестройка костной ткани ведет к восстановлению нормальных взаимоотношений. Только в результате раздробленных переломов восстановление неполноценно. Главное восстановление идет со стороны тыльной надкостницы.

Дистальный конец лучевой кости — это одно из мест, где наиболее часто до 17—18-летнего возраста встречается эпифизеолиз либо в чистом виде, либо предпочтительно в сочетании с параэпифизарными переломами или трещинами. В большинстве случаев линия перелома только в ульнарной части кости проходит по эпифизарному хрящу, в радиальной же части имеется нарушение целости костного вещества. Если часто и происходит задержка роста в длину из-за вовлечения в процесс росткового хрящевого диска, то она имеет лишь временный характер, никогда не бывает значительной и довольно быстро выравнивается.

В области шиловидного отростка лучевой кости в довольно редких случаях рентгенологически определяются изменения, аналогичные „теннисному локтю”. Болезнь эта обозначается по-разному, чаще всего как „стилоидит лучевой кости”. Различные в своих деталях нарушения костной структуры в поверхностных краевых частях шиловидного отростка и в пределах мягких тканей также являются результатом не однократной травмы, а повторной травматизацией с определенным профессиональным акцентом.

3. кисть

Запястье. При непосредственном воздействии травматического инсульта может быть сломана любая запястная кость; посредственные же переломы встречаются лишь в проксимальном ряду костей запястья. Чаще всего ломается ладьевидная кость, реже полулунная и трехгранная, еще реже гороховидная и уж совсем редко ломаются многоугольные большая и малая, головчатая и крючковидная. Из вывихов первое место занимает межзапястный (интеркарпальный) люксационный перелом, затем следуют чистый вывих полулунной кости, вывих полулунной вперед с вывихом медиальной половины сломанной ладьевидной, вывих кисти вокруг полулунной, подвывих ладьевидной, передний и задний вывихи трехгранной и т. д. Все эти повреждения понятно внутрисуставные и чреваты серьезными последствиями. Они в настоящее время хорошо изучены благодаря успехам рентгенодиагностики и с повышением качества травматологической помощи населению приобретают все возрастающее практическое значение.

Перелом ладьевидной кости возникает при падении на согнутую в кулак руку в положении ее тыльного переразгибания. Клинически имеется характерная ограниченная местная боль в анатомической табакерке, припухлость в этом месте, жалобы на усиление болей при сжимании руки в кулак и слабость при этом движении.

Линия перелома проходит в ладьевидной кости в поперечном направлении (рис. 70), притом на различных уровнях, то посередине кости, то — реже — поближе к тому или иному полюсу ее, и эта „мелочь” важна, так как от локализации перелома зависят многие клинико-рентгенологические детали, как распознаваемость, течение, осложнения, исход травмы. Никогда мы здесь не видим в условиях мирного времени раздробления кости.

Самостоятельного, т. е. без врачебной помощи, заживления при помощи костного сращения при переломах ладьевидной кости не бывает. Кость почти со всех сторон покрыта хрящом и не имеет необходимой для восстановления надкостницы, между отломками затекает синовиальная жидкость, препятствующая сцеплению отломков. По всей вероятности, нарушается также целость сравнительно крупной артериальной веточки, проходящей вдоль косточки. Поэтому исходом нелеченного перелома неизменно является ложный сустав и обезбраживающий остеоартроз. В центральной части кости, обыкновенно по обеим сторонам от линии перелома, через несколько недель после травмы на рентгенограмме появляется светлая шаровидная или овальная полость, симулирующая воспалительный, например туберкулезный фокус разрушения, присоединившийся к травме. Истинная природа этих впоследствии исчезающих очагов просветления выяснена: это асептическое рассасывание костного вещества. Кроме того, вследствие разрыва питающей центральные отделы кости артериальной веточки здесь чаше, чем где бы то ни было в других местах скелета, наступает асептический некроз костного вещества, особенно медиального фрагмента (рис. 71). Все эти осложнения сопровождаются относительно очень тяжелыми и стойкими клиническими субьективными явлениями, большой потерей трудоспособности, и мириться с этими последствиями травмы, с большими неприятностями от маленькой косточки, больной не желает.

Пессимистические указания некоторых травматологов на преимущества клинического распознавания перед рентгенологическим вызваны недопустимо высоким процентом просмотров этого перелома на обычных стандартных снимках, т. е. невнимательностью врачей-рентгенологов и недостатками техники рентгенологического исследования. Если на обзорных снимках определяется действительно нормальная картина, то при малейшем клиническом подозрении на нарушение целости в запястье необходимы обязательные дополнительные проекции — снимки со смещенной трубкой в радиальную и ульнарную стороны, так как линия перелома не всегда „выгодно” располагается, и только при таком косом ходе лучей она вдруг становится очевидной. Требуется сознательный врачебный подход к больному, а не шаблон, стандарт.

Для определения состояния запястных костей необходимы по Шнеку (Schneck) по крайней мере четыре рентгенограммы:

1. в ладонном положении со слегка естественно согнутыми пальцами, покоящимися мякотью на кассете;
2. строго боковой, когда на снимке тень локтевой кости целиком сливается с тенью лучевой кости;
3. в полупронации, что дает хорошую картину ладьевидной кости в боковой проекции, а также большой многоугольной кости;
4. в полусупинации, что наилучшим образом представляет гороховидную, трехгранную и другие кости ульнарного отдела.

Опыт учит, кроме того, что повторные снимки через несколько недель или месяцев после травмы сплошь и рядом показывают отчетливую картину зияющей линии перелома, когда в свежей стадии на обычном снимке этого еще не видно было. Это, конечно, недопустимо, так как нужен не только диагноз повреждения, но именно полный ранний диагноз. Это также служит основанием для определения виновных во врачебной ошибке.

В подходе к лечению и к оценке результатов консервативных и оперативных методов лечения перелома ладьевидной кости имеет место большая переоценка ценностей. Самое главное во всей этой травматологической проблеме — это ранняя, можно даже сказать сверхранняя рентгенодиагностика. Немедленная полная иммобилизация, притом на весьма продолжительные сроки в 3—5 и больше месяцев, дает, согласно нашему общему коллективному опыту, накопленному в последние годы, вполне благоприятные результаты. Смещение отломков бывает при переломе ладьевидной кости редко, но если оно выражено, оно диктует с самого начала необходимость тщательного прилаживания и удержания, и тогда все протекает как нельзя лучше, т.е. получается костное сращение. Мы наблюдали, что даже небольшие некротические участки в этих условиях консервативного ведения больных способны к замещению живой тканью, т. е. всегда препятствуют костному сращению.

Показаниями к оперативному вмешательству служит только заметный некроз (неправильно иногда квалифицируемый как склероз) краев отломков, который определяется только через месяцы после нанесения травмы. Но и при этом надо себе отдавать отчет в том, что результаты хирургического иссечения отломков далеко не обнадеживающие, — они сплошь и рядом не в состоянии принести больному избавление от болей и восстановление функции конечности.

Эти плохие результаты и хирургического лечения — лишний довод в пользу необходимости ранней рентгенодиагностики, за правильную организацию рентгенологической помощи, обеспечивающей безотлагательную рентгенографию и вместе с тем высокую культуру чтения рентгенограмм.

Перелом ладьевидной кости может сочетаться не только с типичным переломом луча, как уже было сказано, но встречается вместе с вывихом попу лунной кости в ладонном направлении и составляет так называемый интеркарпальный люксационный перелом де Кервенa (De Quervain) (см. ниже).

Отлом поверхностного кусочка трехгранной кости часто просматривается и рентгенологами. Этот отлом виден лучше всего на боковом снимке с тыльной поверхности проксимального ряда запястных костей. Наблюдается также раздробление всего тела кости. При этом переломе, втором по частоте среди изолированных переломов кос гей запястья, уж совсем нет характерных клинических проявлений, так что распознавание обеспечивается только рентгенологическим исследованием. Лечение заключается в иммобилизации на довольно продолжительные сроки, на многие недели. Сращение обычно фиброзное. Аспетических некрозов мы здесь не видели.

То же самое справедливо и по отношению к гороховидной кости (рис. 72). Как линия перелома, так и смещение отломков и деформация могут не показать себя в стандартной проекции. Лучше всего гороховидную кость исследовать при положении кисти на тыльной поверхности, с поворотом на 80°. В отличительном распознавании не следует забывать о существовании так называемой вторичной сверхкомплектной гороховидной кости.

Любая запястная кость может быть в редких случаях вывихнута; практически наиболее важную роль, однако, играет вывих полулунной кости. Этот вывих вызывается обычно падением на согнутую в кулак руку. Мы неоднократно наблюдали также это повреждение у шоферов и трактористов при ручном пуске машины и отдаче рукоятки. Для возникновения этого вида травмы, не столь уже редкой, имеются понятные анатомо-физиологические предрасполагающие условия. Помещаясь между головчатой костью и эпифизом лучевой кости, полулунная кость не шаровидна, а в тыльном направлении сужена, заострена, ее суставная поверхность с тыльной и дистальной стороны скошена. Поэтому при насилии в направлении длинной оси конечности полулунная кость легче других и поддается выбиванию в ладонную сторону, она выскальзывает. Ее вывихи были бы и чаще, если бы не очень прочный высокоразвитый связочный аппарат. Вывихнутая вперед кость совершает поворот под углом от прямого до целых 250°, т. е. переворачивается.

Поставить диагноз этого вывиха на основании одних только клинических данных чрезвычайно трудно, и неплохо, если с клинической стороны высказывается одно уже подозрение на вывих полулунной кости. Это удается, если кость выворочена и сильно смещена в проксимальном направлении и оказывается лежащей в области предплечья. Здесь ее можно иногда даже прощупать. Когда же вывихнутая кость остается под плотной поперечной поверхностной связкой ладони (lig. carpi volare), она только выполняет вогнутость на ладонной поверхности в области лучезапястного сустава, вызывая здесь деформацию. Пальцы находятся в состоянии умеренного сгибания.

Рентгенодиагностика вывиха полулунной кости не представляет особых трудностей, однако здесь часто допускаются ошибки. На снимке в ладонном положении (рис. 73  и 75) тень смещенной кости на некотором протяжении сливается с тенью проксимального отдела головчатой кости, что сразу же бросается в глаза по удвоению интенсивности суммарной тени. На боковом снимке (рис. 74 и 76) полуокружный „полулунный” контур кости, который при нормальных условиях прилегает к сочленовной поверхности лучевой кости, при вывихе поворачивается под прямым углом вперед, в ладонном направлении, так что выпуклость смотрит кзади; лишь в редчайших казуистических случаях происходит смещение в обратном смысле, т. е. в тыльную сторону.

Здесь также исключительно важна точная и притом ранняя, неотложаная рентгенодиагностика. Если раньше считалось общепринятым, что без оперативного удаления выбитой из своего нормального ложа кости не может наступить излечение и восстановление трудоспособности, то в настоящее время доказано, что наилучших функциональных результатов можно добиться посредством именно консервативного лечения.

Полулунная кость может быть успешно вправлена, поставлена на место, когда это делается в первые часы после травмы, в крайнем случае в первые дни (до 10 дней по некоторым авторам). После этого вправления необходима длительная иммобилизация, а также рентгенологический контроль над структурным состоянием кости. Ведь травматический асептический остеонекроз отнюдь не является редким осложнением. Если же время для бескровных манипуляций и вправления упущено, то в дальнейшем поставить кость на место просто невозможно. Таким образом, промедление делает хирургическое вмешательство неизбежным, причем отдаленные результаты активного лечения никоим образом не приходится расценивать благоприятно.

При полном некрозе полулунной кости, как только он рентгенологически надежно распознан, лучше всего сразу же оперировать, это ускоряет процесс относительного излечения, и операцию следует считать в качестве меньшего зла целесообразной.

Опыт показывает, что в большинстве случаев эти переломы не распознаются при клиническом исследовании, и рентгенодиагностика имеет громадное значение. Без рентгеновых лучей обычно не удается распознать и так называемый беннетовский (Bennett) перелом основания I пястной кости (рис. 77), который клинически порой протекает довольно доброкачественно и симулирует вывих этой кости.

Переломы фаланг мало отличаются от переломов пястных костей. Они также поражают и основание, и диафиз, и головку кости, также бывают и внутри- и внесуставными, что в каждом отдельном случае имеет определенное клинико-диагностическое, лечебное и прогностическое значение. Категорию тяжелых множественных переломов фаланг четырех ульнарных пальцев кисти на одном уровне, притом нередко открытых переломов, представляет в наш век типичная травма от автомобильной дверцы (рис. 78). Чаще линия перелома имеет косой ход, нередки раздробленные переломы. В средней фаланге встречаются и продольные переломы. Поразительно большой процент переломов ногтевых фаланг (главным образом у рабочих металлообрабатывающей промышленности) идет под диагнозом ушиба (рис. 79). И здесь, как это ни кажется противоречивым с первого взгляда, так как ведь фаланги-то можно ощупать буквально со всех сторон, клиническая диагностика сплошь и рядом несостоятельна, и решающее значение имеет только рентгенологическое исследование. Смещение обычно происходит в тыльном направлении, но также возможно и в других направлениях. Особенность представляет так называемый бушевский (Busch) перелом костного прикрепления разгибательной мышцы на ногтевой фаланге, в результате чего ногтевая фаланга в дистальном межфаланговом суставе согнута и не может быть активно разогнута. Главное дифференциально-диагностическое значение при чтении рентгенограмм переломов пястных костей и фаланг имеют кожные складки и псевдоэпифизы.

Распознавание переломов сесамовидных костей — достояние одной только рентгенодиагностики. Они встречаются очень редко, так как хорошо защищены от прямого внешнего воздействия, и до сих пор описаны лишь редкие случаи перелома одной сесамовидной кости I пястнофалангового сустава. При постановке диагноза необходимо иметь в виду возможность смешения с так называемым врожденным расщеплением сесамовидной кости, когда число отдельных, более мелких косточек может доходить до 3—4 и даже больше.

Дифференциальная рентгенодиагностика основана на следующих отличительных признаках. Нормальные сесамовидные кости, независимо от их числа, всегда имеют округлую или овальную правильную форму и гладкие контуры, форма отломков, наоборот, угловата, неправильна, контуры зазубрены, причем зазубринки на противолежащих частях фрагментов соответствуют друг другу. Периферические слои целой сесамовидной кости состоят из компактного костного вещества, при переломе же на границе линии перелома коркового более темного слоя нет. Контрольный снимок другой конечности имеет относительную диагностическую ценность — расщепление сесамовидной кости может быть односторонним. Решающее значение в сомнительных случаях имеет только повторное рентгенологическое исследование. Если наступило слияние отдельных теней, то ретроспективно диагноз перелома окончательно доказан.

Вывихи фаланг встречаются не очень редко; они почти всегда сопровождаются отломами мелких костных кусочков — местом прикрепления прочных боковых межфаланговых связок. Смещение происходит чаще в тыльном, чем в ладонном направлении. Нередко костные отломки попадают в суставную щель и служат препятствием для вправления и для функции сустава. Очень типичным является вывих основной фаланги большого пальца в пястно-фаланговом суставе; здесь между суставными поверхностями нередко ущемляются сесамовидные косточки, остающиеся в связи со смещенной к тылу фалангой.

Ж. НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

1. БЕДРО

В верхней трети бедренной кости наблюдается ряд типичных переломов. Сюда относятся:

1. перелом головки бедра,
2. медиальный перелом шейки бедра, или субкапитальный перелом,
3. латеральный перелом шейки, или межвертельный перелом,
4. чрезвертельный,
5. подвертельный перелом и, наконец,
6. изолированные переломы вертелов.

Перелом головки бедренной кости лишь в исключительно редких случаях возникает при обычной травме, он, однако, никоим образом не является редким, так как губчатое вещество головки бедра — это излюбленное место для переломов патологических, притом при весьма большом и разнообразном ассортименте болезней. Перелом имеет характер компрессионного или раздробленного и вызывает, будучи внутрисуставным, очень резкие клинические суставные симптомы. Выдающееся практическое значение этого вида нарушения целости бедра заключается в том, что перелом головки всегда осложняется некрозом губчатого костного вещества и костного мозга. Это в свою очередь служит причиной дальнейшего обезображивания головки, а также всего тазобедренного сустава.

Точное распознавание перелома головки бедренной кости возможно лишь благодаря рентгенологическому исследованию. Линия перелома может быть установлена с достаточной достоверностью, однако, лишь при благоприятствующих проекционных условиях. Поэтому здесь необходима весьма тщательная методика и техника рентгенографического исследования. Что же касается некроза и его дальнейшей эволюции, то этот вопрос будет подробно изложен в главе об остеохондропатиях.

Субкапитальный перелом (медиальный перелом шейки) (рис. 80, А) встречается чаще всего у пожилых людей, в возрасте старше 50 лет, преимущественно у женщин. Так как больше половины шейки с медиальной стороны лежит внутри сустава (точнее — шейка бедра спереди почти вся лежит внутри сустава, сзади же латеральная треть остается вне суставной сумки), то и перелом целиком проходит интракапсу лярно. Плоскость перелома обычно бывает правильной и отделяет головку шейки от бедра, лишь иногда имеег место раздробление медиальной части шейки. Обычно наблюдается характерное смещение бедра вверх, и конечность укорочена на 5—б и до 10 см. При вклинении отломков укорочение может быть едва заметным.

Так как субкапитальная часть шейки бедренной кости очень бедна сосудами, и костная ткань у старых людей атрофирована, так как, далее, отломки обычно плохо прилажены и, что важнее всего, полностью отсутствует из-за внутрисуставного расположения способная к репарации надкостница, костное сращение субкапи-тального перелома в подавляющем большинстве случаев не происходит. Обычным исходом этого перелома, если он не подвергается специальным методам лечения, является незаращение с образованием более или менее развитого ложного сустава. Лишь у молодых людей при некоторых благоприятных условиях в виде исключения может наступить костная консолидация. Чем ближе к головке проходит плоскость перелома, тем меньше шансов в пользу сращения. Головка бедра остается лежать в вертлужной впадине как инородное тело, ибо тех небольших сосудов, которые проникают в нее через \’круглую связку, недостаточно для питания костного вещества.

В дальнейшем медиальная часть шейки при ложном суставе все больше и больше отшлифовывается и рассасывается, так что через длительный срок после перелома область вертелов непосредственно соприкасается с едва заметной разреженной головкой бедра. В редких случаях рентгенограммы, произведенные через 1—1¹/₂ года после травмы, обнаруживают изменения типа остеохондропатии, особенно третьей стадии ее, указывающие на некроз головки с последующим рассасыванием.

Эпифизеолизы чисто травматического характера встречаются редко, притом чаще всего в возрасте от 10 до 15 лет. Смещенная головка также целиком располагается внутри сустава. Головка бедра соскакивает вниз в медиальную сторону, шейка бедра и большой вертел приближаются к верхненаружному краю вертлужной впадины, т. е. верхняя треть бедра деформируется в виде coxa vara. Как правило, линия перелома у медиального или латерального конца эпифизарной полоски выходит из хрящевой части и пересекает костное основание головки или губчатое вещество шейки. Истинные переломы шейки бедренной кости детей наблюдаются очень редко, представляют собой, по нашим наблюдениям, тяжелую травму с не очень благоприятным анатомо-функциональным исходом.

Все эти анатомические особенности находят свое точное отображение на рентгенограммах. Клиническая диагностика всех переломов верхней трети бедра иногда встречается с немалыми трудностями. Как уже было указано, особенно трудна бывает диагностика вклиненных переломов, когда такие основные клинические симптомы, как нарушение функции, крепитация, ненормальная подвижность и пр., отсутствуют. Поэтому на долю рентгенологического исследования при этих переломах выпадает особенно благодарная роль. При тщательной технике рентгенографии не должны быть просмотрены и вклиненные переломы.

Дифференциально-диагностическое значение имеют разве только те случаи деформирующего остеоартроза, которые проявляются довольно резкими объективными и субъективными клиническими симптомами лишь после травмы, а до нее оставались незамеченными. И на рентгенограмме при первом взгляде укороченная шейка бедра и положение coxa vara при обезображивающем процессе, особенно у старых людей, могут быть похожими на вклиненный перелом шейки. Отличить заболевание от повреждения можно с легкостью, изучая вид головки бедра, вертлужную впадину и суставную щель — при переломе эти суставные части не изменены, при остеоартрозе они показывают ни с чем не смешиваемые характерные особенности.

В некоторых случаях решающую помощь нам оказывает техника исследования по Хики (Hickey), а именно производство двух снимков, одного в обычном положении бедра, другого — в положении наибольшего возможного отведения его. В случае перелома отходит в сторону только бедро, а головка (и в зависимости от характера перелома и шейки) остается на месте, при сохраненной же целости шейки взаимоотношение отдельных частей бедра в любом положении не меняется. Отведение в свежих случаях травмы допустимо в рентгеновском кабинете лишь по консультации с лечащим врачом, и то с соблюдением величайшей осторожности. Понятно, что способ Хики не имеет значения в случае фиксации отломков при вклиненном переломе. Здесь часто говорят о вклинении, когда на самом деле имеет место лишь смещение с захождением отломков.

Межвертельный перелом (латеральный перелом шейки, fractura intertrochanterica) —это наиболее частый перелом в пределах верхней трети бедренной кости; он наблюдается преимущественно у мужчин. Линия перелома (рис. 80, Б) проходит через межвертельный гребень и межвертельную линию и таким образом отделяет область вертелов от латеральной части шейки бедра. Здесь вклинение отломков является правилом; острый и очень плотный конец корковой ткани шейки бедра, в особенности ее нижний отдел, внедряется в рыхлое губчатое вещество основания вертелов. Так как латеральная часть шейки теперь сидит в диафизе бедра, то вся шейка заметно укорочена. Укорочение конечности выражается в 1,5—3 см. Нередко шейка так глубоко вбивается в область вертелов, что ломается их основание; тогда имеются четыре отломка: головка с шейкой, большой вертел, малый вертел и диафиз бедра. Это так называемый четырехкусковый перелом бедра.

Хотя большинство переломов шейки в латеральном ее отделе частично проходит внутрь сустава, костное заживление при этих переломах, как правило, наступает, и псевдартрозы развиваются лишь в редких случаях. Межвертельные переломы обычно дают объемистые и неправильные по своей конфигурации костные мозоли.

И здесь рентгенологическое исследование сразу разъясняет все сомнения.

Чрезвертельный перелом (fractura pertrochanterica) отличается от предыдущих видов главным образом тем обстоятельством, что (рис. 80, В) главная масса большого вертела, шейка и головка бедра не отделены друг от друга, и большой вертел, таким образом, остается в связи с проксимальным отломком. Плоскость перелома направляется вперед и вверх. Клинически большой вертел в отличие от предыдущих переломов не стоит выше розер-нелатоновской (Roser, Nelaton) линии, а также при пассивном вращении и отведении бедра не следует за движениями.

Рентгенологически не всегда бывает легко проводить резкую грань между меж-вертельным и чрезвертельным переломами, да и клинически это не имеет такого принципиального значения, как отличие других видов друг от друга. В таких спорных случаях принято перелом обозначать как fractura interpertrochanterica.

Подвертельный перелом (fractura subtrochanterica), проходящий (рис. 80, Г) непосредственно под вертелами, распознается с большой точностью и клинически, и рентгенологически. Линия перелома пересекает кость несколько наискось; очень характерно значительное смещение, причем проксимальный отломок отведен и иногда сильно согнут, бедро значительно укорочено. В остальном он похож на чрезвертельный перелом.

При рентгенологическом обнаружении свежего перелома следует всегда внимательно изучить структуру всех костей в пределах снимка, чтобы исключить патологическую природу перелома, даже если он и произошел под воздействием серьезной травмы. Малейшие изменения губчатого строения, участки просветления или пятнистости должны заставить продолжать клинические и особенно рентгенологические поиски причины этих изменений, повинных в нарушении целости костей уже вторичного характера.

Особенно внимательного анализа при чтении рентгенограмм заслуживает также вертлужная впадина, а именно ее край, — нет ли костного отломка, который в дальнейшем развитии событий может себя проявить в качестве источника неприятных осложнений. Именно в последние годы нам приходилось наблюдать у лиц, пострадавших при транспортных авариях и доставленных на рентгенологическое исследование с клиническим диагнозом внутрисуставного перелома бедра, отломанный задний край или губу вертлужной впадины. Хотя это формально и перелом подвздошной кости, перелом таза, мы сознательно о нем пишем именно здесь в связи с переломом верхнего конца бедра по чисто клиническим соображениям. Механизм возникновения этого перелома ясен: при столкновении машин у сидящего водителя или пассажира внезапный сильный толчок спереди назад по большеберцовой кости или по колену передается через все бедро на головку и край вертлуга.

Рентгенологическое исследование стало неотъемлемой составной частью современного замечательного метода лечения переломов шейки бедра при помощи смитпетерсеновского (Smith-Petersen) гвоздя из нержавеющей стали. Принцип метода и его многочисленных модификаций заключается в том, что после репозиции отломков без вскрытия полости сустава по центральной оси шейки бедра через уровень перелома в головку при помощи специального инструментария забивается металлический гвоздь. Этот гвоздь надолго, на ряд месяцев, оставляется на месте, пока не наступает костного сращения отломков, а затем также при помощи соответствующих приспособлений извлекается из организма.

Преимущества этого метода по сравнению со всеми раньше применявшимися состоят в том, что удается получить отличные прилаживание, удержание и фиксацию отломков, соответственно нашим общим принципиальным требованиям лечения переломов. Отпадает необходимость в наружной фиксации, в гипсовых повязках и в вытяжении, как известно, тягостных и опасных для пожилых людей с переломами шейки бедра. Значительно сокращается срок пребывания больного на койке. Этим самым снижается количество всевозможных осложнений как общих, так и со стороны двигательной системы (атрофия костей и мышц, контрактуры и пр.). Боли уменьшаются или вовсе прекращаются. И, главное, как еще никогда раньше, удается часто добиться костного заживления переломов, даже самых тяжелых (вплоть до патологических включительно), снижения летальности и серьезного уменьшения процента и местных осложнений, особенно остеонекрозов.

Мы здесь не будем входить в обсуждение технических деталей этого метода и, в частности, довольно сложного обеспечения рентгенологического контроля на всех необходимых этапах введения металлического гвоздя, так как это составляет содержание специальной главы частной травматологии. Ограничимся лишь некоторыми общими указаниями. Рентгенологически надо определить точку введения гвоздя в большом вертеле, угол и направление его продвигания в пространстве, т. е. в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, длину гвоздя и его погружение в пределах головки и шейки, стояние и взаимоотношения соприкасающихся костных отломков. Наиболее существенные при этом погрешности — это прорезывание гвоздя через корковое вещество отломков, т. е. неправильное введение гвоздя не по оси, а наискось вперед или вверх, или назад, или вниз, слишком поверхностное введение его до головки или, наоборот, слишком глубокое его внедрение, когда он вонзается в вертлужную ямку, диастаз между отломками и т. д.

Как определить рентгенологически процесс заживления перелома? Живая головка бедренной кости, т. е. не потерявшая сосудистых и иннервационных связей с окружающими тканями и участвующая во всех восстановительных процессах головка, по своей структуре и интенсивности тени не должна отличаться от шейки бедра. Живая головка, постепенно подвергается перестройке, вернее атрофическому процессу, так же, как латеральная часть шейки. Если атрофируется только шейка и рентгенологическое изображение головки „застыло”, то это — сравнительно ранний признак ее омертвения, некроза. В дальнейшем, через 2—3 месяца после травмы, некротическая головка по сравнению с соседними костными тканями начинает темнеть, и это ее затемнение прогрессивно нарастает. Наконец, омертвевшая головка может и уменьшиться в объеме, она несколько сдавливается. Применение металлического гвоздя далеко не всегда предотвращает образование некроза. Если заживление имеет место, то это восстановление сказывается рентгенологически в перестройке структуры и мертвой головки. Это происходит в тех местах, где в некротическую зону устремляются живые соседние тканевые элементы, а именно у основания головки, на границе с нормальной костью, особенно с медиальной стороны, а затем и в области круглой связки, на вершине выпуклости головки. Начало репарации при переломах шейки бедра рентгенологически заметно уже через 2—2¹/₂ месяца, а на полное костное сращение требуется не меньше полгода.

Изолированные переломы вертелов встречаются редко. При этих переломах необходимо соблюдать крайнюю осторожность при чтении рентгенограмм, так как нередко на самом деле под диагнозом изолированного перелома скрывается просмотренный межвертельный перелом бедра. При истинных отрывных переломах одного из вертелов, чаще малого, наблюдаемых преимущественно у физкультурников, имеется значительное смещение отломка вверх.

Травматические вывихи в тазобедренном суставе наблюдаются сравнительно редко в отличие от довольно обычных патологических смещений головки бедра (см. рис. 35). Наибольшее практическое значение имеют вывихи бедра кзади от вертлужной впадины (задние или завертлужные вывихи), а именно наиболее частый из всех подвздошный вывих (luxatio iliaca), когда головка бедра смещена вверх, и седалищный вывих (luxatio ischiadica), когда она сдвинута вниз. Вывихи вперед (передние или предвертлужные) делятся также на верхние (luxatio subrapubica) и нижние (запирательный и промежностный вывихи — luxatio obturatorica perinealis). Наконец, при очень редких переломах дна вертлужной впадины головка бедра смещается внутрь и может проникнуть в малый таз (luxatio centralis) (см. рис. 58).

Исследование рентгеновыми лучами имеет решающее значение в трудных дифференциально-диагностических случаях; оно дает возможность окончательно установить факт вывиха, например исключить перелом шейки бедра, определить направление смещения, отвергнуть патологический характер вывиха и т. д. Застарелый травматический вывих у ребенка отличается от врожденного главным образом состоянием вертлужной впадины и головки бедра: при врожденной деформации вертлужная впадина имеет небольшие размеры, уплощена, смотрит наружу, головка бедра также недоразвита, в то время как при травматическом вывихе имеется обыкновенно лишь более или менее резкий остеопороз, а размеры и форма костных суставных элементов изменений не представляют.

После успешно произведенного вправления вывихнутого бедра необходим рентгенологический контроль не только сразу же, но и в отдаленные сроки. Дело в том, что уже после вправления совсем не редко развивается асептический некроз головки бедра, и это может осложнить травму не только в первые месяцы, но даже через 2 года — 5 лет. Поэтому можно говорить об отсутствии осложнений после вывиха бедра при благополучной рентгенологической картине лишь по истечении этих больших сроков.

Переломы диафиза бедренной кости имеют место главным образом в средней трети, более редко они наблюдаются в верхней трети диафиза и еще реже — в нижней. Ни в одном другом месте не бывает таких сильных смещений диафизарных отломков, как при переломах бедра. Никогда не отсутствует периферическое смещение, а именно характерное вращение дистального отломка передней поверхностью наружу. Проксимальный отломок смещается вперед, дистальный — вверх и назад, кроме того, во фронтальной плоскости происходит сильное угловое смещение, направление которого зависит от высоты перелома: чем более проксимально проходит линия перелома, например в верхней и средней трети диафиза, тем значительнее отведение наружу, и чем больше перелом приближается к месту прикрепления приводящих мышц, т. е. к нижней трети, тем резче выражено смещение в обратном смысле — в медиальную сторону. Хотя клинический диагноз при этих переломах очень нетруден, рентгенограммы имеют большую ценность, так как дополняют клинические сведения точными представлениями о плоскости перелома, о наличии осколков, о щелях, проникающих в коленный сустав, о множественных линиях перелома и т. д. Поднадкостничные переломы у детей часто обнаруживаются впервые только рентгенологически.

Контроль над процессами заживления при этих полных диафизарных переломах в значительной степени строится на тех непосредственных зрительных представлениях, которые дают лечащему врачу серии рентгенограмм. Незаменим рентгенологический контроль при применении таких специальных методов лечения, каковыми являются при вытяжении гвоздь Штейнмана (Steinmann), спица Киршнера (Kirschner), а в последние годы в особенности интрамедуллярный остеосинтез металлическим стержнем. Металлическое скрепление диафизов оказалось действенным и при ряде патологических переломов, как, например, при болезни Педжета, даже при раковых метастазах, хорошо подвергающихся этому лечению в сочетании с рентгенотерапией.

Переломы в области дистального отдела бедренной кости не представляют редкости. Типичными здесь являются прежде всего надмыщелковые переломы, обычно косые, идущие сверху сзади вниз и вперед, реже поперечные; здесь же происходит и эпифизеолиз, представляющий собой внутрисуставное повреждение коленного сустава. Реже встречаются изолированные переломы одного из мыщелков с косой линией перелома; наружный мыщелок выбивается чаще, чем внутренний. Далее приходится видеть переломы обоих мыщелков, протекающие обыкновенно с их раздроблением и с Т-, V- и У-образными трещинами в суставе. Определение внутрисуставного характера перелома требует знания границ сумки, и здесь, при поражениях коленного сустава, особенно ответственно. При репозиции желательно добиваться как можно большего приближения к нормальным анатомическим взаимоотношениям, хотя это сказать несравнимо легче, чем сделать. Основная цель лечения — ликвидировать боковые смещения и особенно осевые искривления. Иначе исход в тяжелый деформирующий остеоартроз неизбежен.

Несколько особняком стоит так называемый перелом Штида или, лучше, болезнь Пеллегрини — Штида (A. Pellegrini, 1905; A. Stieda, 1908) (рис. 81 и 82). На рентгенограмме области коленного сустава в заднем положении обнаруживается костная тень в виде небольшого полулуния или скобки, реже в виде крыла, расположенная на типичном месте — у верхнего края внутреннего мыщелка бедра, параллельно его корковому слою, отделенная ог него светлым промежутком, а в редких случаях и связанная с костью. Так как эта тень прилегает к бедру на месте перехода мыщелка в метафиз, она всегда лежит несколько наискось.

Этот костный участок является не отломком поверхностной пластинки коркового слоя, как это раньше предполагалось, а обызвествлением или даже окостенением в сухожилии большой приводящей мышцы бедра, развивающимся в результате метаплазии соединительнотканных элементов в связи с полученной травмой. Поэтому на рентгенограмме этот неправильно названный „перелом” появляется не сразу же после травмы, а лишь через несколько недель (не раньше трех) после нее. Если рентгенологическое исследование производится с отрицательным результатом сразу же после травмы и успокоившиеся на этом лечащий врач и рентгенолог забывают о необходимости повторных исследований в определенные сроки, тень Пеллегрини—Штида совсем не редко остается и вовсе не выявленной.

Обызвествленный бурсит исключается по той простой причине, что в этом месте нет слизистой сумки, истинный перелом или отлом — по нормальной картине самого мыщелка и отсутствию поверхностного дефекта. Обызвествления, подобные „тени Пеллегрини—Штида”, могут наблюдаться и в других местах скелета — мы уже указали на так называемый теннисный локоть, т. е. аналогичное травматическое поражение в области латерального надмыщелка плеча. Так как подобные обызвествления и окостенения возникают в качестве последствий огнестрельных повреждений спинного мозга и некоторых заболеваний центральной нервной системы, надо появление этих „теней Штида” поставить в причинную связь с иннервационны-ми нарушениями.

Переломы колейной чашки распознаются без труда в клинике, если имеется характерное расхождение отломков. В случаях же поднадкостничного повреждения или надлома правильный диагноз ставится только в рентгеновском кабинете. Линия проходит обычно поперек посредине чашки или несколько более дистально, например на границе средней и нижней трети (рис. 83). Редко наблюдаются косые, продольные или раздробленные переломы. Линию перелома при продольных повреждениях надо искать не по наибольшему длиннику кости, а обычно по краю, сбоку. Весьма значительный диастаз отломков (до 12 см и больше) имеет место в случае поперечного перелома при разрыве сухожильных пучков разгибателя в связочном аппарате надколенника, при целости этих апоневротических пучков перелом имеет характер поднадкостничного, подобно переломам локтевого отростка, и расхождения отломков не бывает. Дифференциально-диагностически необходимо иметь в виду patella bipartita. Этот нормальный анатомический вариант в большинстве случаев двусторонен, более или менее симметричен, не чувствителен при пальпации и сам по себе болевых ощущений не вызывает. В сомнительном случае наиболее веским доказательством в пользу перелома служит только костное сращение фрагментов по истечении определенного времени. Но, конечно, ясно, что это поздний, а не ранний диагноз.

Вывихи коленной чашки настолько точно определяются клинически, что надобности в рентгенологической помощи для одного только распознавания нет. Понятно, и на снимках можно легко обнаружить наиболее частый наружный вывих, редкий внутренний и еще более редко встречающиеся вывихи вследствие поворота надколенника вокруг длинной оси, как, например, вертикальный вывих чашки, когда она становится ребром, или даже поворачивается задней суставной поверхностью вперед. Надколенник на обзорных снимках области коленного сустава подчас оказывается смещенным в дистальном направлении — это симптом разрыва четырехглавой мышцы бедра.

2. ГОЛЕНЬ

Типичные переломы проксимального отдела большеберцовой кости очень напоминают переломы соседнего дистального отдела бедренной кости. И здесь наблюдаются поперечные и косые переломы на уровне метафиза кости (fractura infracondylica), изолированные переломы наружного и внутреннего мыщелков, а также раздробленные переломы мыщелков с внутрисуставными трещинами. Их детальная оценка не проста и требует серьезного внимания. И здесь также бывают эпифизеолизы, влекущие за собой задержку роста конечности в длину и деформацию области коленного сустава.

Отрывной обыкновенный травматический перелом бугристости большеберцовой кости (tuberositas tibiae) встречается в исключительно редких случаях, в качестве же патологического перелома с совершенно своеобразным течением повреждение бугристости имеет место при остеохондропатии (при болезни Осгуд—Шлаттера). Чисто казуистический интерес представляет собой распознаваемый только рентгенологически перелом tabell — сесамовидной косточки, включенный в латеральную головку икроножной мышцы голени.

Вывихи большеберцовой кости в коленном суставе (передний, задний, внутренний и наружный), а также травматические подвывихи приходится видеть в редчайших случаях. Рентгенодиагностика, понятно, является здесь элементарной задачей. У парашютистов можно наблюдать исключительно редкий в других условиях вывих головки малоберцовой кости — при разрыве связок между обеими берцовыми костями, — возникающий при определенном нарушении правил приземления.

Что касается внутренних повреждений коленного сустава, то рентгенологическое исследование имеет ту большую заслугу, что делает некогда столь широко распространенный диагноз „травматического артрита” все более и более редким, — за этим „артритом” зачастую скрывается нечто рентгенологически более определенное, как, например, перелом, отлом, трещина, некроз и т. д. Это особенно справедливо в случаях гемартроза, за которым сплошь и рядом скрываются серьезные поражения, определяемые лишь рентгенологически.

Тягостным недостатком рентгенологического метода нужно признать его беспомощность при распознавании столь важных для клинициста внутренних повреждений коленного сустава, если это исследование производится обычными средствами и силами, без дополнительных специальных контрастных методов. Всевозможные травматические повреждения полулунных хрящей, крестовидных связок и вообще внутрисуставных „мягких”, невидимых на рентгенограммах частей, не дают четких патологических рентгенологических симптомов: получается резкое несоответствие между бурной клинической картиной и отрицательными данными рентгенологического исследования. Лишь иногда на снимках обнаруживается сопутствующий основному заболеванию отрыв небольшого костного кусочка из медиального или реже латерального межмыщелкового бугорка, или же рентгеновская суставная щель с внутренней стороны, соответственно более частому разрыву или отрыву внутреннего мениска, шире (редко и уже), чем с наружной стороны. Ширина щели на снимках, впрочем, настолько зависит от проекции исследования, что лишь значительные уклонения от нормы, и то при безупречной технике исследования, т.е. весьма тщательной центрировке, имеют еще некоторое косвенное диагностическое значение. В практической работе неопытные рентгенологи очень злоупотребляют этим заключением о сужении или о расширении какого-то участка суставной щели как непосредственного показателя повреждения мениска. Следует прямо сказать, что вполне надежно клиническое распознавание разрыва или перелома мениска, построенное на типичном анамнезе (ротационный механизм) и достаточно характерной клинической симптоматике, при отрицательных рентгенологических данных, полученных в остром периоде при обычной методике рентгенографии.

Так как, однако, наилучшие результаты дает при лечении разрывов менисков именно оперативное вмешательство, необходимо этот диагноз поставить с наибольшей обоснованностью еще до операции. Вот почему в рентгенодиагностике не прекращаются изыскания сравнительно простого, безболезненного и безопасного для пациента, вполне надежного в смысле положительной и отрицательной диагностики метода контрастного рентгенологического исследования коленного сустава. В полость сустава при условиях безупречной асептики вводится или тот или иной газ (воздух, кислород) или высокоатомная контрастная среда (предпочтительно водный негипертонический раствор или химическое соединение того или иного галоида), которые способны вскоре рассосаться. Йодомасляные контрастные вещества (йодолипол) для целей артрографии непригодны. В специальных травматологических учреждениях, в которых концентрируются пострадавшие от „внутренней травмы” коленного сустава, методика и техника контрастной рентгенодиагностики повреждений коленного сустава применяется со все возрастающим успехом.

Переломы диафизов костей голени встречаются в большинстве случаев на границе средней и дистальной трети. Линия перелома проходит через обе кости лишь редко на одном уровне, чаще всего перелом малоберцовой кости лежит более проксимально. Малоберцовая кость иногда ломается при переломах голени в самой верхней части, непосредственно под головкой (рис. 84).

Изолированные переломы диафиза одной из костей голени наблюдаются несколько реже, чем переломы обеих костей. Обычно смещение бывает тогда умеренным.

В дистальном отделе голени переломы происходят очень часто, и их рентгенологическое распознавание играет выдающуюся практическую роль. Формы переломов здесь очень различны, линии проходят то косо, то поперек, ломается одна кость или обе.

Типичным здесь является так называемый надлодыжечный малгеневский (Malgaigne) перелом (fractura supramalleolaris). Линия перелома проходит через метафиз большеберцовой кости (в юношеском возрасте и через медиальную часть эпифизарного хряща) косо с медиальной и дистальной стороны латерально и в проксимальном направлении: малоберцовая кость при малгеневском переломе голени ломается более проксимально, обычно на границе со средней третью. Перелом этот, таким образом, является внесуставным. Как правило, имеется значительное смещение дистальных отломков вместе со стопой наружу.

Другой типичный перелом дистального отдела голени — чрезлодыжечный дюпюитреновский (Dupuytren) перелом (fractura transmalleolaris) — является внутрисуставным. Здесь линия перелома в большеберцовой кости лежит на уровне главной суставной щели голеностопного сустава, а перелом малоберцовой кости проходит несколько более проксимально, но не выше 5 см от конца лодыжки.

В других же случаях из наружной части ее коркового слоя выбивается еще отдельный клиновидный отломок. И здесь происходит типичное смещение отломков в латеральную сторону, кроме того, имеется значительный подвывих стопы в голеностопном суставе.

Особое внимание должен обратить рентгенолог на состояние заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости, который иногда обозначается как „третья лодыжка” или „задняя лодыжка”, а также как фолькмановский (Volkmann) треугольник. Хотя эта костная губа и не преформирована анатомически (она не имеет самостоятельного развития из собственного ядра окостенения), — это очень важное функциональное образование. Этот участок большеберцовой кости приходится как раз против заднего отростка таранной кости и служит надежной гарантией против заднего вывиха стопы при таких резких движениях, какими являются скачки, прыжки, бег. Отлом этой третьей лодыжки в любых обстоятельствах влечет за собой задний подвывих или вывих стопы и образование конской стопы. Мы неоднократно наблюдали этот вид повреждения у парашютистов, когда они из-за недостаточной тренировки или при прыжках под сильным ветром нарушали инструкцию, требующую одновременного и равномерного приземления на обе ноги, и получали сильный удар по одной только конечности. Очень важно, что нередко третья лодыжка отбивается в сочетании с дюпюитреновским переломом (рис. 85).

Кроме этих переломов голени, встречаются еще часто изолированные переломы одной из лодыжек, в особенности наружной. Линия перелома располагается на различной высоте. В большеберцовой кости особенной бдительности требуют редкие изолированные отломы заднего края кости, т. е. третьей лодыжки, так называемый мейснеровский (Meissner) перелом [синоним — перелом Десто (Destot)] и переднего края — лауэнштейнов-ский (Lauenstein) перелом. Рентгенодиагностика этих переломов занимает по своей точности первое место среди всех методов исследования, так как клинически переломы могут протекать под видом контузии или дистор-сии, гемартроза или травматического артрита и весьма часто до рентгенологического исследования просматриваются, в то время как эти нарушения целости сами по себе или в сочетании с другими повреждениями имеют очень большое функциональное клиническое значение.

При клиническом подозрении на тот или иной перелом лодыжек и вообще области голеностопного сустава, например при наличии подкожного кровоизлияния в этом месте и нормальной рентгенологической картине указанных костных элементов, рентгенолог должен не ограничиться формальным отрицательным заключением, а обязательно по собственной инициативе распространить контроль и на пяточную кость. Вообще все снимки голеностопной области должны производиться с полным захватом таранной и пяточной костей.

При вправлении всех переломов в области голеностопного сустава главное значение для восстановления функции приобретает правильная установка таранной кости по отношению к эпифизу большеберцовой: обе суставные поверхности должны стать безупречно, их поверхности должны быть строго параллельны друг другу, „вилка” из обеих лодыжек, охватывающая таранную кость, должна показывать нормальные взаимоотношения.

В области голеностопного сустава также, впрочем довольно редко, приходится наблюдать возникающие после травмы околосуставные обызвествления и окостенения по типу тени Штида.

3. СТОПА

Переломы предплюсневых костей встречаются чаще, чем это считалось в дорентгенологическое время, когда распознавание этих повреждений было мало достоверным. Все же они попадаются сравнительно не часто.

В таранной кости чаще всего наблюдается поперечный перелом шейки, отделяющей тело кости от ее головки. Ясность в диагностическую картину здесь вносят только рентгеновские снимки, так как на основании клинических симптомов точное распознавание невозможно. Тяжело протекающие компрессионные переломы таранной кости дают очень несложную для толкования рентгенологическую картину. Обыкновенно передняя часть кости, ее головка, вместе с шейкой и кусочком тела смещается вверх и вперед, т. е. вывихивается, выбрасывается. Это наблюдается довольно часто у летчиков, парашютистов, водителей машин, кавалеристов. Мы уже указали (стр. 57) на то важное обстоятельство, полностью оцененное только благодаря тщательному рентгенологическому наблюдению за перенесшими травму, что тело таранной кости предрасположено к асептическому некрозу. Имеются указания, что чуть ли не половина всех шеечных переломов таранной кости осложняется омертвением тела с соответствующими тяжелыми функциональными последствиями и затруднениями для лечения.

Большие сомнения может возбудить рентгенодиагностика так называемого, шепердовского (Shepherd) перелома — изолированного отлома заднего отростка таранной кости. Здесь могут возникнуть непреодолимые дифференциально-диагностические трудности при исключении добавочной треугольной кости (os trigonum), которая в известном проценте случаев наблюдается только на одной стороне. В пользу перелома, как уже известно, говорят зазубренные контуры передней части сомнительной изолированной костной тени и угловатая форма, а главным образом ее слияние с костью в течение процесса заживления перелома, если это слияние вообще происходит, и в результате травмы не остается псевдартроз.

Смещение таранной кости в голеностопном суставе носит название вывиха стопы (luxatio pedis) в том случае, если таранная кость остается в связи с другими костями стопы. Вывихом таранной кости (luxatio tali) обозначается изолированное смещение одной только кости. Эти вывихи почти всегда сочетаются с переломами и в чистом виде наблюдаются исключительно редко. Вывих стопы может происходить во все четыре стороны и еще вверх, т. е. при вклинении таранной кости между разошедшимися костями голени. Наиболее часто встречается вывих стопы кзади в сочетании с чрезлодыжечным переломом и отломом третьей лодыжки. Вывих наружу, или чаще подвывих, как уже было сказано, сопровождает перелом наружной лодыжки. При вывихах же таранной кости наблюдается смещение кости вперед или назад. Наиболее типичным, хотя и редким повреждением, здесь является люксационный перелом таранной кости, когда головка кости остается на месте, а тело выбивается из голеностопного и пяточно-таранного сочленения и смещается кзади.

Переломы пяточной кости наблюдаются чаще всего при падении на ноги с большой высоты у строительных рабочих (штукатуров, каменщиков, маляров, монтажников, стекольщиков и т. п.) и тогда сопровождаются очень значительным повреждением кости то на одной стороне, то с обеих сторон. Это хорошо известно, но менее врачи осведомлены о том, что и при падении с незначительной высоты может получиться этот перелом, пусть и с менее грубым нарушением целости кости; тогда о возможности перелома никто не думает, и диагноз остается подчас немало времени не установленным или поставленным неправильно — перелом лодыжки или лодыжек.

Ломается пяточная кость при определенном механизме, а именно когда удар приходится непосредственно по бугру, который повернут книзу и кнаружи, что имеет место при разгибании и пронации стопы, но не при сгибании и супинации. Эти переломы весьма разнообразны, не стандартны, и каждый случай перелома пяточной кости представляет свои индивидуальные особенности.

Рентгенодиагностика перелома пяточной кости иногда бывает чрезвычайно сложной. На снимках видны самые различные картины — от тончайшей едва заметной щели до полного сплющивания кости при компрессионных или оскольчатых переломах; при этом линия перелома идет в различных плоскостях и направлениях, и кость как бы сверху вниз в вертикальной плоскости рассекается и раздается в стороны. На боковых структурных рентгенограммах в некоторых случаях по этой причине не видно ни линии перелома, ни смещения отломков; иногда только едва заметно выступает линейный перерыв в структурном рисунке кости (рис. 86) или, наоборот, видна более темная извитая полоска при наслоении друг на друга отломков (рис. 87).

В других же случаях появляется удвоение нижнего контура кости в средней ее части, вследствие опускания медиального отломка вся кость как бы сдавлена сверху вниз в средней и задней частях, что и служит единственным симптомом перелома.

Так как на основании одних только боковых рентгенограмм ошибочная отрицательная диагностика этого тяжелого, чреватого потерей трудоспособности перелома далеко не редко имеет место в практической работе, необходимо принципиально требовать, чтобы исследование было произведено в каждом отдельном случае также в подошвенном положении пяточной кости, т. е. при ходе лучей сверху и сзади вперед и вниз; в этом положении рентгенограмма показывает наличие перелома пяточной кости со всей ясностью. Но для точной ориентации и этого мало: для правильной оценки перелома необходимо тщательно проверить еще состояние всех трех верхних суставов пяточной кости, и для этого необходимы еще дополнительные полукосые проекции. Именно от поражения фасеток этих суставов между таранной и пяточной костями, особенно заднего, зависит дальнейшая опорность нижней конечности. Добиться очень хороших функциональных результатов лечения переломов пяточной кости вообще нелегко.

При хорошей технике исследования обнаруживаются также и изолированные переломы отростков пяточной кости, а именно отрыв медиальной части бугра кости, sustentaculum tali, а также processus inframalleolaris caleanei, т. e. отростка, поддерживающего таранную кость.

Диагностика вывиха пяточной кости в таранно-пяточном сочленении, носящего название подтаранного вывиха стопы (luxatio pedis sub talo), определяется с легкостью как клинически, так и рентгенологически.

Переломы остальных предплюсны х костей — ладьевидной, кубовидной и клиновидных — в изолированном виде относятся к казуистическим редкостям. Чаще здесь имеют место компрессионные переломы нескольких костей. Точное определение характера повреждения возможно, понятно, только на основании рентгенограмм. При диагностике отлома бугристости ладьевидной кости необходимо помнить о добавочной кости os tibiale externum. Кубовидная кость ломается реже, чем ладьевидная, клиновидные — еще реже. Описаны вывихи и в шопаровом (Chopart) суставе и изолированные вывихи отдельных костей дистального ряда, в особенности II клиновидной; решающее значение здесь также принадлежит только рентгенодиагностике.

Плюсневые кости ломаются далеко не редко, но эти переломы также в клинике нередко просматриваются. Переломы эти возникают чаще всего от падения на тыл стопы края стола, табурета, лома или какого-нибудь тяжелого предмета (рис. 88). Понятно, что переломы часто поражают несколько костей, причем линии перелома проходят в различных местах и в различных направлениях. Сравнительно нередко попадаются и раздробленные переломы метатарзальных костей. Довольно типичным является изолированный отлом бугристости V плюсневой кости, который не следует смешивать с самостоятельным ядром окостенения и сверхкомплектными костями, которые здесь наблюдаются. Большое практическое дифференциально-диагностическое значение принадлежит лоозеровской зоне перестройки кости (кн. 2, стр. 111), которая, обрисовываясь на рентгенограмме в виде светлой поперечной линии с веретенообразной костной мозолью, на самом деле ничего общего с травматическим нарушением целости кости не имеет. К сожалению, до сих пор еще слишком часто так называемая опухоль стопы с лоозеровской зоной, поражающая II и реже III, IV и V плюсневые кости, принимается несведующими за перелом, вопреки клиническим данным.

Переломы фаланг, более редкие чем на верхней конечности, определяются почти всегда впервые рентгенологом (рис. 89). Не столь уж редко, главным образом при транспортных катастрофах, рентгенологически выявляются самостоятельные или сочетанные с переломами вывихи фаланг, преимущественно основных.

Переломы сесамовидных  костей стопы, где они гораздо менее защищены, чем на верхней конечности, наоборот, наблюдаются значительно чаще, чем на кисти. Распознавание их — исключительно дело рентгенологии.

Редкий вывих в лисфранковом (Lisfranc) суставе, встречающийся как симптом значительного повреждения стопы, распознается легко и клинически, и рентгенологически. Точная диагностика вывихов в плюсне-фаланговых и межфаланговых суставах может быть осуществлена лишь при производстве рентгеновских снимков.