Симптом, с которого начинается диагностика психического заболевания, является в психиатрии клинической единицей первого порядка. Как и во всех других клинических специальностях, в психиатрии симптом является фундаментом распознавания болезней и вне симптомов невозможна их диагностика.
Однако ограничиваться только симптомами недостаточно. На пути к обоснованию конечного нозологического диагноза очередным этапом более сложного синтеза клинического знания о больном является группа симптомов, составляющая определенное единство. В синдроме, который в данный момент определяет психический статус больного, составляющие его симптомы не есть случайно совпавшая группа признаков психического расстройства. Напротив, поскольку такое сочетание их постоянно воспроизводится (и в структуре разных заболеваний), его можно определить как типичную совокупность закономерно связанных между собой симптомов. Синдром, таким образом, является клинической единицей второго порядка. И эта закономерная связь существенна, она отражает патогенетические механизмы болезни. Синдром, представляющий психический статус больного в данный момент, таким образом, непосредственно отражает патогенетические механизмы заболевания и в этом заключается его огромное значение в познании сущности болезни. Как известно, Е. Kraepelin (1883) еще в конце прошлого века писал, что изучение психопатологических синдромов приобретет особое значение с тех пор, когда удастся доказать их связь с мозговыми расстройствами.
Однако в ту пору это было невозможно, так как в связи с недостаточным развитием биологических наук тогда еще не были сформулированы основные законы высшей нервной деятельности. В наше время благодаря развитию нейрофизиологии и ее высшего достижения — учения И. П. Павлова о высшей нервной деятельности для ответа на этот капитальный вопрос психиатрии сложились самые благоприятные условия. Так, использование экспериментальных приемов исследования работы головного мозга уже позволило получить богатый фактический материал, анализ которого с позиций объективного нейродинамического метода способствовал установлению точных знаний о расстройствах мозговой деятельности, лежащих в основе различных психопатологических синдромов (наличие обширного запредельно-охранительного торможения в коре головного мозга при синдромах помрачения сознания; преимущественное сосредоточение этого торможения в двигательных отделах мозга — при ступорозно-кататонических синдромах; больные пункты коры головного мозга — при паранойяльных бредовых синдромах).
Не менее актуальным для психиатра является и соотношение синдрома и болезни. По мере развития и углубления нозографического принципа в психиатрии, с одной стороны, наметилась явная тенденция к недооценке синдромального анализа и роли синдрома в построении психиатрической систематики. С другой стороны, существует и противоположная тенденция непризнания нозологического подхода и принятия наиболее значимым клиническим понятием, «клинической реальностью» психопатологических синдромов. От старых работ A. Hoche (1910) и до исследований последних лет преемственно проносится идея о решающей роли психопатологических синдромов в разработке психиатрической систематики [Picheau, 1975 и др.]. Ни первая, ни вторая тенденции не являются продуктивными, так как построены на методологически порочном альтернативном принципе противопоставления синдромов и нозологических форм в современной психиатрии. Более перспективно ставить вопрос о роли и значении психопатологических синдромов в разработке проблем нозологической психиатрии.
Видимо с наибольшей рельефностью этот вопрос раскрывается в значении синдрома и симптомов в обосновании нозологического диагноза. Синдромы как типовые патологические состояния неспецифичны и один и тот же симптомокомплекс может встречаться при различных психических заболеваниях, хотя и выявляется относительная предпочтительность психопатологических синдромов определенным группам болезней [Кербиков О. В., 1947; Bonhoeffer К., 1917]. Наибольшая клиническая информативность синдромов заключена в таком понятии, как нозологические особенности психопатологических синдромов. Так, типичный маниакальный синдром с необычайной стойкостью гипертимии и повышенной отвлекаемостью больных свойствен циркулярному психозу, тогда как тот же синдром, но с признаками истощаемости больного в течение дня, нестойкостью маниакального аффекта и персеверативными тенденциями в ассоциативных процессах склоняет мысль в сторону органической мании.
Таким образом, если неспецифичность психопатологических синдромов как типовых патологических процессов наиболее ценна в плане патогенетического познания, то их нозологические особенности, определяемые отдельными симптомами и иным сочетанием прежних на этапе еще синдромологического анализа, показывают направление наиболее вероятной нозологической диагностики. В данном примере рельефно раскрывается необходимость и индивидуальное значение симптомов и синдромов в клиническом синтезе при построении нозологического диагноза и специфика соотношения психопатологических синдромов, с одной стороны — с симптомом, а с другой — с болезнью.
Следовательно, значение психопатологических синдромов, их клиническая информативность и в особенности — отражение в них определенных церебральных патогенетических механизмов раскрывается лишь при оценке их с позиций нозографического подхода, в рамках нозологических единиц. В свою очередь, без дальнейшего изучения психопатологических синдромов и закономерностей их динамики в настоящее время невозможно описание нозологических форм и построение систематики психических заболеваний. В этом заключается диалектическая взаимосвязь нозологического подхода к пониманию психических болезней и их синдромологического анализа и все возрастающая роль психопатологических синдромов в современной психиатрии.
Изложение данной главы целесообразно начать с наиболее легких форм — невротических синдромов, так как их симптоматика, как правило, входит в структуру более тяжелых и сложных психотических синдромов и в динамике последних будет уже знакомой и более понятной читателю.