Нефротический синдром — клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий высокую протеинурию, нарушения белкового, липидного, водно-электролитного обмена с гипопротеинемией (гипоальбуминемией), диспротеинемией, гиперлипопротеинемией, значительными отеками.
Лечебная программа при нефротическом синдроме.
- Режим.
- Этиологическое лечение.
- Лечебное питание.
- Патогенетическое лечение.
- Коррекция нарушенного белкового обмена.
- Диуретическая терапия.
- Лечение нефротического криза.
1. Режим
Больные с впервые выявленным нефротическим синдромом нуждаются в госпитализации в специализированное нефрологическое отделение для уточнения причины развития нефротического синдрома, выбора и проведения наиболее рационального метода лечения. Госпитализации подлежат также больные с обострением нефротического синдрома.
Режим больного с нефротическим синдромом определяется тяжестью общего состояния и выраженностью отечного синдрома. При умеренно выраженных отеках И. Е. Тареева, Л. Р. Полянцева, И. М. Кутырина (1994) рекомендуют дозированный двигательный режим (так как обездвижение способствует развитию тромбозов), ЛФК, соблюдение гигиены тела, санацию очагов инфекции. При выраженном отечном синдроме показан постельный режим, соблюдение которого способствует возрастанию диуреза, возврату жидкости из интерстициального пространства в плазму (так как в горизонтальном положении снижаются секреция альдостерона и гидростатическое давление в сосудах ног) и уменьшению отеков.
2. Этиологическое лечение
В ряде случаев устранение этиологического фактора приводит к значительному уменьшению проявлений нефротического синдрома и даже его обратному развитию (например, удаление очага инфекции или тщательная его санация, удаление опухоли, прекращение интоксикации тяжелыми металлами, лекарственными средствами и т.д.). Однако этиологическая терапия далеко не всегда возможна или нередко малоэффективна/ поэтому фактически гораздо более существенную роль играют остальные направления лечебной программы.
3. Лечебное питание
Больному назначается диета № 7 (см. “Лечение острого гломерулонефрита”). Количество соли ограничивается до 3 г в сутки, при выраженных отеках до 0.5 г в сутки и даже она исключается полностью, обычная вода для питья заменяется дистиллированной. При длительном существовании нефротического синдрома употребление поваренной соли с пищей можно периодически увеличивать, особенно при использовании диуретиков, регулируя количество употребляемой соли в зависимости от величины диуреза, выраженности протеинурии и отеков. При развитии ХПН и уменьшении отеков следует увеличивать количество принимаемой соли, так как дефицит соли может усугубить почечную недостаточность.
Для улучшения вкусовых качеств бессолевой диеты № 7 можно рекомендовать употребление санасола (за исключением ХПН с гиперкалиемией), а также использование свежих овощей и фруктов. Целесообразно включение в диету блюд из богатого фосфолипидами овса: киселя, каши, отвара. Рекомендуется употребление растительного масла, морских продуктов (морская рыба, креветки, морская капуста), чеснока, так как они снижают агрегацию тромбоцитов, повышают фибринолитическую активность крови.
О количестве белка в диете. В течение многих лет больным с нефротическим синдромом рекомендовали диету с высоким содержанием белка в расчете на увеличение синтеза альбумина в печени и повышение его уровня в крови. Однако в последние годы установлено увеличение протеинурии при назначении высокобелковой диеты (М. А. Самсонов, 1980; Kaysen, 1986), что приводит к снижению содержания альбумина в крови. При употреблении низкобелковой диеты, несмотря на более низкий синтез альбумина, концентрация его возрастала вследствие значительного снижения альбуминурии. Тем не менее малобелковая диета при длительном применении может привести к белковому голоданию.
В настоящее время рекомендуется применение диеты, содержащей 1 г/кг белков высокой биологической ценности (И. Е. Тареева, Л. Р. Полянцева, И. М. Кутырина, 1994). Если на фоне такой диеты все же развиваются явления белкового истощения и выраженная гипоальбуминемия, можно применить НПВС, снижающие протеинурию. Однако антипротеинурическое действие их проявляется только в период приема, после отмены этих средств протеинурия вновь возрастает.
Для уменьшения протеинурии применяются также ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл и др. Механизм гипопротеинурического действия этих лекарств окончательно не установлен, возможно, протеинурия снижается за счет расширения эфферентной артериолы и снижения внутриклубочкового давления.
О количестве жиров в диете. При нефротическом синдроме имеются выраженные нарушения липидного обмена, проявляющиеся гиперхолестеринемией. Для снижения гиперлипидемии рекомендуется фруктово-овощная или гиполипидемическая диета с содержанием жиров в количестве, обеспечивающем менее 30% общей калорийности диеты, высоким соотношением полиненасы-щенных и насыщенных кислот, содержанием линолевой кислоты, обеспечивающем не менее 10% общей калорийности пищи, и низким содержанием холестерина (менее 200 мг в сутки) (G. D. Amico, 1991). В качестве гиполипидемической диеты можно использовать диету № 7, уменьшив количество жиров до величин, указанных выше, и используя преимущественно растительные жиры.
Гиполипидемическая диета приводит к значительному улучшению показателей липидного обмена и уменьшению альбуминурии. Снижение протеинурии на фоне гиполипидемической диеты объясняется изменениями в системе почечной гемодинамики в ответ на избыточное поступление в организм источников синтеза почечных простагландинов — ненасыщенных жирных кислот, линолевой кислоты.
В последние годы на фоне гиполипидемической диеты стали применять препараты (мевакор, ловастатин, симвастатин), блокирующие синтез холестерина и липопротеинов низкой плотности.
Объем жидкости, выпитой за сутки, не должен превышать объем диуреза более чем на 200-300 мл.
4. Патогенетическое лечение
В связи с тем, что в основе нефротического синдрома лежит иммуновоспалительный механизм, следует применять методы лечения, которые способны оказать на него влияние. К патогенетическому лечению относятся: лечение глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами и антиагрегантами, НПВС, 4-компонентная терапия, плазмаферез, гемосорбция.
Механизм действия и методики лечения патогенетическими средствами подробно изложены в гл. “Лечение острого гломерулонефрита”.
4.1. Глюкокортикоидная терапия
Глюкокортикоидная терапия наиболее показана при липоид-ном нефрозе, нефротическом синдроме при остром гломерулонефрите, нефротической форме хронического гломерулонефрита (при длительности заболевания не более 2 лет), нефротическом синдроме лекарственного генеза и при системной красной волчанке.
Глюкокортикоидная терапия неэффективна и не показана больным с нефротическим синдромом при диабетическом гломерулосклерозе, опухолях почек, туберкулезе, амилоидозе почек, при смешанной форме хронического гломерулонефрита й в случае развития ХПН. Недостаточно эффективны глюкокортикоиды при нефротическом синдроме у больных геморрагическим васкулитом, узелковым периартериитом.
При тяжелом нефротическом синдроме, особенно у больных с подострым гломерулонефритом, СКВ, используется метод пульс-терапии метилпреднизолоном (внутривенное капельное введение по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней) с последующим продолжением курса лечения обычными дозами преднизолона.
4.2. Лечение цитостатиками
Цитостатики назначаются больным с нефротическим синдромом при наличии противопоказаний к глюкокортикоидной терапии или при отсутствии эффекта от нее. Эти препараты эффективны при нефротическом синдроме на почве узелкового периартериита, синдрома Вегенера. Они показаны также при смешанной форме хронического гломерулонефрита, нефротическом синдроме, обусловленном СКВ, синдромом Гудпасчера, подострым гломерулонефритом.
При тяжелом иупорном течении нефротического синдрома, особенно у больных СКВ, подострым (злокачественным) гломерулонефритом, применяется пульс-терапия циклофосфамидом.
Цитостатики противопоказаны при ХПН без признаков активности, при нефропатии беременных, при синдроме панцитопении, лейколении, тромбоцитопении, при наличии инфекционных заболеваний.
Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатико в позволяет уменьшить дозу препаратов и выраженность побочных эффектов.
4.3. Лечение гепарином и антиагрегантами
Гепарин и антиагреганты применяются в комплексной терапии нефротического синдрома при отсутствии известных противопоказаний к антикоагулянтам и антиагрегантам (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагические диатезы). Гепарин и антиагреганты наиболее показаны прежде всего при нефротическом синдроме на почве различных вариантов гломерулонефрита, СКВ, системных васкулитов с выраженным отечным синдромом и олигоанурией, так как клинический эффект гепарина проявляется прежде всего в увеличении диуреза.
4.4. Применение НПВС
НПВС в качестве патогенетического средства при нефротическом синдроме малоэффективны. Они обычно применяются в качестве вспомогательной или поддерживающей терапии либо при отсутствии возможностей проводить терапию перечисленными выше средствами патогенетической терапии. Учитывая отрицательное влияние на функциональное состояние почек, НПВС в лечении нефротического синдрома в настоящее время применяются редко.
4.5. 4-компонентная терапия
4-компонентная терапия (одновременное назначение преднизолона, цитостатиков, гепарина, курантила) применяется при наиболее тяжелых формах нефротического синдрома.
4.6. Плазмаферез и гемосорбция
Плазмаферез и гемосорбция применяются в комплексной терапии нефротического синдрома при упорном, тяжелом его течении при отсутствии эффекта от других методов и средств патогенетической терапии.
4.7. Снижение протеинурии
Для снижения протеинурии наряду с патогенетическими методами лечения необходимы:
- обеспечение оптимального содержания белка в диете;
- ограничение содержания липидов в диете;
- использование ингибиторов АПФ;
- назначение ингибиторов холестерина и липопротеинов низкой плотности — ловастатина, мевакора.
5. Коррекция нарушений белкового обмена
При нефротическом синдроме имеют место массивная протеинурия, значительное снижение содержания в крови общего белка и альбумина, падение онкотического давления, что способствует развитию выраженного отечного синдрома. Коррекция нарушений белкового обмена увеличивает активность диуретической — терапии, улучшает функциональное состояние печени и других органов. В целях улучшения состояния белкового обмена рекомендуются:
- применение средств, уменьшающих протеинурию (см. выше);
- внутривенное капельное введение 100-150 мл 20% раствора альбумина 1 раз в 2-3 дня, курс лечения — 5-6 вливаний; к сожалению, эффект альбумина кратковременный;
- при отсутствии противопоказаний — лечение анаболическими стероидными препаратами (1 мл ретаболила внутримышечно 1 раз в неделю, 4-5 инъекций на курс лечения).
6. Диуретическая терапия
Лечение мочегонными средствами при нефротическом синдроме следует проводить осторожно, так как форсированный диурез может вызвать гиповолемический коллапс. При гиповолемиче-ском варианте нефротического синдрома диуретики противопоказаны. При отсутствии гиповолемии показаниями к назначению диуретиков являются (И. Е. Тареева, Л. Р. Полянцева, И. М. Кутырина, 1994):
- нарушение функции дыхания;
- нарушение функции кровообращения;
- выраженный отечный синдром, нарушающий физическую активность больного;
- выраженные трофические изменения кожи, вызванные массивными отеками;
- постоянный психоэмоциональный стресс вследствие массивных отеков.
Лечение отеков можно начинать с назначения тиазидовых диуретиков в следующих дозах: гипотиазид — 25-100 мг в день, циклометиазид — 0.5-1.5 мг в день, бринальдикс — 20-60 мг в день, гигротон — 25-100 мг в день (дозы постепенно увеличивают при отсутствии эффекта, при этом необходим контроль за АД и возможными симптомами гипокалиемии).
При отсутствии эффекта от применения тиазидовых диуретиков переходят к лечению более мощными петлевыми диуретиками: фуросемидом, этакриновой кислотой, буметанидом.
Фуросемид назначается внутрь в начальной дозе 20-40 мг, максимальная доза фуросемида — 400-600 мг. При отсутствии эффекта от перорального приема фуросемида препарат вводят внутривенно в суточной дозе от 20 до 1200 мг (в зависимости от выраженности отечного синдрома). Фуросемид повышает клубочковую фильтрацию, поэтому является препаратом выбора при ХПН.
Урегит (этакриновая кислота) применяется в суточной дозе от 50 до 200 мг.
Фуросемид и урегит можно комбинировать с тиазидовыми диуретиками, при этом мочегонный эффект возрастает.
Тиазидовые и петлевые диуретики можно сочетать с калий-сберегающими диуретиками — антагонистами альдостерона (при отсутствии ХПН с гиперкалиемией): верошпироном (альдактоном) в суточной дозе от 50 до 200-300 мг, триамтереном в суточной дозе от 50 до 300 мг.
Имеются готовые сочетания, включающие салуретики и ка-лийсберегающие диуретики: триампур (в 1 таблетке содержится 25 мг триамтерена и 12.5 мг гипотиазида), фурезис (50 мг триамтерена и 40 мг фуросемида), фурсил (фуросемид и амилорид).
Действие мочегонных препаратов усиливается под влиянием эуфиллит (введение 10 мл 2.4% раствора эуфиллина в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида через 30 мин после введения фуросемида или приема его внутрь).
При лечении небольших отеков могут быть эффективны мочегонные травы (см. гл. “Лечение хронического гломерулонефрита”).
Механизм действия мочегонных средств, их классификацию, сочетания, побочные действия см. в гл. “Лечение недостаточности кровообращения”.
Лечение отечного синдрома, рефрактерного к диуретикам.
Г. А. Глезер (1994) называет следующие причины рефрактерности отечного синдрома к диуретикам:
- продолжающееся высокое потребление жидкости и соли;
- уменьшение объема циркулирующей крови вследствие длительного ограничения потребления поваренной соли, длительного применения диуретиков, экстраренальных потерь жидкости, тяжелой гипоальбуминемии;
- наличие сопутствующих заболеваний или осложнений: ХПН, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения, цирроза печени;
- использование неадекватно низких доз диуретиков или их неадекватных комбинаций.
Приступая к лечению рефрактерных отеков, следует тщательно проанализировать возможные причины рефрактерности и устранить их.
Очень важными причинами рефрактерности являются гипоальбуминемия, снижение коллоидно-осмотического давления крови, уменьшение объема циркулирующей крови. Для увеличения ОЦК применяется внутривенное капельное введение полиглюки-на, 400 мл 20% раствора маннитола в дозе 1 г/кг. Гипоальбуминемия устраняется внутривенным капельным введением 100-150 мл 20% раствора альбумина. Применение этих средств способствует увеличению диуреза и уменьшению отеков. При необходимости назначают диуретические препараты не позднее чем через 2 ч после окончания введения средств, увеличивающих ОЦК.
В ряде случаев для лечения выраженных отеков применяется методика водной иммерсии. Больного помещают на 2-4 ч в сидячую ванну или бассейн, наполненный водой температуры 34 °С. Подводное погружение вызывает перераспределение жидкости в организме с увеличением объема циркулирующей крови, что стимулирует выброс предсердного натрийуретического фактора с последующим развитием натрийуретического и диуретического эффекта.
При лечении рефрактерных отеков применяется также метод ультрафильтрации, позволяющий удалить из крови избыток воды.
7. Лечение нефротического криза
Нефротический криз — внезапное развитие перитонитоподобного синдрома с повышением температуры тела и рожеподобными кожными эритемами, резко ухудшающее состояние больных с выраженным нефротическим синдромом (анасаркой, водянкой полостей, значительной гипоальбуминемией). Нефротический криз осложняет течение нефротического синдрома различной этиологии, но наиболее часто развивается у больных гломерулонефритом.
Лечение при нефротическом кризе включает:
- повышение осмотического давления плазмы крови (внутривенное капельное введение реополиглюкина до 400-800 мл в сутки, 150-200 мл 20% раствора альбумина);
- внутривенное введение 90-120 мг преднизолона через каждые 3-4 ч;
- внутривенное введение гепарина по 10,000 ЕД 4 раза в день;
- лечение антибиотиками;
- внутривенное капельное введение 40,000 ЕД контрикала или трасилола в 5% растворе глюкозы в качестве ингибиторов кининовой системы.