Лечение хронического гломерулонефрита

Хронический гломерулонефрит — хроническое иммуновоспалительное заболевание обеих почек с первоначальным и преимущественным поражением клубочков, последующим вовлечением в патологический процесс остальных структур почки и прогрессирующим течением, в результате чего развиваются нефросклероз и почечная недостаточность.

Лечебная программа при хроническом гломерулонефрите.

1. Режим.
2. Этиологическое лечение.
3. Лечебное питание.
4. Патогенетическое лечение (глюкокортикоидами, цитостатиками, НПВС, антикоагулянтами и антиагрегантами).
5. Симптоматическое лечение.
6. Фитотерапия.
7. Санаторно-курортное лечение.
8. Диспансеризация.

1. Режим

При хроническом гломерулонефрите следует избегать переохлаждения, чрезмерного физического напряжения, психоэмоционального стресса. Больному запрещается работа в ночное время, в горячих и холодных цехах, не рекомендуются командировки. Целесообразен отдых в течение 1-1.5 ч. При появлении простудных заболеваний необходимо освобождение от работы, соблюдение постельного режима в домашних условиях, при обострении хронического тонзиллита или других очагов носоглоточной инфекции — лечение пенициллином, эритромицином, при выписке на работу обязательно следует сделать контрольный анализ мочи.

Больные с обострением хронического гломерулонефрита должны быть госпитализированы в нефрологическое или терапевтическое отделение с соблюдением постельного режима до улучшения общего состояния, исчезновения экстраренальных симптомов, улучшения анализа мочи.

При развитии ХПН рекомендуется наиболее щадящий режим.

2. Лечебное питание

Диета больного хроническим гломерулонефритом зависит от клинической формы заболевания и наличия или отсутствия ХПН. В этом разделе обсуждается диета при отсутствии ХПН. О лечебном питании при ХПН см. в гл. “Лечение хронической почечной недостаточности”.

При хроническом гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом (латентная форма) в периоде ремиссии можно назначить общий стол с 10 г поваренной соли в сутки. Для улучшения вкусовых качеств разрешаются в небольших количествах горчица, перец, лук, чеснок, уксус, хрен. Диета должна содержать физиологические количества белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и должна быть витаминизирована.

Аналогичной является также диета при гематурической форме хронического гломерулонефрита.

При гипертонической форме хронического гломерулонефрита рекомендуется ограничение поваренной соли до 6-8 г в сутки. Перечень разрешаемых продуктов соответствует таковому в диете № 7, можно рекомендовать диету № 10. Таким образом, это преимущественно молочно-растительная диета с включением картофеля, большого количества овощей, фруктов, разрешаются также нежирное мясо, рыба. При упорной и стойкой артериальной гипертензии проводятся разгрузочные дни (фруктово-рисовые, картофельные, овощные и др.), что способствует снижению АД.

При очень стойкой артериальной гипертензии количество поваренной соли можно уменьшить до 3-5 г в сутки. Полное исключение соли из диеты на длительный срок может привести к электролитным нарушениям (гипохлоремии, гипонатриемии) и вызвать ухудшение функции почек.

При нефротической форме хронического гломерулонефрита назначается диета № 7, при этом количество соли ограничивается до 3 г в сутки с учетом содержания ее в продуктах питания, используется специальный “почечный” хлеб без добавления соли. Количество белков в диете по современным представлениям должно составлять 1 г на 1 кг массы тела больного. Количество употребляемой жидкости в течение суток, учитывая жидкие блюда, не должно превышать 600-800 мл и зависит от величины суточного диуреза и динамики отечного синдрома. Фактически количество выпитой в течение суток жидкости не должно превышать суточный диурез более чем на 200-300 мл, учитывая физиологические потери жидкости через органы дыхания, кожу, ЖКТ. В рацион обязательно включаются обладающие мочегонным действием арбуз, тыква, дыня, виноград, бананы. Более подробно о диете при нефротической форме гломерулонефрита см. в гл. “Лечение нефротического синдрома”.

При смешанной форме хронического гломерулонефрита назначается диета N° 7 с учетом особенностей, изложенных при описании диеты при нефротической и гипертонической формах, т.е. наличия артериальной гипертензии и отеков и связанной с этим необходимостью ограничения потребления соли и воды.

Перечень продуктов, разрешаемых к употреблению в диете № 7, приведен в гл. “Лечение острого гломерулонефрита”.

3.    Этиологическое лечение

Этиологическое лечение возможно, к сожалению, лишь у небольшого числа больных. Этиологическое лечение назначается на ранней стадии постстрептококкового нефрита и при нефрите, связанном с инфекционным эндокардитом, и заключается в применении антибиотиков (прежде всего пенициллина и полусинтетических его препаратов) и тщательной санации всех очагов инфекции.

В редких случаях алкогольного хронического гломерулонефрита прекращение приема алкоголя приводит к улучшению состояния больных и купированию заболевания.

В большинстве случаев хронического гломерулонефрита этиологическое лечение существенной роли не играет или невозможно.

4.    Патогенетическое лечение

Патогенетическое лечение хронического гломерулонефрита оказывает влияние на основной механизм развития заболевания — аутоиммунный воспалительный процесс и способно, таким образом, значительно повлиять на течение и прогноз ХГН.

Н. А. Мухин и И. Е. Тареева (1991), учитывая серьезность современной патогенетической терапии нефрита, возможность различных ее осложнений, рекомендуют перед началом лечения:

1. оценить тяжесть поражения почек и степень активности процесса;
2. обосновать диагноз обострения хронического нефрита;
3. оценить результаты предшествующего лечения;
4. решить деонтологические проблемы, связанные с полом и возрастом;
5. при возможности выполнения пункционной биопсии почек уточнить морфологический вариант гломерулонефрита.

Механизм действия средств патогенетической терапии изложен в гл. “Лечение острого гломерулонефрита”. Следует еще раз напомнить, что патогенетическое лечение оказывает влияние на повреждение базальной мембраны и мезангия иммунными комплексами и антителами; на выделение медиаторов воспаления и активность кининовой системы; на изменения внутрисосудистой коагуляции; на функцию фагоцитоза.

4.1. Лечение глюкокортикоидамн

Показаниями для глюкокортикоидной терапии являются:

• нефротическая форма хронического гломерулонефрита длительностью не более 2 лет; при этом лучшие результаты наблюдаются при редких рецидивах нефротического синдрома, худшие — при непрерывно персистирующей активности нефрита;
• латентная форма хронического гломерулонефрита (форма с изолированным мочевым синдромом) длительностью не более 2 лет в стадии обострения с выраженной протеинурией и тенденцией к развитию нефротического синдрома.

Глюкокортикоиды наиболее эффективны при следующих морфологических вариантах хронического гломерулонефрита: “минимальные” изменения, мембранозный гломерулонефрит, мезан-гиопролиферативный и мезангиомембранозный гломерулонефрит. Они также более эффективны при гиповолемическом варианте нефротического синдрома с высокой активностью ренина плазмы (И. Е. Тареева, 1995). Глюкокортикоиды не эффективны при мезангиокапиллярном, пролиферативно-фибропластическом гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе и дают небольшой эффект при пролиферативно-мембранозном гломерулонефрите.

Н. А. Мухин и И. Е. Тареева (1991) считают, что оптимальным является назначение преднизолона в дозе 1 мг/кг ежедневно в течение 2 месяцев с постепенным медленным снижением дозы и переходом на поддерживающую терапию.

Согласно данным М. Я. Ратнер и Л. С. Бирюковой (1992), суточная доза преднизолона составляет 60-80 мг, курс лечения длится от 4-8 недель до 3-6 месяцев. Начинают лечение с 10-20 мг в сутки, затем в течение 4-6 дней дозу увеличивают до оптимальной суточной. В такой дозе лечение продолжается 3-4 недели, после чего препарат постепенно отменяют, уменьшая его дозу на ¹/₂-1таблетку (2.5-5 мг) каждые 2-3 дня. Курс лечения при необходимости повторяют через 3-6-12 месяцев. Дозы преднизолона менее 50 мг в сутки малоэффективны.

При высокой активности хронического гломерулонефрита, резко выраженных явлениях нефротического синдрома, быстро прогрессирующем течении показана пульс-терапия метилпреднизолоном (метипредом, солумедролом) — ежедневно внутривенно капельно вводится 1000 мг препарата в течение 3 дней с последующим переходом на дозу преднизолона, которую больной получал до пульс-терапии.

При лечении глюкокортикоидами следует помнить и вовремя диагностировать побочные действия препаратов (см. гл. “Лечение бронхиальной астмы”).

Глюкокортикоиды противопоказаны при гипертонической и смешанной формах хронического гломерулонефрита, при хроническом нефрите в стадии ХПН.

4.2. Лечение цитостатиками

Показания для лечения цитостатиками:

• нефротическая форма хронического гломерулонефрита при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикондами, а также при развитии побочных явлений глюкокортикоидной терапии или при развитии глюкокортикоидной зависимости; добавление в этих случаях к преднизолону цитостатиков позволяет снизить дозу преднизолона и, следовательно, уменьшить выраженность его побочный явлений и преднизолонозависимость;
• смешанная форма хронического гломерулонефрита (сочетание нефротического синдрома и выраженной артериальной гипертензии).

Цитостатики эффективны при тех же морфологических вариантах, что и преднизолон, и кроме того, при мезангиокапиллярном варианте, при котором от преднизолона эффекта нет.

Т. Н. Краснова и Е. М. Шилов (1993) отметили положительный результат лечения цитостатикамн при фокально-сегментарном гломерулонефрите (гломерулосклероз начинается исключительно в юкстамедуллярных нефронах, в процесс вовлекаются отдельные клубочки — фокальные изменения, в них склерозируются отдельные сегменты сосудистого пучка — сегментарные изменения) у 66% больных. Положительные результаты получены даже при фибропластическом гломерулонефрите.

Применяются следующие цитостатики: антиметаболиты (имуран, азатиоприн, 6-меркаптопурин), алкилирующие агенты (хлорбутин, лейке ран, циклофосфамид), циклоспорин (сандиммун).

Азатиоприн (имуран) и меркаптопурин назначают по 2-3 мг на 1 кг массы больного (150-200 мг в сутки), циклофосфамид — по 1.5-2 мг/кг (100-150 мг в сутки), лейкеран — по 0.2 мг/кг в течение 4-8-10 недель. В дальнейшем рекомендуется поддерживающая терапия в суточной дозе, равной ¹/₂ или Уз этой дозы, на протяжении 6-12 месяцев.

При лечении цитостатикамн возможны тяжелые осложнения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, геморрагический цистит, азооспермия.

Для уменьшения побочных явлений цитостатики рекомендуется назначать в сочетании с преднизолоном (20-30 мг в сутки) и со средствами, усиливающими лейкопоэз (нуклеиновокислый натрий, лейкоген, пентоксил).

М. Я. Ратнер (1978, 1980) рекомендует следующие дозы цитостатиков при комбинированной терапии с преднизолоном: 30 мг преднизолона + 0.15-0.2 мг/кг хлорбутина или 30 мг преднизолона + 1.0-2.5 мг/кг азатиоприна или 30 мг преднизолона + 1.5-2.5 мг/кг циклофосфамида.

Сочетанное применение умеренных доз преднизолона с цитостатиками по эффективности не уступает массивной кортикостероидной терапии и имеет преимущества по сравнению с последней: меньше выражены побочные действия препаратов, ремиссии более стойкие, рецидивы возникают реже, наблюдаются лучшие результаты ближайших исходов хронического гломерулонефрита.

В последние годы для лечения наиболее тяжелого и быстро прогрессирующего нефротического варианта гломерулонефрита применяется пульс-терапия сверхвысокими дозами циклофосфамида. Препарат вводится внутривенно капельно по 10-20 мг/кг 1 раз в 4 недели.

В 1994 г Т. Н. Краснова, Е. М. Шилов, И. Е. Тареева опубликовали результаты лечения этим методом 44 больных нефротической формой хронического гломерулонефрита. Пульс-терапия циклофосфамидом была эффективна у 59% больных, в том числе у половины пациентов, резистентных к традиционным методам лечения. 89% больных хорошо перенесли лечение. Хороший отдаленный результат наблюдается у больных с нормальным уровнем креатинина и длительностью болезни не более 2 лет. Хороший эффект получен при мембранозном, мезангиопролиферативном и мезангиокапиллярном нефрите, менее выражен эффект при фокально-сегментарном гломерулярном склерозе и фибропластическом гломерулонефрите. Для достижения положительного терапевтического эффекта необходимо длительное лечение (не менее 6 г циклофосфамида в течение 6 месяцев и более). Недостаточное по продолжительности лечение резко ухудшает прогноз, особенно у больных с повышенным уровнем креатинина.

С. Ponticelli (1984) предложил следующую схему приема глюкокортикоидов и цитостатиков (в чередовании). В течение первых трех дней первого месяца лечения внутривенно вводится метил-преднизолон по 1 г, в последующие 27 дней метилпреднизолон применяется внутрь в суточной дозе 0.4 мг/кг, т.е. 28 мг при массе тела 70 кг; второй месяц больной принимает только хлорамбуцил (лейкеран) в дозе 0.2 мг/кг, т.е. 14 мг препарата при массе тела 70 кг.

И. Е. Тареева (1995) предлагает использовать следующую сочетанную схему пульс-терапии: в первый день внутривенно капельно вводится 800-1200 мг циклофосфамида и 1000 мг метилпреднизолона, в течение двух последующих дней — только метилпреднизолон.

В последние годы для лечения нефротического варианта хронического гломерулонефрита стали применять иммунодепрессант циклоспорин (сандиммун). Препарат снижает продукцию интерлейкина-2 и других цитокинов активированными Т-лимфоцитами. Назначается циклоспорин в дозе 5-7 мг/кг в сутки (D. Faulds, 1993). Препарат более эффективен при нефротическом синдроме с минимальным типом морфологических изменений, чем при фокально-сегментарном гломерулосклерозе и мембранозном нефрите. При почечной недостаточности лечение циклоспорином не рекомендуется.

Циклоспорин рассматривается как препарат второго ряда и назначается при рефрактерности заболевания к остальным методам лечения. Циклоспорин дает ряд побочных эффектов (гипертрихоз, гиперплазия, повышение уровня креатинина в крови), для предупреждения которых рекомендуется мониторинг уровня препарата в крови.

4.3.    Лечение антикоагулянтами н антиагрегантами

Гепарин уменьшает внутрисосудистую гемокоагуляцию, агрегацию тромбоцитов, обладает противовоспалительным, антидепрессантным и диуретическим действием, способен понижать АД. Показания к назначению гепарина:

• нефротическая форма хронического гломерулонефрита (при клубочковой фильтрации не менее 35 мл/мин) при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами и цитостатиками;
• хронический гломерулонефрит с выраженными отеками, умеренной артериальной гипертензией (АД не выше 160/90 мм рт. ст.), а также при начинающейся почечной недостаточности;
• наклонность к тромбозам при хроническом гломерулонефрите.

Гепарин вводится под кожу живота по 5000-10,000 ЕД 4 раза в день в течение 6-8 недель с последующим постепенным снижением дозы и отменой препарата. Лечение гепарином проводится под контролем времени свертывания крови (не следует стремиться к увеличению его более чем в 2 раза по сравнению с исходной величиной).

После лечения гепарином можно использовать антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан и др.) в дозе, поддерживающей протромбиновый индекс на уровне 50-60% в течение 1-2 месяцев. Гораздо чаще используются антиагреганты, наиболее часто курантил в суточной дозе 225-400 мг (возможно повышение суточной дозы до 600-800 мг), длительность курса — 8-12 месяцев и более. Курантил можно назначать практически при всех формах хронического гломерулонефрита, кроме гематурической.

Противопоказаниями к назначению антикоагулянтов и антиагрегантов являются геморрагические диатезы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Гепарин противопоказан при клубочковой фильтрации менее 35 мл/мин.

4.4.    НПВС

НПВС ингибируют почечную циклооксигеназу и уменьшают синтез про воспалительных простагландинов, снижают обеспечение воспалительного очага энергией, обладают мягким иммунодепрессантным эффектом, уменьшают агрегацию тромбоцитов и отложение фибрина в клубочковых капиллярах, снижают проницаемость базальной мембраны, что значительно уменьшает протеинурию.

Наряду с указанными положительными эффектами НПВС снижают клубочковую фильтрацию, почечный плазмоток, уменьшают экскрецию натрия с мочой и повышают АД (М. Я. Ратнер, 1978; С. И. Рябов, 1980). В связи с этим показания к лечению НПВС при нефритах значительно сузились.

НПВС эффективны при минимальных и пролиферативных изменениях в почечных клубочках, протекающих с умеренно выраженным нефротическим синдромом.

Показания к назначению НПВС при ХГН:

• латентная форма хронического гломерулонефрита с протеинурией от 0.3 до 0.5 г в сутки с умеренной эритроцитурией при сохраненной функции почек и нормальном АД;
• нефротическая форма хронического гломерулонефрита, умеренно выраженная (содержание общего белка в крови не менее 55 г/л, альбуминов не менее 30 г/л), когда в течение короткого времени желательно снизить протеинурию или невозможно провести лечение глюкокортикоидами и цитостати-ками; при этом не должно быть больших отеков.

Индометацин вначале назначается в суточной дозе 50 мг (1 таблетка по 0.025 г 2 раза в день после еды), затем каждые 4 дня доза увеличивается на 25 мг в сутки и доводится до 150 мг в сутки. При снижении клубочковой фильтрации до величины меньше 40 мл в минуту и повышении содержания в крови креатинина индометацин немедленно отменяют. Индометацин желательно запивать молоком для уменьшения явлений повреждения слизистой оболочки желудка.

Вместо индометацина можно применять бруфен (ибупрофен), он меньше раздражает желудок. Начальная доза бруфена составляет 400 мг в сутки (1 таблетка по 0.2 г 2 раза в день), затем доза увеличивается на 200 мг 1 раз в 4 дня и доводится до 1200 мг в сутки.

Лечение индометацином или бруфеном в максимальных дозах проводят в течение 3-6 недель, затем, если протеинурия снижается более чем в 10 раз по сравнению с исходной, дозу препарата снижают (отменяют 1 таблетку каждые 3-6 дней), доведя до 1-2 таблеток в день. Если на этой дозе протеинурия не возрастает, то ее можно принимать несколько месяцев. Если через 4-6 месяцев от момента достижения минимальной дозы протеинурия не увеличивается, то препарат принимают через день.

НПВС часто вызывают побочные эффекты: развитие эрозивного гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, артериальной гипертензии (см. гл. “Лечение ревматоидного артрита”).

При появлении этих осложнений лечение прекращается. При лечении НПВС необходимо контролировать АД, уровень креатинина в крови, величину протеинурии, клубочковую фильтрацию. НПВС противопоказаны больным ХГН с выраженным отечным синдромом, артериальной гипертензией, почечной недостаточностью.

4.5.    Лечение аминохинолиновыми соединениями

Препараты 4-аминохинолинового ряда (резохин, делагил, хлорохин, плаквенил) оказывают умеренное иммунодепрессантное действие, стабилизируют лизосомальные мембраны, уменьшают выход из лизосом протеолитических ферментов, ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, уменьшают агрегацию тромбоцитов.

Показанием к назначению аминохинолиновых соединений является хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом.

Обычно назначают делагил в таблетках по 0.25 г или плаквенил в таблетках по 0.2 г по 1 таблетке 1 раз в день длительно (8-12 месяцев и более). В ходе лечения необходимо контролировать анализ крови (возможна лейкопения), исследовать преломляющие среды глаза щелевой лампой и состояние сетчатки офтальмоскопией (возможна ее дегенерация).

4.6.    Пассивная иммунотерапия анти-HLA-антителами

Пассивная иммунотерапия анти-НLA-антителами также оказывает иммунодепрессантное действие, при этом уменьшаются количество В-лимфоцитов и продукция противопочечных аутоантител, значительно увеличивается диурез, снижается протеинурия, проявляется также иммунорегулирующий эффект.

Показаниями к пассивной иммунотерапии анти-НLA-антителами являются нефротическая форма хронического гломерулонефрита и нефротический синдром другого гене за. В качестве лечебного препарата, содержащего анти-НLA-антитела, используется сыворотка, полученная от женщин, сенсибилизация которых к HLA-антигенам явилась результатом предшествующих беременностей, несовместимых по системе HLA. Курс лечения состоит из 2-4 внутривенных введений плазмы, каждое объемом не более 225 мл.

4.7.    Эфферентная терапия

При тяжелых обострениях хронического гломерулонефрита, высокой активности воспалительного процесса применяются методы эфферентной терапии: плазмаферез и гемосорбция.

Плазмаферез проводят 1-2 раза в неделю с изъятием за один сеанс 1¹/₂-2 л плазмы. Плазмаферез способствует значительному снижению содержания иммунных комплексов, иммуноглобулинов, медиаторов воспаления. Противопоказаниями к плазмаферезу являются сердечно-сосудистая недостаточность, анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом.

Гемосорбция способствует дезинтоксикации организма и в определенной степени вызывает иммунодепрессантный эффект. Проводится 1-2 раза в неделю.

4.8. Комбинированная терапия

При тяжелых формах ХГН (мембранозный, пролиферативномембранозный), резистентных к лечению вышеизложенными методами, упорном нефротическом синдроме, быстропрогрессирующем гломерулонефрите рекомендуется четырехкомпонентная комбинированная терапия, состоящая из цитостатика, антикоагулянта, антиагреганта и преднизолона. Эта терапия особенно эффективна при нефротически-гипертонической форме ХГН: положительный эффект наблюдается у 50% больных.

В четырехкомпонентной терапии рекомендуются следующие дозы препаратов:

• цитостатики (имуран или циклофосфамид) — 2-3 мг/кг в сутки;
• преднизолон — 20-40 мг в сутки; в последнее время рекомендуется включение больших доз преднизолона — 60-100 мг в сутки в течение 6-8 недель с последующим снижением дозы;
• гепарин — 20,000 ЕД в сутки;
• курантил — 400-600 мг в сутки.

Лечение в названных оптимальных дозах продолжается в течение 6-8 недель с последующим постепенным снижением доз компонентов схемы. Вместо циклофосфамида можно включить лейкеран в дозе 0.2 мг/кг в сутки.

Метод комбинированной терапии способствует значительному улучшению при мезангиопролиферативном гломерулонефрите, а также при фибропластических изменениях в клубочках. Этот метод эффективен при нефротической и смешанной формах и неэффективен при гипертонической.

5. Симптоматическое лечение

5.1. Лечение артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия значительно ухудшает прогноз при хроническом гломерулонефрите, способствуя прогрессированию склеротических изменений и ускоряя наступление ХПН. Стойкое повышение систолического (160 мм рт. ст. и выше) и особенно диастолического АД (95 мм рт. ст. и выше) требует гипотензивной терапии.

Основным в лечении артериальной гипертензии является:

1.    Ограничение соли в пищевом рационе больного до 3-5 г в сутки.

2.    Соблюдение постельного режима при высоком АД.

3.    Применение гипотензивных препаратов.

У больных ХГН отмечается смешанный характер артериальной гипертензии, т.е. кроме низкоренинного объемзависимого механизма в повышении АД принимает участие и значительное повышение периферического сопротивления, поэтому в лечении почечной артериальной гипертензии применяются как салуретики, так и симпатолитики и антагонисты кальция.

Вначале назначаются диуретики: гипотиазид (начальная доза — 25 мг в сутки, максимальная суточная доза — 150 мг), эффективны также бринальдикс (от 20 до 60 мг в сутки), хлорталидон или гигротон (от 25 до 100 мг в сутки), ренез (0.5-2 мг в сутки).

Однако при почечной недостаточности, при уровне креатинина в крови выше 0.22 ммоль/л вышеназванные тиазидные препараты не всегда вызывают натрийурез. В таких случаях показан фуросемида который к тому же увеличивает почечный кровоток, или урегит (этакриновая кислота). Фуросемид применяют в суточной дозе 20-320 мг, урегит — в суточной дозе 25-200 мг.

Дозы салуретиков (диуретиков) зависят от выраженности артериальной гипертензии и динамики снижения АД при повышении доз.

Вместе с салуретиками применяются также калийсберегающие диуретики — антагонисты альдостерона: верошпирон (альдактон) в суточной дозе 50-100 мг (обычно в два приема из-за кратковременности действия) или триамтерен в той же дозе. При тяжелой почечной недостаточности калийсберегающие диуретики не показаны из-за опасности гиперкалиемии и метаболического ацидоза.

При лечении салуретиками следует помнить о возможности развития гипокалиемии, гипохлоремии, гиперурикемии (о диагностике и лечении этих нарушений см. в гл. “Лечение недостаточности кровообращения”).

4.    При отсутствии эффекта от салуретиков целесообразно добавить к ним p-адреноблокаторы, которые снижают минутный объем крови и продукцию ренина (она может повыситься при лечении салуретиками). Рекомендуются пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) по 10-20 мг 3 раза в день, тразикор по 10-20 мг в сутки, вискен по 10-15 мг в сутки.

При отсутствии эффекта через 1-2 недели дозы р-блокаторов повышаются: анаприлина — до 160-240 мг в сутки, тразикора — до 120-160 мг в сутки, вискена — до 30-40 мг в сутки. После достижения гипотензивного эффекта дозы постепенно снижают.

β-Адреноблокаторы не влияют на почечный кровоток и функцию почек, но в отдельных случаях отмечается небольшое снижение функции, поэтому при тяжелой почечной недостаточности они противопоказаны.

5.    При развитии почечной недостаточности лечение мощными салуретиками целесообразно сочетать с приемом допегита (метилдофа) — симпатолитика преимущественно центрального действия. Препарат снижает периферическое сопротивление, сердечный выброс, уменьшает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, в то же время он увеличивает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Начальная доза препарата составляет 500 мг в сутки (1 таблетка по 0.025 г 2 раза в день), при отсутствии эффекта доза постепенно повышается до 750-1500 мг в сутки.

Вместо допегита можно применять клофелин или гемитон в комбинации с диуретиками. Клофелин является симпатолитиком центрального действия, снижает сердечный выброс и периферическое сопротивление; в отличие от допегита не влияет на почечную гемодинамику. Начальная доза препарата составляет 0.15 мг в сутки, максимальная суточная доза — 2.4 мг. При необходимости прекратить прием препарата дозу снижают постепенно, в течение 7-10 дней, так как возможен синдром отмены с резким повышением АД.

6.    Для лечения артериальной гипертензии у больных ХГН можно применять препарат симпатолитического действия резерпин в сочетании с диуретиками. Препарат снижает периферическое сопротивление, не влияя на почечную гемодинамику. Начальная суточная доза препарата составляет 0.1-0.2 мг, максимальная — 0.25-0.5 мг. Существуют патентованные комбинированные препараты, содержащие резерпин и салуретики, — бринердин, кристепин, адельфан-эзидрекс, которые .назначаются по 1 таблетке 1-3 раза в день в зависимости от уровня АД.

7.    Эффективным симпатолитиком преимущественно центрального действия является октадин (гуанетидин, изобарин, исмелин), который назначается вместе с салуретиками. Начальная доза препарата составляет 10-25 мг, максимальная доза — 75-100 мг. Октадин наряду со значительным снижением АД уменьшает регионарный кровоток в сердце, печени, головном мозге и почках, поэтому не показан больным с выраженной ХПН. Следует помнить о возможном ортостатическом коллапсе при лечении октадином (во избежание коллапса необходимо после приема препарата лежать около 2 ч и повышать дозу постепенно). Лечение октадином назначается обычно при выраженной артериальной гипертензии при отсутствии почечной недостаточности.

8.    При артериальной гипертензии на почве ХПН эффективен также постсинаптический α₁-блокатор празозин, особенно в сочетании с диуретиками — тиазидами. Начальная доза празозина составляет 1 мг в сутки, максимальная — 10-20 мг в сутки.

9.    К препаратам прямого сосудорасширяющего действия, применяемым при почечной артериальной гипертензии, относится гидралазин (он повышает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, показан при почечной недостаточности). Он назначается в начальной дозе 12.5-25 мг в сутки, затем суточную дозу можно постепенно увеличить до 100-200-400 мг. Однако большие дозы препарата вызывают много побочных действий .(тахикардия, волчаночноподобный синдром, гастрит и др.). Как правило, апрессин (гидралазин) сочетают с диуретиками, резерпином или применяют в составе комбинированного препарата адельфана-эзидрекса. В последние годы стали применяться антагонисты кальция, предпочтение отдается верапамилу, так как он улучшает кровообращение в почках. Препарат назначается в дозе 0.02-0.04 г 3-4 раза в день.

10. При стойкой артериальной гипертензии можно рекомендовать ингибитор АПФ — капотен (каптоприл) в суточной дозе от 25 до 100 мг.

Н. А. Мухин и И. Е. Тареева (1985) рекомендуют следующие этапы лечения артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите:

1. Ограничение натрия и назначение диуретиков (гипотиазид, при почечной недостаточности — фуросемид); при необходимости применяют калийсберегающие диуретики.
2. В сочетании с диуретиками назначаются: β-адреноблокаторы (обзидан, индерал и др.); допегит (при почечной недостаточности), гемитон или резерпин.
3. Гидралазин или апрессин (в сочетании с диуретиками или β-блокаторами); празозин.
4. Октадин (гуанетидин, изобарин, октатензин) при отсутствии почечной недостаточности.

При почечной недостаточности схема гипотензивной терапии должна быть следующей:

• фуросемид, β-блокаторы или метилдофа;
• гидралазин.

Следует подчеркнуть, что симпатолитики (допегит, клофелин, резерпин, октадин) задерживают натрий и воду и должны сочетаться с диуретиками. При тяжелой артериальной гипертензии целесообразно подключение к лечению ингибиторов АПФ.

Подробно о механизме действия, побочных эффектах и методике лечения гипотензивными средствами см. в гл. “Лечение артериальной гипертензии”.

При развитии гипертонического криза лечение производится внутривенным введением натрия нитропруссида, диазоксида, дибазола, клофелина, рауседила, фуросемида (см. гл. “Лечение гипертонического криза”).

5.2.    Лечение отечного синдрома

Отеки при хроническом гломерулонефрите связаны с гипоальбуминемией и резким снижением способности почек выделять натрий и воду. Основными направлениями лечения отечного синдрома при хроническом гломерулонефрите являются:

1. Соблюдение постельного режима при выраженных отеках.
2. Ограничение в диете поваренной соли до 0.5-2-3 г в сутки (в зависимости от выраженности отеков).
3. Оптимальное количество белка в диете (не менее 1 г/кг в сутки).
4. Применение мочегонных средств (см. гл. “Лечение острого гломерулонефрита”).
   При развитии выраженной ХПН препаратом выбора является фуросемид, так как тиазидные диуретики малоэффективны, а лечение верошпироном и триамтереном нецелесообразно в связи со способностью антагонистов альдостерона вызывать гиперкалиемию.
   О побочных эффектах и механизме действия мочегонных средств см. в гл. “Лечение недостаточности кровообращения”.
5. При выраженных отеках рекомендуются разгрузочные дни (см. гл. “Лечение острого гломерулонефрита”).
6. При гипоальбуминемии и гипопротеинемии показано внутривенное вливание альбумина, плазмы.
7. При выраженных отеках, рефрактерных к лечению, производится ультрафильтрация крови (гемодиализ в режиме ультра-фильтрации), при этом за одну 2-3-часовую процедуру удаляется до 2-3 л жидкости.
8. При небольших отеках можно получить эффект при лечении мочегонными растениями.

5.3.    Лечение гематурнческого синдрома

См. гл. “Лечение острого гломерулонефрита”.

6. Фитотерапия

Фитотерапия при хроническом гломерулонефрите оказывает противовоспалительное, антикоагулянтное, гипотензивное, десенсибилизирующее, дезинтоксикационное, мочегонное действие без существенной потери калия с мочой, а также нормализует проницаемость капилляров почечных клубочков.

Приведенные ниже растения обладают прежде всего мочегонным эффектом, в связи с чем рекомендуются преимущественно при наличии умеренно выраженного отечного синдрома.

Настой листьев березы. 2 чайные ложки измельченных листьев заливают 200 мл кипящей воды, настаивают в течение 30 мин, фильтруют через марлю, добавляют к фильтрату на кончике чайной ложки натрия гидрокарбонат и пьют по ¹/₄ стакана 4 раза в день.

Настой березовых почек. 10 г (1¹/₂ столовой ложки) почек березы помещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл горячей кипяченой воды, накрывают крышкой и нагревают в кипящей воде (на водяной бане) в течение 15 мин, охлаждают в течение 45 мин при комнатной температуре, процеживают, оставшееся сырье отжимают в фильтрат. Объем полученного настоя доводят кипяченой водой до 200 мл. Принимают по 1/2-1/3стакана 2-3 раза в день в теплом виде за 20 мин до еды.

Отвар листьев брусники. 2 столовые ложки измельченных листьев (6 г) помещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл горячей кипяченой воды, накрывают крышкой и нагревают в кипящей воде (на водяной бане) в течение 30 мин, охлаждают при комнатной температуре в течение 10 мин, фильтруют через марлю; в фильтрат отжимают оставшееся сырье и доводят объем фильтрата до 200 мл. Принимают по 1/2-1/3 стакана 2-3 раза в день.

Настой цветков бузины черной. Обладает мочегонным, потогонным, отхаркивающим, противовоспалительным действием. 5 г (1 столовая ложка) цветков бузины помещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл горячей кипяченой воды и далее готовят настой так же, как настой березовых почек. Принимают по 1/2-1/3 стакана 2-3 раза в день.

Настой цветков василька. 1 столовая ложка цветков заливается в эмалированной посуде 200 мл горячей кипяченой воды и далее настой готовится так же, как настой березовых почек. Принимается по 1-2 столовые ложки 3-4 раза в день.

Настой травы горца птичьего (спорыша). Обладает мочегонным действием, а также способствует выведению с мочой оксалатов, препятствует образованию камней в мочевыводящих путях, вызывает противовоспалительный эффект. 15 г (3 столовые ложки) травы помещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл горячей кипяченой воды и далее настой готовят так же, как настой березовых почек. Принимают по 1/2-1/3 стакана 2-3 раза в день перед едой.

Отвар корня лопуха большого. 10 г (1 столовая ложка) корня помещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл горячей кипяченой воды и далее готовят так же, как отвар листьев брусники. Принимают по 1/2 стакана в теплом виде 2-3 раза в день.

Настой листьев почечного чая (ортосифона). 7-10 г листьев (2-3 столовые ложки) помещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл горячей кипяченой воды и далее настой готовят так же, как настой березовых почек. Принимают настой по 1/2—1/3стакана 2-3 раза в день в течение 4-6 месяцев с ежемесячными перерывами на 5-6 дней.

Как правило, лечение лекарственными растениями длится 1-2 месяца и дольше.

Е. А. Ладынина, Р. С. Морозова (1987) рекомендуют применять при лечении хронического гломерулонефрита следующие сборы.

Сбор № 1

Корень аира болотного	1ч.	2-3 столовые ложки сбора каждыйвечер заввривают в термосе 0.5 лкрутого кипяткв (суточная дозв), настаиввют в течение 6 ч, процеживают пвред употреблением через двойной слой марли, при нимают в теплом виде в течение дня весь настой в 3 приема за 20-30 мин до еды
Лист брусники	3ч.
Кора дуба	2ч.
Трава зверобоя	5ч.
Цветки календулы	3ч.
Семя льна	2ч.
Лист мяты	2ч.
Лист почечного чая	Зч.
Трава спорыша	4ч.
Трава сушеницы болотной	6ч.
Травв чабреца	2ч.
Плоды шиповника	2ч.

Сбор № 2

Корень влтея Трава вероники	2 ч.5 ч.	Готовить и принимать так же, как сбор № 1
Трава донника	Зч.
Трава зверобоя	5 ч.
Лист крапивы	4 ч.
Трава пустырнике	8 ч.
Цветки ромашки аптечной	2 ч.
Трава тысячелистника	2 ч.
Плоды шиповнике	Зч.

Входящий в сбор № 2 донник может быть эквивалентом антикоагулянтной терапии (без ее отрицательных последствий).

При наличии артериальной гипертензии можно увеличить в сборах количество пустырника и сушеницы болотной. Указанные сборы можно принимать длительно, чередуя их. Через каждые 2 месяца делают перерывы на 1-2 недели.

Е. П. Шмерко, И. Ф. Мазан (1993) применяют следующие виды фитотерапии: прием внутрь лекарственных сборов; использование свежих ягод, фруктов, свежих соков из листьев, ягод; лечебные ванны; фитоаппликации на пояснично-крестцовую область.

Сбор № 3

Трава астрагала	2 ч.	Сбор смешать, 2-3 столовыеложки залить 500 мл крутогокипятка, настаивать в теплом месте в течение 1 ч, процедить, добавить мед, лимон по вкусу. Принимать в теплом виде по /з стакана 6-8 раз а день
Трава клюквы	1.5 ч.
Листья березы	2 ч.
Цветки василька	1.5 ч.
Листья брусники	2.5 ч.
Листья земляники	Зч.
Листья фуши дикой	2 ч.
Семена овса	5 4.
Плоды шиповника (толченые)	5 ч.
Трава хвоща полевого	1.5ч.
Цаетки календулы	Зч.

Сбор №4

Трава сушеницы болотной Листья подорожника	2.5 ч. 2 ч.	Готовить и принимать так же, как сбор № 3
Листья брусники	2.5 ч.
Трава горца птичьего	2 ч.
Цветки календулы	Зч.
Трава фиалки трехцветной	2 ч.
Листья ежввики сизой	1.5 ч.
Семена овса	5 ч.
Плоды шиповника (толченые)	5 ч.

При выраженном обострении хронического гломерулонефрита из сбора № 3 целесообразно исключить траву хвоща полевого в связи с возможным его раздражающим влиянием на почки.

Больным хроническим гломерулонефритом целесообразно применять свежие соки из листьев одуванчика, хвоща полевого, подорожника, крапивы, медуницы, цикория. В весенний период рекомендуется использовать сок березы, клена, а также молодые листья березы, настоянные на свежем березовом соке. Такой настой обладает мочегонным и дезинфицирующим действием и помимо этого улучшает трофику почечных лоханок.

В весенний период необходимо использовать свежие салаты из молодых листочков крапивы, одуванчика, укропа, медуницы, цикория, заправленные растительным маслом.

В осенне-зимний период, когда свежие растения отсутствуют, необходимо принимать витаминные настои шиповника, смородины, черники, клюквы, голубики, малины, крапивы. Эти настои обладают мочегонным действием и обеспечивают организм витамином С.

В соответствии с сезоном больному следует как можно чаще употреблять свежие ягоды и фрукты (чернику, землянику, клюкву, голубику, ежевику, смородину, крыжовник, облепиху, арбуз, виноград, яблоки, груши). Они обладают мочегонным действием, обеспечивают организм витаминами.

Лечебные фитованны назначаются больным хроническим гломерулонефритом с использованием следующих сборов (Е. П. Шмерко, И. Ф. Мазан, 1993).

Сбор № 5 (для фитованны)

Корни одуванчика	4 ч.	Сбор перемешать. Взять 100г смеси и настоять на 1 лкрутого кипятка в течение 2 ч. Процедить и добавить в при нимаемую лечебную ванну (температура ванны 32-35 °С). Принимать аанну сидя или лежа, не погружая в воду фудной клетки
Корни цикория	4 ч.
Столбики с рыльцами кукурузы	Зч.
Трава сушеницы болотной	5 ч.
Листья березы	Зч.
Листья аира	Зч.
Трава ромашки аптечной	4 ч.
Трава чистотела	4 ч.
Трава вереска	Зч.
Побеги можжеаельникв	Зч.

Продолжительность приема ванны 10-15 мин, после ванны не следует принимать душ, а надо промокнуть тело полотенцем и лечь в постель. Принимают ванны через день. Курс лечения — 10-15 ванн.

Сбор № б (для фитованны)

Трааа хвоща лолеаого Трааа ромашки аптечной	4 ч. Готовить и применять так же, 4 ч. как сбор № 5
Цветки календулы	6 ч.
Трава пастушьей сумки	Зч.
Семена кориандра	4 ч.
Кора дуба	Зч.
Корни петрушки	4 ч.
Листья березы	4 ч,
Побеги ели	6 ч.
Трвва пустырника	5 ч.

Рекомендуется чередовать с ваннами фитоаппликации на пояснично-крестцовую область (Е. П. Шмерко, И. Ф. Мазан, 1993). Фитоаппликации, как и фитованны, улучшают кровообращение в почках, усиливают эффект других лечебных мероприятий при ХГН, оказывают противовоспалительное и спазмолитическое действие.

Сбор № 7 (для фитоаппликации)

Солома овса	8 ч.
Трааа сушеницы	5 ч.
Листья липы	4 ч.
Трааа календулы	5 ч.
Листья березы	4 ч.
Трава кровохлебки	4 ч.
Листья мать-и-мачехи	Зч.
Трава хвоща полевого	Зч.
Листья подорожника	Зч.
Листья лопуха большого	Зч.

Сбор перемешать. Взять необходимое для аппликации количество сырья (для фитоаппликации толщиной 4-6 см на каждый квадратный сантиметр поверхности тела требуется до 50 г сбора), поместить его в эмалированную посуду и залить горячей водой на 1 ч. Слить воду и отжать сырье таким образом, чтобы оно оставалось хорошо увлажненным. Сырье разложить равномерным слоем на льняной ткани или марле, завернуть ее и наложить фитоаппликацию на область почек. Температура компресса 38-42 °С. Процедуру следует принимать лежа. Поверх компресса накладывается клеенка и одеяло. Длительность приема процедуры 40-50 мин, после чего необходимо оставаться в постели или в удобном кресле 2-3 ч. Лучше всего делать фитоаппликации на кочь. На курс лечения назначают 10-15 процедур, чередуя их с лечебными ваннами.

Сбор № 8 (для фитоаппликации)

Трвва донника лекарственного	Зч.
Листья земляники	4 ч.
Листья березы	Зч.
Листья тополя	Зч.
Трааа зверобоя	5 ч.
Листья дуба	5 ч.
Трава сушеницы	4 ч.
Трава календулы	5 ч.
Трава мяты перечной	4 ч.

Приготовление и применение сбора № 8 такие же, как сбора № 7. Фитоаппликации противопоказаны в периоде обострения ХГН.

При выявлении у больного ХГН хронического тонзиллита и гайморита и установлении причинной связи обострения ХГН с хроническим гайморитом целесообразны фитоаппликации на область гайморовых пазух (Е. П. Шмерко, И. В. Мазан, 1993).

Сбор № 9 (для фитоаппликации)

Листья подорожника	5 ч.
Трава клваера	Зч.
Трава календулы	5 ч.
Трааа зверобоя	4 ч.
Трава донника	6 ч.
Листья мать-и-мачвхи	4 ч.

Сырье перемешать и поместить в эмалированную посуду (расчет количества — см. сбор N9 7), залить теплой водой на 30 мин. Затем жидкость слить, а сырье рассыпать ровным слоем по марле, завернуть ее и, слегка отжав лишнюю жидкость, наложить на область носа и гайморовых пазух. Сверху в целях сохранения тепла наложить клеенку и полотенце. На курс лечения обычно требуется 7-10 процедур. При наличии гнойного содержимого в области гайморовых пазух уже после третьего сеанса начинается обильное отхождение слизисто-гнойного содержимого, что длится около недели, после чего следует вставлять в каждый носовой ход турунды, смоченные свежим соком или настоем зверобоя.

При развитии артериальной гипертензии целесообразно чередовать почечные настои, описанные выше, с настоями, снижающими АД.

Сбор № 10 (при артериальной гипертензии)

Трава бараинка малого	2.5 ч.
Трава сушеницы болотной	4 ч.
Листья брусники	2.5 ч.
Трааа хвоща полевого	2 ч.
Листья березы	2 ч.
Плоды укропа	0.5 ч.
Трава мелиссы	Зч.
Семена овса	5 ч.
Цветки или плоды боярышника	5 ч.
Корневище и корни синюхи голубой	2.5 ч.
Плоды шиповника (толченые)	5 ч.

Две столовые ложки сбора № 10 залить 500 мл крутого кипятка, настаивать в теплом месте в течение 1 ч, процедить, добавить по вкусу мед, лимон. Принимать в теплом виде по ¹Д стакана 8-10 раз в день.

Одновременно с приемом этого сбора внутрь целесообразно поинимать лечебные Фитованны гипотензивного действия.

Сбор №11 (для гипотензивной фитованны)

Травв вереска	1 ч.
Листья березы	1 ч.
Травв сушеницы болотной	1 ч.
Трава донника	1 ч.
Трвва пустырника	1 ч.
Трава мелиссы	1 ч.
Трава череды трехраздельной	1 ч.

100 г смеси сырья залить 3 л горячей воды, настаивать в течение 2 ч, процедить, добавлять в ванну 500-800 мл. Принимать ванну полулежа, не погружая грудной клетки. Температура воды — 33-35 °С, длительность приема лечебной ванны — 10-15 мин, количество сеансов — 8-10. Ванны желательно принимать на ночь.

7. Программа дифференцированной терапии хронического нефрита

7.1. Латентная форма хронического гломерулонефрита (форма с изолированным мочевым синдромом)

1. Активный общий режим с исключением переохлаждений, чрезмерных стрессовых ситуаций и интенсивных физических нагрузок, вакцинаций.
2. Трудоустройство с исключением неблагоприятных метеоусловий, чрезмерных физических нагрузок.
3. Питание без ограничений; ограничение употребления соли, исключение острых, раздражающих почки продуктов требуется лишь в периоде обострения.
4. При протеинурии более 1-2 г белка в сутки показаны курантил (225-400 мг в сутки), индометацин (150 мг в сутки). При протеинурии менее 1 г в сутки и эритроцитурии до 5-8 эритроцитов в поле зрения, а также сохраненной функции почек активная терапия не показана. Если протеинурия сопровождается нарастанием эритроцитурии или хотя бы незначительным снижением функции почек, назначается активная терапия: цитостатики в сочетании с умеренными дозами преднизолона или 4-компонентная схема лечения с быстрой заменой гепарина фенилином (И. Е. Тареева, 1995). Назначение одного преднизолона возможно в случае обнаружения при биопсии мезангиопролифератйвного нефрита и показано при мембранозной нефропатии.
5. Фитотерапия.

7.2.    Нефротическая форма хронического гломерулонефрита

1. Значительное ограничение режима, трудоустройство, решение вопроса об инвалидности.
2. Диета № 7 с выраженным ограничением соли и воды.
3. При больших отеках — полное исключение соли, бессолевой хлеб, дистиллированная вода, диуретики.
4. При длительности нефротического синдрома не более 2 лет показано лечение глюкокортикоидами, при их неэффективности и более длительном сроке гломерулонефрита — лечение цитостатикамн вместе с 4-6-недельными курсами лечения гепарином, курантилом.
5. При высокой активности патологического процесса и отсутствии эффекта от вышеназванной терапии проводятся 4-компонентная схема лечения, плазмаферез, гемосорбция, пульс-терапия метил преднизолоном, комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом.
6. При чрезвычайно выраженном и упорном отечном синдроме назначается ультрафильтрация крови.
7. Фитотерапия.

7.3.    Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита

1. Умеренное ограничение общего режима и трудоустройство.
2. Диета с ограничением поваренной соли.
3. Гипотензивные средства для поддержания диастолического АД на уровне не выше 95 мм рт. ст.
4. При выраженной активности патологического процесса — применение цитостатиков.
5. Лечение гепарином, курантилом.
6. Фитотерапия.

7.4.    Смешанная форма хронического гломерулонефрита

1. Значительное ограничение режима и трудоспособности, часто решение вопроса об инвалидности III или II группы.
2. Диета с ограничением соли и воды.
3. Диуретики и гипотензивная терапия.
4. Лечение гепарином и курантилом.
5. При выраженной активности гломерулонефрита — цитостатическая терапия, пульс-терапия циклофосфаном.
6. Фитотерапия.

7.5.    Гематурическая форма хронического гломерулонефрита

1. Профилактика респираторных инфекций, закаливание.
2. Ограничение занятий спортом, длительной ходьбы.
3. При макрогематурических вариантах может оказаться целесообразной тонзиллэктомия (L. Lozano, 1987).
4. При IgA-нефрите — лечение фенитоином (селективным блокатором синтеза IgA-полимера). При этом происходит уменьшение отложения IgA-депозитов в клубочках и уреже-ние эпизодов макрогематурии.
5. Аглютеновая «диета (см. гл. “Лечение глютеновой энтеропатии”). Назначается при обнаружении у больных IgA-нефритом сенсибилизации к пищевому белку глютену (клейковине). На фоне такой диеты нормализуется уровень IgA-полимера и IgA-содержащих циркулирующих иммунных комплексов в крови и может уменьшиться гематурия.
6. Лечение аминокапроновой кислотой, дициноном (см. гл. “Лечение острого гломерулонефрита”).
7. Лечение делагилом.

8.    Санаторно-курортное и физиотерапевтическое лечение

Основным лечебным фактором для больных хроническим гломерулонефритом на курортах и в санаториях являются воздействие теплого и сухого климата, инсоляции.

Наиболее благоприятными курортами являются Ашхабад и его окрестности, оазис Байрам-Али, Молл а кара, Западный Казахстан, Симеиз, Южный берег Крыма. Под воздействием горячего сухого воздуха, инсоляции происходит расширение сосудов кожи, усиливается потоотделение, улучшается функция почек.

Эффективность климатического лечения усиливается применяемыми одновременно виноградолечением, фруктовой диетой. На курорте Янгангау используются также газотермальные ванны, оказывающие благоприятное влияние на течение гломерулонефрита. Лечение больных хроническим гломерулонефритом должно проводиться на указанных курортах в теплое время года в течение

2-4 месяцев.

Показания для направления на санаторно-курортное лечение:

• латентная форма ХГН;
• гематурическая форма ХГН (без макрогематурии);
• гипертоническая форма ХГН, в том числе с начальными явлениями ХПН (но при этом артериальное давление не выше 180/105 мм рт. ст.);
• нефротическая форма ХПН (нерезко выраженная), в том числе с начальными явлениями ХПН.

В комплексной терапии ХГН применяется также физиотерапия. Рекомендуются индуктотермия и ультразвук на область почек. Эти процедуры обладают противовоспалительным эффектом, усиливают диурез.

Индуктотермия проводится с помощью индукторов — дисков диаметром 20 и 30 см, которые располагают в поясничных областях на 1 см от поверхности тела. Назначают слабые тепловые дозы, при которых больной испытывает легкое тепло (“1”, “2^м и “3” положения мощности). Процедуры проводят ежедневно, по 10-15 мин, курс лечения — 10-15 процедур.

Ультразвук применяют на поясничную область. Его назначают с интенсивностью 0.2-0.4 Вт/см² в импульсном режиме (4 мс). На каждую сторону воздействуют в течение 3-5 мин ежедневно или через день, курс лечения — 10-15 процедур.

Эффективным методом лечения ХГН является термотерапия, которую можно организовать в условиях местных санаториев. Термотерапия — это метод лечения сухим теплом. Отделение для термотерапии должно располагаться в бревенчатом здании, которое хорошо сохраняет тепло. Источником сухого жара является заполненная гранитными булыжниками электрическая калориферная печь с автоматическим регулированием температуры в пределах 95- 100 °С, температура воздуха в кабинете — 55-62 °С при относительной влажности 20%. Объем кабинета — 32 м³, в нем имеются три деревянные полки, расположенные на разной высоте: первая — на расстоянии 40 см от пола, вторая — 70 см, третья — 100 см (здесь самая высокая температура, вызывающая обильное потение). Вентиляционное устройство должно обеспечивать обмен воздуха в помещении. Для очистки воздуха применяются поглотители углекислого газа.

Первая процедура длится 20 мин, затем продолжительность процедуры увеличивается в каждый из последующих дней на 10 мин и доводится до 40-60 мин в зависимости от индивидуальной чувствительности. В неделю проводится 5 сеансов, до и после процедуры контролируются пульс, АД, масса тела. После процедуры больной находится 2 ч в комнате отдыха при температуре 30-35 °С, завернутый в простыню, ему дают 1-2 стакана витаминизированного чая, отвар “почечных” трав. Повторные курсы проводятся через 6-12 месяцев.

Показания для термотерапии:

• остаточные явления острого гломерулонефрита не ранее 6 месяцев от начала заболевания;
• латентная форма ХГН (изолированный мочевой синдром) с протеинурией не более 1 г в сутки, эритроцитурией — не более 15-20 в поле зрения при нормальной функции почек;
• гипертоническая форма ХГН (АД не выше 170/100 мм рт. ст.) при нормальной функции почек;
• нефротическая форма ХГН (умеренные отеки, протеинурия не более 4 г в сутки, умеренная гипо- и диспротеинурия и гиперлипидемия) при нормальной функции почек;
• смешанная форма ХГН с умеренными отеками, протеинурией в пределах 3-4 г в сутки без нарушения функции почек и АД не более 170/100 мм рт. ст.

Под влиянием термотерапии улучшаются клубочковая фильтрация, азотовыделительная функция почек, снижается АД, значительно уменьшаются отеки.

Противопоказаниями для всех видов физиотерапии и санаторно-курортного лечения являются выраженное обострение гломерулонефрита и значительное нарушение функциональной способности почек, высокая артериальная гипертензия (выше 180/110 мм рт. ст.), выраженные отеки, гипопротеинемия при нефротической форме, макрогематурия.

9. Диспансеризация

Больные хроническим гломерулонефритом нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении. Сроки и объем выполнения исследований зависят от клинической формы ХГН.

При латентной и гематурической формах диспансерное наблюдение осуществляется терапевтом 2 раза в год. При этом измеряются масса тела, АД, исследуется глазное дно, проводится анализ мочи по Нечипоренко, общий анализ крови, определяются суточная протеинурия, содержание в крови креатинина, мочевины, калия, натрия, кальция, общего белка и белковых фракций, клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция. При усилении гематурии следует производить общий анализ мочи и крови 1 раз в 2-4 недели, необходимы консультация уролога (особенно при макрогематурии) и госпитализация в урологическое отделение для выяснения причин гематурии. 1-2 раза в год целесообразно проводить ультразвуковое исследование почек.

При гипертонической форме ХГН объем исследований тот же, что м при латентной форме, но диспансерный осмотр больных проводится 1 раз в 1-3 месяца (в зависимости от выраженности артериальной гипертензии).

При нефротической форме ХГН диспансерное наблюдение осуществляется ежемесячно или 1 раз в 2 месяца. Объем исследование тот же, что и при латентной форме, но, кроме того, обращается внимание на динамику и выраженность отечного синдрома, уровень суточной протеинурии, гипо- и диспротеинемии. Необходим также постоянный контроль за электролитным составом крови в связи с применением диуретиков.

При смешанной форме ХГН сроки диспансерного наблюдения и объем исследований те же, что при нефротической форме. Чрезвычайно важен контроль за состоянием глазного дна, азотовыделительной функции почек, выраженностью протеинурии, динамикой АД. Не реже 1 раза в 3-6 месяцев следует проверять клубочковую фильтрацию и определять содержание в крови мочевины и креатинина.

Во время диспансерного наблюдения принимаются также решения о продолжении патогенетического лечения, санации очагов инфекции, трудоустройстве, санаторно-курортном лечении при обострении заболевания.

При обострении латентной формы ХГН (с изолированным мочевым синдромом) лечение в стационаре продолжается до возвращения клинических и лабораторных показателей к исходному уровню или значительного их улучшения (14-18 дней при слабо выраженном мочевом синдроме, 20-25 дней — при более выраженной симптоматике). В дальнейшем при наличии неблагоприятных факторов на работе больного (тяжелый физический труд, неблагоприятные метеоусловия, контакты с промышленными ядами — свинец, ртуть и др.) больные трудоустраиваются через ВКК.

При обострении гипертонической формы ХГН сроки временной нетрудоспособности колеблются от 25 до 30 дней, включая пребывание в стационаре и продолжение лечения в амбулаторных условиях.

При обострении нефротической формы ХГН оптимальные сроки временной нетрудоспособности составляют 37-45 дней.

Если после двухмесячного лечения обострения ХГН не наблюдается тенденции к обратному развитию, дальнейшее продление временной нетрудоспособности нецелесообразно; при невозможности рационального трудоустройства по ВКК больного направляют на МРЭК для установления группы.