Климакс (климактерий, климактерический период) — это возрастная инволюционная перестройка гипоталамических центров, приводящая к нарушению циклической и количественной продукции гонадотропных гормонов, к нарушению созревания фолликулов, циклической и количественной продукции гормонов яичников, прекращению овуляции и репродуктивной способности женщин (В. Г. Баранов, 1977).
Климакс наступает в возрасте 45-50 лет и может длиться до 10 лет (обычно в возрасте от 45 до 55 лет с возможными индивидуальными отклонениями).
Лечебная программа при климактерическом неврозе.
- Рациональный режим труда и отдыха.
- Рациональное питание.
- Рациональная психотерапия, аутотренинг.
- Лечение седативными средствами, транквилизаторами, нейролептиками, антидепрессантами.
- Физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура.
- Лечение β-адреноблокаторами.
- Метаболическая терапия.
- Гормональная терапия.
- Лечение остеопороза.
- Санаторно-курортное лечение.
1. Рациональный режим труда и отдыха
Учитывая выраженные нейропсихические нарушения у больных климактерическим синдромом, следует предусмотреть благоприятные условия труда. Необходимо создать на работе оптимальный психологический климат, устранить отрицательные психоэмоциональные ситуации, нецелесообразна работа в ночную смену. Для больных с выраженным климактерическим синдромом особенно актуальным является положение о том, что работа должна вызывать положительные, приятные эмоции. Отдых больных должен быть по-настоящему полноценным, посвящен любимым и приятным занятиям и увлечениям (поход в театр, чтение любимых книг, туризм, прогулки в парке, интересные экскурсии, спортивные игры и т.д.).
В семье к женщинам, страдающим климактерическим неврозом, следует относиться с большим вниманием, заботой и уважением, ограждать их от излишних волнений и отрицательных психоэмоциональных ситуаций. Очень важно обеспечить полноценный сон.
2. Рациональное питание
В климактерическом периоде часто развиваются ожирение и атеросклероз. Больным следует рекомендовать гипокалорийную диету в 2000 ккал с ограничением легкоусваивающихся углеводов (сахара, варенья, меда, кондитерских изделий, мороженого, конфет, манной и рисовой каши и др.). Такая диета особенно необходима при нарушениях липидного обмена (повышение содержания триглицеридов в крови, их транспортной формы — пре- β-липопротеинов). В этом случае необходимо также ограничить прием продуктов, богатых холестерином, животные жиры (сало, жирное мясо, сметана, сливочное масло) заменяют растительным маслом (подсолнечным, кукурузным и др.). Благодаря содержанию в растительных маслах ненасыщенных жирных кислот повышается катаболизм холестерина. Рацион больных должен содержать около 30 г растительной клетчатки, обладающей гиполипидемическим и послабляющим действием. Клетчатка содержится в овощах и фруктах. Особенно богаты клетчаткой отруби, которые рекомендуется добавлять в различные блюда (по 20-30 г в сутки).
Необходимо употреблять продукты, содержащие полноценные белки (рыбу, нежирные сорта мяса, творог, кисломолочные продукты), особенно это важно женщинам, у которых имеются явления остеопороза. Следует соблюдать режим питания, принимать пищу небольшими порциями 3-4 раза в день. Целесообразно 1-2 раза в неделю проводить разгрузочные дни (кефирный *— 1.5-2 л кефира в сутки; яблочный — 1-1.5 кг яблок в день и др.). Полезно однодневное лечебное голодание (2-4 раза в месяц) при хорошей переносимости голода.
Подробнее о лечебном питании при нарушениях липидного обмена см. в гл. “Лечение атеросклероза”.
3. Рациональная психотерапия, аутотренинг
Вступая в климактерический период, женщины обычно находятся еще в расцвете творческих сил, обладают большим опытом производственной деятельности, выполняют большую работу в семье. Однако тягостные ощущения, сопровождающие патологический климакс, значительно ухудшают общее состояние, приводят к моральной подавленности и преждевременному снижению трудоспособности. Поэтому рациональная психотерапия и аутотренинг играют большую положительную роль. Они помогают смягчить неприятные субъективные проявления климактерического синдрома, нормализовать АД на начальных стадиях артериальной гипертензии, устранить кардиалгию, цефалгию. Рациональная психотерапия приводит к оптимистическому отношению к переходному периоду в жизни женщины. В ходе бесед с больными разъясняется преходящий характер субъективных проявлений, указывается, что они не представляют опасности для жизни, не приводят к потере трудоспособности. Методика аутотренинга изложена в современных руководствах по психотерапии.
4. Лечение седативными средствами, транквилизаторами, нейролептиками, антидепрессантами
Седативные средства позволяют устранить вегетативнососудистые нарушения и могут быть весьма эффективными при нетяжелых формах климактерического невроза и кардиалгиях. Рекомендуются настой корня валерианы или травы пустырника (10 г на 200 мл воды) по 2 столовые ложки 4-6 раз в день, таблетки с экстрактом валерианы (6-8 таблеток в день), микстура Кватера (состав: настой корня валерианы из 10 г и листьев мяты из 4 г на 200 мл воды; натрия бромид — 3 г; магния сульфат — 0.8 г; амидопирин — 0,6г; кофеин — 0.4 г) по 1-2 столовые ложки 4 раза в день. Настои валерианы, травы пустырника оказывают нормализующее влияние на функцию гипоталамуса.
Благоприятно воздействуют на вегетативную нервную систему и снижают эмоциональную возбудимость беллоид, беллатаминал, белласпон, содержащие алкалоиды спорыньи.
Беллоид (состав: эрготоксин — 0.3 мг; сумма алкалоидов белладонны — 0.1 мг; кислота бутилэтилбарбитуровая — 0.03 г), беллатаминал (состав: фенобарбитал — 0.02 г; эрготамин — 0.0003 г; сумма алкалоидов белладонны — 0.0001 г) или белласпон (аналогичен белатаминалу) назначаются по 1-2 драже 3-4 раза в день в течение 20-30 дней.
В более выраженных случаях и при отсутствии эффекта от вышеназванных средств применяются транквилизаторы. Можно рекомендовать хлозепид (элениум) в таблетках по 0.005 г, сибазон (седуксен, реланиум, диазепам) в таблетках по 0.0005 г, мезапам (рудотель) в таблетках по 0.01 г, мепробамат (андаксин) в таблетках по 0.2 г, мебикар в таблетках по 0.3 г, триоксазин в таблетках по 0.3 г, грандаксин в таблетках по 0.05 г.
Лечение этими препаратами начинают с малых доз (1/2 таблетки 2-3 раза в день) и затем постепенно доводят до суточной дозы 3-4 таблетки. Продолжительность курса лечения составляет 1-2 месяца с постепенным снижением дозы с последующим перерывом или полной отменой препаратов. Следует учесть, что меби кар, грандаксин, триоксазин не обладают снотворным и нейролептическим эффектами, хорошо переносятся, практически не влияют на работоспособность больных.
При выраженной симптоматике климактерического синдрома применяют нейролептики. Они обладают успокаивающим действием, уменьшают психомоторное возбуждение, подавляют чувство страха. Наиболее часто применяются следующие препараты: аминазин в таблетках по 0.025 г, пропазин в таблетках по 0.025 г, этаперазин в таблетках по 0.004 г, френолон в таблетках по 0.005 г. Лечение начинают с минимальной дозы 1/2 таблетки 2-3 раза в день в течение 2-4 недель до получение эффекта, затем дозу постепенно снижают, поддерживающие дозы препаратов применяют в течение 2-3 недель, иногда дольше. При артериальной гипертензии назначается нейролептик резерпин, лечение начинают с дозы 0.1 мг 3 раза в день, через 5-6 дней при отсутствии эффекта дозу повышают до 0.25 мг 3 раза в день. Резерпин является симпатолитиком периферического и центрального действия и показан при повышении тонуса симпатической нервной системы (тахикардия, лабильная гипертензия, гипертермия), а также в комплексной терапии гипоталамических кризов. Следует помнить о побочных действиях резерпина: брадикардии, заложенности носа, повышении желудочной секреции, обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, бронхоспазме, депрессии, снижении либидо.
В случае депрессии при климактерическом синдроме назначаются антидепрессанты амитриптилин или азафен в таблетках по 0.025 г. Вначале назначают небольшие дозы — 1/4-1/2 таблетки 1-3 раза в день, через 4-6 дней при отсутствии эффекта дозы повышают до 1 таблетки 2-3 раза в день. Лечение продолжается около 3-4 недель с постепенным снижением дозы.
5. Физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура
Физиотерапевтическое лечение оказывает нормализующее влияние на ЦНС, в частности, на ствол мозга. Целесообразно проведение водных процедур (обливание, обмывание, дождевой душ, ванны шалфейные, хвойные, контрастные, валериановые, радоновые, минеральные).
Рекомендуются также анодическая гальванизация головы, шейно-лицевая ионогальванизация с сернокислой магнезией или бромом (она заключается в гальванизации кожи боковых поверхностей шеи и лица с находящимися в данной зоне нервами, верхним шейным симпатическим узлом, пучковидным узлом блуждающего нерва, языкоглоточным и тремя ветвями тройничного нерва), трансназальный электрофорез с седуксеном (реланиумом). Высокоэффективна электроанальгезия, особенно в комбинации с бисекурином (1/2 таблетки в день), она способствует купированию кардиалгий, нормализации АД, уменьшению вегетососудистых нарушений. У многих больных с успехом применяется иглорефлексотерапия, а также аэроионотерапия отрицательно заряженными ионами.
В комплекс терапевтических мероприятий больным с климактерическим неврозом необходимо включать также лечебную физкультуру, которая улучшает кровообращение, микроциркуляцию, способствует нормализации функции ЦНС, положительно влияет на липидный обмен. Обязательными являются занятия утренней гимнастикой (в течение 15-20 мин), лечебной гимнастикой 2-3 раза в неделю, целесообразны посещения бассейна, спортивные игры в зависимости от интересов больной, ее физической тренированности и возможностей.
Весьма эффективен также общеоздоровительный массаж, в ряде случаев полезен точечный массаж (для купирования кардиалгий, головных болей, нормализации АД).
6. Лечение β-адреноблокаторами
p-Адреноблокаторы являются в определенной мере средствами патогенетического лечения климактерического невроза, так как они оказывают нормализующее влияние на гипоталамические центры, уменьшают частоту приливов, снижают АД, купируют кардиалгии, аритмии.
Рекомендуются анаприлин (инферал, обзидан) по 0.01-0.04 г 3-4 раза в день, тразикор по 0.02-0.04 г 3 раза в день, вискен по 0.005 г 3 раза в день, коргард по 0.04-0.08 г 1 раз в день и др. Лечение проводится в течение 3-4 недель с постепенным снижением доз. Обязательно следует учитывать возможные побочные действия β-адреноблокаторов: брадикардию, артериальную гипотензию, гиперхолестеринемию и гипертриглицеридемию (при длительном лечении), ухудшение бронхиальной проходимости (некардиоселективные β-адреноблокаторы), замедление атриовентрикулярной проводимости.
7. Метаболическая терапия
Метаболическая терапия и поливитаминотерапия оказывают антидистрофическое действие, улучшают метаболизм в миокарде и головном мозге, способствуют образованию в них энергии. С этой целью рекомендуются кокарбоксилаза (кофермент витамина B1), пиридоксальфосфат (кофермент витамина В6), натрия аденозинтрифосфат, фосфаден, рибоксин, эссенциале, сбалансированные поливитаминные комплексы (ундевит, декамевит, дуовит, олиговит, фортевит, квадевит и др.). Для нормализации перекисного окисления липидов, которое при климактерическом синдроме имеет тенденцию к повышению, назначается антиоксидант витамин Е по 1 капсуле 3 раза в день в течение 35-40 дней. Витамин Е также подавляет фолликулостимулирующую и усиливает лютеинизирующую функции гипофиза.
Целесообразно также лечение аэвитом (препаратом, содержащим витамины А и Е), так как витамин А уменьшает чувствительность гормонозависимых органов к эстрогенам, улучшает трофику гениталий, витамин Е обладает антиоксидантным действием. Курсы витаминотерапии при благоприятном эффекте проводят 4-5 раз в год.
8. Гормональная терапия
Больные с легкой формой климактерического невроза лечатся вышеизложенными методами. Эти методы эффективны также у большинства больных с климактерическим неврозом средней степени тяжести.
Лечение климактерического невроза гормональными средствами является патогенетически обоснованным, однако оно должно проводиться по показаниям, а также после тщательного гинекологического обследования и выяснения характера нарушений гормональной функции яичников.
Основными показаниями к назначению гормональной терапии при климактерическом неврозе являются:
- тяжелое течение климактерического синдрома с выраженными нейровегетативными и психоневротическим реакциями, гипоталамическими кризами, частыми изнуряющими приливами;
- развитие остеопороза.
При нарушении менструальной функции, возникшем на фоне гиперэстрогенемии, назначению гормональных средств должно предшествовать выскабливание эндометрия, которое является как диагностическим, так и лечебным.
Более молодым больным для устранения гиперэстрогенемии при отсутствии противопоказаний к восстановлению менструальной функции проводят лечение гестагенами (прогестинами) — препаратами желтого тела или их аналогами. Наиболее часто применяют норколут и прогестерон.
Норколут (норэтистерон, этинилнортестостерон) — хорошо всасывающийся пероральный гестаген, выпускается в таблетках по 0.005 г, назначается с 18-20-го дня после выскабливания эндометрия по 1 таблетке в течение 8 дней. Обычно через 2 дня после прекращения приема норколута наступает менструация.
Прогестерон — назначается внутримышечно по 1 мл 1% раствора ежедневно в те же сроки, что и норколут.
Можно назначать оксипрогестерона капронат — синтетический аналог прогестерона, обладающий более продолжительным действием. Препарат вводится внутримышечно по 1 мл 12.5% раствора на 16-18-й день создаваемого цикла.
После 4-8 месяцев лечения гестагенами менструация восстанавливается (иногда на 6-8 месяцев) и в этот период климактерические симптомы исчезают. Показаниями для повторного лечения гестагенами являются задержка менструации, пролонгированный положительный “феномен зрачка”, высокий кариопикнотический индекс (более 40-50%).
Е. М. Вихляева рекомендует в соответствии с уровнем эстрогенных влияний в начальных стадиях климактерия при относительном преобладании эстрогенов назначать комбинированные эстроген-гестагенные препараты — инфекундин, бисекурин, ригевидон, ноновлон в дозах 1/4-1/6 таблетки в следующих вариантах: с 5-го дня менструальноподобного спонтанного или вызванного кровотечения по 21-дневной схеме с перерывом 7 дней; в течение 10 дней во второй половине цикла или непрерывно в малых дозах.
Комбинированные эстроген-гестагенные препараты эффективны при климактерической кардиопатии. Подбор доз бисекури-на в этом случае проводится в зависимости от уровня эстрогенных влияний (Н. Е. Кретова): при сохраненном цикле — по 1 таблетке ежедневно, при нарушении цикла на фоне гипоэстрогении — по 1/2 таблетки в день, при гиперэстрогении — по таблетки в течение 21 дня. Эффект наступает после 3 курсов лечения по 21 дню с перерывами на 1-2 месяца. Некоторым больным приходится проводить лечение длительно в течение 10-14 месяцев курсами в 21 день в дозе 1/6-1/8 таблетки бисекурина.
К комбинированным эстроген-гестагеновым препаратам относится также дивина (производится в Финляндии). Он выпускается в виде таблеток двух цветов: белая таблетка содержит 2 мг эстрадиола валерата, голубая таблетка — 2 мг эстрадиола валерата и
10 мг медроксипрогестерона ацетата. Применение комбинированных препаратов имитирует цикл гормональной активности, свойственный нормальному менструальному циклу: первичная эстрогенная стимуляция эндометрия, за которой следует прогестиноэстрогенное воздействие, приводит к возникновению менструальноподобного кровотечения в пределах одной недели после последнего приема препарата.
Дивина применяется для купирования явлений климактерического синдрома. Кроме того, дивина оказывает нормализующее влияние на липидный обмен.
Методика лечения дивина: в течение первых 11 дней принимают по 1 белой таблетке (содержащую только эстроген) 1 раз в день, а затем в течение 10 дней по 1 голубой таблетке (комбинация эстрогена и гестагена) 1 раз в день. Затем следует 7-дневный перерыв.
Прием таблеток можно начинать в любое время, если прекратился нормальный менструальный цикл или если он нерегулярен, а также на 5-й день после начала менструации. Таблетки рекомендуется принимать вечером. Если кровотечение началось во время приема голубых таблеток, прием препарата должен быть прекращен.
Редко могут наблюдаться побочные явления: нарушение регулярности кровотечений, нагрубание молочных желез, головные боли.
Противопоказаниями к лечению дивина являются тромбофлебиты глубоких вен голени, тромбоэмболические нарушения, опухоли гипофиза, рак молочной железы, рак матки, нарушение функции печени.
Эффективным является также гинодеон-депо, содержащий в 1 мл 200 мг производных прогестина и 4 мг эстрогенового компонента. 1 мл препарата вводят 1 раз в месяц в течение 3-6 месяцев. В последние годы применяется также ливиал (тиболон, “OrganonNV”). Препарат одновременно проявляет слабую эстрогенную, андрогенную и прогестагенную активность. Назначается в суточной дозе 2.5 мг в течение нескольких месяцев и даже 2-5 лет. Активно снижает уровень фоллитропина в крови, хорошо переносится, не вызывает пролиферации эндометрия, значительно уменьшает симптоматику климактерического невроза.
Glatter (1992) рекомендует циклическую схему приема эстрогена и прогестина начинать возможно раньше после наступления менопаузы, чтобы замедлить развитие остеопороза. Этинилэстрадиол назначается в дозе 20 мкг внутрь 1 раз в сутки с 1-го по 25-й день каждого месяца. С 12-го по 25-й день назначается внутрь медроксипрогестерон по 5-10 мг 1 раз в сутки. Продолжительность лечения должна быть не менее 10 лет во избежание выраженного остеопороза.
Разработана также методика трансдермального применения эстрогенов в виде пластырей, при этом исключается их прохождение через печень и эффективной может оказаться доза в 3 раза меньшая, чем при приеме внутрь.
Противопоказаниями к назначению эстрогенов являются: рак молочной железы, рак матки в анамнезе, повторные тромбоэмболии, острые заболевания печени и влагалищные кровотечения неизвестной этиологии, фиброзно-кистозная мастопатия, эндометриоз, миома матки.
При лечении больных старше 50 лет не следует стремиться к восстановлению менструальной функции. Основной целью в этой ситуации является избавление пациентки от патологических симптомов климактерического периода. Поэтому при отсутствии эффекта от немедикаментозных методов лечения назначается комбинированная терапия эстрогенами и андрогенами. Методика лечения по Е. М. Вихляевой: в одном шприце вводят внутримышечно
0.5 мл 0.1% раствора эстрадиола дипропионата (0.5 мг) и 2.5 м 1% раствора тестостерона пропионата (25 мг). Инъекции производятся 1 раз в 5-7 дней в течение 5-7 недель до исчезновения клинических симптомов, а затем 1 раз в месяц в течение 4-6 месяцев при нетяжелых и в течение 1 года — при тяжелых формах климактерического невроза. Противопоказаниями к комбинированной терапии являются миома матки и злокачественные заболевания женских половых органов.
Комбинированная терапия эстрогенами и андрогенами устраняет выраженные нейровегетативные и психоневротические реакции, гипоталамические кризы, упорные артралгии, дизурии.
Можно проводить лечение комбинированным препаратом омбосексом (комбинация эстрогенов и андрогенов) внутримышечно по 1 мл 1 раз в месяц в течение 6-12 месяцев.
У некоторых больных с нетяжелым течением климактерического невроза можно получить положительный эффект от лечения сигетином — синтетическим препаратом, близким к синэстролу по действию на гипофиз (подавление гиперпродукции фолликулостимулирующего гормона), но лишенным эстрогенных свойств. Препарат обладает также седативным действием. Назначается сигестин по 0.025-0.05 г 2 раза в день или по 0.05-0.1 г 1 раз в 2 дня. Курс лечения 3-4 недели.
В постменопаузальном периоде назначаются микродозы эстрогенов: 1 таблетку этинилэстрадиола (0.05 мг) растирают с 1 чайной ложкой сахара, делят на 8 частей и принимают по 1 порошку 2 раза в сутки в течение 1 месяца. Возможно применение эстро-ген-гестагенных препаратов (бисекурина, регевцдона, овцдона) по 1/2 таблетки в день в течение 25 дней. Гестагены применяют курсами в 10-20 дней по таблетки норколута 1 раз в день.
При развитии атрофических изменений слизистой оболочки влагалища применяются интравагинально эстрогенсодержащие кремы и таблетки.
9. Лечение остеопороза
Больной назначается диета, богатая кальцием, содержащая молочные продукты (молоко, творог, сыр), а также препараты кальция. Суточное потребление кальция у женщин после менопаузы должно составлять 1500 мг.
Важнейшим мероприятием является заместительная терапия эстрогенами, она замедляет резорбцию костей вплоть до 70-летнего возраста. Женщинам старше 70 лет или имеющим противопоказания к приему эстрогенов назначаются следующие два лекарственных средства, каждый в сочетании с приемом 0.5-1 г кальция в сутки (Glatter, 1992).
Этидронат — повышает плотность позвонков и снижает риск переломов. Препарат принимается внутрь по 400 мг 1 раз в сутки в первые 2 недели каждого 3-месячного цикла с последующим перерывом на 2.5 месяца. Оптимальная продолжительность лечения не установлена, однако за 3 года плотность позвонков возрастает на 3%. Прием кальция производится не одновременно с этидронатом, а несколько позже.
Кальцитонин (миакальцик) — применяют подкожно по 50 ME через день в течение двух месяцев с последующим двухмесячным перерывом. Указанные циклы повторяют в течение 2-3 лет. Лечение кальцитонином стабилизирует или повышает плотность позвонков благодаря отложению в них кальция. Побочные эффекты: тошнота, приливы, аллергические реакции. Лечение следует проводить под контролем содержания кальция в крови в связи с тем, что кальцитонин может вызвать выраженную гипокальциемию.
Показан также прием фторсодержащих препаратов.
Подробно о лечении остеопороза см. в гл. “Лечение гиперпаратиреоза”.
10. Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение весьма благоприятно влияет на больных климактерическим неврозом. При этом используются естественные (природные) факторы: климато-, аэро-, гидро-, гелиотерапия, а также физиотерапевтические методы лечения, аэроионотерапия, бальнеотерапия (см. выше). Санаторно-курортное лечение следует проводить в привычных для больных регионах, а также на Южном берегу Крыма в нежаркое время года.
Все больные с климактерическим неврозом подлежат диспансерному наблюдению у терапевта и гинеколога.