Лечение пубертатно-юношеского диспитуитаризма

Пубертатно-юношеский диспитуитаризм (ПЮД, юношеский гипоталамический синдром) — заболевание лиц подросткового и юношеского возраста, клинико-патогенетической основой которого являются поражение межуточного мозга и гипоталамо-гипофизарно-эндокринная дисфункция (И. В. Терещенко, 1991).

Пубертатно-юношеский диспитуитаризм (ПЮД, юношеский гипоталамический синдром) — заболевание лиц подросткового и юношеского возраста, клинико-патогенетической основой которого являются поражение межуточного мозга и гипоталамо-гипофизарно-эндокринная дисфункция (И. В. Терещенко, 1991).

Основная цель лечения — нормализация функции системы “гипоталамус — гипофиз — периферические эндокринные железы”.

Лечебная программа при ПЮД.

1. Этиологическое лечение: устранение факторов, которые могут вызывать или поддерживать патологический процесс в межуточном мозге.
2. Патогенетическое лечение:
   • улучшение трофических процессов в ЦНС;
   • устранение гипоксии мозга;
   • проведение дегидратационной терапии для ликвидации явной или скрытой внутричерепной гипертензии;
   • назначение курсов рассасывающей и противовоспалительной терапии при выявлении резидуальной микроочаговой церебральной симптоматики.
3. Лечение синдромов и осложнений:
   • лечение ожирения;
   • коррекция гормональных нарушений;
   • устранение неврозоподобного состояния и вегетативных расстройств;
   • лечение артериальной гипертензии.

1. Этиологическое лечение

Возможности этиологического лечения ограничены, так как между неблагоприятным воздействием на гипоталамус и развитием заболевания проходят нередко длительные сроки.

Следует выявлять и ликвидировать очаги инфекции, санировать носоглотку и полость рта. Не реже 1 раза в год больные должны осматриваться отоларингологом и 2-3 раза в год — стоматологом. При наличии хронического тонзиллита показана консервативная терапия, а в случаях декомпенсации решается вопрос о радикальном лечении (тонзиллэктомия, крио- или лазерохирургическое лечение).

При доказанном или подозреваемом текущем энцефалитическом процессе проводится антибиотикотерапия. Лучше использовать антибиотики, хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер (пенициллин, левомицетин).

2. Патогенетическое лечение

Патогенетическое лечение направлено на нормализацию состояния гипоталамо-гипофизарной системы.

2.1. Улучшение трофических процессов в ЦНС

Улучшение трофических процессов в ЦНС достигается применением аминокислот (прежде всего глютаминовой кислоты), церебролизина, ноотропила.

Ноотропил (пирацетам) — выпускается в таблетках по 0.2 г и в ампулах по 5 мл 20% раствора.

По химической структуре ноотропил имеет сходство с γ-аминомаеляной кислотой и может рассматриваться как ее циклический аналог. Препарат проникает в ткань мозга, стимулирует в нем окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга, повышает концентрацию АТФ в мозге и устойчивость клеток ЦНС к гипоксии.

Начинают лечение с 0.4 г препарата 3 раза в день, затем постепенно доводят дозу до 2.4 г (иногда до 3.2 г) в сутки. Через 2-3 недели дозу снижают до 0.4 г 3 раза в сутки. Курс лечения — от 3 недель до 6-8 месяцев.

При лечении ноотропилом возможны бессонница, возбуждение.

Энцефабол (пиридитол) — по структуре это удвоенная молекула пиридоксина, содержащая дисульфидный мостик (дисульфид пироксидина). Обладает теми же свойствами, что и пирацетам, кроме того, имеет антидепрессантный эффект, обладает седативным действием. Выпускается в таблетках по 0.5, 0.1 и 0.2 г. Назначается в дозе 0.1-0.3 г 3 раза в день. Курс лечения длится до 6-8 месяцев (в среднем 1-3 месяца).

Пантогам — кальциевая соль D-(+)-гомопантотеновой кислоты. По фармакологическим свойствам пантогам сходен с ГАМК и пантотеновой кислотой. Точкой приложения его является мезэнцефальный отдел головного мозга. Препарат снижает уровень биогенных аминов и нейрогормонов в межуточном мозге, уменьшает проявления гипоксии, обеспечивает седативный эффект. Назначают пантогам по 3 г в сутки в течение 2-3 месяцев. На 7-10-й день наступает клиническое улучшение: ослабевает головная боль,

уменьшается масса тела, повышается настроение, уменьшается вегетососудистая дистония. Пантогам одновременно способствует редукции резидуальных явлений в мозге.

Аминалон (γ-аминомасляная кислота) — выпускается в таблетках по 0.25 г. Эта кислота является медиатором, участвующим в процессах торможения в ЦНС. Под ее влиянием усиливаются энергетические процессы, повышается дыхательная активность тканей головного мозга, улучшаются утилизация мозгом глюкозы, мозговое кровообращение, облегчается удаление из мозга токсических продуктов, улучшается память. Действие γ-аминомасляной кислоты осуществляется путем взаимодействия с ГАМК-рецепторами, находящимися в тесном контакте с дофаминергическими и другими рецепторами мозга. Назначается по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

Цереброангиопротекторы — препараты, нормализующие церебральную гемодинамику, кровообращение мозга и тем самым способствующие улучшению трофики головного мозга. Рекомендуются стугерон (циннаризин) по 0.025 г 3 раза в день, кавинтон по 0.005 г 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

При снижении венозного тонуса венотоническое влияние при головной боли, связанной с венозным застоем и артериальной гипотонией, оказывает препарат троксевазин (венорутон). Назначается троксевазин по 1 капсуле 2 раза в сутки или внутримышечно по 5 мл (10-15 инъекций).

Церебролизин — освобожденный от белков гидролизат мозгового вещества. Содержит 18 аминокислот; 1 мл водного раствора препарата соответствует по содержанию аминокислот примерно 1 г свежей мозговой ткани. Улучшает функциональное состояние головного мозга. Выпускается в ампулах по 1 мл. Вводится внутримышечно по 2 мл 1 раз в день (30-40 инъекций на курс лечения).

2.2.    Устранение гипоксии мозга

Устранение гипоксии мозга осуществляется прогулками на свежем воздухе, применением группы препаратов, улучшающих функциональное состояние головного мозга и кровообращение в нем (см. выше), ингаляциями увлажненного кислорода.

2.3.    Дегидратациоппая терапия

Дегидратационная терапия направлена на уменьшение явной или скрытой внутричерепной гипертензии. Это лечение приводит к улучшению ликвородинамики, уменьшению головных болей. Назначаются следующие дегидратационные средства: 30% раствор натрия тиосульфата, 25% раствор магния сульфата, 40% раствор уротропина (по 10 мл одного из препаратов внутривенно ежедневно или через день). Наибольшее предпочтение среди дегидратационных средств следует отдать натрия тиосульфату, так как он оказывает не только дегидратационное действие, но и десенсибилизирующее, противовоспалительное действие, является донатором сульфгидрильных групп.

Применять с целью дегидратации салуретики не рекомендуется в связи с тем, что они приводят к развитию гиперальдостеронизма у больных ПЮД, ухудшают функциональное состояние инсулярного аппарата и повышают содержание мочевой кислоты в крови.

С целью дегидратации можно применять 25% раствор магния сульфата по 10 мл внутримышечно через день (10-15 инъекций).

2.4. Рассасывающая и противовоспалительная терапия

Рассасывающая и противовоспалительная терапия способствует улучшению ликвородинамики, нормализации тем самым функции гипоталамуса. Для этих целей назначают внутривенно 5-10 мл 40% раствора уротропина, курсы бийохинола (8% взвесь йодовисмута хинина в персиковом масле) внутримышечно по 3 мл 1 раз в 3 дня, биогенные стимуляторы (ФИБС, алоэ, стекловидное тело, биосед, экстракт плаценты), спленин, внутривенно капельно 300 мл 1% раствора кальция хлорида (4-5 вливаний).

Применяются также интраназальный электрофорез кальция хлорида, калия йодида, трансорбитальный электрофорез лидазы, битемпоральная индуктотермия, иглорефлексотерапия, трансорбитальный электрофорез ацетилсалициловой кислоты из среды димексида.

Дегидратационную и рассасывающую терапию используют главным образом при первичном ПЮД, вызванном воспалительным процессом в межуточном мозге.

3. Лечение синдромов и осложнений

3.1. Лечение ожирения

Обязательным условием успешного лечения ожирения является повышение физической активности больного. Рекомендуются утренняя гимнастика, ходьба, бег, туризм, катание на лыжах, коньках, велосипеде, плавание, подвижные игры (волейбол, баскетбол, теннис). Запрещаются виды спорта, при которых существует опасность черепно-мозговых травм (бокс, борьба, акробатика), противопоказано участие в соревнованиях.

Увлечение аэробикой даже при умеренном ожирении в настоящее время считается неоправданным. При интенсивных занятиях аэробикой возникают ацидоз, гиперстимуляция симпатической нервной системы, понижается потребление кислорода тканями, резко возрастает потребность в рибофлавине, повышается активность глутатионредуктазы эритроцитов, становятся более выраженными изменения мембранных липидов. Гормональные нарушения при этом усугубляются: продукция АКТГ, кортизола возрастает, ренинангиотензин-альдостероновая система активизируется, уровень анаболических гормонов снижается. Уменьшается также pH крови.

Вот почему физические нагрузки у больных ПЮД должны строго контролироваться.

От занятий физкультурой в школах и учебных заведениях больные ПЮД не освобождаются, но во избежание насмешек товарищей и с целью дозированных нагрузок целесообразны занятия в специальных группах. Выбор упражнений зависит от степени ожирения, уровня АД, степени тренированности пациента, сопутствующих заболеваний. Занятия рекомендуется проводить на свежем воздухе, физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно, следует избегать больших перегрузок и инсоляции, которые способны вызвать обострение ПЮД.

В лечении ожирения широко используют также психотерапию, в том числе групповую, а также кодирование по методу А. Довженко.

Анорексигенные средства в лечении больных ПЮД с ожирением применяются очень редко, только в случаях выраженной булимии. Эти препараты не физиологичны для подростков. Применяют фепранон по 0.025 г перед едой в течение 7-10 дней. Но наиболее приемлемым является применение мазиндола (теренака) и пондерала (фенфлюрамина). Последний препарат не токсичен, не имеет побочных действий, 1 таблетка создает чувство полного насыщения.

При очень выраженном отложении жира в области живота применяется метод липоаспирации.

Для лечения ожирения применяются также массаж и гидротерапия (подводный душ-массаж, контрастный, веерный, сегментарный, шотландский душ, кислородные, жемчужные, контрастные ванны).

3.2. Коррекция гормональных нарушений

Коррекция гормональных нарушений в определенной мере происходит при проведении дегидратационной и противовоспалительной терапии в связи с улучшением функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы.

При развитии латентного и тем более явного гипотиреоза применяются тиреоидные препараты (тиреоидин, L-тироксин, трийодтиронин) в дозах, зависящих от выраженности гипотиреоза (см. гл. “Лечение гипотиреоза”). Тиреоидные препараты повышают основной обмен, обладают липомобилизирующим эффектом, дегидратационным действием. Переносимость этих препаратов при ПЮД хорошая.

При задержке полового развития мальчиков с ПЮД лечения половыми гормонами не требуется. Половое развитие у них завершается спонтанно.

При нарушении менструального цикла у больных ПЮД циклическая гормонотерапия неэффективна, так как при этом заболевании она является лишь симптоматическим методом лечения, вызывает менструальноподобную реакцию, но овуляции не происходит.

Патогенетическое лечение ПЮД нормализует половую функцию без применения половых гормонов и синтетических прогестинов.

При наличии поликистоза яичников у девушек с ПЮД возможно хирургическое лечение, но целесообразность этого вида лечения окончательно не решена. Э. Г. Вейнберг и Р. П. Маримакова полагают, что если консервативная терапия неэффективна и в фазе ремиссии сохраняются менструальные расстройства, то у больных старше 17 лет следует проводить хирургическую коррекцию поликистоза яичников, их демедулляцию.

Вопрос о применении препаратов, стимулирующих овуляцию (кломифена), окончательно не решен, так как у девушек с ПЮД уровень лютропина высок и при лечении кломифеном возрастает еще больше.

Препарат бромокриптин (парлодел) применяется при гинекомастии у юношей (по 2.5 мг 1-2 раза в день в течение 2-3 месяцев) и при поликистозе яичников у девушек.

3.3.    Лечение певрозоподобных состояний

Лечение неврозоподобных состояний проводится путем рациональной психотерапии, аутотренинга, применения настоев корня валерианы, пустырника, сушеницы болотной, валокордина, корвалола. Дневные и ночные транквилизаторы при ПЮД назначают только в крайних случаях, так как они усиливают гипсрпролактинемию.

Е. А. Богданова (1983) предлагает сочетанное применение элениума и дифенина. При их использовании снижается степень гиперортицизма (дифенин подавляет гиперпродукцию АКТГ), усиливается экскреция лютропина, улучшаются показатели ЭЭГ.

3.4.    Лечение артериальной гипертензии

Лечение артериальной гипертензии производится прежде всего рациональной психотерапией, точечным массажем, применением настоев валерианы, астрагала пушистоцветкового, сушеницы болотной, сока черноплодной рябины. Кроме того, применяются спазмолитики (но-шпа, папаверин, дибазол, теобромин), антагонисты кальция (кордафен, коринфар).

Уровень АД снижается также при лечении парлоделом.

Препараты раувольфин, p-адреноблокаторы, салуретики неприменимы с целью снижения АД при ПЮД.

β-Адреноблокаторы тормозят липолиз, способствуя стабилизации ожирения.

Салуретики вызывают “водный дефицит” и усугубляют гиперальдостеронизм. Е. А. Лоткова (1985) считает рациональным применение верошпирона при лечении артериальной гипертензии у больных ПЮД.

Вегетативные кризы купируются применением пирроксана по 0.015 г 3 раза в день.

4.    Трудовые рекомендации

Противопоказаны следующие виды профессиональной деятельности: работа со строго заданным темпом, в вынужденной позе, тяжелый физический труд, работа в ночное время, водительские профессии, работа в жарких цехах и неблагоприятных метеоусловиях, а также связанная с шумом, вибрацией. Больным разрешаются все виды интеллектуального труда, умеренное физическое напряжение. Подросткам можно рекомендовать станочные, слесарные, сборочные специальности, работу в сфере обслуживания, учебу в средних и высших учебных заведениях.

5.    Исходы пубертатно-юношеского диспитуитаризма

Известны следующие исходы ПЮД.

1. Полное излечение, однако скрытая неполноценность гипоталамических структур сохраняется и может проявиться при неблагоприятных ситуациях.
2. Спонтанное выздоровление (возможно при легких формах ПЮД).
3. У ряда больных после завершения пубертатного периода исчезает симптоматика ПЮД, но остается ожирение.
4. Возможно развитие нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу и даже гипертонической болезни.
5. По окончании пубертатного периода возможно сохранение нейроэндокринной формы гипоталамического синдрома, у женщин при этом возможно развитие поликисто за яичников.
6. Возможно сохранение гинекомастии.