Лечение гиперпаратиреоидного криза

Гиперпаратиреоидный (гиперкальциемический) криз — тяжелая, угрожающая жизни интоксикация кальцием, развивающаяся после превышения гиперкальциемией критического уровня.

Лечебная программа при гиперпаратиреоидном кризе.

1. Увеличение почечной экскреции кальция с мочой с помощью метода форсированного диуреза.
2. Уменьшение гиперкальциемии путем связывания кальция в крови.
3. Повышение фиксации кальция в костях.
4. Применение глюкокортикоидных средств.
5. Лечение антагонистами паратгормона.
6. Применение диализной терапии.
7. Срочное хирургическое лечение,
8. Применение НПВС.

Больной с гиперкальциемическим кризом должен быть немедленно госпитализирован в отделение интенсивной терапии и реанимации. Необходимо пунктировать кубитальную вену или произвести катетеризацию подключичной вены. Сразу же начинается неотложная терапия и одновременно выполняется экстренная диагностическая программа-минимум, которая включает определение содержания в крови кальция, фосфора, общего белка и белковых фракций, креатинина, мочевины, калия, натрия, pH крови, запись ЭКГ, а по мере улучшения состояния — рентгенографию черепа, грудной клетки, предплечий, кистей, обзорную рентгенографию почек.

Следует также обязательно произвести катетеризацию мочевого пузыря, учитывать диурез, количество выпитой и введенной парентерально жидкости.

1. Увеличение почечной экскреции кальция с мочой с помощью метода форсированного диуреза

Для увеличения почечной экскреции кальция, а следовательно, и гиперкальциемии, применяется метод форсированного диуреза, который считается одним из наиболее эффективных и является методом выбора. В первые 2-3 ч внутривенно капельно вводят 3 л изотонического раствора натрия хлорида, а затем 100 мг фуросемида (лазикса). В дальнейшем инфузии проводятся с меньшей скоростью (суточная доза — до 8-10 л), а введение лазикса можно производить по 80-100 мг каждые 2-3 ч (под контролем АД, ЦВД).

Согласно данным М. И. Балаболкина (1989), при форсированном диурезе удается увеличить выделение кальция с мочой до 1000 мг в сутки и снизить содержание кальция в крови на 0.25-0.5 ммоль/л.

Следует помнить, что для проведения форсированного диуреза нельзя применять тиазидовые диуретики, так как они уменьшают экскрецию кальция с мочой и усиливают гиперкальциемию.

При лечении диуретиками необходимо проводить частый контроль за содержанием калия в крови (существует опасность гипокалиемии).

Форсированный диурез может осложниться развитием отека легких, поэтому при наличии у больного острой левожелудочковой недостаточности он ие проводится.

2. Уменьшение гиперкальциемии

Для связывания кальция плазмы при отсутствии почечной недостаточности внутривенно капельно вводят до 250 мл 2.5% раствора натрия цитрата. Для этой цели можно также применять натрий-калий фосфатный буфер следующего состава: Na₂HPO₄ — 81 ммоль (11.583 г), КН₂РО₄ — 19 ммоль (2.662 г), 5% раствор глюкозы — до 1000 мл (вместо раствора глюкозы можно использовать 1 л дистиллированной воды), pH раствора составляет 7.4. В 1 л этого раствора содержится 100 ммоль (3.18 г) фосфора. Вводится раствор внутривенно капельно в течение 8-12 ч. Под влиянием такого лечения уровень кальция в крови может снизиться на 0.5-1.75 ммоль/л.

Фосфаты можно давать также внутрь в виде микстуры следующего состава: Na₂HPO₄ — 3.6 г, Na₂PO₄*2H₂O — 1 г, фруктовый сироп — 6 мл, вода — 60 мл. В этой микстуре содержится 6.5 ммоль (0.203 г) фосфора. Na₂HPO₄ можно применять внутрь в капсулах по 1.5 г (до 12-14 г в сутки).

Лечение фосфатами может вызвать развитие следующих побочных явлений:

• увеличение содержания фосфора в крови приводит к повышению внутрисосудистого образования преципитатов коллоидного фосфата кальция и отложению его в органах и тканях; в связи с этим внутривенное введение фосфатов следует осуществлять под контролем содержания неорганического фосфора в крови и не допускать его увеличения более 1.71-1.74 ммоль/л;
• внутривенное введение фосфатов может вызвать артериальную гипотензию и острую почечную недостаточность.

Противопоказаниями к лечению внутривенными инфузиями фосфатов являются артериальная гипотензия и почечная недостаточность (олигоанурия, гиперазотемия).

Натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты Na₂ЭДТА) также связывает кальций (1 г Na₂ЭДТА связывает 216 мг кальция). Препарат выпускается в ампулах по 5 и 10 мл 5% раствора (т.е. в 5 мл содержится 250 мг вещества, в 10 мл — 500 мг). Na₂ЭДТА вводится внутривенно капельно из расчета 50 мг на 1 кг массы тела (например, 3500 мг, т.е. 7 мл 5% раствора больному с массой тела 70 кг) в 300-400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 8-12 капель в минуту в течение 4-6 ч.

Внутривенное капельное введение Na₂ЭДТА приводит к снижению уровня кальция в крови. При быстром введении препарата может развиться гломерулонекроз, возможны кровоизлияния в паренхиматозные органы и резкое снижение АД.

3.    Увеличение фиксации кальция в костях

Для повышения фиксации кальция в костях и снижения уровня кальция в крови можно применять лечение кальцитонином. Кальцитонин является гормоном щитовидной железы и способствует интенсивному поступлению кальция из крови в костную ткань, противодействует резорбтивному действию паратгормона на кость. Обычно используют кальцитонин лосося в виде препарата кальцитрин внутривенно капельно в дозе от 1 до 4 ЕД/кг каждые 8 ч. Препарат по сравнению с другими гипокальциемическими средствами можно применять и при почечной недостаточности. При лечении кальцитрином возможны побочные явления: “приливы”, тошнота, аллергические реакции.

4. Применение глюкокортикоидов

Глюкокортикоиды широко применяются для лечения гипер-кальциемического криза. Они оказывают в этом случае следующее действие:

• уменьшают всасывание кальция в кишечнике, блокируя действие витамина D₃;
• увеличивают экскрецию кальция с мочой;
• уменьшают явления коллапса.

Рекомендуется внутривенное введение водорастворимого гидрокортизона гемисукцината по 50 мг 3 раза в день или преднизолона по 30 мг 2-3 раза в день.

Глюкокортикоиды особенно эффективны при лечении гиперкальциемии, обусловленной интоксикацией витамином D, саркоидозом, миеломной болезнью, лимфопролиферативными заболеваниями.

5.    Лечение антагонистами паратгормона

К антагонистам паратгормона относится митрамицин — антибиотик цитостатического действия. Под влиянием митрамицина снижаются уровни кальция и фосфора в крови и уменьшается экскреция гидроксипролина с мочой. В последние годы сформировалось представление о том, что митрамицин тормозит резорбцию костной ткани. При гиперкальциемическом кризе митрамицин вводится внутривенно капельно в дозе 10-25 мкг/кг. Препарат токсичен, при его применении возможны тромбоцитопения, нарушение функции печени, в частности, протромбинобразующей, гломерулонекроз, поэтому при значительном нарушении функции этих органов лечение митрамицином не рекомендуется.

В связи со значительной токсичностью многие эндокринологи рекомендуют применять митрамицин при гиперкальциемическом кризе опухолевого происхождения (множественные метастазы злокачественной опухоли в кости).

Лечение митрамицином можно также рекомендовать при хронической гиперкальциемии, в этом случае он назначается в дозе 10-12 мкг/кг 1-2 раза в неделю.

6.    Применение диализа

Диализ применяется в комплексном лечении гиперкальцие-мического криза. Рекомендуется гемодиализ, но с использованием бескальциевого диализата. Гемодиализ достаточно быстро понижает содержание кальция в крови и улучшает состояние больного. Гемодиализ особенно показан при гиперкальциемическом кризе, осложнившемся олигоанурией.

Можно использовать перитонеальный диализ, но диализаты также должны быть без кальция. Перитонеальный диализ менее эффективен, чем гемодиализ, в лечении гиперкальциемического криза.

7.    Хирургическое лечение

Если гиперпаратиреоидный (гиперкальциемический) криз развился у больного с аденомой, карциномой или гиперплазией паращито видных желез, самым эффективным методом лечения криза является хирургическое лечение — удаление паратиреоаденомы или субтотальная резекция гиперплазированных паращито-видных желез. К хирургическому лечению гиперпаратиреоидного криза следует приступать после улучшения общего состояния, ликвидации сердечно-сосудистой и почечной недостаточности.

8. Применение НПВС

Причиной гиперкальциемического криза могут быть метастазы злокачественных опухолей в кости или их миеломное поражение. В этом случае гиперкальциемия обусловлена разрушением костной ткани и вымыванием из нее кальция. Медиаторами деструктивного процесса являются простагландины. НПВС блокируют синтез простагландинов и уменьшают содержание кальция в крови, в связи с этим можно для лечения гиперкальциемического криза (если он связан с повышенной активностью простагландинов) применять индометацин по 25 мг каждые 6 ч внутрь (при отсутствии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки).