Гиперпаратиреоз — заболевание, связанное с патологической гиперпродукцией паратгормона гиперплазированными или пораженными опухолевым процессом паращитовидными железами.
Лечебная программа при гиперпаратиреозе.
- Консервативное лечение до операции.
- Хирургическое лечение.
- Мероприятия, направленные на быстрейшее восстановление костной структуры и функции костно-мышечной системы после операции.
1. Консервативное лечение до операции
В предоперационном периоде проводятся симптоматическое лечение, направленное прежде всего на уменьшение гиперкальциемии, устранение гипофосфатемии, улучшение общего состояния больного (прием поливитаминных комплексов, рибоксина, анаболических препаратов).
Больному необходимо назначить диету, бедную кальцием и богатую фосфором. В питании больного необходимо ограничить богатые кальцием молочные продукты (молоко, творог, сыр) и включить в рацион фосфорсодержащие продукты: мясо, рыбу, печень, яичный желток, паюсную икру, овсяную и гречневую крупы, сушеные грибы, какао.
Суточная потребность в фосфоре взрослого здорового человека составляет 1.2 г.
С целью уменьшения гиперкальциемии рекомендуются следующие мероприятия.
1.1. Восстановление объема внеклеточной жидкости
Больные с тяжелой гиперкальциемией всегда обезвожены, поэтому необходимо производить восстановление внеклеточной жидкости путем внутривенного капельного введения изотонического раствора натрия хлорида. Это нормализует клубочковую фильтрацию и стимулирует экскрецию кальция с мочой.
Glatter (1992) рекомендует начальную скорость инфузии 300-500 мл/ч, в дальнейшем скорость снижают. В течение первых суток следует ввести не менее 3-4 л изотонического раствора натрия хлорида.
1.2. Солевой диурез
В дальнейшем следует продолжать внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 3-6 л в сутки (125-250 мл/ч), что стимулирует экскрецию кальция. При этом следует тщательно измерять количество выпитой в течение суток жидкости, суточный диурез, динамику и вовремя констатировать признаки сердечной недостаточности. Каждые 6-12 ч необходимо измерять содержание кальция в крови. При появлении клинических признаков недостаточности кровообращения показано внутривенное введение 20-40 мг фуросемида 2-4 раза в сутки. Glatter (1992) указывает, что при нормальной функции почек и сердца нет необходимости применения мочегонных средств. Нельзя применять тиазидовые диуретики, так как они затрудняют экскрецию кальция.
1.3. Применение бифосфоиатов
За рубежом для снижения уровня кальция в крови применяют препараты группы бифосфонатов.
Этидронат в дозе 7.5 мг/кг разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят ежедневно внутривенно капельно в течение 2 ч до нормализации уровня кальция в крови, но не более 7 суток.
Памидронат более эффективен, его вводят однократно в дозе 60-90 мг в 1 л изотонического раствора натрия хлорида, продолжительность инфузии — 24 ч.
Через несколько дней гиперкальциемия исчезает и может не возобновляться в течение 1-2 недель.
1.4. Лечение кальцитоиином
Кальцитонин — пептидный гормон щитовидной железы, стимулирующий поступление кальция в костную ткань, уменьшающий гиперкальциемию и увеличивающий экскрецию кальция с мочой.
Обычно используют кальцитонин лосося — кальцитрин в дозе 4-8 МЕ/кг внутримышечно или подкожно через каждые 6-12 ч. Кальцитрин используется на ранних стадиях тяжелой гиперкальциемии для получения быстрого эффекта.
1.5. Лечение лимоннокислым натрием
Лимоннокислый натрий применяется внутривенно капельно в виде 2% раствора в количестве 200-250 мл для уменьшения содержания кальция в крови, но эффект препарата невелик.
1.6. Применение женских половых гормонов
Применение женских половых гормонов может несколько снизить содержание кальция в крови и уменьшить остеопороз. Этот метод лечения рекомендуется женщинам, у которых гиперпаратиреоз развился после менопаузы. Назначается этинилэстрадиол по 30 мкг внутрь 1 раз в сутки.
2. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является основным методом лечения при первичном и третичном гиперпаратиреозе. Удаляют паратиреоаденомы или несколько аденом. При хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза, обусловленного раком паращитовидных желез, удаляют опухоль вместе с прилегающей долей щитовидной железы.
При гиперпаратиреозе, связанном с гиперплазией паращитовидных желез, показано субтотальное или тотальное их удаление (т.е. рекомендуется удалять 31/2-33/4 из четырех паращитовидных желез или все четыре железы) с последующей аутотрансплантацией паращитовидной ткани. Аутотрансплантацию проводят в два этапа. Удаленные железы быстро замораживают, а затем необходимую часть железы пересаживают в мышцу предплечья.
При вторичном гиперпаратиреозе хирургическое вмешательство показано при сочетании стойкого повышения содержания паратгормона и кальция в крови, нарушении соотношения кальция и фосфора, появлении кальцификации мягких тканей.
Паратиреоидэктомия приводит к излечению гиперпаратиреоза в 90-95% случаев, при этом содержание кальция в крови нормализуется за 2-3 суток. В течение нескольких суток после операции необходимо проверять симптомы Хвостека, Труссо, а также 2 раза в сутки определять содержание кальция в крови, проводить постоянный ЭКГ-контроль.
При появлении клинических и лабораторных признаков гипокальциемии необходимо принимать внутрь препараты кальция, а для купирования гипопаратиреоидного криза вводить их внутривенно (см. в гл. “Лечение гипопаратиреоза”).
В некоторых случаях после операции возможно развитие тяжелой и продолжительной гипокальциемии в связи с быстрым поглощением кальция костями (“синдром голодных костей”).
В раннем послеоперационном периоде возможны олигоанурия, связанная с резким падением уровня паратгормона в крови, а также острая сердечная недостаточность вследствие снижения возбудимости и сократимости миокарда, что обусловлено развитием гипокальциемии и гипомагниемии.
3. Мероприятия, направленные на быстрейшее восстановление костной структуры и функции костно-мышечной системы после операции
Для быстрейшего восстановления костной структуры и функции костно-мышечной системы рекомендуются следующие мероприятия в послеоперационном периоде.
Больной должен придерживаться диеты, обогащенной кальцием, принимать препараты кальция и витамина D3 (см. гл. “Лечение гипопаратиреоза”), анаболические средства (ретаболил, метандростенолон), целесообразно проведение электрофореза с фосфорнокислым кальцием на участки скелета с наибольшей декальцификацией. Рекомендуются также ЛФК (с учетом физических возможностей больного и общего его состояния), массаж.
Очень важным и актуальным является лечение остеопороза, который может быть очень выраженным в случае длительного существования гиперпаратиреоза и запоздалой операции.
Лечение системного остеопороза включает следующие мероприятия:
- диету, богатую кальцием;
- прием препаратов фтора (оссин или кореберон 80 мг в сутки) в течение нескольких месяцев или даже до 2.5 лет; фтор стимулирует образование костной ткани и укрепляет механически ослабленный остеопоротический скелет (Franke, Runge, 1987).
Противопоказаниями к лечению препаратами фтора являются язва желудка и двенадцатиперстной кишки, поражение печени и почек, детский возраст (до 8 лет) в связи с опасностью флюороза зубов, остеомаляция.
Возможны побочные явления: диспептические расстройства, артралгии;
- лечение остеохином — препарат увеличивает интенсивность костеобразования и обладает анальгезирующим действием. В качестве основного действующего вещества содержит иприфлавон. Назначается остеохин по 0.2 г 3 раза в день после еды на протяжении 8-9 месяцев. В процессе лечения следует периодически проверять содержание кальция в крови, так как препарат обладает кальциурическим эффектом. Прием остеохина должен сочетаться с приемом препаратов кальция (до 1.5 г в сутки) и оксидевита (0.5-1 мкг в сутки). По мнению С. Родионовой (1994), лечение остеохином можно проводить только в случаях, когда дополнительное назначение препаратов кальция и (или) оксидевита купирует гипокальциемию;
- лечение бифосфонатами (препараты этой группы увеличивают интенсивность костеобразования). Применяется ксидифон в суточной дозе 5-7 мкг/кг в течение нескольких месяцев. При лечении ксидифоном более 1 года лечение проводится прерывистыми курсами (например, по 2 месяца с месячными интервалами);
- комбинированное лечение ксидифоном и оксидевитом (методика С. Родионовой, 1994). Ксидифон назначается в суточной дозе 5-7 мг/кг за 30 мин до еды, а оксидевит (0.5 мкг) — через 30 мин после еды. Как и при изолированном их применении, при длительном лечении используют прерывистые курсы. Дополнительно внутрь назначают антиоксидант витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день.
Для улучшения функционального состояния мышц рекомендуются внутримышечное введение 2% раствора фосфадена (аденозинмонофосфата) по 2 мл 2 раза в день в течение 10-14 дней, применение милдроната (препарат имеет структурное сходство с карнитином, значительно улучшает метаболические процессы) внутрь по 1 капсуле (0.25 г) 3-4 раза в день или внутривенно по 5 мл 10% раствора в течение 10-14 дней.
4. Диспансеризация
Все больные гиперпаратиреозом после операции должны находиться на диспансерном учете и осматриваться врачом-эндокринологом 1 раз в 4 месяца. В эти же сроки проводится клиниколабораторное обследование (оценка общего состояния, массы тела, костно-мышечной системы, определение содержания кальция, фосфора в крови), 1 раз в 6 месяцев производится рентгенологическая оценка состояния скелета. Осмотры нефрологом, гастроэнтерологом, ортопедом и другими специалистами проводятся в индивидуальные сроки.
Диспансерное наблюдение продолжается до полного восстановления костной структуры и нормализации общего состояния. В случае развития послеоперационного гипопаратиреоза диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно.