Лечение гипопаратиреоза

 — заболевание, характеризующееся абсолютным или относительным дефицитом паратгормона, что приводит к нарушению всасывания кальция в кишечнике, понижению его мобилизации из костей, относительному уменьшению канальцевой реабсорбции в почках, развитию гипокальциемии и гиперфосфатемии, повышению нервно-мышечной возбудимости (тетании).

Лечебная программа при гипопаратиреозе.

1. Купирование приступа тетании (гипокальциемического криза).
2. Перманентная терапия:
   • лечебное питание;
   • лечение препаратами  кальция;
   • лечение препаратами витамина D и тахистином;
   • лечение препаратами магния;
   • лечение поражений ЦНС;
   • ультрафиолетовое облучение кожи;
   • трансплантация паращитовидных желез.

1. Купирование приступа тетании

Приступ тетании (гипокальциемический криз) является неотложным состоянием и требует немедленного оказания помощи, так как может сопровождаться ларинго- и бронхоспазмом, что приводит к асфиксии. Кроме того, во время гипокальциемического криза возможен длительный и интенсивный коронароспазм, что может привести к тяжелым нарушениям коронарного кровообращения.

Неотложная терапия тетании заключается во внутривенном введении препаратов кальция. Наиболее часто применяется 10% раствор кальция хлорида, 1 мл такого раствора содержит 9 мг Са⁺⁺. Кальций быстро утилизируется тканями и быстро выводится с мочой, потому, согласно данным В. С. Лукьянчикова и А. П. Калинина (1981), рекомендуется сразу вводить внутривенно не менее 40 мл 10% раствора кальция хлорида, что обеспечивает терапевтический эффект примерно на 8 ч.

Если для купирования тетании вводить внутривенно обычно рекомендуемую дозу (10-20 мл 10% раствора) кальция хлорида, то гипокальциемия при этом устраняется всего лишь на 2-3 ч.

Если введение 40 мл 10% раствора кальция хлорида оказалось неэффективным или кратковременным, рекомендуется длительная (в течение 4-6 ч) внутривенная инфузия 100 мл 10% раствора кальция хлорида в 500 мл 5% раствора глюкозы.

Для купирования тетании можно пользоваться внутривенным введением 10% раствора кальция глюконата, но он содержит на 50% меньше ионов кальция на единицу объема 10% раствора, поэтому его доза должна быть удвоена по сравнению с дозой кальция хлорида.

Glatter (1992) рекомендует для купирования гипокальциемического криза следующую методику: внутривенно вводятся 20 мл 10% раствора кальция глюконата в течение 10 мин, затем 60 мл 10% раствора кальция глюконата растворяются в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводятся внутривенно со скоростью 0.5-2 мг/кг/ч.

Во время лечения внутривенным введением солей кальция необходимо каждые 4 ч проверять содержание кальция в крови во избежание передозировки.

Если после окончания внутривенного введения препаратов кальция приступы тетании возобновляются, необходимо вводить кальция хлорид или кальция глюконат повторно.

Рекомендуется одновременно принимать препараты кальция внутрь.

Многие эндокринологи по-прежнему рекомендуют применять при гипокальциемическом кризе паратиреоидин — экстракт пара-щитовидных желез крупного рогатого скота, он воспроизводит эффекты паратгормона и повышает содержание кальция в крови. Препарат вводится внутримышечно в дозе 40-100 ЕД (2-5 мл). Эффект паратиреоидина наступает через 2-3 ч и длится около 24 ч, максимум действия проявляется через 18 ч. В связи с медленным развитием действия препарат должен применяться только после предварительного введения солей кальция (хлорида или глюконата), которые сразу купируют тетанию. Для перманентной терапии паратиреоидин применяют редко в связи с тем, что к нему вырабатываются антитела и наступает резистентность после 1-1,5 месяца лечения. К тому же нередко развиваются выраженные аллергические реакции.

После купирования судорог внутривенным введением препаратов кальция можно ввести внутривенно с целью успокоения больных 2 мл седуксена или реланиума.

При развитии тяжелого ларингоспазма, асфиксии прибегают к интубации, иногда может понадобиться трахеотомия.

2. Перманентная терапия

2.1.    Лечебное питание

Для лечения гипопаратиреоза применяется диета, богатая солями кальция и магния и бедная фосфором.

Больному рекомендуются молоко, творог, сыр, капуста, морковь, салат, редис, абрикосы, лимоны, клубника, малина, толокно. Желательно также употребление печени, яичного желтка, сельди, рыбьего жира, поскольку эти продукты содержат холе кальциферол, который усиливает всасывание кальция в кишечнике.

Необходимо резко ограничить употребление мяса, так как оно содержит много фосфора. Кроме того, употребление мяса усиливает тетанию в связи со снижением дезинтоксикационной функции печени.

2.2.    Лечение препаратами кальция

Прием препаратов кальция считается основным методом перманентного лечения гипопаратиреоза. Наиболее часто применяются кальция хлорид (содержит 18% кальция), кальция глюконат (содержит 9% кальция), кальция лактат (содержит 13% кальция).

Кальция хлорид применяется внутрь в виде 10% раствора по 1-2 столовые ложки 3-6 раз в сутки в зависимости от выраженности гипокальциемии. Однако кальция хлорид значительно раздражает желудок, появляется тошнота, нередко возникают боли в эпигастрии. Поэтому препарат лучше принимать после еды.

Значительно лучше переносится кальция глюконат, который назначается внутрь в таблетках по 0.5 г в суточной дозе 6-10 г в начале лечения, а затем по мере повышения содержания кальция в крови можно перейти на индивидуальную поддерживающую дозу (2-6 г в сутки).

Кальция лактат может назначаться внутрь вначале в суточной дозе 6-10 г, в дальнейшем доза может быть понижена в зависимости от клинической выраженности симптомов заболевания и уровня кальция в крови.

При лечении препаратами кальция необходимо учитывать следующие обстоятельства:

• в начале лечения дозы препаратов могут быть большими, позволяющими купировать симптомы гипопаратиреоза;
• по мере улучшения состояния больного производится снижение дозы препаратов кальция и назначается индивидуальная поддерживающая доза, при этом учитываются выраженность клиники, время появления симптома Труссо, содержание кальция в крови;
• в начале лечения препаратами кальция для лучшего его всасывания рекомендуется одновременное назначение витамина D, который усиливает всасывание кальция в кишечнике;
• следует своевременно констатировать симптомы гиперкальциемии (см. ниже).

Наряду с препаратами кальция рекомендуется применять алюминия гидроксид по 45 мл 3 раза в день за 20 мин до еды. Препарат связывает фосфаты в кишечнике, уменьшает их всасывание и содержание фосфора в крови. Можно с этой же целью применять алмагель по 1 десертной ложке 3-4 раза в день (препарат содержит алюминия гидроксид).

2.3. Лечение препаратами витамина D и тахистином

Препараты витамина D усиливают кишечную абсорбцию и реабсорбцию кальция в почечных канальцах, а также стимулируют его мобилизацию из костей и поступление в кровь.

Наиболее эффективным является витамин D₃, который выпускается в виде масляного раствора в капсулах для перорального приема под названиями оксидевит, альфакальцидиол, оксихолекальциферол.

Оксидевит является природным метаболитом витамина D₃ и выпускается в капсулах по 0.25, 0.5 и 1 мкг.

В остром периоде болезни суточная доза оксидевита может составлять 2-4 мкг, поддерживающая суточная доза — 0.5-1 мкг.

Практически аналогичным оксидевиту является рокалтрол, который является 1,25(ОН)2-холекальциферолом и выпускается в капсулах в тех же дозах, что и оксидевит, и в виде масляного раствора, содержащего 2 мкг/мл (т.е. 0.1 мкг препарата в одной капле раствора). Рокалтрол назначается в тех же дозах, что и оксидевит.

При отсутствии оксидевита и рокалтрола можно воспользоваться препаратами витамина D₂ (эргокальциферола). Витамин D₂ обладает теми же свойствами, что и препараты витамина D3, но менее активен.

Эргокальциферол выпускается в виде масляных и спиртовых растворов.

Масляные растворы  эргокальциферола:

• 0.0625% раствор — в 1 мл содержится 25,000 ME, в 1 капле — 625 ME;
• 0.125% раствор — в 1 мл содержится 50,000 ME, в 1 капле — 1250 ME;
• 0.5% раствор — в 1 мл содержится 200,000 ME, в 1 капле — 5000 ME.

0.5% спиртовой раствор эргокальциферола содержит в 1 мл 200,000 ME, в 1 капле — 4000 ME.

В остром периоде назначают эргокальциферол по 200,000-400.000 ME в сутки под контролем содержания кальция в крови. Витамин D₂ проявляет свое действие на третьи сутки. При нормализации кальция в крови дозу эргокальциферола снижают до поддерживающей — 25,000-50,000 ME в сутки.

Близким к эргокальциферолу по действию является дигидротахистерол (тахистин). Он способствует увеличению всасывания кальция в кишечнике и выведению фосфора с мочой. Препарат выпускается в виде 0.1% масляного раствора по 10 и 50 мл во флаконе. В 1 мл раствора содержится 1-1.25 мг дигидротахистерола.

В остром периоде тахистин назначается по 20-40 капель 4 раза в день, поддерживающая доза — 10-20 капель 3 раза в день.

Лечение препаратами витамина D и тахистином сочетают с приемом препаратов кальция.

При передозировке витамина D возможно появление симптомов гиперкальциемии:

• полиурии с низкой плотностью мочи;
• выраженной жажды;
• тошноты, рвоты, болей в животе;
• потери аппетита; сухости во рту;
• нефрокальциноза.

При развитии такой симптоматики необходимо отменить препараты витамина D, исключить из рациона молочные продукты, рекомендовать обильное питье. При тяжело протекающей гиперкальциемии целесообразно применение глюкокортикоидов (они усиливают выведение кальция с мочой и уменьшают гиперкальцие мню).

Токсическое действие больших доз препаратов витамина D₂ и D₃ ослабевает при одновременном приеме витамина А по 10,000-15.000 ME в сутки и витамина С по 0.05-0.1 г 3 раза в день.

2.4. Лечение препаратами магния

При лечении гипопаратиреоза целесообразно включить в комплексную терапию препараты магния, так как они повышают эффективность вышеизложенных лечебных мероприятий.

Fehlinger (1979), Nair (1979) рекомендуют при резистентности больного гипопаратиреозом к так называемому рутинному лечению дополнительно назначать магния сульфат.

Особенно показано назначение магния сульфата внутримышечно по 10-20 мл 25% раствора 1 раз в день в течение 2-3 дней под контролем АД (возможно его снижение) в остром периоде, а также при гипомагниемии. Можно рекомендовать прием магния оксида внутрь по 0.5 г 3 раза в день.

2.5. Лечение поражений ЦНС

С целью улучшения функционального состояния ЦНС рекомендуется прием пирацетама (ноотропила) в таблетках или капсулах по 0.04 г 3 раза в день в течение 1 месяца.

Для нормализации церебрального кровотока рекомендуются кавинтон в таблетках по 0.005 г 3 раза в день в течение 1 месяца, инстенон (комбинированный препарат, содержащий гексобендин, этамиван, этофиллин) по 2 драже 3 раза в день в течение 1 месяца. Инстенон улучшает церебральное кровообращение, но применение препарата не рекомендуется при эпилепсии.

При осложнении гипопаратиреоза эпилептическими припадками проводится противосудорожная терапия — назначаются бензонал в таблетках по 0.1 г 2-3 раза в день, бензобамил в таблетках по 0.1 г 2-3 раза в день и др. Противоэпилептическая терапия проводится на фоне приема препаратов кальция.

2.6.    Ультрафиолетовое облучение кожи

Больным хроническим гипопаратиреозом можно рекомендовать щадящее УФО кожи для повышения синтеза в организме витамина D.

2.7.    Трансплантация паращитовндных желез

При гипопаратиреозе можно получить терапевтический эффект от гомотрансплантации паращитовидных желез или щитовидно-паращитовидного комплекса на сосудистой ножке. Однако широкого распространения эти методы лечения гипопаратиреоза не получили.

При псевдогипопаратиреозе (относительной гипопаратиреоидной недостаточности) проводится та же терапия, что и при гипопаратиреозе вследствие абсолютной недостаточности паратгормона, но лечение паратиреоидином эффекта не дает.

3. Диспансеризация

Больные гипопаратиреозом должны находиться пожизненно под регулярным диспансерным наблюдением эндокринолога. При первичном назначении терапии, а также при смене лекарственных препаратов и подборе доз больной должен осматриваться 1 раз в 7-10 дней, при этом необходимо в эти же сроки контролировать содержание в крови кальция и фосфора. При первом обращении к эндокринологу необходим также осмотр офтальмологом (для своевременного выявления катаракты) и невропатологом.

В дальнейшем после адекватно подобранного лечения эндокринолог осматривает больного 4 раза в год, при этом обязательно производится общий анализ крови и мочи, а также анализ крови на содержание кальция и фосфора. Офтальмолог, невропатолог и отоларинголог осматривают больного 1 раз в год.

По клиническим показаниям проводится рентгенологическое исследование черепа или (лучше) компьютерная томография мозга для выявления кальцификации базальных ганглиев.

Задачей диспансеризации является не только контроль за общим состоянием больного и проводимым пожизненным лечением, но и решение вопроса о трудоспособности.

При латентной форме гипопаратиреоза, отсутствии явной тетании трудоспособность сохраняется, но ограничена. Больному разрешается работа, не связанная со значительным механическим, термическим воздействием на мышечную систему. Противопоказан чрезвычайно интенсивный труд с большими физическими нагрузками, а также связанный с движущимися механизмами, вождением транспорта.

Больные с частыми приступами тетании, с выраженными изменениями ЦНС, а также со снижением остроты зрения из-за катаракты нетрудоспособны.