Гранулематозные артерииты — группа заболеваний, характеризующихся развитием некротизирующих васкулитов с выраженными гранулематозными реакциями, свидетельствующими о значительной роли в патогенезе этих заболеваний гиперчувствительности замедленного типа, с формированием гранулем в стенке пораженного сосуда и периваскулярно.

К гранулематозным артериитам относятся гранулематоз Вегенера, эозинофильный гранулематозный васкулит, гигантоклеточный темпоральный артериит и аортоартериит.

1. Лечение гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегенера — гигантоклеточный гранулематознонекротический системный васкулит с избирательным в начале болезни поражением верхних и нижних дыхательных путей и легких, а в последующем и почек (В. А. Насонова, 1988).

1.1. Применение циклофосфамида

Применение циклофосфамида является терапией первого ряда. В. А. Насонова рекомендует при остро прогрессирующем течении болезни применять циклофосфамид внутривенно в дозе 5-10 мг/кг в течение 2-3 дней, а при необходимости 7 дней с последующим переходом на прием внутрь по 1-2 мг/кг в течение 2-3 недель, затем в поддерживающей дозе 50-25 мг в день назначают до 1 года и более. При лечении циклофосфамидом необходимо контролировать анализы мочи, для профилактики геморрагического цистита рекомендуется обильное питье — 2.5-3 л жидкости в сутки.

Положительный лечебный эффект циклофосфамида обусловлен его иммунодепрессантным и противовоспалительным эффектом. Раннее начало лечения (до развития гломерулонефрита) является высокоэффективным и позволяет контролировать течение заболевания. Противопоказаниями для лечения циклофосфамидом являются непереносимость препарата, агранулоцитоз, сепсис.

Е. Н. Семенкова (1988) рекомендует лечение гранулематоза Вегенера сочетанным применением циклофосфамида и преднизолона. Способ введения циклофосфамида зависит от остроты заболевания, в острой фазе препарат вводится внутривенно. При достижении клинического эффекта — нормализации температуры, уменьшении или исчезновении инфильтратов легких, нормализации функции почек и снижении протеинурии, гематурии, нормализации гемоглобина, уменьшении СОЭ — больные переводятся на интермиттирующий прием циклофосфамида (по 200 мг каждые 1-3 дня) с постепенным снижением дозы преднизолона до поддерживающей (табл. 15).

По данным G. Hoffman (1992), в связи с возможностью рецидива лечение циклофосфамидом следует продолжать не менее 2-3 лет, а глюкокортикоиды можно постепенно отменить через 12-24 месяца. При быстропрогрессирующих формах болезни показана пульс-терапия циклофосфамидом.

При непереносимости циклофосфамида, а также при отсутствии тяжелого поражения почек и легких можно проводить сочетанную терапию метотрексатом (20 мг в неделю) и преднизолоном.

Показана также эффективность лечения циклоспорином (W. Gross, 1994).

Другие цитостатики малоэффективны при лечении болезни Вегенера.

Имеются сообщения о положительном эффекте лечения человеческим донорским поливалентным иммуноглобулином (Е. Н. Семенкова, О. Г. Кривошеев, 1995).

1.2. Плазмаферез и гемосорбция

Плазмаферез и гемосорбция рекомендуются при острых формах гранулематоза Вегенера, плохо поддающихся лечению иммунодепрессантами, особенно при быстропрогрессирующем течении с поражением почек и непереносимостью цитостагиков.

2. Лечение неспецифического аортоартериита

Несиецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) — хроническое воспалительное заболевание крупных артерий, преимущественно аорты и ее ветвей, реже ветвей легочной артерии, что сопровождается стенозированием артерий и ишемией органов.

Лечение заболевания проводится медикаментозными и хирургическими методами.

2.1. Медикаментозное лечение

2.1.1. Подавление активности иммунного процесса

Е. Н. Семенкова (1988) рекомендует лечение преднизолоном в следующих дозах. При остром течении заболевания назначаются преднизолон в дозе 30 мг в стуки и азатиоприн в дозе 100 мг в сутки. При высокой артериальной гипертензии доза преднизолона не превышает 15 мг. Лечение подавляющими дозами препаратов проводят в течение 1-1.5 месяца.

После наступления улучшения (нормализация температуры тела, уменьшение артралгий, слабости, головокружения, нормализация СОЭ, повышение уровня гемоглобина) дозу преднизолона снижают на 7.5-10 мг в месяц до поддерживающей дозы 10 мг в сутки. Лечение поддерживающими дозами проводят не менее 2 лет. Азатиоприн больной получает не менее года в дозе 50-75 мг в сутки.

При подостром течении заболевания преднизолон назначают в дозе 15-20 мг в сутки с последующим снижением до 5-7.5 мг в сутки, лечение продолжают в течение года. В дальнейшем при стабилизации процесса могут быть использованы НПВС. При ало-качественной артериальной гипертензии начальные дозы преднизолона должны быть не более 7.5-10 мг и назначаться в виде коротких курсов при подготовке к операции.

При хроническом течении аортоартериита показаны НПВС (бруфен, вольтарен, индометацин) в средних терапевтических дозах (1 таблетка 3 раза в день) в сочетании с антикоагулянтами, антиагрегантами, сосудорасширяющими препаратами. Курсы лечения проводят 2-3 раза в год продолжительностью 1-1.5 месяца. В дальнейшем рекомендуются поддерживающие дозы ицдометацина, вольтарена (50 мг в сутки), бруфена (400 мг в сутки).

2.1.2. Борьба с ишемическими осложнениями

При развитии ишемических расстройств и присоединении осложнений (инфаркт миокарда, тромбоз центральных и периферических сосудов, ретинопатия) проводится лечение гепарином, антиагрегантами, тромболитиками.

О назначении фибринолитиков и гепарина при инфаркте миокарда см. в гл. “Лечение инфаркта миокарда”. В остальных случаях доза гепарина составляет 30,000-40,000 ЕД в сутки в виде подкожных инъекций (4 инъекции). Курс лечения гепарином — 4-6 недель, отменяют гепарин медленно, уменьшая разовую дозу без сокращения числа инъекций. При лечении гепарином следует учитывать, что преднизолон является антагонистом гепарина, а цитостатики, бруфен, индометацин и другие НПВС потенцируют его действие.

Наряду с антикоагулянтами назначают антиагреганты, чаще курантил 225-400 мг в сутки с последующим снижением дозы до 75-100 мг в сутки в течение нескольких месяцев.

При хронических формах болезни назначают ангиопротекторы (продектин, теоникол, компламин и др.), препараты никотиновой кислоты (никошпан), обладающие сосудорасширяющим действием.

При снижении мозгового кровообращения назначаются дере броангиокорректоры (кавинтон, стугерон) по 1 таблетке 3-4 раза в день в течение 2-3 месяцев.

2.1.3. Лечение артериальной гипертензии

Лечение артериальной гипертензии проводится так, как это описано в гл. “Лечение гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий”.

В настоящее время целесообразным считается лечение ингибиторами АПФ (капотен и др.), антагонистами кальция.

2.2. Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению являются:

• реноваскулярная или коарктационная артериальная гипертензия;
• выраженная ишемия головного мозга, конечностей, органов брюшной полости.

Наиболее целесообразным считается выполнение резекции пораженного сегмента сосуда с протезированием.

Противопоказаниями к операции являются: сердечная недостаточность, коронарная недостаточность, далеко зашедшие изменения сосудов.

3. Лечение гигантоклеточного темпорального артериита

Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) — системное заболевание почти исключительно лиц пожилого и старческого возраста, характеризующееся гранулематозным гигантоклеточным воспалением средней оболочки аорты и отходящих от нее крупных артерий, преимущественно бассейна сонных артерий (височных, черепных и др.), и нередким сочетанием с ревматической полимиалгией.

Наиболее эффективным методом лечения больных височным артериитом является применение глюкокортикоидов. Выбор подавляющей дозы глюкокортикоидов зависит от поражения органа зрения или крупных артериальных стволов.

При неосложненном височном артериите начальная доза преднизолона составляет 30-40 мг в сутки, при нарушении зрения суточную дозу преднизолона повышают до 40-60 мг. При поражении крупных артериальных стволов прогноз хуже, чем при неосложненном височном артериите, поэтому подавляющая доза преднизолона может составить 60-80 мг в сутки. Дозу преднизолона начинают снижать после достижения клинико-лабораторной ремиссии, т.е. через 4-6 недель. Лечение преднизолоном при височном артериите лучше проводить дробным методом, т.е. распределять суточную дозу преднизолона на 4 приема. Снижение дозы преднизолона производится медленно — по 1.25 мг каждые 3 дня. Лечение поддерживающими дозами преднизолона проводят не менее 2 лет. Через 2 года при отсутствии клинико-лабораторных признаков болезни преднизолон можно отменить при условии постоянного контроля за больным не менее 1 года (табл. 16).

В периоде поддерживающего лечения преднизолоном применяются аминохинолиновые соединения. При остром течении заболевания, быстром нарастании глазных симптомов или тяжелых общих проявлениях болезни показана внутривенная пульсовая терапия большими дозами метилпреднизолона: по 1000 мг внутривенно капельно 1 раз в день в течение 3 дней с последующим переводом больного на пероральный прием преднизолона в дозе 80 мг в сутки.

В случае развития стойких сосудистых изменений в связи с облитерацией пораженных артерий рекомендуются ангиопротекторы (продектин, компламин) и антиагреганты (трентал, курантил).

4. Лечение ревматической полимиалгии

Ревматическая полимиалгия — синдром, характеризующийся болями в мышцах плечевого или тазового пояса, вызывающими ограничение движений, и сопровождающийся значительным увеличением СОЭ, а также общими симптомами — лихорадкой, похуданием, депрессией.

Существует мнение, что ревматическая полимиалгия является вариантом гранулематозного гигантоклеточного темпорального артериита.

Лечение ревматической полимиалгии заключается в назначении преднизолона в начальной дозе 15 мг с последующим снижением ее после наступления ремиссии (см. выше). Лечение длится около 10-15 месяцев.

5. Лечение эозинофильного гранулематозного васкулита

Эозинофильный гранулематозный васкулит — системное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением легочных сосудов различного калибра с формированием гранулем в их стенках и периваскулярно., эозинофильными инфильтратами и эозинофилией, частым развитием бронхиальной астмы (В. А. Насонова, 1988).

Заболевание занимает промежуточное положение между некротизирующими васкулитами и гранулематозными ангиитами. Возможно вовлечение сердца в патологический процесс (перикардит с эозинофильными гранулемами, пристеночный эндокардит).

Лечение заболевания комплексное с применением преднизолона и цитостатиков.

При поражении легких, ЖКТ, кожи, почек лечение начинают с преднизолона. Подавляющая доза преднизолона составляет 60 мг в сутки, через 1-2 недели переходят на интермиттирующий прием преднизолона с постоянным снижением дозы. Через 3 месяца при улучшении состояния дозу продолжают снижать до поддерживающей и оставляют на длительный срок. При отсутствии эффекта от преднизолона и особенно в случае присоединения недостаточности кровообращения, нарушения проводимости, признаков диффузного поражения ЦНС назначается гидроксимочевина по 0.5-1 г в сутки внутрь. При снижении числа лейкоцитов до 10*10⁹-6*10⁹ л^-1 переходят на прием препарата через 2 дня на 3-й или отменяют его на 2-3 месяца. Помимо гидроксимочевины можно использовать другие цитостатики — азатиоприн, циклофосфамид (как при узелковом периартериите).

При развитии синдрома бронхиальной астмы назначают бронх одилататоры (см. гл. “Лечение бронхиальной астмы”). Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначаются антикоагулянты, антиагреганты (ацетилсалициловая кислота по 0.15-0.25 г в сутки, курантил по 225-400 мг в сутки).