Лечение узелкового периартериита

Узелковый периартериит (УП) — системный иммунокомплексный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением артерий мышечного типа среднего и мелкого калибра и вторичными изменениями органов и систем.

Лечебная программа при узелковом периартериите.

1. Лечение иммунодепрессантами (глюкокортикоидами и цитостатиками).
2. Экстракорпоральная терапия.
3. Лечение антиагрегантами и антикоагулянтами.
4. Применение НПВС и аминохинолиновых соединений.
5. Лечение ангиопротекторами.
6. Симптоматическое лечение.

1. Лечение иммунодепрессантами

Этиологическое лечение УП не разработано, так как этиология этого заболевания окончательно не установлена. Лечение иммунодепрессантами является основным видом терапии, так как оказывает влияние на патогенез заболевания.

В лечении УП используются две группы иммунодепрессантов: гормональные (глюкокортикоиды) и негормональные (цитостатики).

1.1. Глюкокортикоидные иммунодепрессанты

Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным и иммунодепрессантным действием. Противовоспалительный эффект обусловлен угнетением синтеза провоспалительных простагландинов, снижением проницаемости капилляров и угнетением миграции нейтрофилов.

Иммунодепрессантный эффект глюкокортикоидов обусловлен лимфопенией, тормозящим влиянием на Т-лимфоциты, угнетением функции В-лимфоцитов и нарушением синтеза иммуноглобулинов, антител, в том числе аутоантител, иммунных комплексов.

Из глюкокортикоидных препаратов наиболее часто применяются преднизолон и метилпреднизолон. Противовоспалительная активность метилпреднизолона несколько выше, чем преднизалона, а способность к задержке натрия ниже. Кроме того, метилпреднизолон (урбазон) меньше повреждает слизистую оболочку желудка. Триомцинолон и дексаметазон обладают более выраженным противовоспалительным действием, но наряду с этим у них более выражены катаболический эффект (атрофия мышц, кожи, остеопороз) и повреждающее влияние на желудок. У дексаметазона особенно выражено подавляющее влияние на функцию надпочечников, кроме того, в связи с пролонгированным действием дексаметазон не рекомендуется для интермиттирующей терапии.

Глюкокортикоиды при системных васкулитах применяются преимущественно внутрь. В физиологических условиях концентрация АКТГ и кортизола в плазме крови самая высокая в утренние часы. Поэтому многие авторы рекомендуют принимать глюкокортикоиды в виде одной дозы утром каждый день или через день.

При узелковом периартериите предлагается начинать ежедневное лечение высокими дозами глюкокортикоидов. При клиническом улучшении следует перейти на интермиттирующую схему приема (т.е. принимать удвоенную суточную дозу через день), что предупреждает атрофию коры надпочечников.

Однако эффект глюкокортикоидной терапии при применении дробных доз выше, чем при одноразовом приеме препарата. Терапевтический эффект 40 мг преднизолона, принимаемых ежедневно, выше, чем 80 мг, принимаемых через день. Для приема через день применяют преднизолон; дексаметазон менее целесообразен, так как обладает более продолжительным действием и может оказывать угнетающее влияние на надпочечники.

Отношение к глюкокортикоидам при узелковом периартериите следующее (Е. Н. Семенкова, 1988):

• глюкокортикоиды уменьшают остроту процесса, но малоэффективны при поражении сосудов почек и ЖКТ;
• глюкокортикоиды могут ухудшить состояние больных, усиливая артериальную гипертензию и способствуя развитию стероидного васкулита;
• глюкокортикоиды при УП применяют короткими курсами в острую фазу болезни в целях подавить остроту процесса с дальнейшим присоединением цитостатиков.

В. А. Насонова рекомендует применять при УП преднизолон в дозах от 60 до 100 мг в сутки в течение 3-4 дней, при улучшении состояния дозы постепенно снижают. Лечение проводится короткими курсами в течение 1.5-2 месяцев. По мнению В. А. Насоновой (1988), длительное лечение глюкокортикоидами может ухудшить течение злокачественной артериальной гипертензии и нефротического синдрома; кроме того, при остром течении УП глюкокортикоиды могут вызвать развитие множественных инфарктов.

Согласно данным Е. Н. Семенковой (1988), в острую стадию болезни до развития органных поражений назначают преднизолон в дозе 30-40 мг в сутки, больным с астматическим вариантом болезни — 40-60 мг в сутки, сочетая пероральное введение с внутривенным. Применение более высоких доз преднизолона при классическом УП нецелесообразно в связи с опасностью быстрого развития артериальной гипертензии. Вышеприведенные дозы препарата (подавляющие) следует назначать до получения клинического эффекта. При наклонности к повышению АД дозу преднизолона снижают; темп снижения зависит от тяжести артериальной гипертензии.

У больных без артериальной гипертензии лечение подавляющими дозами преднизолона продолжают в течение 1-2 месяцев, после чего их снижают до поддерживающих — 5-15 мг в сутки.

При узелковом периартериите без поражения внутренних органов (кожный вариант) в период обострения назначают преднизалон в дозе 20-30 мг в сутки без последующего присоединения цитостатиков.

Значительные сложности возникают при наличии у больного УП абдоминального синдрома. В этом случае необходимо решить, является ли абдоминальный синдром проявлением УП или осложнением глюкокортикоидной терапии. В первом случае лечение преднизалоном можно продолжить, но до уменьшения боли пероральный прием преднизолона можно заменить внутримышечными инъекциями, при этом дозы в 3-4 раза выше по сравнению с таковыми при приеме внутрь. Во втором случае глюкокортикоиды следует отменить.

При абдоминальном синдроме целесообразно преднизолон заменить метилпреднизолоном.

О побочных действиях глюкокортикоидной терапии см. в гл. “Лечение ревматоидного артрита”.

1.2. Негормональные иммунодепрессанты

Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики) подавляют развитие аутоиммунных реакций и иммунокомплексного воспаления и являются препаратами выбора при УП. Наиболее часто применяются в лечении УП азатиоприн (имуран) и циклофосфан (циклофосфамид).

Азатиоприн относится к группе антиметаболитов, тормозит синтез ДНК и РНК, влияет в основном на клеточный иммунитет, подавляя синтез Т-лимфоцитов.

Циклофосфан является алкотирующим цитостатическим препаратом, проникает внутрь клеток, нарушает синтез нуклеиновых кислот. Препарат вызывает моно- и лимфопению, снижает уровень Т- и В-лимфоцитов, подавляет продукцию антител и аутоантител, образование иммунных комплексов.

Показания к назначению цитостатиков (Е. Н. Семенкова, 1988):

• тяжелое поражение почек со стойкой (злокачественной) артериальной гипертензией;
• генерализованный УП с поражением почек, ЖКТ, сердца, периферической нервной системы;
• астматический вариант УП с прогрессирующим поражением периферической нервной системы или висцеритами;
• быстропрогрессирующие формы тромбангиитического варианта УП;
• случаи УП, когда предшествующее лечение глюкокортикоидами не дало эффекта или вызвало ухудшение (повышение АД, прогрессирование нейроретинопатии, увеличение протеинурии, нарастание сердечной недостаточности, снижение функции почек);
• противопоказания к лечению глюкокортикоидами (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, высокая артериальная гипертензия, остеопороз и др.).

Цитостатики (азатиоприн) рекомендуются Е. Н. Семенковой (1988) при всех формах УП, кроме кожной, в дозе 2-3 мг/кг, а при тяжелом поражении внутренних органов — 3-4 мг/кг, т.е. около 150-200 мг в сутки. Клинический эффект наступает обычно через 3-4 недели. Лечение подавляющими дозами цитостатиков проводят в течение 1.5-2 месяцев, после чего при хорошей переносимости лекарств больных переводят на амбулаторное поддерживающее лечение не менее 3-5 лет. При обострении УП дозы цитостатиков увеличивают.

Поддерживающие суточные дозы азатиоприна составляют 50-100 мг. Аналогичную схему лечения УП цитостатиками предлагает В. А. Насонова (1989).

При фульминантном течении УП и быстропрогрессирующем гломерулонефрите проводится пульс-терапия циклофосфамидом (см. гл. “Лечение системной красной волчанки”).

О побочных действиях цитостатиков см. в гл. “Лечение ревматоидного артрита”.

1.3. Сочетанная терапия цитостатиками н глюкокортикоидами

Сочетанная терапия УП считается наиболее целесообразной, поскольку позволяет уменьшить дозы глюкокортикоидов и цитостатиков и, следовательно, снизить риск развития побочных действий и других препаратов. Сочетанная терапия средними дозами преднизалона и циклофосфана является наиболее эффективной при остром прогрессирующем течении УП. Согласно данным Cupps и Fauci (1981), лечение УП целесообразно начинать с циклофосфана в дозе 2 мг/кг внутрь в сочетании с преднизолоном 60 мг в день. Через 10-14 дней дозу преднизолона медленно снижают с переходом на альтернативный прием. Дозу циклофосфана также медленно снижают под контролем общего анализа периферической крови. Для предотвращения геморрагического^цистита рекомендуется прием 2 л жидкости в день.

Приводим схему сочетанного лечения глюкокортикоидами и цйтостатиками по Е. Н. Семенковой (1988) (табл. 14).

1.4. Критерии эффективности лечения иммунодепрессантами

Эффективность лечения иммунодепрессантами оценивается по результатам клинических и лабораторных исследований. Клинические критерии эффективности:

• нормализация температуры тела;
• нормализация массы тела;
• исчезновение миалгий, артралгий, оссалгий;
• нормализация АД;
• положительная динамика со стороны сосудов глазного дна (ликвидация отека сосказрительного нерва, геморрагий);
• уменьшение или исчезновение патологии внутренних органов (улучшение состояния миокарда, уменьшение, протеинурии, признаков почечной недостаточности, исчезновение диспептических расстройств, болей в животе, восстановление бронхиальной проходимости и т.д.).

Лабораторные критерии эффективности:

• снижение СОЭ, числа лейкоцитов;
• улучшение иммунологических показателей (иммуноглобулинов, исчезновение ЦИК, ревматоидного фактора, волча-ночных клеток);
• уменьшение диспротеинемии;
• уменьшение выраженности биохимических признаков воспаления (фибрина, гаптоглобина, серомукоида, сиаловых кислот и др.).

2. Эфферентная терапия

Эфферентная терапия предполагает применение гемосорбции и плазмафереза.

Показания к назначению этих видов лечения:

• отсутствие эффекта от иммунодепрессантной терапии УП, в первую при тяжелом поражении почек и быстро нарастающей почечной недостаточности;
• противопоказания к назначению иммунодепрессантов и невозможность проведения иммунодепрессантной терапии.

Гемосорбция — это перфузия крови через активированный уголь.

Кроме способности выводить из организма различные патологические, токсические вещества, гемосорбция оказывает также иммуномодулирующее влияние: восстанавливается функциональная активность Т-лимфоцитов, повышается фагоцитарная способность моноцитов и нейтрофилов.

Плазмаферез — метод избирательного удаления плазмы из организма с последующей заменой ее свежезамороженной донорской плазмой или альбумином.

Положительный эффект плазмафереза обусловлен удалением из организма патологических веществ, а также иммуномодулирующим влиянием.

Весьма эффективным является сочетание плазмафереза и циклофосфана, а при наиболее тяжелых формах УП целесообразно использовать плазмаферез в комплексе с преднизолоном и циклофосфаном. Более эффективен плазмаферез в активной фазе узелкового периартериита.

К возможным осложнениям при проведении плазмафереза относятся снижение содержания альбумина в плазме, а также снижение уровня в крови плазменных факторов свертывания и антитромбина III, что создает угрозу кровотечения или, наоборот, тромбообразования.

3. Лечение антиагрегантами и антикоагулянтами

Антиагреганты и антикоагулянты уменьшают агрегацию тромбоцитов, микротромбообразование и значительно улучшают систему микроциркуляции. Данные обстоятельства послужили основанием для применения этих средств при лечении узелкового периартериита в случае выраженных признаков гиперкоагуляции, гиперагрегации тромбоцитов, нарушения микроциркуляции, тромбозов, ДВС-синдрома.

Гепарин — антикоагулянт прямого действия, обладает также антикомплементарными свойствами, снижает АД, способствует увеличению диуреза, что делает целесообразным применение его при поражении почек у больных УП.

Наиболее часто лечение гепарином проводится путем подкожного введения в область передней брюшной стенки по 15,000-20,000 ЕД в сутки (распределив на 4 инъекции) в течение 1-1.5 месяца.

В качестве антиагрегантов используются курантил, трентал (подробно см. в гл. “Лечение склеродермии”), а также препараты никотиновой кислоты (никотиновая кислота, компламин, никошпан).

4. Применение НПВС и аминохинолиновых соединений

НПВС применяются при УП в связи с их противовоспалительными, болеутоляющими и дезагрегационными свойствами. НПВС назначаются при суставном, кожном синдроме, миалгиях.

Дозировка препаратов, побочные действия, противопоказания см. в гл. “Лечение ревматоидного артрита”.

Аминохинолиновые соединения (делагил, резохин, хлорохин, плаквенил) обладают слабым цитотоксическим и противовоспалительным свойствами. При УП эти препараты применяют ограниченно, главным образом при хронических формах или локальных (кожных) проявлениях, обычно в сочетании с другими средствами (глюкокортикоиды, НПВС).

О механизме действия, дозировках, побочных явлениях, противопоказаниях см. в гл. “Лечение ревматизма”.

5. Лечение ангиопротекторами

Ангиопротекторы нормализуют проницаемость сосудов, уменьшают отечность тканей сосудов,-улучшают метаболические процессы в стенках сосудов, микроциркуляцию. Эти препараты могут включаться в комплексную терапию УП, особенно при поражении периферических сосудов и ангиопатиях сетчатки.

Пармидин (ангинин, пиридинолкарбамат, продектин) — обладает вышеуказанными свойствами ангиопротекторов, это связано в значительной мере с влиянием на кининкалликреиновую систему, особенно с уменьшением активности брадикинина. Назначается внутрь по 0.25 г 4 раза в день, затем при хорошей переносимости дозу увеличивают до 0.75 г (3 таблетки) 4 раза в день. Курс лечения — от 2 до 6 месяцев.

Кальция добезилат (доксиум) — применяется внутрь по 0.25 г 3-4 раза в день в течение 3-4 недель и даже месяцев в зависимости от эффекта. Препарат особенно показан при поражении сосудов сетчатки.

6. Симптоматическое лечение

В связи с наличием и выраженностью висцеральных поражений при УП практически постоянно требуется симптоматическое лечение.

6.1. Лечение артериальной гипертензии

Лечение артериальной гипертензии чрезвычайно актуально, так как она в ряде случаев определяет прогноз заболевания. Гипотензивные средства назначаются обычно в сочетании с салуретиками. В связи с тем, что гипотиазид снижает клубочковую фильтрацию и почечный плазмоток, при тяжелой артериальной гипертензии предпочтительнее назначать фуросемид или урегит.

Рекомендуемые дозы гипотензивных средств: клофелина — 0.3-0.6 мг в сутки, допегита — до 1.5-2 г в сутки, фуросемида — 160-200 мг в сутки. Артериальная гипертензия часто осложняется вторичным гиперальдостеронизмом, в связи с этим целесообразно к гипотензивным средствам добавлять верошпирон до 300-400 мг в сутки.

Эффективность лечения артериальной гипертензии резко повысилась с включением в комплексную терапию вазодилататоров, в первую очередь ингибитора АПФ — капотена. Препарат назначается в дозе 25 мг 2 раза в день, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 50 мг 2 раза в день, добавляются салуретики.

6.2.  Лечение сердечной и коронарной недостаточности

Лечение сердечной и коронарной недостаточности проводится антиангинальными средствами, вазодилататорами, мочегонными средствами.

6.3. Лечение полиневрита у больных УП

В острой фазе полиневрита с выраженным болевым синдромом применяют анальгетики, целесообразен финлепсин (тегретол) по 0.1 г 2 раза в день, при необходимости дозу повышают до 0.6-0.8 г (в 3-4 приема), назначают антиагреганты. В этот период показаны легкий массаж, ЛФК. Больному следует постоянно работать кистями, стопами во время занятий ЛФК. Через 1-2 месяца назначают фосфаден внутримышечно по 2 мл 2% раствора в течение 20 дней. Курсы лечения фосфаденом (аденилом) в сочетании с постоянными занятиями ЛФК и массажем повторяют 2-3 раза в год в течение нескольких лет. Целесообразно включение в лечебный комплекс кокарбоксилазы (кофермента витамина B₁) по 50-100 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 20-25 дней, пиридоксальфосфата (кофермента витамина В₆) по 0.02 г внутримышечно 1 раз в день в течение 20-25 дней. Эти коферменты положительно влияют на функциональное состояние нервных волокон.

6.4. Лечение ХПН

Лечение ХПН при УП производится так, как это описано в гл. “Лечение хронической почечной недостаточности”. Может быть использована также методика программного гемодиализа.

7. Прогноз

Согласно данным Е. Н. Семенковой (1988), прогноз при УП в последние годы улучшился на фоне сочетанной терапии: 5-летняя выживаемость больных УП составляет 75% при сочетанном лечении иммунодепрессантами и 11% при лечении одним преднизалоном. Средняя продолжительность жизни больных УП при сочетанной терапии составляет 5-10 лет.

Прогноз при УП определяют:

• рано начатая терапия цитостатиками и глюкокортикоидами;
• тяжесть поражения почек и артериальная гипертензия;
• желудочно-кишечные осложнения (перфорация сосудистых язв, кровотечение);
• персистирование HBsAg в сыворотке крови (продолжительность жизни больных без антител больше, чем у носителей HBsAg).

8. Диспансеризация

Длительность стационарного наблюдения больных УП около 2 месяцев. В стационаре удается добиться снижения активности процесса, ликвидации общих симптомов заболевания,- уменьшения выраженности органных поражений, а также установления подавляющей дозы иммунодепрессантов.

После выписки больной должен находиться под постоянным наблюдением ревматолога. В течение первого года болезни больного наблюдают и обследуют 1 раз в месяц, в дальнейшем — 1 раз в 2-3 месяца.

Задачами диспансерного наблюдения в поликлинике являются:

• продолжение поддерживающего активного патогенетического лечения, рекомендованного в стационаре;
• регулярный контроль за лабораторными показателями и динамикой основных клинических симптомов УП;
• симптоматическое плановое обследование больных УП для выявления обострения заболевания и своевременной коррекции лечения, включая госпитализацию;
• раннее распознавание осложнений заболевания и проводимого лечения;
• реабилитация больных и восстановление трудоспособности.

В реабилитации больных выделяют медицинские, психологические, физические и профессиональные аспекты.

Медицинская реабилитация предполагает раннюю диагностику, адекватную терапию, в том числе поддерживающую, профилактику обострений.

Психологическая реабилитация ставит целью внушение больному уверенности в правильности действий медработников, создание благоприятной психологической обстановки, внушение оптимистического прогноза.

Физическая реабилитация необходима для больных с поражением центральной и периферической нервной системы, нарушением периферического кровообращения (двигательный режим, ЛФК, рукоделие, выполнение посильной домашней работы и т.д.).