Лечение ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Лечение ревматизма

Ревматизм — токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в оболочках сердца (ревмокардит), развивающееся после перенесенной острой стрептококковой инфекции у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет.

Лечебная программа при ревматизме.

1. Режим.
2. Лечебное питание.
3. Этиологическое лечение.
4.  Купирование активного воспалительного процесса.
5. Метаболическая терапия.
6. Симптоматическое лечение.
7. Санаторно-курортное лечение.
8. Диспансеризация.
9. Профилактика.

Активный ревматический процесс лечат в стационаре. Согласно докладу исследовательской группы ВОЗ “Ревматизм и ревматическая болезнь сердца” (Женева, 1989), всем больным с острым ревматизмом показана госпитализация для подтверждения диагноза, начального лечения и ознакомления больного с сущностью болезни. Начальное обследование больного включает культивирование материала из зева, определение титров антител к стрептококкам, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию и определение реактантов острой фазы (С-ре активного белка и (или) СОЭ). Для исключения инфекционного эндокардита необходимо произвести бактериологическое исследование крови.

1. Режим

Режим больного зависит от наличия ревмокардита и степени его активности.

Согласно докладу Комитета экспертов ВОЗ “Ревматизм и ревматическая болезнь сердца” (1989), больному следует соблюдать постельный и сидячий режим, но при отсутствии кардита и стихании артрита ограничения режима могут быть уменьшены; постельный и сидячий режим можно отменить лишь тогда, когда реактанты острой фазы остаются в норме или близкими к ней.

В. А. Насонова (1983, 1991) рекомендует при легком течении заболевания соблюдать в первые 7-10 дней полупостельный режим. При выраженном кардите назначается строгий постельный режим на 2-3 недели. Критериями расширения двигательного режима являются темпы наступления клинического улучшения, нормализация СОЭ и других лабораторных показателей.

Согласно докладу Комитета экспертов ВОЗ, “если уровень С-реактивного белка сохраняется в норме в течение 2 недель, больному можно разрешить двигаться при условии, что СОЭ стабилизировалось на уровне ниже 25 мм/ч”. Больному с ревматическим полиартритом, хореей при отсутствии ревмокардита строгий постельный режим не назначается, больные соблюдают обычный постельный и палатный режим.

Ко времени выписки (обычно через 40-50 дней после поступления) больного следует перевести на свободный режим, близкий к санаторному.

2. Лечебное питание

Диета больного соответствует лечебному столу № 10 с достаточным количеством полноценных белков не менее 1 г на 1 кг массы тела и ограничением поваренной соли. Следует также включить в рацион овощи и фрукты, обеспечить достаточное содержание витамина С и калия, особенно при недостаточности кровообращения.

3. Этиологическое лечение

Этиотропная терапия ревматизма осуществляется пенициллином, так как он оказывает бактерицидное действие на бета-гемолитические стрептококки группы А, являющиеся этиологическим фактором ревматизма.

В целях обеспечения достаточной продолжительности бактерицидной терапии вводится бициллин-5 по 1,200,000-1,500,000 ЕД калиевой или натриевой соли каждые 2 недели в течение 1.5-2 месяцев, а затем через 21 день, как при бициллинопрофилактике (В. А. Насонова, 1991), т.е. в течение 5 лет.

Продленный препарат пенициллина — бициллин-5 является лучшим средством этиологического лечения ревматизма, так как поддерживается необходимая концентрация пенициллина в крови, нет необходимости часто делать инъекции.

Имеются данные об эффективности при ревматизме и других антибиотиков, например, эритромицина, но пенициллин остается препаратом выбора, поскольку он эффективен, нетоксичен, недорог. Для больных с аллергией к пенициллину приемлемой альтернативой может служить эритромицин по 250 мг 4 раза в день. Эффективны также цефалоспорины в отношении гемолитического стрептококка, но у больных с аллергией к пенициллину может наблюдаться аллергия и к цефалоспоринам.

4. Купирование активного воспалительного процесса

В качестве противовоспалительных средств используются НПВС и глюкокортикоиды.

4.1 Применение НПВС

Механизм действия НПВС:

• уменьшение проницаемости капилляров, наиболее отчетливо ограничивающее экссудативное проявление воспалительного процесса;
• стабилизация лизосом, препятствующая выходу в цитоплазму и во внеклеточное пространство лизосомных гидролаз, способных оказывать повреждающее воздействие на ткани;
• торможение выработки макроэргических фосфатов (прежде всего АТФ), воспаление весьма чувствительно к недостатку энергии (уменьшение продукции АТФ приводит к угнетению воспалительного процесса);
• торможение синтеза или инактивация медиаторов воспаления; в том числе провоспалительных (простагландинов);
• модификация субстратов воспаления, т.е. изменение молекулярной конфигурации тканевых компонентов, препятствующее вступлению их в реакцию с повреждающими факторами;
• цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления и уменьшению склеротического процесса, так как коллаген — основной белок склеротических тканей имеет клеточное (фибробластное) происхождение;
• анальгетическое и жаропонижающее действие, оно обусловлено подавлением медиаторов воспаления (брадикинин, про-стагландины), которые дают ощущение боли и лихорадку;
• уменьшение агрегации тромбоцитов, положительное влияние на микроциркуляцию.

Наибольшее предпочтение отдается индометацину (метиндолу) и вольтарену (ортофену). В. Насонова (1991) рекомендует применять при остром и по-достром течении с высокой и умеренной степенью активности в качестве терапии выбора индометацин (метиндол) или вольтарен по 150 мг в сутки в течение 1 месяца, а затем по 75 и 50 мг в сутки до конца пребывания в стационаре.

При отсутствии этих препаратов может применяться ацетилсалициловая кислота по 1 г 4 раза в сутки, ибупрофен (бруфен) по 0.4 г 4 раза в день. Для бруфена характерны лучшая переносимость, меньшая частота диспептических явлений.

При лечении НПВС возможно развитие побочных явлений, прежде всего гастропатии (тошнота, изжога, боли в эпигастрии, появление эрозий, язв ЖКТ).

Подробно о НПВС см. в гл. “Лечение ревматоидного артрита”.

НПВС назначаются при ревматическом полиартрите, хорее, ревмокардите легком и средней степени тяжести.

При тяжелой форме ревмокардита НПВС можно применить только после ликвидации недостаточности кровообращения, так как они уменьшают образование энергии в миокарде и могут при тяжелом ревмокардите способствовать развитию дистрофии миокарда.

При затяжном и рецидивирующем течении ревмокардита назначаются индометацин и вольтарен по 75-100 мг в сутки вместе со слабыми иммунодепрессантами — аминохинолиновыми препаратами (делагил, резохин, хлорохин) по 0.2-0.25 г в сутки на весь период пребывания больного в стационаре.

При латентном течении ревмокардита назначаются индометацин или вольтарен по 50-75 мг в сутки и аминохинолиновые препараты в той же дозе.

4.2 Применение аминохинолиновых соединений

Аминохинолиновые соединения обладают слабым иммунодепрессантным действием, стабилизируют лизосомные мембраны и уменьшают повреждающее влияние протеолитических лизосомальных ферментов. Основным показанием к назначению аминохинолиновых соединений (делагила, резохина, плаквенила и др.) является ревмокардит с затяжным, латентным или непрерывно-рецидивирующим течением.

Наиболее часто применяют делагил по 0.25 г 1-2 раза в день в течение 6-12 месяцев. Эффект наблюдается не ранее 6 месяцев после начала лечения.

Основными побочными действиями аминохинолиновых соединений являются: пигментная дегенерация сетчатки, кожные сыпи, цитопенический синдром, диспептические явления.

Наиболее эффективно многомесячное и даже многолетнее комплексное применение средств, подавляющих воспалительный ревматический процесс, особенно при неблагоприятных вариантах течения. Поэтому противовоспалительная терапия, начатая в стационаре, продолжается на поликлиническом этапе в следующих дозах (в зависимости от варианта течения ревмокардита):

• острое течение: метиндол (индометацин) не более 75 мг или
• вольтарен не более 50 мг, или бруфен не более 600 мг в сутки в течение 1 месяца;
• подострое течение: метиндол или вольтарен, или бруфен в тех же дозах не менее 2 месяцев;
• затяжное, рецидивирующее и латентное течение: метиндол или вольтарен 50 мг ежедневно в течение 2-4 месяцев (согласно рекомендациям В. А. Насоновой — 12-24 месяцев) в сочетании с аминохинолиновыми соединениями по 0.2-0.25 г в сутки.

Прием НПВС целесообразно сочетать с мизопростолом, вентером для предупреждения гастропатии (см. “Лечение ревматоидного артрита”).

Поликлинический этап лечения предусматривает также обязательное проведение бициллинопрофилактики в течение 5 лет после перенесенной атаки ревматизма в дозе по 1,500,000 ЕД через каждые 3 недели.

4.3. Применение глюкокортикоидов

Сейчас оставлена точка зрения, что глюкокортикоиды предупреждают развитие порока. Установлено, что частота развития пороков сердца после первой атаки ревматизма находится в прямой зависимости от степени тяжести кардита.

Среди больных, перенесших ревматический полиартрит без явных проявлений кардита, пороки сердца при постоянных наблюдениях развиваются через 10 лет только у 6%, при легком кардите — у 30%, при тяжелом течении — у 60% (В. Анохин, 1980). Согласно докладу Комитета экспертов ВОЗ, глюкокортикоиды «следует применять лишь для лечения тяжелого и угрожающего жизни кардита«.

В. А. Насонова рекомендует назначать глюкокортикоиды при развитии панкардита.

Наиболее часто применяется преднизолон, который назначается в суточной дозе 20-30 мг в течение 2 недель (до достижения лечебного эффекта), а затем дозу снижают на 2.5 мг (¹/₂ таблетки) каждые 5-7 дней. Весь курс продолжается 1.5-2 месяца (всего на курс 600-800 мг).

При отмене преднизолона назначаются НПВС для предотвращения обострения.

При лечении глюкокортикоидами следует помнить о возможных побочных эффектах: задержке натрия и воды и развитии отечного синдрома, гипергликемии, гликозурии, диспептических явлениях, эрозиях и язвах гастродуоденальной зоны, артериальной гипертензии, кушингоидном синдроме и др. (см. гл. “Лечение бронхиальной астмы”).

5. Метаболическая терапия

В комплексной терапии ревматизма целесообразно применение лекарственных средств, улучшающих метаболические процессы в миокарде.

Рибоксин (инозинмонофосфат) — является источником гипоксантина и рибозы, включающихся в синтез нуклеотидов и таким образом активизирующих синтез белка. Выпускается в таблетках по 0.2 г, назначается по 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца.

Фосфаден (аденозин-5-монофосфат) — входит в состав ко-ферментов флавинадениндинуклеотида, регулирует окислительновосстановительные процессы, повышает синтез АТФ. Выпускается в таблетках по 0.05 г и в ампулах по 1 мл 2% раствора. Назначается по 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца или внутримышечно по 1-2 мл 2% раствора 1-2 раза в день в течение 20-25 дней.

Натрия аденозинтрифосфат — распадается в организме на аденозинмонофосфат и инозинмонофосфат, образуется также аденозин. Указанные вещества улучшают метаболизм миокарда, микроциркуляцию, насыщение миокарда кислородом, способствуют образованию энергии. Назначается внутримышечно 1-2 мл 1% раствора 1 раз в день в течение 20-30 дней.

Пиридоксальфосфат (коферментная форма витамина В₆) — является необходимым фактором рада аминокислотных декарбоксилаз и трансаминаз, принимающих участие более чем в 20 реакциях обмена (главным образом в переносе аминогруппы с аминокислоты на кетокислоту). Выпускается в таблетках по 0.01 г, назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 4 недель.

Липоевая кислота — кофермент, участвующий в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и а-кетокислот, играет важную роль в процессе образования энергии. Лучше усваивается в виде амида липоевой кислоты — липамида назначаемого в таблетках по 1-2 таблетки (0.025-0.05 г) 3 раза в день в течение месяца.

Кобамамид — кофермент витамина В12, обладает анаболической активностью, участвует в обмене аминокислот, белков, липидов. Принимается по 1-2 таблетки (0.001-0.002 г) 3 раза в день или вводится внутримышечно по 0.001 г (предварительно содержимое ампулы растворяется в 1 мл прилагаемого растворителя) 1-2 раза в день. Курс лечения — 20-25 дней.

Кокарбоксилаза — кофермент витамина В₁, входит в состав пируватдегидрогеназы, α-кетоглутаратдегидрогеназы, транскетолазы, которые принимают участие в углеводном обмене, препятствуют развитию ацидоза. Вводится внутримышечно по 50-100 мг 1 раз в день в течение 20-30 дней.

Калия оротат — стимулирует синтез белка, так как оротовая кислота является предшественником пиримидиновых оснований, входящих в состав нуклеиновых кислот. Назначается по 0.5 г 3 раза в день после еды в течение 1-2 месяцев.

6. Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение проводится в зависимости от видов осложнений ревматизма. При развитии недостаточности кровообращения назначаются салуретики, периферические вазодилататоры, при резком снижении сократительной способности — инотропные негликозидные средства (дофамин, глюкагон).

Можно применять небольшие дозы сердечных гликозидов (строфантин, коргликон, дигоксин) внутривенно с большой осторожностью, так как воспаленный миокард гиперчувствителен к сердечным гликозидам.

При развитии аритмий назначаются внутривенно капельно поляризующая смесь и антиаритмические средства в зависимости от вида аритмии (см. в гл. “Лечение аритмий сердца”).

7. Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение увеличивает адаптивные, функциональные возможности сердечно-сосудистой системы, улучшает метаболизм в миокарде, позволяет провести более быструю реабилитацию больных.

На санаторно-курортное лечение больных ревматизмом следует направлять лишь в периоде ремиссии при отсутствии признаков активного процесса, сердечной недостаточности и аритмий не ранее чем через 6-8 месяцев после стихания обострения. Считается, что можно направлять на санаторно-курортное лечение и больных с минимальной активностью ревматического процесса и недостаточностью кровообращения I степени и в более ранние сроки (через 1-3 месяца после активной фазы), но в местные кардиологические санатории.

7.1. Рекомендуемые курорты

7.1.1. Южный берег Крыма (Ялта)

Лечебные факторы: сухой, теплый климат; воздушные и солнечные ванны; морские купания; сон на открытом воздухе; в холодное время года — ультрафиолетовое облучение, морские ванны. Наиболее благоприятное время пребывания больных — с мая по октябрь.

7. 1.2. Кисловодск

Лечебные факторы: нарзанные ванны, терренкур, физиолечение. Лечение проводится круглый год.

7.1.3. Сони

Лечебные факторы: сероводородные, мацестинские ванны, морские купания.

7.1.4. Хмельники, Цхалтубо, Пятигорск, Белокуриха

Лечебный фактор этих курортов — радоновые ванны. Они обладают обезболивающим действием при суставном синдроме, противовоспалительным и десенсибилизирующим эффектом, а также стимулируют гипоталамо-гипофизарную систему.

7.2. Белорусские санатории

7.2.1.    Санаторий “Бобруйск”

Лечебные факторы: хлоридно-натриевые, углекислые, кислородные, жемчужные, хвойные, радоновые ванны, торфо-грязевые аппликации.

7.2.2.    Санатории “Нарочь», “Несвиж”, “Приднепровский” (Речица)

Лечебные факторы: терренкур, ЛФК, рациональное питание; минеральные, кислородные, углекислые, радоновые ванны.

8. Диспансеризация

В настоящее время сложилась система этапного лечения ревматизма: стационар → поликлиника (ревматолог или терапевт) → курорт (местный пригородный санаторий).

В стационаре осуществляется активная противовоспалительная терапия, начинаются бициллинопрофилактика, реабилитация. После купирования активного ревматического процесса и улучшения состояния больного ребенка или подростка направляют в Специализированный ревматологический санаторий, а взрослого больного — в местный кардиологический санаторий или в поликлинику под наблюдение ревматолога.

В поликлинике продолжается лечение НПВС, аминохинолиновыми соединениями, бициллином-5, проводятся реабилитация и диспансеризация.

Задачами диспансеризации больных ревматизмом являются:

• осуществление лечебных мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса;
• проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороками сердца, решение совместно с кардиохирургами вопросов хирургической коррекции пороков;
• определение трудоспособности, трудоустройство;
• осуществление вторичной профилактики ревматизма и рецидивов заболевания.

Диспансеризацию больных ревматизмом осуществляет в поликлинике ревматолог, в случае его отсутствия — терапевт.

Больной ревматизмом в активной фазе вызывается 4 раза в год и осматривается ревматологом. Лор-врач и стоматолог осматривают больного 1 раз в год, окулист — 1 раз в 2 года, кардиохирург, невропатолог — по показаниям.

Общий анализ крови производится 4 раза в год; общий анализ мочи, рентгеноскопия сердца, ЭКГ, ФКГ, эхокардиография, биохимические показатели воспаления — 2 раза в год.

Больной ревматизмом в неактивной фазе осматривается ревматологом или терапевтом 1-2 раза в год. ЛОР-врач, стоматолог осматривают больного 1 раз в год; кардиохирург, невропатолог, офтальмолог — по показаниям.

Общий анализ крови производится 2 раза в год, остальные исследования (те же, что в активной фазе) — 1 раз в год.

9. Профилактика

9.1. Первичная профилактика

Первичная профилактика (предупреждение первой атаки ревматизма) включает:

• комплекс индивидуальных, общественных мер, направленных на предупреждение первичной заболеваемости (закаливание организма, повышение жизненного уровня, улучшение жилищных условий, борьба со скученностью в детских садах, школах, общественных учреждениях, казармах для уменьшения экспозиции стрептококкового окружения);
• раннее и эффективное лечение ангины и других острых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей в целях предупреждения первой атаки острого ревматизма (табл. 1).

Считается, что для ликвидации инфекции достаточно одной внутримышечной инъекции бициллина или перорально го приема пенициллина в течение 10 дней.

Феноксиметилпенициллин наиболее предпочтителен для перорального применения вследствие его более эффективной всасываемости; в случае его отсутствия можно применять бициллин.

При аллергии к пенициллину можно перорально применять эритромицин. Рекомендуемая доза эритромицина составляет 250 мг 4 раза в день. Для детей с массой тела менее 25 кг рекомендуемая доза составляет 40 мг/кг в сутки в 2-4 приема; общая суточная доза не должна превышать 1 г.

В районах распространения эритромицинрезистентных штаммов (например, Восточная Азия) приемлемой альтернативой может служить пероральное применение цефалоспоринов, однако не следует забывать о том, что у больных с аллергией к пенициллину может наблюдаться аллергия и к цефалоспоринам.

В. А. Насонова (1991) для лечения ангины и других стрептококковых инфекций верхних дыхательных путей рекомендует пенициллин в течение первых двух суток по 1,200,000 ЕД взрослым, до 300,000 ЕД в сутки детям дошкольного возраста и по 450,000 ЕД в сутки детям школьного возраста. На вторые сутки вводят бициллин-5 по 1,500,000 ЦД взрослым, 1,200,000 ЕД детям старше 8 лет, 600,000 ЕД детям дошкольного возраста.

9.2. Вторичная профилактика

Вторичная профилактика состоит в регулярном введении антибиотика (обычно пенициллина) больному, перенесшему ревматизм, в целях предупреждения обсеменения и (или) инфицирования стрептококками группы А верхних дыхательных путей и последующего возникновения повторных ревматических атак (табл. 2). Вторичная профилактика снижает частоту рецидивов.

Больным с аллергией к пенициллину и сульфаниламидным препаратам рекомендуется принимать по 250 мг эритромицина 2 раза в сутки.

Из названных методов вторичной профилактики наиболее эффективным является регулярное внутримышечное введение пенициллина продленного действия.

По данным В. А. Насоновой (1991), вторичная профилактика ревматизма состоит во введении внутримышечно бициллина-5 в дозе 1,500,000 ЕД 1 раз в 3 недели.

Чем меньше возраст ребенка при первой атаке ревматизма, тем больше вероятность рецидива; после наступления половой зрелости частота рецидивов с возрастом, снижается. Наибольшее число рецидивов приходится на первые 5 лет после последней атаки.

У больных, перенесших кардит, его рецидивы возникают чаще, чем у больных без поражения сердца.

В докладе Комитета экспертов ВОЗ “Ревматизм и ревматическая болезнь сердца” рекомендуется следующая продолжительность вторичной профилактики ревматизма:

• больным, у которых во время предшествующей атаки не было кардита, профилактику следует проводить как минимум в течение 5 лет после последней атаки и до достижения ими 18-летнего возраста, а иногда и дольше;
• больным с признаками поражения сердца при первой атаке профилактику следует проводить до достижения ими 25-летнего возраста и даже дольше, если этого требуют условия окружающей среды или наличие других факторов риска;
• для больных с клапанным пороком сердца рекомендуется более длительная вторичная профилактика, иногда в течение всей жизни.

9.3. Иммунопрофилактика

На молекуле М-протеина (фактор вирулентности стрептококков) имеются иммунодетерминантные участки, или эпитопы, которые могут индуцировать защитный иммунитет. Эпитопы, индуцирующие иммунитет, отличны от эпитопов, которые способны перекрестно реагировать с сарколеммой миокарда, и потенциально могут приводить к поражению миокарда у человека. Эти данные и результаты предварительных исследований, показавших, что поли-пептидные фрагменты М-протеина могут быть синтезированы in vitro, позволяют надеяться на создание в будущем противострептококковой вакцины.