Телом «управляет» триединство мышечно-скелетной, вегетативной и психической систем [Caporossi R., 1989]. Соответственно, остеопатический осмотр должен включать в себя 3 этапа: исследование структуры, вегетативное и психическое обследования. Каждый этап должен включать сбор анамнеза, осмотр и пальпацию.
Если первый этап всегда выполняется врачом, то для двух других это не всегда так. Однако структуральные нарушения обязательно влияют на вегетативную нервную систему, так же как и психика будет влиять на вегетативную нервную систему и, значит, через нее на структуру. Итак, важно обнаружить не только структуральные нарушения, но и их вегетативные последствия. Важно составить ясное представление о психическом состоянии пациента и о его возможном влиянии на те недуги, которые привели больного к врачу. И наконец, еще более важно понять, какова общая вегетативная «почва», на которой придется работать врачу. Итак, вегетативное и психическое обследования являются необходимым дополнением к структуральному обследованию.
Общая оценка вегетативного статуса
(по R. Caporossi, 1989)
- Важно определить эмбриологический биотип пациента, чтобы узнать, с каким типом больного мы будем иметь дело и какова доля физиологического и патологического в симптомах, описанных пациентом, и которые будут обнаружены при осмотре и пальпации.
- Врач глобально должен составить у себя наиболее точное представление об окружающих условиях, в которых живет пациент. Это: семейное окружение, супружеские отношения, профессиональная среда, род занятий, принимаемые лекарства и т. д.
- Так как взаимоотношения между психикой и сомой очевидны, необходимо как можно лучше узнать степень психической предрасположенности для сомы и соматической предрасположенности для психики. Взаимосвязь между биотипом, окружающей средой и структуральными нарушениями должна быть проанализирована и синтезирована по мере продвижения обследования.
- Врач должен быть способен получить четкое представление при опросе и осмотре об общей орто- или парасимпатической тенденции пациента. Тенденции, которая сможет быть подтверждена позднее при объективных пальпаторных тестах.
- Кроме общей вегетативной тенденции врач должен выявить существование особой тенденции, которая наложится на вегетативный статус и, возможно, будет его подавлять, что будет проявляться наличием клинических признаков, свидетельствующих о нарушениях одной или нескольких важных функций.
♦ Мочевой диатез. Пациент крепкого сложения, гипертонический, имеет излишки в питании, суставы пальцев рук и ног узловатые, кратковременные и болезненные опухания одного или нескольких суставов, частые ревматические боли, головные боли.
- Гастро-геморроидальный диатез. На языке пациента часто имеется белый налет, отсутствует аппетит, частая тенденция к тошноте и рвоте, чередование поносов и запоров, желтоватая сухая кожа, слабый желудок и кишечник и геморрагии, предрасположенность к аппендициту, к гепато-везикулярным нарушениям, геморрою.
- Кахексический диатез. Серо-желтое лицо, кожа землистого цвета вокруг ноздрей и губ, конъюнктива голубоватого цвета, дряблая кожа, ненормально впалый или выступающий живот, сильная общая усталость, потеря аппетита, предрасположение к раковым образованиям.
- Катаральный диатез. Частые заболевания верхних дыхательных путей, риниты, насморк, отиты, ринофарингиты, трахеиты и ночной кашель, частое чихание с сильным выделением мокроты без видимых причин, чувствительность к малейшим изменениям температуры окружающей среды, частые заболевания дыхательных путей, астмы, бронхиты, астматические бронхиты, хронический бронхит, туберкулез, дневной кашель, грипп, аллергии и чувствительная кожа. Нарушения черепной структуры, смещение носовой перегородки, выступающие скулы на черепе во флексии (дыхательный тип).
- Лимфатический диатез. Пациент имеет развитый волосяной покров, особенно на лбу и спине, бледное лицо и эпидермий, часто тучный, припухшие ганглии, особенно на уровне шеи, ранний зубной кариес, частые высыпания на коже (мокнущие лишаи), нерегулярные пятна на языке; воспаленная носовая слизистая оболочка с слизисто-гнойной и зловонной секрецией, хрупкие кости.
- Астенический диатез. Пациент анемичен и чрезмерно бледен, сильная усталость после любого мышечного или психического усилия. Слабое сердце с неровным сердцебиением, артериальная гипотония, меланхолия или буйная веселость, часто очень развитые интеллектуальные возможности, полное отсутствие упорства в действиях, частые цефалгии и мигрени.
Вегетативные пробы
I. Гипоталамо-гипофизарная зона:
- рефлекс Щербака;
- термотопография;
- диатермическая проба с СаС1;
- сахарная кривая;
- рефлекс потоотделения.
II.Сегментарные центры стволовых структур:
- глазо-сердечный рефлекс Ашнера;
- вегетативный шейный рефлекс;
- болевой сосудистый рефлекс;
- вегетативный рефлекс положения;
- вегетативный кожный рефлекс.
III.Состояние и взаимодействие стволовых структур (парасимпатические центры) и спинного мозга (симпатические центры):
- эпигастральный рефлекс;
- сердечно-дыхательный рефлекс;
- локальные пробы на дермографизм.
Рефлекс Щербака
Данный рефлекс позволяет оценить гипоталамическую терморегуляцию. Для этого пациент принимает положение лежа, через 10 мин измеряется ректальная температура. После этого производится ручная ванна в течение 2 мин при температуре 45° С, а затем снова измеряется ректальная температура. Спустя 30 мин производится третий замер ректальной температуры.
Оценка: исходно ректальная температура выше подмышечной на 0,5—1° С. После ручной ванны температура поднимается на 0,5—1° С. Через 30 мин температура должна возвращаться к исходным значениям. Изменение рефлекса Щербака свидетельствует о дисфункции гипоталамического уровня. При этом температура не повышается или понижается ниже исходной. Это наиболее тяжелые дисфункции. Рефлекс также может быть задержан во времени. Так, например, если через 30 мин температура не вернулась к исходной.
Термотопография
Проба проводится в течение 3 дней в 9:00, 15:00 и 21:00 ч. Если проба проводится у маленьких детей, то — через 1 ч после еды. В течение 10 мин измеряются правая, левая аксиллярные области и ректальная температура.
При гипоталамических нарушениях терморегуляции наблюдается термоасимметрия аксиллярных областей. При патологии асимметрия достигает 0,2° С. Может быть инверсия, при которой ректальная температура меньше аксиллярной. Изотермия — ректальная температура равна аксиллярной температуре. Для гипоталамических нарушений больше характерны термоинверсия и изотермия, а также нарушение суточного ритма температур. Термоасимметрия чаше наблюдается при периферических поражениях (стволовых), например при неврозах, где наблюдаются нарушения в стволовых структурах и сегментарном аппарате.
Аспириновая проба
Проба проводится для дифференциации температуры инфекционного или центрального генеза. Проба проводится в течение 2 сут. Если пациенты — дети старше 8 лет, то дается каждый час аспирин в дозировке 0,05 г в дневное время в течение 10 ч. Подросткам и взрослым дается 0,1 г каждый час в течение 10 ч. Каждые 2 ч измеряется аксиллярная температура с одной стороны.
Оценка: если температура остается субфебрильной или не снижается до нормальной, значит температура центрального происхождения.
Рефлекс потоотделения
В норме рефлекс потоотделения в ответ на прием аспирина, потогонных средств должен быть более выражен в дистальных отделах тела и голове. При спинальных травмах пациент потеет до уровня поражения спинного мозга. Если потоотделение обильное, водянистое — это признак усиления ваготонии. Если пот вязкий — усиление симпатикотонии. Пациенты со спинальными парезами мокрые от пота. При центральных парезах потоотделения не отмечается.
При периферических парезах потоотделение редко нарушается. Поражение вне вещества спинного мозга — симпатикотония — конечности мраморные, сухие. При вовлечении в поражение вещества спинного мозга — чаще усиление ваготонии (дистальный цианоз) — конечность холодная (миелоишемия).
Глазо-сердечный рефлекс Ашнера
Глазо-сердечный рефлекс Ашнера — это парасимпатический (вагальный) рефлекс. Пациент лежит на спине. Врач осуществляет давление на боковые поверхности глазных яблок в течение 1—1,5 мин. При этом пульс урежается на 25%, артериальное давление снижается на 25—30% от исходного, замедляется дыхание, может усиливаться перистальтика кишечника.
Оценка: данный рефлекс позволяет определить склонность пациента к симпатикотонии или парасимпатикотонии. Если рефлекс отрицательный (без изменений параметров) — органическое поражение головного мозга с вовлечением гипоталамуса. В этом случае показаны препараты атропина. В случаях симпатикотонии реакция также может быть незначительная или изменения будут отсутствовать.
Резко положительный рефлекс — значительное замедление параметров пульса и давления — свидетельствует о повышенном влиянии п. vagus. Страдают стволовые структуры с вовлечением ядер (CNV — CNX). Показаны кофеин, спиртовые настойки. Извращенная реакция рефлекса наблюдается у людей с повышенным эмоциональным фоном, с выраженным болевым синдромом.
Вегетативный шейный рефлекс
Данная проба проводится путем давления на ствол общей сонной артерии с одной стороны шеи. Давление осуществляется до ощущения пульсации в течение 20—30 мин. В норме пульс урежается на 6—12 ударов в минуту, а артериальное давление понижается на 20—25%, также усиливается перистальтика кишечника. Рефлекс замыкается на ядрах блуждающего нерва в стволе.
Оценка: резко положительный рефлекс считается при урежении пульса более чем на 15 ударов в минуту (отражает повышенную возбудимость блуждающего нерва). Отсутствует рефлекс при наследственной артериальной гипотонии. У детей и подростков с синкопальными состояниями, с синдромом Q—T на ЭКГ если рефлекс резко положительный, то это свидетельствует о недостаточности адренергических влияний на сердце. В этом случае обычно назначается анаприлин в течение 6—8 мес по 1 мг на 1 кг массы тела в сутки [Шумилина А. П., 2000].
Болевой сосудистый рефлекс
Данный рефлекс проявляется учащением частоты сердечных сокращений, пульса и артериального давления, мидриазом (при сильном кратковременном раздражении симпатической нервной системы). При сильных продолжительных болевых раздражителях будут проявляться парасимпатические признаки.
Вегетативный рефлекс положения
Различают 2 вида проб: клиностатическая проба (пациент из положения стоя ложится) и ортостатическая проба (пациент из положения лежа встает). При проведении проб возможны 2 ответа:
- урежение пульса на 5—10%;
- учащение пульса на 20—25%.
Если первый вариант ответа резко положительный, то это свидетельствует о повышенной возбудимости блуждающего нерва (атеросклероз, стенокардия). Если резко положительный второй вариант ответа, то преобладают симпатические влияния. При вставании из положения сидя в норме изменения пульса не происходит.
Рефлекс Ортнера
Данный рефлекс используется в диагностике платибазии, аномалии Киммерле, травмы. Пациенту в положении лежа предлагают запрокинуть голову вниз на краю стола. В норме при этом происходит урежение пульса на 5—10%. При преобладании n. vagus отмечается значительное урежение пульса — на 15—20%.
Сердечно-дыхательный рефлекс
Сердечно-дыхательный рефлекс проявляется дыхательной аритмией. Значимая дыхательная аритмия — результат нарушения содружественной работы сосудодвигательного и дыхательного центров. Причиной этого нарушения является дисфункция ядер n. vagus. При обычном вдохе в норме не должно быть брадиаритмии при аускультации.
Эпигастральный рефлекс (солярный)
Этот рефлекс относится к болевым (симпатическим) рефлексам и может быть маркером боли по симпатическому или парасимпатическому типу. Пациенту в положении лежа на спине оказывают давление на эпигастральную область в течение 20—30 с (на пустой желудок). При этом в норме происходит урежение пульса и снижение артериального давления на 10—20% от исходных значений, а также расширение зрачка.
В случае симпатикотонии рефлекс отсутствует либо инвертирован (пульс недостаточно замедлен или учащен) — симпатический тип реакции. В случае парасимпатикотонии ответом будет замедление свыше 12 ударов в минуту (рефлекс положительный).
Сосудистые тесты
К сосудистым тестам относятся: холодовый тест, тест с задержкой дыхания, тепловой и гипервентиляционный тесты. Данные тесты позволяют оценить симпатическую часть сегментарного аппарата. Врач укладывает пациента на спину на 10 мин, затем измеряет АД. Далее врач опускает руку (кисть) пациента в холодную воду на 1 мин, затем в теплую воду (40° С) также на 1 мин. Затем пациент последовательно задерживает дыхание на 1 мин и производит гипервентиляцию в течение 1 мин. Через 30 с врач повторно измеряет АД. Измерение артериального давления также производится через 3, 5 и 10 мин.
Оценка: в норме АД возвращается к исходным значениям на 1—3-й минуте. У гипертоников (связь с симпатикотонией) наблюдается резкое повышение АД и возврат к исходному АД происходит через 5—10 мин. У гипотоников наблюдается диссоциация систолического и диастолического давления в сторону больших колебаний диастолического давления, которые длительно не восстанавливаются.
Дермографизм
Дермографизм — это визуальные проявления на уровне кожи вазомоторных явлений, вызванных антидромическим аксон-рефлексом, который провоцирует гистаминовые реакции на уровне дермы. Различают местный и рефлекторный дермографизм. Первый является следствием местной реакции сосудов кожи в ответ на штриховое раздражение. Рукояткой неврологического молоточка проводится полоса на коже. Далее производится оценка.
Итак, различают:
- Белый дермографизм. При слабом нажиме на месте раздражения кожи появляется белая полоса, которая говорит о вазоконстрикции капилляров. Этот же феномен мы наблюдаем при надавливании на стекло пальцем. Белая полоса появляется спустя 5—20 с и держится в норме от 1 до 5—10 мин.
- Красный дермографизм. Красная полоса, которая говорит о явлении физиологической вазодилатации, порожденной механическим раздражителем (ногтем) на коже, а значит, о антидромическом аксон-рефлексе. Диагностическая красная полоса, вызванная механическим действием на болевом пороге, появляется с запозданием, когда обычная красная полоса начинает исчезать и материализуется (через постепенное расширение полосы с обеих сторон) в красную зону с неровными контурами, что является клиническим проявлением гистаминовой реакции зашиты от механического ноцицептора. Красный дермографизм возникает спустя 5—11 с (после штрихового раздражения кожи тупым предметом) в виде красной полоски, сохраняющейся от 1,5 мин до 1—2 ч.
Если при слабом и при сильном нажиме появляется белый дермографизм, это указывает на преобладание тонуса симпатической иннервации, если же появляется красный дермографизм — на преобладание тонуса парасимпатической. В пользу преобладания парасимпатикотонии более убедительным является обнаруживаемый лишь у больных возвышенный красный дермографизм — появляющийся через 1—2 мин после штрихового раздражения отечный валик кожи. В некоторых случаях (например, при истощении организма) дермографизм может не появиться.
Топико-диагностическое значение имеет рефлекторный дермографизм, вызываемый сильным штриховым давлением на кожу острым предметом. Через 5—30 с появляются красноватые (реже белые) пятна с неровными краями в виде полос шириной 1—6 см, сохраняющихся от 30 с до 10 мин. Этот вид дермографизма исчезает при поражениях спинного мозга в сегментах, соответствующих очагу поражения, а также при поражении периферических нервов и задних корешков, через которые выходят вазодилататорные волокна.
Автономный сосудистый сигнал (VAS)
Автономный сосудистый сигнал был открыт в 1945 г. Рене Леришем, профессором College de France, в процессе хирургического вмешательства. После хирургического вмешательства на бедренной артерии пациента с изначальной симпатикотонией Лериш обнаружил при снятии бинтов сохранение артериальной пульсирующей аневризмы, сильная пульсация которой возникала даже при очень легком касании к коже как локально, так и на расстоянии. При последующем осмотре больной рассказал, что эта пульсация возникает при малейшем касании кожи, а также и при изменениях эмоционального состояния. Лериш сделал вывод, что существует рефлекторная васкулярная система, полностью автономная и независимая от симпатической системы, поскольку та была выведена из действия во время операции. Так Лериш выявил то, что в наши дни стали называть «автономным сосудистым сигналом».
В 1966 г. Р. Nogier повторно открыл автономный сосудистый сигнал (АСС). Он описал изменение пульсовой волны при раздражении точек ушной раковины [Nogier Р., 1975]. Это явление было названо аурикуло-кардиальным рефлексом, а позже — васкулярным автономным сигналом [Васкулярные автономные сигналы в аурикулодиагностике и аурикулотерапии, 1994]. Оказалось, что различные виды стимуляции зон ушной раковины (с помощью лазера, разных полюсов магнита, положительного или отрицательного электрического зарядов, видимого спектра света, различных оттенков цвета) приводят к резонансу пульсовой волны, причем резонанс вызывается лишь с патологически измененной (активной) зоны ушной раковины. Приближение к патологическим зонам ушной раковины различных гомеопатических средств, нозодов и органопрепаратов приводит к возникновению отчетливого васкулярного автономного сигнала.
Позже J. Navach были описаны свойства феномена АСС:
- АСС является измеримым проявлением автономной сосудистой системы передачи информации;
- гладкие мышцы периферических артерий являются основой этой биофизической системы;
- АСС в первую очередь связан с периферическим сосудистым тонусом;
- АСС возникает в любой артерии тела;
- АСС связан с площадью под пульсовой волной после дикротического подъема.
- Работы Bricot (1978) на лучевой артерии с датчиками давления и регистрацией эффекта Допплера позволили проанализировать в деталях явления, связанные с этим сигналом.
- АСС — это автономный сосудистый сигнал, бессознательный и накладывающийся на биение пульса.
Физиологические характеристики сигнала:
- вагусная реакция на периферическую стимуляцию в одном из участков кожи; это обязательное вазомоторное следствие любого автономного соматического изменения;
- васкулярный автономный и локальный рефлекс, являющийся результатом изменения артериального симпатического тонуса с прямым последствием для адвентиции артерии;
- изменение систолической стационарной волны.
Действительно, нужно рассматривать кисть руки с гемодинамической точки зрения как «артериальный конус», особым образом иннервируемый вегетативными волокнами и различными ноцицепторами. «Артериальный конус кисти — это значимая репрезентация большого количества вегетативных волокон в различных ноцицепторах, с одной стороны, и богатства кончиков пальцев ноцицепторами, с другой стороны» (Винклер).
Так как лучевая артерия располагается на вершине этого артериального конуса, и особенно артериолярного, она будет увеличивать вегетативные изменения на уровне периферической стенки капилляра. Нужно рассматривать артериальную капиллярную сеть с гемодинамической точки зрения как настоящую «стену», о которую разбиваются систолические волны. Обратная кровяная волна, которая возникает, будет идти против течения кровяного потока, несколько затормаживая следующую волну, и будет образовывать стационарную волну, которая является физическим выражением артериального пульса.
Итак, мы понимаем, что любое изменение диаметра артериальных капилляров автоматически приведет к изменению сопротивления капиллярной стенки толчку систолической волны и, следовательно, к изменению силы обратной волны. Именно это изменение обратной волны вызовет изменение стационарной волны с ощущаемым физическим последствием — продольной трансляцией стационарной волны. Так как эти гемодинамические изменения очень слабы, они аннулируются при пальпации из-за силы гравитации, а значит, при положении больного стоя или сидя.
Итак, автономный сосудистый сигнал — это кожно-васкулярный рефлекс. Человеческое тело реагирует на следующие внешние стимулы: касание, свет, цвета, частота звуковых и световых колебаний, температура, химические вещества, металлы и т. д. Васкулярный бессознательный и автономный ответ проходит три уровня:
- рецептор — кожа;
- центр интеграции — головной мозг;
- ответная реакция — пульс.
По времени он длится только в течение нескольких пульсаций и может быть вызван в любом районе тела. Он может быть вызван немедленно и после латентного периода в две-три пульсации. Сигнал может быть положительным и отрицательным.
Положительный сигнал характеризуется увеличением амплитуды пульса, который становится жестким, в форме купола, острым и резким; трансляция стационарной волны идет вниз по течению.
Негативный сигнал характеризуется уменьшением амплитуды пульса, который становится мягким, широким, проваливающимся, кажущимся гладким, тающим; трансляция стационарной волны идет вверх, т. е. к локтю.
Любой, даже самый минимальный, стимул проявляется соматической реакцией вегетативного характера. Таким образом, васкулярный автономный сигнал — это пальпаторное выражение состояния вегетативной системы, состояния жизненной энергии через ее биоэнергетические полюсы.
Это еще и катаболическое выражение: адренергическое и симпатикотоническое (кривая в форме купола). Это и анаболическое выражение: холинергическое и пара-симпатикотоническое (дикротическая двойная кривая). Сигнал АСС меняется у обычного человека в зависимости от возраста:
- у молодого и здорового — кривая в форме купола;
- у пожилого и здорового — двойная кривая.
АСС-перцепция и интерпретация носит субъективный характер и основана на мастерстве отдельно взятого врача. Вот некоторые основные аспекты перцепции АСС.
Внутренние факторы, влияющие на перцепцию: «слушающий» врач, спокойный, внимательный, имеющий развитую тактильную чувствительность, концентрирующийся на пациенте.
Внешние факторы, влияющие на перцепцию:
- факторы, относящиеся к пациенту и мешающие врачу: аритмия, дрожание конечностей по типу паркинсонизма, толщина жировой ткани, васкулярная патология, артериит, некоторые лекарства, применяющиеся при сердечных заболеваниях;
- факторы окружающей среды: шум, слишком яркая освещенность.
Пальпаторные данные АСС можно подтвердить с помощью лампы Гейне. При слабом освещении кожи васкулярный автономный сигнал положительный — перцепция пульсации немедленная. Если освещение кожи слишком сильное, сигнал негативный — перцепция возникает после нескольких пульсаций и остается слабой пока имеется избыток освещения [Caporossi R., 1989].
Если наблюдается резко положительный сигнал при сильном освещении, каков бы ни был возраст пациента, перед нами больной с настоящей вегетативной гипертонией. Если при вертебральном касании (соответствующем слабой стимуляции, эквивалентной слабому освещению) имеется слабый сигнал у молодого пациента, значит у него есть структуральное остеопатическое нарушение. Если при вертебральном касании наблюдается резко положительный сигнал у пожилого пациента, свидетельствующий о вегетативной гипертонии, это также говорит о наличии у больного остеопатического нарушения.
Дополнительно к вышеперечисленным тестам вегетативной нервной системы можно использовать следующие закономерности. У правши правая сторона тела является симпатической, а соответствующая ей левая сторона мозга — симпатическая. Правая половина мозга является парасимпатической, а значит, левая сторона тела — тоже парасимпатическая.
Итак, можно воспользоваться этими вегетативными психологическими особенностями, чтобы уточнить парасимпатикотоническое или симпатикотоническое преобладание. Для этого врачу необходимо определить «латеральность» пациента, что достигается использованием тестов «аплодирование», «вдевание в иголку», «рассматривание через листок продырявленной бумаги».