Данное исследование было направлено на оценку эффективности и переносимости антидепрессантов нового поколения в сравнении с амитриптилином при рекуррентном депрессивном расстройстве с частыми рецидивами.
В открытом сравнительном исследовании участвовало 93 пациента (17 (18,2%) мужчин и 76 (81,8%) женщин, средний возраст 47,6±2,6 года) с диагнозом рекуррентного депрессивного расстройства по критериям МКБ-10 (умеренный или тяжелый депрессивный эпизод). Пароксетин, тианептин, флуоксетин и амитриптилин назначались рандомизировано на этапе купирующей терапии. В последующем пациенты, у которых терапия оказалась эффективной, включались в профилактический этап исследования и на протяжении 1 года продолжали прием препарата. Средняя доза пароксетина составляла 26,2±4,2 мг/сут, тианептина — 37,±1,2 мг/сут, флуоксетина -40 ±3,5 мг/сут, амитриптилина — 150±17,5 мг/сут. Оценка клинической эффективности производилась ежемесячно с использованием 3-балльной шкалы врачебной оценки, Шкалы Гамильтона для оценки выраженности депрессивной симптоматики, Шкалы Глобального Клинического впечатления, Шкалы оценки социального функционирования и Краткой шкалы качества жизни ВОЗ.
Депрессия является тяжелым, склонным к рецидивированию и хронификации заболеванием, приводящим к существенному снижению качества жизни и нарушению социального функционирования наиболее сохранного контингента психических больных. Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) имеет большую распространенность (Tylee А., 2000). Вероятность рецидива после впервые перенесенной депрессии составляет 60%, а после второго и третьего эпизодов — соответственно 70% и 90% (Sergeant J. К. et al., 1990). В связи с этим на протяжении последних 20 лет неуклонно возрастает интерес к разработке методов вторичной профилактики рецидивов РДР и возможности длительного применения в этих целях антидепрессантов (АД).
Первыми препаратами, использовавшимися для противорецидивной терапии, были трициклические антидепрессанты (ТЦА) (амитриптилин (АМИ), имипрамин, нортриптилин). Их эффективность доказана в ряде длительных слепых плацебо-контролируемых исследований (Coppen A. et al., 1978; Glen А. I. М. et al.,. 1984; Frank E. et al., 1990; Kupfer D.J. et al., 1992 и др.).
Современные подходы к проведению профилактической терапии РДР предполагают непрерывное длительное (не менее 3-5 лет) применение АД в стандартной дозе, оказавшейся эффективной в период купирования депрессивной фазы. При этом показано, что снижение дозы уменьшает эффективность профилактической терапии (Frank Е. et al., 1990). В связи с этим при использовании для профилактики РДР ТЦА возникает дилемма: низкие дозы ТЦА обладают слабой профилактической активностью, а нежелательные явления (НЯ), возникающие при использовании высоких доз ТЦА, часто приводят к прекращению пациентами приема профилактической терапии.
В отличие от ТЦА такие АД как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и тианептин (ТИА) обладают хорошей переносимостью во всем диапазоне дозировок, что является их важным преимуществом при проведении длительной терапии. Противорецидивная эффективность препаратов этой группы при РДР изучена в многочисленных слепых, плацебо-контролируемых и сравнительных зарубежных исследованиях и показана для флуоксетина (ФЛУ) (Montgomery S.A. et al., 1988; Gilaberte I. et al., 2001 и др.), циталопрама (Montgomery S.A. et al., 1993; Hochstrasser B. et al., 2001 и др.), флувоксамина (Feldman H. S. et al., 1982; Terra J. L. et al., 1998), сертралина (Doogan D. P. et al., 1998; Montgomery S. A. et al., 1991 и др.).
Противорецидивный эффект пароксетина (ПАР) при РДР был показан в двойном-слепом плацебо-контролируемом исследовании (Montgomery S.A. et al., 1993) и двух слепых сравнительных исследованиях с имипрамином (Claghorn J.L. et al., 1993; Ohrberg S. et al.,1992). Так, в исследовании Dunbar G.C. et al. (1993), длительность которого составляла 1 год, ПАР оказался эффективнее плацебо (частота новых фаз составила 14% у пациентов, принимающих ПАР, против 30% у принимающих плацебо, р<0,05). В других сравнительных исследованиях показано, что ПАР сопоставим по эффективности с имипрамином, но превосходит его по переносимости. Так, в двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании, выполненном на 219 пациентах, терапия ПАР (средняя доза — 38 мг/сут) или имипрамином (средняя доза — 189 мг/сут) продолжалась на протяжении 1 года после достижения эффекта купирующей терапии (Claghorn J. L. et al., 1993). Оба препарата оказались эффективнее плацебо в плане сохранения ремиссии. Однако частота выбывания пациентов из-за возникших НЯ была значительно выше при терапии имипрамином, чем ПАР или плацебо (соответственно 35%, 15% и 9%, р<0,05). У подавляющего числа больных, принимавших имипрамин, регистрировались нежелательные явления, связанные с мощным холинолитическим действием препарата (сухость во рту — 85%, запоры — 34%) и сонливость (22%). В другом плацебо-контролируемом исследовании частота рецидивов составила 10% при применении ПАР и 14% при лечении имипрамином (Christiansen Р. Е., 1992).
В РКИ Franchini L. (1998) показано, что профилактический эффект ПАР является дозозависимым. Больные с положительным эффектом купирующей терапии ПАР были рандомизированы в две группы для последующей профилактической терапии. На протяжении 28 месяцев пациенты одной группы получали ПАР в дозе 20 мг/сут, другой — 40 мг/сут. Результаты исследования показали большую противорецидивную эффективность дозы 40 мг по сравнению с дозой 20 мг (р<0,05). Учитывая, что основным показанием для назначения в профилактических целях того или иного антидепрессанта является его эффективность в активной фазе терапии депрессии (Каспер С., 1995; Мосолов С. Н., 1995; Montgomery S. А.,2004), ПАР в качестве препарата профилактического действия представляет особый интерес. Его мощный тимоаналептический эффект, широкий спектр купирующего действия при депрессиях различной степени тяжести — от легкой до тяжелой, сбалансированность противотревожного и активирующего действия, а также хорошая переносимость показаны в многочисленных зарубежных и отечественных исследованиях (Claghorn J. L., 1992; Dunbar G. С. et al., 1993; Мосолов С. Н. с соавт., 2002 и др.).
Имеются также данные об эффективности длительной терапии ТИА. Так, результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования профилактического действия ТИА в течение
16,5 месяцев, включавшего 185 больных, показали, что обострения и рецидивы в группе пациентов, принимавших ТИА, возникали достоверно реже, чем в группе, получавших плацебо (16% по сравнению с 36%, соответственно) (Dalery J. et al., 1997). Другое исследование с открытым дизайном длительностью в 1 год было выполнено Loo Н. et al. (1992). ТИА получали 380 пациентов. Исследование подтвердило высокую противорецидивную и профилактическую эффективность препарата. Только у 8% больных отмечалось обострение заболевания в первые 6 месяцев; у 3% повторный эпизод развивался после 6 месяцев терапии.
В России профилактические свойства ТИА изучались в открытом мультицентровом исследовании у пациентов с частыми обострениями. В исследование было включено 55 пациентов с диагнозом РДР. У 74% пациентов отмечался положительный эффект профилактической терапии, при хорошей переносимости (Мосолов С. Н. с соавт., 2004). В другом российском открытом сравнительном исследовании (Тювина Н. А. с соавт., 2005) показана высокая эффективность поддерживающей терапии ТИА: продолжительность депрессивных фаз достоверно уменьшалась (р<0,05) при статистически достоверном увеличении продолжительности интермиссий (р<0,05). ТИА превосходил по эффективности АМИ, однако, дозы АМИ были ниже терапевтических (25-50 мг/сут), что, возможно, снижало его профилактическую эффективность.
Целью настоящего исследования было сравнение эффективности и переносимости противорецидивной терапии АД нового поколения ПАР, ФЛУ, ТИА и АМИ при РДР с частыми обострениями.