Ведение пациента с суицидом или самоповреждающим поведением

Ургентные терапевтические мероприятия проводятся 3 категориям больных:

• после совершенной суицидальной попытки,
• депрессивные больные с суицидальным поведением,
• пациенты с другой психической патологией и высоким риском суицида.

Больные после совершенной суицидальной попытки требуют тщательного обследования, мониторирования жизненно-важных функций и скрининга лекарственных препаратов в моче.

Существуют ключевые вопросы, которые необходимо в первую очередь выяснить у больного:

• Наличие ведущего стрессового фактора. Когда и почему суицидальные мысли стали определять поведение больного?
• Почему именно сейчас? Были ли аналогичные ситуации в прошлом и как пациент с ними справлялся?
• Были ли суицидальные попытки в прошлом? Если да, то насколько они были тяжелы?
• Планируется ли совершение суицида (повторения суицидальных попыток)?

Первоочередным терапевтическим мероприятием является оценка уровня риска суицида (оценка индивидуальных факторов риска и протекции) и разработка плана по его минимизации.

Одновременно ещё одной задачей является выбор условий для проведения терапевтических мероприятий (Breslow R. Е. et al., 2000; Мосолов С. Н. с соавт., 2005; Мосолов С. Н. с соавт., 2007). Это ответственное решение в пользу или против госпитализации пациента. Оно должно быть взвешенным, базируясь на безопасности пациента, при этом избегая мер чрезмерного стеснения. Существуют абсолютные показания для госпитализации и состояния, когда госпитализация возможна или целесообразна (см. табл. 1) (Breslow R. Е. et al., 2000; Riba М., Semple D. et al., 2009; Ravindranath D., 2010). В других случаях лечение может оказываться в режиме дневного стационара либо в других формах активной амбулаторной терапии. Наконец, в отдельных случаях помощь может оказываться в „обычных» амбулаторных условиях.

Как видно из таблицы, госпитализация абсолютно необходима при установлении высокого риска повторения суицида, а также пациентам после тяжелых суицидальных попыток. Абсолютными показаниями к госпитализации после суицидальной попытки также являются наличие у больного психотических симптомов, малодоступности, возбуждения, импульсивности, а также некритичности к состоянию или отсутствие комплаенса. При установлении органической природы (интоксикация и др.) изменившегося психического состояния госпитализация также необходима. Существует также ряд социальных и демографических факторов, при наличии которых лучше «перестраховаться». К ним относятся: отсутствие семейной поддержки, а также мужской пол и возраст старше 45 лет. В стационаре за такими больными должно быть установлено круглосуточное непрерывное наблюдение, предпочтителен индивидуальный пост, применение фиксации противопоказано (Авруцкий Г. Я., 1979; Мосолов С. Н. с соавт., 2005, 2007; Semple D. et al., 2009; Riba M., Ravindranath D., 2010). Пациент должен находиться на расстоянии от окон и дверей, из помещения надо изъять все предметы, которые могут служить орудием самоубийства.

1. После суицидальной попытки или парасуицида, когда:
   • больной в психозе
   • тяжелая суицидальная попытка с высоким риском летальности
   • планируемый повторный суицид или активные мысли о суициде
   • риски повтора суицида трудно установить (в т.ч. когда пациент не раскрывает переживаний)
   • сохраняющиеся/усиливающиеся внешние факторы, явившиеся причиной суицида
   • мужской пол, старше 45 лет, особенно если пациент первичный
   • у пациента нет/недостаточно семейной или социальной поддержки
   • наличие в психическом статусе следующих признаков/симптомов: возбуждение, импульсивность, некритичность и отказ от помощи
   • изменения психического статуса, вероятно, имеют органический генез (токсический, инфекции и др.)
2. Суицидальной попытки не было, имеются:
   • наличие плана суицида с высоким риском летальности
   • активные суицидальные мысли

1. После суицидальной попытки или парасуицида и при наличии суицидальных мыслей, когда:
   • у пациента имеется другое тяжелое психическое расстройство
   • суицидальные попытки имели место в прошлом, особенно если они были тяжелыми
   • возможное наличие соматического заболевания (рак, инсульт и т. д.)
   • неэффективность (а также отказ от помощи) предыдущего лечения в амбулаторных и полустационарных условиях
   • необходимость обследования, в т.ч. лабораторно-диагностического
   • недостаточность семейной или социальной поддержки, плохие жилищные условия
   • терапевтический контакт трудно установим
   • удаленное проживание для амбулаторного лечения
2. Суицидальной попытки не было, о мыслях и/или планировании суицида больной также не сообщает. Однако высокий риск суицида выявляется при оценке психического статуса либо подтверждается объективными данными (2)

Примечания:

1. Под установками на отказ от суицида понимается высказываемое пациентом понимание ситуации, его способность принимать самостоятельные адекватные решения с твердым отказом от последующих попыток. В отечественной практике данная оценка проводится психиатром, в ряде зарубежных стран это решение также может принимать врач общей практики.
2. Среди клинических признаков (кроме собственно суицидальных мыслей), наличие которых должно вызывать настороженность в плане риска суицида, необходимо отметить такие симптомы, как тяжесть депрессии, идеи вины, самоуничижения, чувство безнадежности, выраженная тревога, а также отгороженность пациента с погруженностью в свои мысли.

Кроме того, существует целый ряд состояний или ситуаций, когда госпитализация не обязательна, но целесообразна. Это наличие тяжелого психического или соматического расстройства, неэффективность или плохая приверженность к предшествующему лечению, повторные суициды в анамнезе, слабая семейная поддержка, удаленное проживание, а также необходимость проведения диагностического обследования. Кроме того, также желательно госпитализировать пациента, который вызывает определенную настороженность в плане риска суицида даже при отсутствии суицидальной попытки.

Выбор режима дневного стационара возможен при наличии у больного убедительных установок на помощь, лечение и отказ от суицида при имеющейся хорошей семейной поддержке. Также возможна данная форма лечения, если суицидальная попытка (план) характеризуется низким риском летальности.

Другие (амбулаторные) условия для помощи целесообразны после суицидальных (парасуицидальных) попыток с крайне низким риском летальности (например, поверхностные порезы), а также для пациентов, у которых суицидальные мысли присутствуют длительное время при наличии хорошей семейной поддержки и разработанного лечебного плана.

Таким образом, неотложные терапевтические мероприятия при суициде включают в себя два основных аспекта: обеспечение безопасности пациента и его клиническая оценка. Клиническая оценка должна быть направлена как на определение возможного психиатрического диагноза, так и на установление рисков и других факторов, влияющих на суицидальное поведение. Раннее выявление индивидуальных факторов, способных предупредить повторные попытки позволят обеспечить успех кризисной интервенции и психотерапии.