Уменьшение количества тромбоцитов может быть связано с повышенным их разрушением, повышенным потреблением и недостаточным образованием.

Наиболее частым является механизм повышенного разрушения тромбоцитов. Выделяют наследственные и приобретенные формы тромбоцитопении. При наследственных формах существует изменение функциональных свойств тромбоцитов. Приобретенные формы разделяют на иммунные и связанные с действием повреждающих факторов Наиболее частой формой является аутоиммунная тромбоцитопения [Идельсон И.Л., 1980].

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура в 90% случаев является приобретенной аутоиммунной формой заболевания. Оно характеризуется тромбоцитопенией, нормальным или увеличенным числом мегакариоцитов в костном мозге, укорочением жизненного цикла тромбоцитов, отсутствием спленомегалии, а также других патологических состояний, вызывающих тромбоцитопению.

Аутоиммунный характер заболевания подтверждается фактом проявления тромбоцитопении при случайном переливании плазмы больным Найдены антитромбоцитарные антитела, которые реагируют с антигенами нормальных тромбоцитов и разрушают их. Основным органом, вырабатывающим антитромбоцитарные антитела, является селезенка, здесь же происходит и разрушение тромбоцитов. Женщины страдают тромбоцитопенической пурпурой в 3 раза чаще мужчин

В основе патогенеза заболевания лежит недостаточное количество тромбоцитов и связанное с этим уменьшение тромбоцитарных компонентов в свертывающей системе крови. Известно, что в системе гемостаза существенная роль принадлежит тромбоцитарному звену. Тромбоциты обладают способностью поддерживать нормальную структуру и функцию стенок микрососудов; благодаря своим адгезивно-агрегационным свойствам они образуют первичную тромбоцитную пробку при повреждении сосудов; поддерживают спазм поврежденных сосудов; участвуют в свертывании крови и являются ингибитором фибринолиза [Баркаган 3. С , 1980].

При тромбоцитарной недостаточности кровоточивость носит микроциркуляторный характер и возникает как следствие повышенной ломкости микрососудов и в результате выхода эритроцитов из сосудистого русла через капилляры.

Кровоточивость появляется при снижении количества тромбоцитов до 50·10⁹/л (нормальное содержание тромбоцитов — от 150 до 400·10⁹/л). Тромбоцитопения характеризуется кровоизлияниями из мелких сосудов кожи и слизистых оболочек. Петехиальная сыпь чаще всего наблюдается па местах инъекций, при ничтожно малой травматизации сосудов: измерении артериального давления, пальпации, растирании кожи. Характерны носовые, десневые, желудочно-кишечные кровотечения, метроррагии В периферической крови отмечается снижение количества тромбоцитов, вплоть до полного их исчезновения. Содержание плазменных факторов свертывания крови нормально или повышено. Уровень гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным или в результате геморрагий сниженным. Время кровотечения по Дьюку удлинено. Нарушена ретракция кровяного сгустка. В костном мозге обнаруживается увеличение числа мегакариоцитов.

Диагноз устанавливается на основании характерных клинических признаков и картины крови. Течение болезни может быть острым и хронически рецидивирующим.

Патогенетическая терапия аутоиммунных тромбоцитопений состоит в применении кортикостероидных гормонов, спленэктомии. При отсутствии эффекта проводится лечение иммунодепрессантами. Роль кортикостероидов в лечении аутоиммунных тромбоцитопений заключается не только в подавлении образования антитромбоцитных антител, но и в подавлении фагоцитоза тромбоцитов макрофагами ретикулоэндотелиальной системы. В результате спленэктомии удаляется источник образования антител и место, где разрушаются тромбоциты. Стойкий эффект спленэктомии отмечен у 80% больных. Следует указать, что лечение иммунодепрессантами во время беременности противопоказано.

Прежде, чем рассмотреть клинические особенности сочетания аутоиммунной тромбоцитопении и беременности, необходимо иметь представление о состоянии системы гемостаза при физиологической беременности В настоящее время с внедрением в клинику высокочувствительных гемостазиологических методов установлено, что все этапы гестационного процесса характеризуются повышенной готовностью организма к тромбообразованию. К концу беременности увеличивается активность плазменных факторов свертывания крови. Содержание фибриногена — основного субстрата свертывания крови — возрастает на 70%. увеличивается протромбиновый индекс, повышается уровень плазминогена. По мере развития беременности отмечается снижение общего антикоагулянтного потенциала [Макапария А. Д , 1980]. Данные о количестве тромбоцитов у беременных разноречивы; наряду с выявлением тромбоцитопении отмечены нормальное содержание тромбоцитов и даже случаи тромбоцитоза. Изменяется функциональное состояние тромбоцитов, которое характеризуется увеличением их адгезивных свойств. Неосложненные роды сопровождаются выраженной гиперкоагуляцией и гиперфибринолизом.

Сочетание аутоиммунной тромбоцитопении и беременности не является редким. Течение беременности и родов зависит от формы заболевания и характера лечения, предшествующего беременности. Мы наблюдали беременных с аутоиммунной формой тромбоцитопении, лечившихся кортикостероидами, а также после спленэктомии.

Мнения о течении заболевания у беременных разноречивы. Полагают, что беременность не часто сопровождается обострением болезни. В ряде наблюдений во время беременности отмечено даже уменьшение симптомов тромбоцитопении. Большинство авторов указывают, что в течение беременности, вплоть до родов, опасных кровотечений не возникает.

В наших наблюдениях у 10% женщин заболевание впервые проявилось во время беременности. У одной больной тромбоцитопения возникала только в период беременности (первой и второй). Обострение заболевания, чаще во II триместре беременности, было выявлено у ²/₃ больных, причем среди них были больные с удаленной селезенкой. Рецидив болезни в этих случаях, возможно, связан с выработкой антитромбоцитных антител селезенкой плода. У остальных беременных наблюдалась стойкая клиническая и гематологическая ремиссия заболевания Среднее количество тромбоцитов при обострении заболевания, по нашим данным, составило 73·10⁹/л. При гемостазиологическом исследовании выявлялась структурная и хронометрическая гипокоагуляция У ¹/₃ женщин беременность сопровождалась стойкой ремиссией заболевания. Среднее количество тромбоцитов у них составляло 220·10⁹/л.

Аутоиммунная тромбоцитопения у беременных должна быть отдифференцирована от симптоматических форм тромбоцитопении, которые могут быть обусловлены воздействием медикаментов, инфекции, аллергии или связаны с другими заболеваниями крови. Лекарственную тромбоцитопению вызывают дигитоксин, некоторые диуретики, антибиотики, препараты фенотиазинового ряда. Тромбоцитопения наблюдается при сепсисе, циррозе печени, системной красной волчанке и должна быть дифференцирована от аплазии кроветворения, гемобластоза, мегалобластной анемии. При гипо- и апластической анемии наряду с тромбоцитопенией наблюдаются выраженная анемия (содержание гемоглобина снижается до 50 г/л), лейкопения В костном мозге почти полностью исчезают костномозговые элементы, они замещаются жировой тканью; могут наблюдаться лишь небольшие очаги кроветворения.

При остром лейкозе картина периферической крови характеризуется, кроме анемии и тромбоцитопении, изменением количества лейкоцитов (от нескольких сотен до сотен тысяч клеток в 1 мкл) и наличием бластных клеток. В костном мозге обнаруживают бластные опухолевые клетки.

Для мегалобластной анемии характерными являются гиперхромная анемия, макро- и анизоцитоз эритроцитов Имеется тромбоцитопения, однако без признаков кровоточивости В пунктате костного мозга обнаруживают мегалобласты.

Особую группу составляют тромбоцитопении потребления, наблюдающиеся при синдроме ДВС. В акушерской практике указанная фаза синдрома может развиться при эклампсии и септическом шоке.

Сочетание аутоиммунной тромбоцитопении и беременности приводит к увеличению числа акушерских осложнений. Почти у ¹/₃ больных беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем. Значительно чаще отмечено развитие позднего токсикоза. Роды у каждой четвертой больной осложняются слабостью родовых сил, асфиксией плода. Наиболее грозными осложнениями являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, которое наблюдается у 20% женщин. Следует обратить внимание, что кровотечение сразу после родов чаще бывает из мест разрывов, чем маточное, из плацентарной площадки, так как гемостаз обеспечивается сокращением матки.

Осложнения во время беременности и родов развиваются преимущественно у женщин с острой формой или обострением хронической рецидивирующей формы болезни Спленэктомия, произведенная до беременности, значительно снижает частоту и тяжесть осложнений для матери.

В настоящее время лечение беременных с идиопатической тромбоцитопенией в стадии обострения (появление геморрагических симптомов) предусматривает проведение кортикостероидной терапии. Преднизолон назначают по 50—60 мг/сут и дозу медленно снижают до поддерживающей (10—20 мг/сут). Эффект терапии сказывается довольно быстро, вначале уменьшаются проявления геморрагического синдрома, затем начинает увеличиваться число тромбоцитов. Показания к гемотрансфузии строго ограничены (выраженная анемия); рекомендуется переливать индивидуально подобранную эритромассу. Переливание тромбоцитов не показано, так как оно может увеличить цитолиз. Не оправдано назначение препаратов кальция и викасола.

Акушерская тактика при спокойном течении тромбоцитопении без выраженных признаков геморрагического диатеза должна быть выжидательной. Необходимы предупредительные меры в отношении травм, инфекционных заболеваний; не следует назначать лекарств, снижающих функцию тромбоцитов. Беременным с клиническими и гематологическими признаками тромбоцитопении проводят терапию преднизолоном в дозе, зависящей от тяжести заболевания, до улучшения гематологических показателей. При появлении первых симптомов кровоточивости показано назначение кортикостероидов в дозе 30—40 мг/сут с постепенным ее снижением. При выраженных явленьях геморрагического диатеза следует применять преднизолон по 50— 60 мг/сут и переливание свежезаготовленных, индивидуально подобранных, эритроцитов. Перед родами за 1—1,5 нед всем беременным мы назначали преднизолон в терапевтической или поддерживающей дозе (обычно 10—15 мг/сут) в зависимости от состояния больной.

Ведение родов предпочтительно консервативное. Мы не разделяем точку зрения других авторов, считающих целесообразным производство кесарева сечения в интересах плода из-за опасности развития внутричерепного кровоизлияния. В родах необходимо продолжать терапию кортикостероидами в той же дозе, что и перед ними. Не следует допускать затяжных родов, своевременно применяя родостимулирующие средства. Обязательно проводится профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах путем назначения сокращающих матку средств. В послеродовом периоде лечение преднизолоном продолжается в убывающей дозировке.

Особое место занимает вопрос о спленэктомии во время беременности. Она показана при отсутствии эффекта от консервативной терапии и частых рецидивах. Операция может быть произведена в любые сроки, однако предпочтительнее в I триместре беременности или после родов, так как сопровождается высокой частотой преждевременных родов и гибелью плода.

Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения показано при нарастании геморрагий, анемизации и ухудшении общего состояния. Кесарево сечение следует производить одновременно со спленэктомией. При кесаревом сечении, предпринятом по акушерским показаниям, следует воздержаться от одномоментного удаления селезенки, если операция прошла без массивной кровопотери и повышенной кровоточивости, когда надежно обеспечен гемостаз.

Беременность противопоказана при острой форме, протекающей со значительными кровотечениями из носа и десен, при кровоизлиянии в мозг, при хронической форме с частыми рецидивами. Наступление беременности лучше не допускать, чем прерывать ее, ибо при уже наступившей беременности искусственное прерывание может оказаться более опасным, чем ее продолжение.

Заболевание матери оказывает влияние на состояние плода и новорожденного. Причиной гибели детей являются глубокая недоношенность и внутричерепное кровоизлияние (у 25%). У новорожденных отмечаются гипотрофия, асфиксия. К наиболее частым осложнениям периода новорожденности относится тромбоцитопения, которая выявляется у 60—80% детей В наших наблюдениях клинически и гематологически здоровыми оказались только 11,5% детей. Тромбоцитопения выявлена у 88% новорожденных, геморрагический синдром был у 15,4%. При низком содержании тромбоцитов у матери отмечается тромбоцитопения и у ребенка.

Патогенез тромбоцитопении у новорожденных связан с трансплацентарным переходом антитромбоцитных антител от матери к плоду. Изоиммунизация тромбоцитов возникает в результате трансплацентарного перехода тромбоцитов плода, при этом в организме матери вырабатываются антитела к различным антигенам тромбоцитов. Необходимо отметить, что ни произведенная ранее спленэктомия, ни кортикостероидная терапия беременной не предохраняют от развития тромбоцитопении у новорожденного. Ее клиническая картина проявляется петехиальными кровотечениями, которые появляются сразу или вскоре после рождения. Увеличение печени и селезенки отсутствует. Редко наблюдаются наружные кровотечения — мелена, гематурия. Как следствие повышенной кровоточивости возможно развитие анемии. Лечение новорожденных включает назначение кортикостероидов при количестве тромбоцитов менее 60-10⁹/л. Для уменьшения концентрации антитромбоцитных антител производят переливание свежеприготовленной крови. К 2—4-му месяцу жизни ребенка тромбоцитопения, как правило, исчезает.

Динамический контроль за состоянием беременных и гематологическими показателями, своевременное назначение кортикостероидов при снижении тромбоцитов способствуют благополучному донашиванию беременности и родоразрешению. Соблюдение этих условий предупреждает опасные кровотечения в родах и послеродовом периоде. Мы не наблюдали кровотечений, которые бы требовали экстренной операции спленэктомии. Показания для гемотрансфузии в родах возникли у 40% женщин.