Культя — это остаток органа (в основном здесь имеется в виду конечность) после хирургической ампутации. Любое усечение конечности, ее ампутация и реампутация, костная пластика и т. д. должны выполняться хирургом с учетом требований приспособления конечности к функции в новых условиях, ее последующего протезирования. Чтобы обеспечить в дальнейшем беспрепятственное пользование протезом, культя должна удовлетворять ряду требований, она должна быть прежде всего безболезненной.
Рис. 126. Удовлетворительная культя голени после ампутации по поводу огнестрельного ранения.
Рис. 127. Культя голени после костнопластической ампутации по Пирогову. Отличное костное сращение массива пяточной кости с большеберцовой.
Естественно, что далеко не все качества, в частности не все недостатки культи могут быть определены рентгенологически. Возможности рентгенолога ограничиваются изучением лишь костного остова культи. Ведь сплошь и рядом ведущий симптом так называемых болезней культи, а именно боли, вызывается причинами, остающимися вне пределов рентгенологической определяемости. И тем не менее рентгенологическое исследование — это один из самых важных факторов современного отличительного распознавания болезней культи, а также оценки различных костно-пластических операций на конечностях.
После ампутации в костной культе возникает ряд сложных процессов перестройки и приспособления к новым анатомическим и физиологическим условиям (рис. 126). Дистальный конец культи, где обнажен костный мозг, довольно быстро зарастает так называемой замыкающей пластинкой. Это более или менее тонкое костное образование из компактного костного вещества, продукт эндостального костеобразования. При неосложненных условиях образования культи замыкающая пластинка появляется на рентгенограммах через б—8 недель после операции, достигая полного своего развития через 3—4 месяца. Она должна быть в хорошей культе ровной, гладкой, плотной; тогда она обеспечивает хорошую опорность культи. После ампутации голени нередко обе берцовые кости соединяются одной общей костной пластинкой (рис. 127).
В сравнительно редких случаях дальнейшая перестройка костной культи ведет к ее остеопорозу и даже истинной атрофии. Культя становится из цилиндрической конически заостренной. Корковое вещество ампутированного диафиза истончается в дистальном направлении, появляется его продольная исчерченность, слоистость.
Рис. 128. Культя бедренной кости. Небольшой треугольный остеофит на задней поверхности у медиального края не препятствует хорошей опорной функции культи. Отсутствие атрофии культи.
Рис. 129. Культя бедренной кости с обширными остеофитами. Разрастания ниже уровня опила препятствуют вхождению культи в протез (инклинации) и делают ее функционально неполноценной.
Губчатый рисунок делается широкопетлистым, нежным, иногда до степени стеклянной прозрачности. В подавляющем большинстве случаев подобные культи наблюдаются у ампутированных с неблагоприятными результатами операции, т. е. у лиц, не пользующихся своей культей из-за болей. Эти боли чаще всего вызываются ампутационными невромами. При всем неоспоримом значении механических факторов для нормального формирования культи было бы ошибкой сводить все только к ним — известная роль принадлежит влиянию нарушений иннервации. Чрезмерная атрофия культи, выражающаяся в ее коничности, в поздних периодах после ампутации практически всегда означает ее клиническую недостаточность.
Как правило, при рентгенологическом исследовании вокруг культи определяются костные разрастания — остеофиты (рис. 128—130). Их происхождение различно. Важно знать источники и закономерности их развития, ибо только на этом могут быть построены многообразные рациональные подходы и средства их предотвращения и лечения. К сожалению, имеются еще серьезные расхождения в объяснении непосредственных причин костных разрастаний. Несомненно, что разрастания вокруг культи являются продуктом главным образом чрезмерной активности надкостницы. Но немаловажную роль в их возникновении играет и метапластическое окостенение окружающих костную культю мягких тканей. В области диафиза ампутированной кости разрастания наблюдаются чаще и они сильнее развиты, чем по мере приближения уровня опила к концам длинной трубчатой кости. Несомненно также, что большое значение имеет характер произведенного оперативного вмешательства, методика и техника хирургической обработки культи, особенно надкостницы. Как бы то ни было до 70—80% всех культей бедра и половина культей костей голени обнаруживают рентгенологически такие разрастания. Значительно более редко они видны на костях верхней конечности, в частности и на костях предплечья.
Рис. 130. Остеомиелит культи при высокой ампутации бедра. Множество мелких металлических осколков в мягких тканях. Отчетливый остеопороз.
Остеофиты различны по местоположению, форме, величине, направлению роста, строению и другим качествам. Они располагаются то вокруг всей кости, то являются сегментарными, краевыми, то односторонними, то единичными, то множественными, то они распространяются вдоль оси культи, то ограничиваются только на уровне опила. Давно известно, что с наибольшим упорством развиваются разрастания на местах шероховатой поверхности костей (например, на задней поверхности по шероховатой линии бедренной кости), в области мышечных и сухожильных прикреплений. Их форма описывается как грибовидная, крыловидная, древовидная и т. п. Их строение бывает губчатым — это недавние, обычно еще развивающиеся остеофиты, — или компактным, бесструктурным, что свойственно застарелым остеофитам, или же смешанным. Особенно важно направление роста остеофитов. Они своей свободной поверхностью могут быть направлены в стороны, загибаются в проксимальном или же подчас и вдоль длинной оси в дистальном направлении, т. е. в сторону опорности. Если глубокое внедрение остеофита в мышцы может сопровождаться болями, то распространение в сторону опорного конца служит при вставлении культи в протез (инклинации) причиной пролежней, изъязвлений кожи и разных болевых ощущений, этим самым делая культю функционально негодной.
На основании большого коллективного опыта Великой Отечественной войны достигнуто полное единодушие по вопросу о клиническом значении этих рентгенологически обнаруженных костных разрастаний культи. Понятия о „хорошей” „пригодной” или, наоборот, „порочной”, „дефектной”, „непригодной” и т. д. культе никак не должно строиться на одних только грубо морфологических представлениях, это не понятия патологоанатомические рентгенологические, а сугубо понятия функционального, клинико-рентгенологического порядка. Функциональная пригодность культи нижней конечности определяется в основном ее опороспособностью. Подчас весьма значительные остеофиты обнаруживаются при рентгенологическом контроле неожиданно, т. е. у ампутированных с безупречно функционирующей культей. Большие грибовидные разрастания, равномерно раздающиеся во все стороны, с правильной конфигурацией, подчас только увеличивают полезную опорную поверхность культи и не только не мешают ношению протеза, но даже в какой-то степени улучшают опорную функцию. Поэтому мы вправе рассматривать подобные остеофиты как полезное явление функционального приспособления. Тем более не следует переоценивать значение разрастаний вокруг неопорной культи. Если еще добавить, что идеальная с рентгенологической точки зрения культя может оказаться функционально малоценной по той простой причине, что она слишком длинна или, наоборот, чрезмерно коротка, то станет ясным, что не дело только рентгенолога решать показания или противопоказания к реампутации и вообще к новому хирургическому вмешательству. Оценка культи без совокупного учета всех данных, особенно же требование об удалении остеофитов только потому, что они рентгенологически обнаружены, — это грубая врачебная ошибка. Решения должны приниматься только консультативно. Фактически реампутации подлежит только то, что действительно клинически-функционально мешает ношению протеза. По всем этим соображениям, подчеркнем это мимоходом, во избежание иатрогенной травмы и без того душевно пострадавших ампутированных, не следует этим больным показывать их рентгенограммы и давать их им на руки без всяких пояснений.
Выделения из общего круга и специального упоминания из-за свойственных им особенностей заслуживают детские культи. Когда усечение конечности или конечностей производится в детском или юношеском возрасте, что бывает не так уж редко, то и культя формируется, подчиняясь еще дополнительно специфическим условиям продолжающегося общего роста. Ампутационная культя закономерно отстает в своем росте от костей здоровой конечности, причем это относительное отставание касается в первую очередь больших трубчатых костей — бедренной, плечевой, большеберцовой. Малоберцовая кость, усеченная на уровне большеберцовой, оказывается через некоторое время длиннее большеберцовой. Культя у ребенка приобретает характерную заостренную коническую форму, так что дело подчас доходит до прободения кожи изнутри. Обычно при этом культя не закрывается замыкательной пластинкой. Все это делает культю с точки зрения протезирования порочной и требует реампутации после наступления периода завершившегося полового развития.
Очень велико практическое значение рентгенодиагностики остеомиелита ампутационной культи, этого камня преткновения в клинике культи. Частота остеомиелита культи исчисляется различными авторами в недопустимо широких пределах — от 2—3 до 75—80% по отношению ко всем культям. Такой необычный диапазон объясняется не только различным материалом на разных этапах эвакуации и в различных по профилю учреждениях, в которых цифры действительно могут по существу колебаться в некоторых пределах. Разнобой этот обусловлен в гораздо большей степени различным отношением авторов к самому понятию „остеомиелит культи” и к его диагностическим критериям. Правы те рентгенологи и особенно патологоанатомы, которые считают истинный остеомиелит культи за реальное, но безусловно редкое осложнение ампутации. Врачи слишком расширительно понимают этот термин по отношению к этой специальной сфере его применения, чуть ли не охватывая наименованием „остеомиелит культи” вообще все хронические ее заболевания, вызывающие боли и сопровождающиеся отечностью, инфильтрацией мягких тканей вокруг кости, а также все реактивные костные разрастания, обнаруживаемые рентгенологически.
На самом деле остеомиелит культи имеет определенную клиникорентгенологическую характеристику, и огромную помощь оказывает хирургу рентгенологическое исследование именно в деле основного распознавания, т. е. устанавливающей диагностики остеомиелита культи, притом как в положительном, так и в отрицательном смысле. Рентгенологическая симптоматика подлинного хронического воспалительного процесса в костном остове культи — это тот же симптомокомплекс огнестрельного остеомиелита, которого мы требуем для распознавания остеомиелита и других костей, не больше и не меньше. Поэтому мы эти рентгенологические признаки здесь сызнова подробно приводить не собираемся. Скажем только коротко, что это — сложная картина именно воспалительной деструкции костной ткани, истинного реактивного остеосклероза, а главное, подлинной секвестрации и обязательно довольно пышных периостальных разрастаний, обычно поднимающихся высоко над поверхностью кости и идущих на большом протяжении, а не только на уровне конца опила. Истинный остеомиелит культи бывает краевым ограниченным или тотальным, захватывающим всю культю.
Основная же масса ошибок, относящихся к гипердиагностике остеомиелита культи, происходит, когда за остеомиелит некритически принимаются явления асептической перестройки культи, т. е. характерные именно для культи некротические процессы.
Рис. 131. Венечный „секвестр” культи бедренной кости.
Подавляющее большинство случаев так называемого остеомиелита культи — это процессы совершенно иного, невоспалительного порядка, различные остеонекрозы ничего общего с истинным остеомиелитом не имеющие. И. Г. Лагунова исчисляет на своем большом и хорошо изученном материале общую частоту ампутационных культей, в которых обнаруживаются некрозы, в 31%. Омертвение костной ткани здесь происходит из-за нарушений ее питания, которые выражаются погрешностями техники ампутации — отсепарованием надкостницы на слишком большом протяжении, невозможностью во время ампутации определить артериальное кровоснабжение и, стало быть, неосознанным хирургом повреждением питающих костных артерий. Вот почему впоследствии и развиваются типичные для культи краевые и конечные стерильные процессы отторжения мертвого от здорового, которые, строго говоря, никак нельзя называть секвестрацией, ибо под этим наименованием разумеются процессы именно инфекционно-воспалительной природы.
Наиболее типичными для культи являются так называемые венечные, коронарные секвестры (рис. 13)), т. е. по существу вовсе не секвестры, а остеонекрозы дистального конца культи. Венечный остеонекроз имеет вид узенького венчика или ореола, более или менее широкого кольца или в более редких случаях — довольно высокого цилиндра. Он то охватывает всю кость по окружности на 360°, то только часть диафизарного цилиндра. Иногда венечный остеонекроз имеет форму воронки, образующейся из внутренних или внешних слоев коркового вещества.
В запущенных, поздно распознанных случаях некроз конца культи может представиться на рентгенограммах расчлененным в виде отдельных кусочков, т. е. кольцо расщеплено вдоль продольной оси культи на ряд фрагментов. Это „крошковидные секвестры”. Характерной отличительной особенностью всех этих своеобразных остеонекрозов служит полное отсутствие периостальной реакции вокруг них, т. е. дистальнее живой кости, что легко объясняется тем фактом, что надкостница-то удалена во время операции или также некротизирована. Между интенсивным по тени и бесструктурным мертвым кусочком кости и живой основной массой культи обрисовывается прозрачный демаркационный вал, окаймленный шероховатыми или зазубренными контурами костей с обеих сторон.
В редких случаях после ампутации бедра или плеча рентгенологически обнаруживаются очень длинные — до 8—10—15 см и даже больше — дистальные диафизарные отрезки культи с расслоенным продольно компактным костным веществом. Гибнет внутренняя часть цилиндра, обращенная к костному мозгу, а наружная поднадкостичная часть его остается живой. Между двумя трубочками остается светлая продольная демаркационная полоска. Природа этого красочного патологического процесса в культе во всех деталях еще не расшифрована. Сходство с аналогичной картиной при секвестрации в случаях гематогенного остеомиелита так велико, что следует рассматривать и этот процесс в культе как воспалительно-некротический. В. Я. Брайцев считает этот вид секвестрации характерным именно для анаэробного остеомиелита культи.
При рентгенологическом исследовании культи особого внимания требует определение инородных тел. Они и здесь служат нередкой причиной всевозможных осложнений. Их рентгенодиагностика — простая и благодарная задача, если инородное тело металлическое. В случае же подозрения на наличие неконтрастного, прозрачного для рентгеновых лучей инородного тела, необходимо прибегнуть к фистулографии.
Известное практическое значение и главным образом крупный теоретический интерес представляет рентгенологическое изучение других отделов опорно-двигательного аппарата у ампутированных и вообще у лиц с тем или иным тяжелым калечением. В природе вещей, что ампутация конечности, особенно нижней, означает большое нарушение опорной и двигательной функции всего человеческого организма в целом, и это отражается на других частях скелета, вызывает глубокие процессы перестройки костного вещества, притом, вероятно, пе только статико-механического порядка. Мы имеем в виду весьма частые кифосколиозы, изменения в тазу и, в частности, в крестцово-подвздошном сочленении, деформации единственной перегруженной стопы, появление лоозеровских зон перестройки костной ткани, периостозов от перенапряжения и т. д. К этому вопросу мы еще вернемся в специальном разделе этой книги — о явлениях перестройки костной ткани (кн. 2, стр. 103).