После гениальных трудов основоположника современной военномедицинской науки Н. И. Пирогова стало ясно, что главной особенностью военной медицины является то, что она выражает не только клинические закономерности, но и специфические организационные формы военных операций.

Выдающееся значение рентгенологического исследования для удовлетворения чисто военно-медицинских потребностей было понято и оценено буквально с первых дней после открытия рентгеновых лучей в 1895 г. Военно-медицинский потенциал рентгенологии с тех пор продолжает неуклонно расти, и трудно найти подходящие слова, чтобы достаточно высоко определить роль и значение рентгенологического исследования для распознавания и познавания травматических повреждений и заболеваний военного времени.

Рентгенологическое исследование является неотъемлемой составной частью общеклинического и специально хирургического исследования раненого, получившего травмы опорно-двигательного аппарата. Это значит, что вся теория и практика современного высококачественного обслуживания пострадавшего от военной травмы человека в большей или меньшей степени включает в себе и данные рентгенологического исследования. Совершенно немыслимо для военного врача-хирурга изучить общую и частную травматологию в отрыве от тех важнейших представлений, которые получаются благодаря рентгенологическому методу. Огнестрельные повреждения черепа, позвоночника, таза, грудной клетки, конечностей, всех отдельных костей и суставов, как, например, огнестрельные переломы бедра и пальцевых фаланг, тазобедренного и плечевого суставов и т.д. и т.п. изучаются в настоящее время так, что уж трудно сказать, где начинается и где кончается рентгенологическое звено в общеклинической цепи. Статистические рентгенологические данные о каком-нибудь частном огнестрельном переломе, скажем, пяточной кости, только тогда могут правильно отразить действительное положение дела, когда учтена вся совокупность клинических и военно-санитарных особенностей этого перелома. В круг интересов военного рентгенолога включается не только узкоклиническая, но и вся организационная специфика, отражающая травматологию военного времени. Поэтому вполне естественно, что в таком выдающемся коллективном научно-врачебном труде нашего времени, каким является „Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.”, рентгенологическая сторона представлена в интегральной связи с общим изложением ранений отдельных систем человеческого тела, органов, даже отдельных костей и отдельных суставов. Мы, конечно, не призваны давать всю частную рентгенодиагностику отдельных видов ранений и их последствий, мы вынуждены ограничиться здесь одним лишь кратким изложением наиболее существенных особенностей огнестрельной травмы и ее последствий с общих рентгенологических позиций. Подробности же читатель найдет только в „Опыте”, а также в замечательном „Энциклопедическом словаре советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.”.

Как известно, подавляющее большинство ранений в современных войнах имеет огнестрельное происхождение, а переломы костного скелета составляют около 40% всех огнестрельных травматических повреждений. Нарастающая насыщенность современных боевых действий огневыми средствами служит причиной повышения удельного веса повреждений костей и суставов, в частности и их множественных поражений.

В случае свежего ранения кости задача рентгенолога заключается прежде всего в определении устанавливающего диагноза, т.е. в решении вопроса, ограничивается ли огнестрельное ранение одними только мягкими тканями, или имеется также повреждение скелета. Затем, если кость оказывается сломанной, то устанавливающий диагноз дополняется обычным количественным и качественным диагнозом перелома. Хорошо известно, что при едва заметном входном отверстии, проложенном огнестрельным снарядом, может происходить тяжелейшее повреждение кости и, наоборот, снаряд мог причинить огромную рану мягких тканей без нарушения целости кости.

Огнестрельные переломы костей представляют ряд значительных отличий от переломов мирного времени, они обладают и рядом важнейших для рентгенолога особенностей. Рентгенологическая картина огнестрельных переломов, так же как и их клиническая симптоматика, бесконечно многообразна. На главное принципиальное отличие между обыкновенным переломом и огнестрельным правильно указывал еще Грасхай (Grashey) на основании опыта первой мировой войны. Переломы мирного времени — это главным образом типичные переломы, в классических местах скелета, с характерным смещением отломков, это более или менее трафаретные, все повторяющиеся в узких рамках одни и те же рентгенологические картины. Не то при огнестрельных переломах. Здесь никогда одна рентгенограмма не копирует другой. Для огнестрельных переломов не существует типичных мест в одной и той же кости и излюбленных локализаций в какой-нибудь части скелета — любая точка костной системы может быть повреждена огнестрельным снарядом. Даже смещения отломков здесь всегда различны, ибо они обусловливаются не столько мышечной тягой и локализацией самого перелома, сколько обстоятельствами самого ранения, как, например, направлением полета пули или осколка, величиной последнего, его живой силой и обстоятельствами ранения, падения раненого и г. д. Вообще говоря, смещение отломков при огнестрельных переломах обычно резче выражено, чем при обычной травме, — отдельные крупные осколки поворачиваются под весьма большим углом к оси кости, и отломок может повернуться даже кругом, на 180°, например, выпуклостью в вогнутую сторону. Огромное разнообразие рентгенологической картины еще больше усугубляется частотой различных осложнений, особенно инфекцией с индивидуальными особенностями ее течения и исхода.

Главнейшие особенности рентгенологической картины в каждом отдельном случае огнестрельного повреждения костей зависят от многих баллистических условий — от расстояния, с которого произведен выстрел, от характера (формы, калибра и т. д.) снаряда и от свойств металла, от скорости его полета во время ранения и от угла удара, а также от самой кости — ее места поражения, структуры, толщины, формы, глубины залегания и от свойств окружающих мягких тканей. Некоторые рентгенологические признаки настолько точно соответствуют определенным условиям ранения, что на основании анализа рентгенограммы можно и без знания анамнеза и клинических данных сделать ценнейшие выводы об этих обстоятельствах ранения и даже задним числом уточнить некоторые детали анамнеза. В общем, объем местного повреждения костной ткани весьма различен, но характерным для огнестрельного перелома все же является его относительно большая зона повреждения, огнестрельные переломы отличаются от обыкновенных травматических большим разрушением и образованием множества осколков. При этом число осколков особенно велико при повреждении компактного костного вещества, следовательно, при диафизарных переломах, и меньше при ранениях губчатого вещества эпифизарных концов длинных трубчатых костей.

Кроме того, огнестрельные переломы в подавляющем большинстве случаев — это открытые переломы, а потому и особенно часто подвергающиеся всевозможным осложнениям, среди которых первое место принадлежит вторичной инфекции. Далее, чрезвычайно часто огнестрельные переломы костей сочетаются с наличием в зоне повреждения инородного тела или еще чаще инородных тел.

И, наконец, огнестрельные переломы — это переломы прямые, возникающие от непосредственного внешнего влияния огнестрельного снаряда на месте приложения его механических сил, а не от косвенного влияния, как большинство „классических” или „типичных” переломов мирного времени.

Это все отнюдь не означает, что нет закономерностей для рентгенологической картины огнестрельных переломов костей. Нет, невзирая на индивидуальные особенности каждого отдельного случая огнестрельного перелома, рентгенологическая картина представляет все же достаточно характерных черт для того, чтобы обычно уже при первом взгляде на нее определить с уверенностью именно огнестрельную, а не обычную травматическую природу повреждения.

Уровень огнестрельного перелома указывается рентгенологу клиницистом обычно лишь грубо ориентировочно, весьма неточно, не только из-за большой зоны повреждения кости, но также и потому, что этому препятствуют изменения мягких тканей: рана, отек, инфильтрация и т. д. По этой причине размеры пленок должны быть как можно больше — на всю длину голени, предплечья. Не только по длиннику надо ничего „не срезать”, но и по поперечнику, иначе могут оставаться просмотренными поверхностно в мягких тканях расположенные костные отломки, инородные тела, ранние скопления газа и т. п. По этой же причине весьма перспективны такие усовершенствованные методы рентгенологического исследования, как флюорография, снимки всего тела или целых конечностей по М. С. Овощникову и пр.

Примерно около 75—80% всех огнестрельных переломов падает на кости конечностей и только от ¹/₅ до ¹/₄ — на череп, позвоночник, грудную стенку и т. д. В трубчатой кости сквозной огнестрельный перелом в своем чистом виде имеет довольно типичную, хотя и редко встречающуюся картину — так называемых крыльев бабочки (рис. 90 и 91): из центрального пулевого канала, пробитого через всю толщу кости, вверх и вниз к корковому слою тянутся по две косые линии перелома в виде буквы X; из боковых отделов кости, таким образом, выбиваются в стороны два более крупных кортикальных осколка, своей треугольной формой, действительно, напоминающие крылья бабочки.

Пояс разрушения в диафизе при дальности полета пули в 500—1000 м (средние расстояния) имеет ширину около 3—4—5 см и осколки очень мелки. Чем больше расстояние выстрела, тем больших размеров достигают отдельные осколки.

При малых расстояниях, например до 200 м, когда пуля имеет большую живую силу, наоборот, раздробление и размозжение кости и смещение отломков и осколков достигает крайней степени. Таким образом, крупно- или мелкооскольчатый характер перелома дает некоторую возможность судить о большом или малом расстоянии ранения.

длинных трещин не дает. Очень сильное раздробление кости на большом ее протяжении вызывают тангенциальные, т. е. касательные удары снарядов. При сквозных поверхностных касательных ранениях заметны иногда лишь единичные мелкие костные осколки. Сейчас больше нет сомнений в том, что тонкая кость может ломаться, если снаряд пролетел мимо нее на близком расстоянии и не коснувшись ее непосредственно.

Удар пули плашмя вызывает множество осколков неправильной формы и сильное смещение отломков. При ранении с близкого расстояния пуля, ударяясь боком, может вообще выбить вон осколки из тела, так что на рентгенограмме обнаруживается большой изъян костного вещества (рис. 94). Наоборот, пробой кости острием пули дает мало осколков и незначительное смещение. Если пуля бьет по длинной кости под острым углом, т. е. почти параллельно продольной ее оси, то и трещины бегут вдоль кости и она расщепляется, причем полный поперечный перелом необязателен, и кость может сохранить по длиннику свою целость (рис. 92, 93 и 95). Часто продольные переломы и трещины видны на фалангах.

В эпифизарных концах длинных трубчатых костей пули вызывают при выстрелах с больших и средних расстояний дырчатые переломы (рис. 96), соответствующие пулевому каналу, т. е. цилиндрические дефекты губчатого вещества, из которых в радиарном направлении могут распространяться отдельные трещины. Особенно гладкими бывают дырчатые переломы в плоских костях, например таза, лопатки (рис. 97) и особенно свода черепа. Вблизи суставов часто наблюдаются Т-образные щели. При малых расстояниях огнестрельные переломы эпифизов носят такой же характер раздробления, как в диафизах. Чем тоньше корка, тем меньше бывает и здесь трещин. В телах позвонков осколки могут совсем отсутствовать. Понятно, что и при огнестрельных повреждениях у молодых бойцов кости дробятся меньше, чем у пожилых людей.

Наконец, и при огнестрельных повреждениях костей так же, как и при обычной травме, однако чаще, чем в мирное время, могут происходить вдавленные переломы, когда отдельные осколки погружаются ниже нормального уровня коркового вещества, например внедряются в полость черепа. В процессе заживления огнестрельных переломов почти все зависит от того, протекает ли ранение асептически, или оно осложняется вторичной инфекцией. Опыт рентгенологов и хирургов показал тот поразительный факт, что процессы заживления неинфицированных огнестрельных переломов протекают лучше, во всяком случае не хуже, чем при обыкновенных закрытых переломахмирного времени.

Уже первые рентгенологи, изучавшие военную травму скелета, обратили внимание на совершенство, хотя и не очень быстрые темпы, процессов перестройки костной ткани после стерильных огнестрельных повреждений. Костные осколки как бы прилаживаются друг к другу, они собираются вокруг места перелома в веретенообразную или овоидную фигуру, их острые края, шипы и выступы закругляются, отшлифовываются. И, несмотря на резкое раздробление кости и образование больших дефектов, ее сращение происходит при сравнительно небольшом укорочении, и анатомо-функциональные результаты относительно очень хороши (рис. 98 и 99).

Специфической формой заживления огнестрельного перелома нередко являются (рис. 100) большие односторонние периостальные мосты или боковые скобки, сковывающие костные отломки, если в результате самого ранения или оперативного удаления осколков образовался костный дефект.

Это наблюдается большей частью в средних участках диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедренной или большеберцовой. Если бы не эти периостальные мосты, перекидывающиеся с боковой поверхности одного отломка на другой, то в результате огнестрельного повреждения остался бы изъян, дефект кости, или в лучшем случае ложный сустав. Но периостальные мосты представляют собой все же слабое место кости и в дальнейшем могут сами подвергнуться перелому. Типичны также обширные боковые костные мозоли (рис. 101). При огнестрельном переломе предплечья очень важно своевременное определение осколков в межкостном пространстве, ибо здесь большая мозоль угрожает образовать посттравматический синостоз с соседней костью, с соответствующим тяжелым функциональным исходом, что должно быть предупреждено оперативным вмешательством. Азбучной истиной является факт, что после огнестрельных ранений костей с их вторичной инфекцией значительно чаще остаются ложные суставы, чем в результате закрытых или даже открытых переломов в мирных условиях (рис. 102). Здесь не следует смешивать ложный сустав с обширным дефектом кости (рис. 103 и 104).

Что касается отдельных локализаций огнестрельных переломов, то для каждой области скелета, для каждой крупной кости и для каждого крупного сустава в настоящее время существуют хорошо разработанные на основе коллективного опыта прошедших войн классификации. Эти группировки учитывают всю совокупность анатомо-физиологических, клинических и рентгенологических данных. Вполне естественно, что старые группировки, созданные еще в дорентгенологическое время, пришлось во всех областях оставить, так как они оказались неполноценными.

Только те классификации жизненны, которые серьезно учитывают рентгенологические данные, которые не даны в отрыве от рентгенологии, которые построены на клинико-рентгенологических параллелях. С другой стороны, надо также строго сказать, что так называемые рентгенологические классификации, не связанные органически с клиникой и не отражающие в рентгенологическом изображении клинических закономерностей и клинической заинтересованности, становятся самодовлеющими, особого смысла не имеют и практически во врачебном обиходе не удерживаются.

Среди частных разделов рентгенодиагностики огнестрельных переломов костей особое место занимает травма черепа. Ранения костного мозгового черепа неотделимы от травмы его содержимого — головного мозга и его оболочек, а повреждения костного лицевого черепа — от травмы органов зрения, слуха, обоняния, от травмы зубов и челюстей и т.п. Именно здесь сугубо важна не только формальная устанавливающая диагностика наличия или отсутствия нарушений целости костей, но и развернутая качественная диагностика и распознавание осложнений. К тому же именно эти ранения особенно часто бывают множественными. В „Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.” рекомендуется делить все огнестрельные переломы свода черепа на прямые, вызванные непосредственным воздействием снаряда, и непрямые, возникшие под вторичным, косвенным влиянием травмы, т. е. на некотором расстоянии от места прямого действия пули или осколка. Прямые переломы делятся, по вполне согласованным клинико-рентгенологическим соображениям, на шесть типов (Н. С. Косинская). Это:

1. неполные переломы, к которым причисляются нарушения целости одной только наружной пластинки плоской кости свода черепа;
2. линейные переломы (собственно трещины), пересекающие всю толщу кости, обе ее пластинки, без образования осколков;
3. переломы вдавленные, при которых один или несколько осколков пригибаются в сторону полости черепа;
4. раздробленные переломы, с множеством мелких осколков;
5. дырчатые переломы, т. е. округлые изолированные костные изъяны, с подразделением их на несколько разновидностей, наконец,
6. оскольчатые переломы, характеризующиеся множеством костных фрагментов при обширной зоне повреждения.

При наличии осколков их рентгенологическое описание должно быть очень детальным, тщательным, так как они могут играть клинически важную роль так называемых вторичных инородных тел, в особенности при их расположении на отдалении от свода, в глубине мозгового вещества. В современной военной нейрорентгенологии хорошо изучены и динамика, и ближайшие и отдаленные исходы этих переломов как неосложненных, так и осложненных в самых различных направлениях.

Огнестрельные переломы позвоночника неизмеримо сложнее для полного рентгенологического аналитического разбора, чем аналогичная травма мирного времени. Гораздо более часто нарушается целость и передних и задних отделов позвонков, т. е. поражаются как тела и межпозвонковые диски, так и дужки и отростки. Ранения позвоночника относятся к разряду очень тяжелых, так как нередко сочетаются с поражением содержимого позвоночного канала. Поэтому с нейрохирургической стороны к рентгенологу законно предъявляются требования давать как можно более детальную характеристику костных стенок канала и взаимоотношений всех костных отломков и выступов со спинным мозгом и его оболочками. Важна и оценка исходов переломов позвоночника у выживающих раненых, определение костных сращений, анкилозов суставов, подчас обширных костных разращений, осевых и боковых уклонов и т. д.

Огнестрельные переломы таза сильно отличаются от обычных травматических. Линии переломов и трещин имеют самый разнообразный причудливый „капризный” вид и приобретают немало общего с переломами черепа. Характерны и здесь дырчатые переломы, с множеством лучами расходящихся трещин.

Переломы ключицы, лопатки, даже ребер в качестве прямых огнестрельных встречаются несомненно относительно более редко, чем их прототипы мирного времени. Они имеют большое клиническое значение в сочетании с повреждениями содержимого тех полостей тела, которые они механически должны защищать. Их надо тщательно выявлять рентгенологически при ранениях грудной и брюшной полостей.

Об огнестрельных переломах скелета конечностей мы не будем повторять. Здесь клинико-рентгенологический полиморфизм достигает своего предела. И все же надо выделить кисти и стопы с огнестрельными повреждениями пястных и фаланговых костей, о которых еще Н. И. Пирогов писал, что „нет ни одной части тела, в которой бы огнестрельные повреждения были так бесконечно различны по виду, степени и осложнениям, как рука и нижняя часть предплечья”.

Укажем здесь еще на особые черты, присущие повреждениям стопы и области голеностопного сустава при взрывах противопехотных фугасных мин. Эта очень тяжелая специфическая травма военного времени дает чрезвычайно типичную картину, обусловленную воздушной контузией, аналогичную повреждениям, описанным еще в первую мировую войну при минно-торпедных взрывах под палубой корабля. Это чаще всего компрессионного типа многооскольчатые раздробленные переломы пяточной кости, обычно сочетающиеся с другими переломами соседних костей (таранной, предплюсны, дистальной или даже средней трети берцовых костей). Повреждение обычно одностороннее, так как травма действует только на ту конечность, которая привела к взрыву мину. В размозженных костных отломках и в мягких тканях можно нередко видеть огромное множество металлических осколков и осколочков от самой мины. Но как раз эти переломы могут быть в силу особенностей механизма их возникновения закрытыми и вовсе не содержать никаких инородных тел; тогда они лишь мало отличаются от переломов мирного времени.

Огнестрельные повреждения суставов относятся к разряду частых ранений в современных войнах и играют выдающуюся роль среди травмы опорно-двигательного аппарата. Суставы верхних конечностей поражаются в общем чаще, чем нижних конечностей. Первое место по частоте занимает коленный сустав, затем следуют плечевой, локтевой, голеностопный, лучезапястный и, наконец, тазобедренный суставы.

Ранения этих шести крупных суставов человеческого тела, особенно наиболее тяжелые ранения тазобедренного и коленного суставов, представляют, как известно, большую опасность непосредственно для жизни пострадавшего. Но и частые ранения мелких суставов, как пястно-фаланговых и межфаланговых, отличаются дурным предсказанием, правда, в ином смысле — в функциональном отношении.

Свежие ранения суставов отнюдь не могут быть причислены к благодарным объектам рентгенологического исследования. К сожалению, ряд вопросов, особенно важных и ответственных для хирурга именно в этом остром периоде, остается открытым и после рентгенологического исследования. Основная клиническая задача — установить, имеется ли проникающее или непроникающее ранение суставной полости, — как правило, лишь мало выигрывает непосредственно от данных рентгенологического исследования в этой фазе, и в этом вопросе рентгенолог оказывает хирургу лишь слабую помощь.

Наиболее ценное, что дают рентгенограммы, это определение наличия или отсутствия нарушения целости костных элементов сустава — перелома эпифизов, суставной головки, суставной впадины. Мы, однако, уже должны были подчеркнуть, что это можно сделать с уверенностью лишь при грубых внутрисуставных анатомических нарушениях, а трещины, проникающие в сустав при главной зоне повреждения в метафизе или диафизе, далеко не всегда надежно определяются даже на отличных по качеству рентгенограммах. Их распознавание находится в зависимости главным образом от благоприятствующих или, наоборот, невыгодных для рентгенологического исследования проекционных условий. Стало быть, весьма тщательными дополнительными рентгенографическими поисками можно улучшить качество рентгенодиагностики свежего ранения сустава по сравнению со стандартной методикой и техникой исследования. Проще дело обстоит с рентгенодиагностикой открытых переломов суставных концов костей.

Главная задача рентгенологического исследования в остром периоде ранения суставов сводится к установлению наличия или отсутствия перелома или трещины кости, принимающей участие в образовании сустава, а также в определении объема поражения, протяженности ранения, зоны костного повреждения, т. е. точной количественной и качественной характеристики суставной травмы (рис. 105). Все, относящееся к так называемым мягким тканям, несравнимо лучше и полнее оценивается клинически, нежели рентгенологически.

Что касается рентгенологического исследования при ранениях каждого из суставов в отдельности, то сейчас рентгенологические картины чрезвычайно детально изучены. Классификации (группировки) ранений отдельных суставов учитывают основные клинические и анатомо-функционально-рентгенологические особенности каждого из них, главным образом наличие или отсутствие перелома того или иного важного суставного элемента. Так, например, для тазобедренного сустава это вертлужная впадина, головка бедра, медиальная часть шейки бедра, большой вертел, изолированные или сочетанные переломы которых определяют тяжесть ранения, выбор метода лечения, исход и т. д. Для коленного сустава значение имеет наличие перелома внутреннего и наружного мыщелков бедра и проксимального отдела большеберцовой кости, надколенника и т. д.