Salvatore Mangione, М. D.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Лимфатические узлы = л/у.

Исследование лимфатических узлов (л/у) является важной частью общего клинического обследования. Методичный поиск увеличенных лимфатических узлов может дать ценную информацию о злокачественном новообразовании или системном заболевании. Некоторые из этих «предупреждающих» увеличенных лимфатических узлов стали частью медицинского фольклора, будучи названными по имени врачей, впервые описавших их.

1. Какие важные характеристики лимфатические узлы следует оценить при пальпации?

1. Размер. Размер легко определить при помощи пластиковой линейки. Клинически значимым, с определенной долей вероятности указывающим на патологический процесс, признается увеличение л/у > 1 см. Однако существуют исключения из этого правила: например, передние ушные л/у < 1 см часто свидетельствуют о патологии и, наоборот, значительно увеличенные л/у доброкачественной природы часто обнаруживаются у лиц, принимающих наркотики внутривенно. Увеличение л/у > 5 см почти всегда обусловлено новообразованием.
2. Консистенция. Каменистая плотность л/у обычно обусловлена их вовлечением в злокачественный процесс, но существуют исключения. Например, при болезни Ходжкина л/у чаще всего резиновой плотности. Флюктуирующие л/у отражают некроз или бактериальный лимфаденит. Они могут открываться на коже, образуя свищи (характерно для туберкулеза). Л/у этого типа часто называют бубонами, особенно если они локализуются в паху. Иногда пальпируются л/у, дающие ощущение крупной дроби или горошка. Чаще всего они маленькие, близкие (но не одинаковые) по размеру у разных больных; твердые, но не каменистой плотности; подвижные, безболезненные при пальпации и четко отграниченные.
3. Образование конгломератов. При слиянии и образовании конгломератов отдельные л/у трансформируются в большие опухолеподобные образования. Формирование конгломератов л/у характерно для злокачественных новообразований, но оно может быть обусловлено и воспалительными процессами, например, хроническими инфекциями или саркоидозом. Помимо слияния, л/у могут быть спаяны с кожей или подлежащими тканями.
4. Болезненность при пальпации. Болезненность при пальпации является важной клинической характеристикой, обычно обусловленной воспалением, но иногда и злокачественными опухолями. При туберкулезе л/у могут быть как болезненными, так и безболезненными.

На заметку. Лимфатические узлы при доброкачественных заболеваниях характеризуются небольшим размером, мягкой консистенцией, безболезненностью при пальпации, хорошей отграниченностью. Лимфатические узлы при злокачественных новообразованиях большие, каменистой плотности, безболезненные при пальпации, образуют конгломераты. Лимфатические узлы при воспалении болезненные при пальпации, твердые (но не каменистой плотности), изредка флюктуируют и часто образуют конгломераты.

2.    Какие особенности следует учитывать при оценке клинической значимости лимфатических узлов?

Важное значение имеет локализация лимфатических узлов. Как сказано выше, клиническая значимость пальпируемых передних ушных л/у любого размера выше, чем л/у аналогичного размера в любой другой области. Очень важно различать генерализованную и региональную лимфаденопатию, которые обусловлены двумя отличающимися группами патологических процессов и подразумевают разный алгоритм дифференциального диагноза.

Причины генерализованной лимфаденопатии: 

1. диссеминированные злокачественные опухоли, особенно гематологические (лимфомы, лейкозы);
2. заболевания соединительной ткани (включая саркоидоз);
3. инфекции (инфекционный мононуклеоз, сифилис, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, ревматизм, СПИД, туберкулез и, конечно, бубонная чума прошлых лет);
4. прочее, в том числе лекарственные реакции (например, на фенитоин), внутривенное введение наркотиков.

Региональная лимфаденопатия обычно обусловлена местной инфекцией или новообразованием.

3.    В каких анатомических областях нужно проводить пальпацию с целью выявления лимфатических узлов?

Л/у следует пытаться пропальпировать в подмышечных впадинах, в области надмыщелков, на голове и шее, в надключичных ямках, в паху и на передней поверхности бедра. Увеличенные л/у, имеющие клиническую значимость, могут быть обнаружены в подколенных ямках и околопупочной области.

4.    Какова клиническая значимость увеличенных подмышечных л/у?

В норме подмышечные л/у не пальпируются, хотя мелкие, подвижные, мягкие, безболезненные при пальпации л/у могут обнаруживаться и у здоровых людей. Более крупные, подвижные, болезненные при пальпации л/у встречаются при небольших ранах и инфекционных процессах в руке (болезнь кошачьей царапины, инфекции кожи). Более плотные, неподвижные, образующие конгломераты л/у чаще всего свидетельствует о метастазах (обычно рака легкого или молочной железы).

5. Опишите методику пальпации подмышечных л/у.

Подушечками пальцев проводят глубокую пальпацию подмышечной ямки и ее верхушки. Сначала эту манипуляцию выполняют, когда рука больного расслаблена и пассивно отведена от грудной клетки, затем повторяют ее, когда рука пассивно приведена к грудной клетке.

6.    Какова клиническая значимость увеличенных л /у головы и шеи?

Клиническая значимость зависит от локализации.

• Увеличение затылочных л/у, расположенных на границе головы и шеи, характерно для детских инфекций. У взрослых затылочные л/у увеличиваются редко, если только нет явных признаков инфекции волосистой части головы. В отсутствие инфекции увеличение затылочных л/у обычно

  
  Рис. 18.2. Лимфатические узлы головы и шеи (Приводится с разрешения из: Seidel Н.М., Ball J.W., Dains J.E., Benedict G.W.: Mosby’s Guide to Physical Examination, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1995) свидетельствует о генерализованной лимфоаденопатии (например при ВИЧ инфекции).

• Увеличение заднешейных л/у бывает при перхоти.
• Увеличение передних ушных л/у выявляется при лимфомах, а также при конъюнктивитах с ипсилатеральной стороны (последний феномен получил название синдрома Парино в честь Анри Парино — одного из отцов-основателей французской офтальмологии).
• Увеличение л /у, расположенных около обеих ветвей нижней челюсти (поднижнечелюстные и подподбородочные л/у) чаще всего отражает местный патологический процесс (обычно периодонтит или другие инфекции зубов), а не метастазирование злокачественных опухолей из органов, находящихся вне пределов головы и шеи.

При пальпации л/у каменистой плотности следующей локализации можно предположить приведенный ниже диагноз.

• Верхние заднешейные л/у —опухоль носоглотки.
• Подподбородочные и поднижнечелюстные — опухоль носа, губы, передней части языка или передней части дна ротовой полости.
• Средние глубокие шейные л/у — опухоль основания языка или гортани.
• Нижние глубокие шейные л/у — первичный рак щитовидной железы или шейного отдела пищевода.

7.    Что такое скрофула?

Скрофула — это устаревший термин, обозначающий туберкулезный лимфаденит шейных л/у. Из-за увеличенных л/у шея больного напоминает шею свиньи; scrofa — по-латыни означает «свинья». В допастеровскую эру скрофула была широко распространена, особенно у детей, получавших молоко от инфицированных коров. Скрофулу лечили следующим образом: детей выстраивали перед королем, который исцелял их своим прикосновением. Эффективность такой «терапии» говорит не о целительной силе королевской власти, а о доброкачественной природе заболевания.

8.    Какова клиническая значимость л/у головы и шеи, напоминающих при пальпации крупную дробь?

Л/у этого типа мелкие, размером с горошину, безболезненные при пальпации, подвижные, хорошо отграниченные. Они очень часто встречаются, особенно у маленьких детей, и в большинстве случаев отражают предшествующую инфекцию. После излечения они могут сохраняться в течение нескольких недель. Их расположение отражает локализацию инфекционного процесса.

• Переднешейные л/у — инфекции верхних дыхательных путей и передней части ротовой полости.
• Заднешейные л/у — средний отит и инфекции волосистой части головы.

9.    Что такое дельфийские узлы?

Дельфийские узлы — это группа мелких, срединно расположенных пред-гортанных л/у, лежащих на перстнещитовидной мембране. Их называют дельфийскими из-за высокой прогностической значимости (в древней Греции известным прорицателем был оракул из города Дельфы). Увеличение этих л/у бывает при болезнях щитовидной железы (подострый тиреоидит, болезнь Хашимото, рак щитовидной железы), а также при раке трахеи. Не следует путать дельфийские узлы с пирамидальной долей щитовидной железы.

10.    Какова клиническая значимость увеличенных надключичных л/у?

Обнаружение увеличенного л/у в правой или левой надключичной ямке является важной находкой, чаще всего указывающей на рак ипсилатерального легкого или молочной железы. Вместе с тем следует отметить, что увеличение л/у в правой надключичной ямке может наблюдаться при раке нижней доли левого легкого вследствие перекрестного лимфооттока. Увеличение надключичного л/у в левой надключичной ямке может быть обусловлено метастазированием различных злокачественных опухолей, исходящих из органов брюшной полости и малого таза (см. ниже). Крупный левый надключичный л/у часто называют сигнальным узлом (предупреждающим о находящейся на далеком расстоянии злокачественной опухоли) или узлом Труазье (см. ниже).

11.    Что такое узел Труазье?

Это одиночный л/у в левой надключичной ямке, часто расположенный позади ключичной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы. Узел Труазье может возникать вследствие метастазирования рака ипсилатерального легкого, молочной железы, а также пищевода. Чаще всего, однако, узел Труазье обусловлен метастатическим распространением опухолей, исходящих из органов брюшной полости и малого таза — желудка, кишки, печени, почек, поджелудочной железы, яичек и эндометрия. Когда этот узел обусловлен метастазом при раке желудка, то он носит название Вирховской железы (Вирховского узла).

12.    Расскажите о Труазье.

Шарль Е. Труазье (1844-1919) — выпускник, а затем и профессор Парижского Университета. Блестящий патологоанатом и великолепный клиницист, он внес большой вклад в медицину, изучая распространение злокачественных опухолей по лимфатическим путям. Работы Труазье касались и других направлений: ревматоидные узелки, менингит, тромбоз глубоких вен, гемохроматоз. И сейчас бронзовый диабет (гемохроматоз) часто называют синдромом Труазье.

13.    Расскажите о Вирхове.

Рудольф Л. К. Вирхов (1821-1902) закончил Военно-медицинский институт им. Фридриха-Вильгельма в Берлине. В этот институт он поступил после того, как осознал, что его голос недостаточно мощей для успешной карьеры проповедника. Вирхов уволился из вооруженных сил в 1847 г. После множества неудачных попыток сотрудничества с различными медицинскими журналами, Вирхов основывает свое периодическое издание, получившее известность под названием Virchow\’s Archiv. Он внес огромный вклад в медицину, занимаясь гемостазом и эмболией легочной артерии (см. триаду Вирхова при тромбозе вен), лейкозом, социальной гигиеной и профилактической медициной. Временами научный реакционер, в политике Вирхов был либералом с социалистическими симпатиями. Когда в 1848 г. в Берлине вспыхнуло восстание, Вирхов даже принял участие в строительстве баррикад. Он подвергал жесткой критике социальную несправедливость и плохие гигиенические условия своего времени, которые он считал причиной часто повторяющихся эпидемий. В своем рапорте правительству, который практически стал обвинительным актом против индустриальной революции, он спрашивал: «Не приведет ли триумф человеческого гения к тому, что вся человеческая раса станет несчастной?». В сферу его интересов входили антропология, археология, история медицины. Вирхов умер в возрасте 81 года от осложнений после перелома бедра, который он получил, прыгая с движущегося трамвая.

14.    Как следует пальпировать надключичные л/у?

Больной сидит, смотрит прямо пред собой, его руки опущены (что уменьшает риск принять за л/у шейные позвонки или мышцы). Врач находится за спиной больного — из этого положения удобнее пальпировать надключичную ямку. Проводят и пальпацию в положении больного лежа на спине, когда благодаря воздействию силы тяжести л/у становятся более подвижными, что увеличивает шанс их обнаружить. Наконец, выполнение больным пробы Вальсальвы или даже простое покашливание может переместить ближе к поверхности кожи глубоко лежащие л/у, позволяя им достигнуть пальцев врача.

15.    Какова клиническая значимость увеличенных надмыщелковых (локтевых) л/у?

Увеличение надмыщелковых л/у встречается при воспалительном процессе в руке или предплечье. Эти л/у могут быть увеличены у лиц, злоупотребляющих наркотическими препаратами (при в/в употреблении), а также при саркоидозе.

16.    Как следует пальпировать надмыщелковые л/у?

Врач правой рукой пожимает правую руку больного, одновременно кончиками пальцев левой руки пальпируя область надмыщелков (дистальную треть медиальной борозды двуглавой мышцы — Прим. перев.). Исследование надмыщелковых л/у слева проводят аналогично описанному, поменяв руки.

17.    Какова клиническая значимость увеличенных паховых и бедренных л/у?

Паховые л/у расположены латеральнее бедренных, находящихся ближе к гениталиям. Различия не только анатомические, но и клинические. Увеличение бедренных л/у настораживает меньше, чем паховых. Часто бедренные л/у увеличиваются при микозах стоп. Увеличение паховых л/у значительно более информативно и может свидетельствовать о злокачественном новообразовании. При биопсии паховых л/у можно получить различную диагностическую информацию; при биопсии же бедренных л/у обычно обнаруживают лишь реактивный процесс.

18.    Какова клиническая значимость увеличенных подколенных л/у?

Очень невелика. Подколенные л/у расположены так глубоко, что недоступны пальпации. Даже если их удалось пропальпировать, клиническая значимость остается неясной.

19.    Что такое узелок сестры Марии Джозеф?

Это околопупочный узелок или плотное опухолевидное образование, обнаруживаемое при осмотре или пальпации пупка. Этот чрезвычайно ценный симптом свидетельствует о метастазировании внутритазовой или внутрибрюшной опухоли — чаще всего рака: желудка или яичника. Этот симптом был впервые описан в 1928 г. д-ром W. J Мауо. Статья основана на наблюдении первого ассистента д-ра W. J. Мауо — хирургической сестры Марии Джозеф из госпиталя Св. Девы Марии.

20. Расскажите о сестре Марии Джозеф.

Мария Джозеф родилась в Саламанке, штат Нью-Йорк в 1856 г. В 1878 г она вошла в конгрегацию Девы Марии из Лурда и получила назначение в госпиталь Св. Девы Марии в Рочестере, штат Миннесота. Там она обучилась сестринскому делу и вначале работала под руководством Эдит Грехем (впоследствии ставшей женой д-ра С. Н. Мауо), а затем стала госпитальным управляющим и сохранила этот пост до своей смерти в 1939 г. С 1890 по 1915 она была первым ассистентом д-ра Мэйо. Именно Мария Джозеф обратила внимание д-ра Мэйо на симптом, который впоследствии стал носить ее имя.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Ioachim H.L: Lymph Node Biopsy, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott-Williams & Wilkins, 1994.
2. Kuiper D.H, Papp J.P: Supraclavicular adenopathy demonstrated by the Valsalva maneuver. N Engl J Med 280:1007-1008, 1969.