Риск развития ЭПС выше при лечении нейролептиками из группы пиперазиновых фенотиазинов и бутирофенонов. ЭПС легко распознаются, однако, их возникновение весьма трудно предвидеть, так как оно связано отчасти с дозировкой, отчасти с особенностями самого препарата, отчасти с индивидуальной чувствительностью пациента. Они включают паркинсонические симптомы (например, тремор, мышечную ригидность, в том числе симптом «зубчатого колеса», двигательную заторможенность, гипомимию), которые могут нарастать постепенно; дистоническую симптоматику (гиперкинезы лица и туловища, например, тортиколис, окулогирный криз), которая может наблюдаться уже после первых дозировок; акатизию (неусидчивость), которая может быть ошибочно расценена как усиление психомоторного возбуждения вследствие основного заболевания; и позднюю дискинезию, развивающуюся, как правило, при длительном применении инцизивных нейролептиков.

Паркинсоническая симптоматика исчезает после отмены препарата или может быть уменьшена присоединением центральных антихолинергических средств, так называемых корректоров нейролептической терапии (см. табл. 6). Назначение этих препаратов для профилактики экстрапирамидных расстройств при антипсихотической терапии необоснованно и не рекомендуется, так как они развиваются не у каждого больного. Кроме того, антипаркинсонические препараты могут способствовать развитию поздней дискинезии и ухудшать ее течение, а также вызывать лекарственную зависимость и когнитивные нарушения.

Основную опасность представляет поздняя дискинезия, так как она носит необратимый характер, не исчезает после отмены терапии и практически не поддается лечению. Группой повышенного риска являются больные пожилого возраста, длительно получающие нейролептики в высоких дозах, что требует более частого и внимательного контроля их состояния. В редких случаях поздняя дискинезия может развиться после кратковременного применения небольших доз нейролептика. Поздняя дискинезия наблюдается у 5% больных ежегодно в первые 5 лет лечения АПП с повышением этого показателя до 50 % в популяции лиц старшего возраста. Существуют доказательства того, что клозапин редуцирует явления поздней дискинезии, в отношении других препаратов данные менее убедительны. АВП вызывают позднюю дискинезию приблизительно в 10 раз реже (Correll et al., 2004).

Таблица 6. Купирование побочных явлений нейролептической терапии

Гипотензия и нарушения терморегуляции — дозозависимые побочные эффекты, которые могут привести к травме из-за внезапного падения или к гипотермии, особенно у больных пожилого возраста; поэтому назначение нейролептиков больным после 70 лет должно иметь очень серьезные основания.

Менее чем у 0,5 % больных, получающих лечение типичными (и значительно меньше атипичными) антипсихотиками, может развиться злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) (акинеторигидный симптомокомплекс; центральная лихорадка; вегетативные расстройства — колебания сосудистого тонуса, тахикардия, бледность, профузный пот; недержание мочи, спутанность сознания, ступор). Это редкое, но опасное для жизни осложнение может случиться при лечении любым нейролептиком, но чаще при применении АПП. При возникновении ЗНС необходимо проведение неотложных мероприятий — отмена нейролептика, назначение корректоров, антипиретиков, бензодиазепинов; дезинтоксикационная, инфузионная и гомеостатическая терапия; мышечные релаксанты (дантролен); непрямые агонисты дофамина (бромкриптин).

Продолжительность симптоматики (обычно 5-10 дней после отмены нейролептика) может существенно удлиняться в случае использования пролонгированных форм антипсихотиков.

Несмотря на лучшую, в целом, переносимость, особенно в отношении развития ЭПС при применении АВП нередко наблюдается увеличение веса тела (особенно при применении клозапина и оланзапина), головокружение, ортостатическая гипотония (особенно в период титрации дозы), сопровождающаяся в некоторых случаях ритмом синкоп или рефлекторной тахикардией, экстра-пирамидная симптоматика (как правило, нерезко выраженная и транзиторная, корригирующаяся снижением дозы или антихолинергическими препаратами), редко поздняя дискинезия (при длительном приеме); крайне редко — удлинение интервала QT с нарушением ритма (сертиндол, зипрасидон), судорожный синдром (клозапин), ЗНС и диабет II типа (инсулинорезистентная гипергликемия), особенно у предрасположенных больных (при применении клозапина и оланзапина). Частота возникновения побочных эффектов АВП по сравнению с галоперидолом представлена в таблице 7.

Таблица 7. Частота развития побочных эффектов при применении АВП и галоперидола

Примечание:
О — отсутствуют
(+) — отдельные случаи (нет разницы с плацебо)
+ — очень редкие (менее 1 %)
++ — редкие (менее 10%)
+++ — частые (более 10%)
? — данные отсутствуют
* — увеличение веса в течение 6-10 недель
+ = незначительное (0-1,5 кг)
++ = среднее (1,5-3 кг)
+++ = сильное (более 3 кг), а — дозозависимые побочные эффекты

При лечении АВП следует соблюдать осторожность у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе с удлинением интервала QT на ЭКГ, эпилепсией и болезнью Паркинсона; хотя и в меньшей степени по сравнению с классическими нейролептиками, препараты усиливают действие алкоголя, влияют на скорость реакций, что важно для пациентов, занятых потенциально опасными видами деятельности и управляющих транспортными средствами. Учитывая способность некоторых препаратов вызывать гиперпролактинемию, повышение массы тела и ускорять клиническое манифестирование диабета II типа, у предрасположенных больных перед началом лечения рекомендуется определять уровень пролактина (при возможности), триглициридов и холестерина в крови, а также проводить тест на толерантность к глюкозе («сахарную кривую»), а в процессе терапии определять уровень глюкозы 1 раз в 3 месяца в течение года и каждые 6 месяцев в последующем. Примерный график мониторирования наиболее важных параметров у больных, принимающих атипичные антипсихотики, приведен в табл. 8.

Таблица 8. График мониторирования некоторых соматических показателей при применении атипичных антипсихотиков

Примечание: * — при применении клозапина — первые 18 недель еженедельно, а затем 1 раз в 2 недели.