К токсикоманиям относят ряд заболеваний, по своим механизмам весьма сходных с наркоманиями, так как при них также возникают психическая и физическая зависимость, изменение толерантности. Однако в силу меньшей социальной значимости средства, вызывающие токсикоманию, не внесены в официальный список наркотических веществ. Их производство, продажа и распространение не регулируются государством специально. Это, однако, не означает, что последствия токсикоманий для больного и его семьи существенно легче, чем при наркоманиях. Во многих случаях средства, используемые токсикоманами, являются весьма токсичными для ЦНС, вызывают тяжелые поражения мозга (энцефалопатию) с развитием психоорганического синдрома, а малый допустимый диапазон доз нередко приводит к опасным для жизни отравлениям и преждевременной смерти.
Очевидно, что появление новых психоактивных веществ может пополнять списки препаратов, способных вызывать зависимость. Если какой-либо из них приобретает особое распространение и обусловливает чрезвычайную социальную опасность, он может быть включен в список наркотических веществ. После юридического акта признания средства наркотическим больные, употребляющие данный препарат, которым ранее ставился диагноз «токсикомания», будут включены в число больных с диагнозом «наркомания». Следовательно, различия между понятиями «токсикомания» и «наркомания» носят не столько медицинский, сколько социально-правовой характер.
Имеется достаточно большое число препаратов и веществ, вызывающих явления токсикомании. К ним в первую очередь следует отнести седативно-гипнотические средства — производные барбитуровой кислоты (за исключением этаминала натрия и амитала натрия, которые в настоящее время отнесены к наркотикам), транквилизаторы бензодиазепинового ряда (элениум, седуксен, феназепам и др.), другие препараты с седативным эффектом (мепробамат, натрия оксибутират и др.). Среди других лекарственных средств можно указать холинолитические (циклодол, астматол) и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), психостимуляторы (эфедрин, теофедрин), средства для ингаляционного наркоза (эфир, закись азота). Существует достаточно большая группа веществ, которые не относятся к медицинским препаратам. Это в первую очередь органические растворители — толуол, бензол, перхлор-этилен, ацетон, бензин, средства бытовой химии, компоненты клеев.
Зависимость от седативных и снотворных средств [F13]
В данную группу включаются препараты различной химической структуры: бензодиазепины (нитразепам, феназепам, диаземам, рогипнол, хлордиазепоксид и др.), барбитураты (фенобарбитал, циклобарбитал и др.), оксибутират натрия, мепробамат, имован, димедрол и пр. Хотя химическое строение данных средств различается, механизмы их действия во многом сходны и чаще всего реализуются через ГАМКергические структуры. Поэтому отмечаются взаимное потенцирование и перекрестная толерантность между большинством перечисленных средств и алкоголем. Это определяет высокую частоту смешанных вариантов токсикоманий, обусловленных седативными средствами, и частое совмещение их с алкоголем.
.Опьянение, вызванное седативными средствами, во многом напоминает алкогольное. Характерны грубое нарушение координации движений, иногда в сочетании с расторможенностью, снижение способности к осмыслению ситуации и учету последствий своих действий. Походка становится неуверенной, с пошатыванием. Движения порывистые, размашистые. Речь смазанная, монотонная, из-за неустойчивости внимания больные легко переключаются с одной темы на другую. Кожные покровы бледные, с легким сальным налетом. Острая интоксикация седативными препаратами сопровождается неврологическими нарушениями — атаксией, нистагмом, диплопией, иногда расширением зрачков. Характерны также расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При углублении интоксикации возникает тяжелое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. В тяжелых случаях происходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространяться и на зрачковые реакции. Часто отмечаются тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Могут развиться отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров (см. раздел 25.8).
К наиболее тяжелым последствиям ведет зависимость от производных барбитуровой кислоты. Привыкание к барбитуратам развивается исподволь, в основном в результате самолечения стойких нарушений сна. При этом очень скоро дозы принимаемого препарата начинают значительно превышать терапевтические, так как быстро формируются привыкание и увеличение толерантности. Вскоре возникают изменения личности в виде эгоцентричности и взрывчатости. Отмечаются прогрессирующее ухудшение памяти и интеллектуальных способностей, снижение внимания, брадиаритмия. При длительном приеме препаратов в больших дозах развиваются выраженные симптомы нарушения координации движений, отмечается резкое снижение или даже выпадение рефлексов. Неврологическая симптоматика сопровождается массивными соматическими нарушениями в виде колебаний артериального давления, изменения частоты пульса, повышения температуры тела, явлений акроцианоза.
Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратами возникает в течение первых 24 ч после отмены препаратов, достигает пика выраженности через 2—3 дня и затем медленно регрессирует. По своим проявлениям он напоминает алкогольный синдром отмены. Наблюдаются расстройства сна вплоть до полной бессонницы, подавленность, тревога, дисфория, искажение зрительного восприятия, непроизвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, тошнота, рвота, гиперемия лица, гипергидроз, снижение массы тела, колебания артериального давления (от значительного подъема до резких коллапсов при вставании). Нередко возникают развернутые генерализованные судорожные припадки, иногда эпилептический статус (см. раздел 25.5). Возможны психотические состояния по типу делирия или галлюцинаторно-бредовых психозов. Все это обусловливает особую осторожность при лечении данной зависимости. Седативные средства (особенно барбитураты) во избежание опасных для жизни больного осложнений отменяются постепенно (в отличие от абстиненции при морфинизме и гашишизме).
Хроническая интоксикация седативными и снотворными препаратами приводит к тяжелым изменениям личности больных. Больные то эйфоричны, благодушны, то напряжены, несдержанны, злобны. К своему состоянию больные относятся без критики. Становятся рассеянными, легко отвлекаемыми, не могут собраться с мыслями, у них снижаются память и уровень суждений. Хроническая интоксикация снотворными может сопровождаться диспепсическими явлениями, кожными высыпаниями, трофическими нарушениями.
Внешний облик больных весьма специфичен. Лицо серозеленое, с сальным налетом, пастозное, с глубокими, резко очерченными мимическими складками. Походка с нарушением координации движений. Зрачки широкие, слабо реагирующие даже на яркий свет. Выявляется гипертензия, если больной в состоянии абстиненции, или гипотензия с бради кардией, если он в состоянии интоксикации. На языке можно увидеть плотный грязно-коричневый налет. Вследствие хронической интоксикации появляется характерный неврологический симптомокомплекс: мелкоразмашистый «седативный» тремор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, падение в какую-либо сторону в усложненной позе Ромберга, горизонтальный нистагм в крайних отведениях, практически полное отсутствие конвергенции, особенно на высоте интоксикации, снижение брюшных рефлексов вплоть до полного их отсутствия. Явления хронического отравления барбитуратами могут сопровождаться полиневритами, анемией, агранулоцитозом.
Всегда есть риск передозировки в связи с отсроченным началом действия препаратов, искаженным ощущением времени под их воздействием. Нередко в состоянии тяжелой интоксикации больные токсикоманией попадают в реанимационные отделения стационаров с ошибочным диагнозом «нарушение мозгового кровообращения». На интоксикационный генез данного угрожающего состояния могут указывать несоответствие относительно молодого возраста больного его состоянию, отсутствие травматических повреждений, возможное наличие в личных вещах больного седативных препаратов или пустых пачек из-под них.
Больные с зависимостью к седативным средствам часто обращаются к специалистам-терапевтам, невропатологам и другим с жалобами на раздражительность, бессонницу с просьбой назначить им те или иные препараты. При этом больные бывают крайне настойчивы в своих просьбах, требовательны, часто гневливы. В таких случаях бывает полезно по амбулаторной карте больного провести анализ сделанных ему ранее различными специалистами назначений. Довольно часто такой анализ позволяет выявить факт злоупотребления снотворными препаратами.
Профилактика злоупотребления седативными препаратами должна быть постоянной заботой врачей общей практики. Больным, страдающим различными соматическими и неврологическими заболеваниями, не всегда достаточно обоснованно назначают различные транквилизаторы и снотворные средства. Нередко больные обращаются к терапевтам и невропатологам с жалобами на раздражительность, повышенную утомляемость, боли в области сердца, приступы сердцебиения, головные боли и т.д., и врачи, не обнаружив у пациента какой-либо соматоневрологической патологии, назначают транквилизаторы длительными курсами, без дальнейшего контроля за их приемом и консультации психиатра для исключения возможного психосоматического заболевания. При длительном непрерывном приеме седативных препаратов часто снижается их лечебное действие, возникает потребность повышать дозы, разовые и суточные. Увеличение дозы нередко дает противоположный эффект, когда седация сменяется активацией, что может явиться основой формирования зависимости.
Злоупотребление холинолитическими средствами
В последние десятилетия в наркологической практике стали встречаться лица, злоупотребляющие лекарственными препаратами с холинолитическим действием — циклодолом (паркопан), атропином, солутаном, димедролом и др. В данной группе токсикоманов преобладают лица молодого возраста. Немедицинское потребление холинолитиков может носить эпизодический характер, но это не исключает возможности формирования психической и физической зависимости.
После приема этих препаратов развивается состояние острой интоксикации, напоминающее алкогольное опьянение. Отмечаются немотивированная веселость, ускорение речи, изменения восприятия внешнего мира. С углублением состояния опьянения возникает оглушение, нарушается ориентировка в месте, времени, появляются иллюзорно-галлюцинаторные переживания. Иллюзии и галлюцинации (преимущественно зрительные) носят сценоподобный характер. При циклодоловой токсикомании почти всегда встречается феномен «пропавшей сигареты», которую больной настойчиво ищет (иногда «появляются» и «исчезают» другие предметы). При первых приемах холинолитиков иллюзорно-галлюцинаторные расстройства обычно сопровождаются аффектом страха, недоумения, растерянности.
Соматоневрологические нарушения в состоянии интоксикации характеризуются сухостью слизистых, кожи, гиперемией кожных покровов, тахикардией, колебаниями артериального давления, мидриазом (при злоупотреблении димедролом зрачки могут быть обычных размеров), угнетением сухожильных рефлексов, ослаблением конвергенции, нистагмом в крайних отведениях глазных яблок.
При систематическом приеме циклодола в токсических дозах соматоневрологические расстройства могут стать стойкими. Наблюдаются нездоровый румянец на фоне бледности лица, алые губы, мышечная скованность, непроизвольные движения и судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Походка становится неестественной, скованной (ходьба на прямых ногах с выпрямленной спиной).
Абстинентный синдром, сформировавшийся вследствие приема холинолитических препаратов, проявляется эмоциональной лабильностью, раздражительностью, тягостным чувством неудовлетворенности, снижением работоспособности.
Соматовегетативные нарушения представлены рудиментарно и проявляются гипергидрозом, зевотой, тахикардией, диспепсическими явлениями. Характерно изменение тонуса скелетной мускулатуры: повышение его с подергиванием отдельных мышечных групп в начале абстиненции сменяется в дальнейшем развитием мышечной слабости.