Заболевания органов дыхания у беременных женщин

Болезни органов дыхания не препятствуют зачатию и встречаются у беременных женщин с такой же частотой, как и у небеременных репродуктивного возраста. Физиологические изменения в системе дыхания, газообмена и энергообмена во время беременности находятся под выраженным влиянием половых стероидных гормонов [Прибылова Н Н , 1982].

Благодаря ему увеличиваются глубина дыхания, жизненная емкость легких, минутный объем дыхания, минутная вентиляция легких, уменьшается остаточный объем легких, падает общее легочное сопротивление, происходит расширение просвета бронхов и улучшение их проходимости По мере развития беременности падает концентрация углекислого газа в крови и увеличивается в выдыхаемом воздухе.

Велика роль половых гормонов в развития патологических процессов в легких. Так, хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) женщины болеют в 3—7 раз реже, чем мужчины. Это объясняется, в частности, тем, что эстрогены и протестерон повышают клеточный и гуморальный иммунитет, обладают противовоспалительными свойствами, стимулируют пролиферацию эпителия, усиливают лечебное действие антибиотиков, подавляют легочную инфекцию, повышают устойчивость к вирусным заболеваниям, улучшают трофику тканей. Н. А Юдаев (1975) в эксперименте показал, что эстрогены стимулируют синтез кортикостероидов надпочечниками у самок. Прогестерон является стимулятором дыхания у больных эмфиземой, при легочном сердце, ожирении с дыхательной недостаточностью. Согласно данным, приведенным в обзоре литературы Н. Н. Прибыловой (1982), при ХНЗЛ установлено повышение активности эстрогенов и содержания прогестерона, а при развитии декомпенсированного легочного сердца — значительное угнетение продукции прогестерона и экскреции прегнандиола. Возможно, у больных ХНЗЛ повышение продукции эстрогенов связано с периферическим превращением андрогенов в эстрогены в печени, жировой ткани и легких. Повышением концентрации эстрогенов в крови у больных ХНЗЛ можно объяснить ряд особенностей течения у них легочно-сердечной недостаточности: малые размеры сердца при хроническом легочном сердце, редкость нарушений ритма сердца, низкую частоту инфарктов миокарда и гипертонической болезни, атеросклероза, поскольку эстрогены обладают антисклеротическим и антиаритмическим действием.

Многие из приобретенных заболеваний легких отягощают развитие беременности и родов, изменяют характер своего течения под влиянием беременности, являются причиной рождения больных детей и перинатальной смертности. Важнейшие из этих заболеваний будут рассмотрены в данной главе.

БРОНХИТ

У беременных преобладает первичный бронхит, развивающийся вследствие инфекционного, вирусного поражения бронхов при охлаждении тела Поэтому он часто сочетается с ларингитом, трахеитом, острым респираторным заболеванием. Гораздо реже встречается вторичный бронхит, например, как осложнение тифа, туберкулеза и пр Бронхит может быть аллергическим, в этом случае он нередко сопровождается астмоидным компонентом. Причиной бронхита могут быть производственные вредности, в частности химические, физические, пылевые раздражители дыхательных путей.

Острым бронхитом чаще болеют весной и осенью в сырую, холодную погоду, когда сопротивляемость организма снижена и имеются предпосылки для расстройства лимфо- и кровообращения в слизистой оболочке бронхов Заболевание начинается с катаральных изменений в верхних дыхательных путях, что проявляется в насморке, кашле Постепенно кашель усиливается, становится мучительным, сопровождается болями в грудной клетке. Мокрота вначале отсутствует, затем она появляется в умеренном количестве, слизистая или слизисто-гнойная, отделяется с трудом. Беременность не предрасполагает к заболеванию бронхитом, но свойственное периоду беременности набухание слизистой оболочки бронхов затрудняет отхаркивание В первые дни болезни может отмечаться субфебрилитет, однако нередко температура остается нормальной. Интоксикация проявляется слабостью, недомоганием, снижением трудоспособности. При обследовании легких перкуторный звук не изменен, выслушивается везикулярное дыхание с рассеянными сухими, свистящими хрипами. В крови появляются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Заболевание продолжается от 1 до 4 нед. На течение беременности острый бронхит существенного влияния не оказывает, но возможно внутриутробное инфицирование плода.

Лечение острого бронхита заключается в назначении частого теплого питья, горячий чай с медом или лимоном, молоко с содой или боржом, липовый чай. Питье смягчает неприятные ощущения в горле и за грудиной, облегает отхаркивание. Применяют микстуру из термопсиса Более эффективная микстура из корня ипекакуаны обладает раздражающим действием на слизистую оболочку желудка и вызывает тошноту, что нежелательно при наличии раннего токсикоза беременных. Показаны также щелочные ингаляции. Для подавления мучительного кашля рекомендуется слизистый отвар алтейного корня Кодеин и этил-морфина гидрохлорид (дионин) беременным противопоказаны, так как они проникают через плаценту. Для снятия бронхоспазма могут быть использованы эуфиллин — 0,15 г 3 раза в день, эфедрин — 0,05 г 3 раза в день. В большинстве случаев острый бронхит удается ликвидировать без применения антибактериальных препаратов. При необходимости их использования в 1 триместре беременности следует назначать пенициллин (1 200 000 ЕД в сутки) или ампициллин (0,5 г 4 раза в день); со II триместра могут применяться цефалоспорины (кефзол, цепорин, цефуроксин) по 0,5— 1 г 4 раза в сутки, сульфаниламидные препараты, но не пролонгированного действия, так как последние вызывают в ряде случаев ядерную желтуху у плода. Такие антибиотики, как стрептомицин, левомицетин (хлорамфеникол) и тетрациклиновые производные, противопоказаны на всем протяжении беременности и после родов, поскольку стрептомицин нарушает функцию вестибулярного и кохлеарного аппаратов плода, левомицетин угнетает кроветворение у плода, а тетрациклины обладают тератогенным действием и ведут к гипоплазии и прокрашиванию молочных зубов. Из физических методов лечения наиболее просты и эффективны горчичники и банки. Показаны ингаляции соды, эуфиллина, десенсибилизирующие средства: димедрол, супрастин и др.

Хронический бронхит — заболевание, характеризующееся кашлем с мокротой и одышкой, которые продолжаются не менее 3 мес в году на протяжении 2 лет подряд при исключении других болезней верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы обусловить эти симптомы (определение экспертов ВОЗ).

Хронический бронхит течет длительно, годами, с периодами обострений и ремиссий. Он может быть следствием повторяющихся катаров верхних дыхательных путей или острого бронхита, длительного курения, вдыхания производственной пыли, дыма, газа. Присоединение инфекции ведет к углублению процесса, распространению его на перибронхиальную ткань. Заболевание характеризуется длительными периодами кашля, обычно со скудной мокротой, слизистой, слизисто-гнойной или гнойной. При обильном отделении мокроты можно думать о развитии бронхоэктазов. Кашель вызывает боли в грудной клетке и в животе.

Наблюдаются потеря массы тела, слабость, иногда при обострениях— субфебрилитет, лейкоцитоз и повышенная СОЭ В легких выслушивается жесткое дыхание с рассеянными сухими хрипами, могут появиться и влажные хрипы, когда хронический бронхит осложняется перифокальной пневмонией Тяжесть бронхита постепенно нарастает Вначале это простой, неосложненный катаральный бронхит, которому свойствен частый кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, без затруднения дыхания. Следующей стадией является обструктивный, осложненный бронхит, характеризующийся помимо кашля со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, еще и одышкой при физической нагрузке Постепенно появляются признаки нарушения бронхиальной проходимости за счет спастического компонента или скопления большого количества мокроты (астмоидный бронхит). III стадия — гнойный бронхит — является, по существу, этапом перехода в бронхоэктатическую болезнь Хронический бронхит является исходным состоянием для развития пневмосклероза, эмфиземы легких, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, дыхательной, легочно-сердечной недостаточности, легочной гипертензии.

При хроническом бронхите, как и при других хронических заболеваниях бронхолегочной системы, возникает дыхательная недостаточность — патологическое состояние, обусловленное нарушением обмена газов между организмом и окружающей средой. Дыхательная недостаточность может быть острой и хронической. Хроническую дыхательную недостаточность Б.Е. Вотчал (1973) делит на 4 степени: I степень — одышка появляется при необычных нагрузках (короткий бег, быстрый подъем по лестнице); II степень — одышка появляется при обычных нагрузках повседневной жизни; III степень — одышка появляется при малых нагрузках (одевание, умывание); IV степень — одышка появляется в покое. Позже возникают чувство нехватки воздуха, головная боль, потеря аппетита, бессонница, потливость. Появляются диффузный цианоз, изменение показателей функции внешнего дыхания (частоты дыхания, минутного объема дыхания и др). Дыхательная недостаточность свойственна осложненному и гнойному хроническому бронхиту.

Неосложненный хронический бронхит не является противопоказанием для беременности и родов. При более тяжелых формах с дыхательной недостаточностью беременность переносится труднее. Больным нельзя курить, необходимо трудоустроить их, рекомендовать одеваться в соответствии с погодой, так как простуда, как правило, вызывает обострение хронического бронхита. Больные нуждаются в обследовании и лечении зубов, придаточных пазух носа, поскольку они могут быть причиной хронического бронхита Медикаментозные средства и физические Методы воздействия используют те же, что и при лечении острого бронхита. При бронхоспазме назначают препараты, аналогичные применяемым при бронхиальной астме. Роды у больных бронхитом протекают без осложнений. При дыхательной недостаточности I или II ст. показана перинеотомия, при III или IV ст. — наложение акушерских щипцов. Отмечается повышенная частота гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. Кормление ребенка грудью при заболеваниях легких не противопоказано, если больная не принимает антибиотиков, влияющих на развитие ребенка (макролиды, стрептомицин, тетрациклин, левомицетин).

ПНЕВМОНИИ И ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Острая пневмония бывает крупозной, когда поражается целая доля или несколько долей легкого, или очаговой, если воспалительный процесс захватывает только дольки, сегменты или ацинусы легочной доли. В последние годы классическое циклическое течение крупозной пневмонии встречается редко. Это связано с ранним применением антибиотиков. Поскольку клиническая картина крупозной пневмонии стала похожей на клинику очаговой пневмонии, а лечение в обоих случаях практически одинаковое, мы считаем возможным остановиться только на очаговой пневмонии. К очаговой пневмонии относятся бронхопневмония, или катаральная пневмония, когда процесс с бронхов переходит на легочную ткань. Заболевание может быть как бы продолжением катара верхних дыхательных путей, острого бронхита. Очаговыми являются послеоперационные пневмонии и застойные пневмонии у больных с сердечной недостаточностью.

Течение пневмонии бывает нередко более тяжелым в связи со снижением дыхательной поверхности легких, высоким стоянием диафрагмы, ограничивающей экскурсии легких, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Однако оно может быть и стертым, без высокой лихорадки, выраженных явлений интоксикации, патологических сдвигов в крови. Начало болезни обычно постепенное. Может наблюдаться и острое начало болезни с озноба, лихорадки послабляющего типа (чередование периодов повышения и снижения температуры). Больную беспокоят кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, общая слабость, головная боль. Дыхание умеренно учащено (до 28—30 в 1 мин). Сохраняется легочный перкуторный звук или выявляется притупление на ограниченном участке легких. Дыхание везикулярное с мелкопузырчатыми хрипами, иногда сухими. Хрипы выслушиваются непостоянно, они могут исчезать при глубоком дыхании или после кашля. При расположении очага воспаления в области медиастинально-диафрагмального угла хрипы не выслушиваются. Выявляется умеренная тахикардия (до 110 ударов в 1 мин). Лейкоцитоз не обязателен, СОЭ повышена При рентгенологическом исследовании выявляются очаговые инфильтративные затемнения. Иногда рентгенологическая картина — единственное свидетельство пневмонии, аускультативно-перкуторные признаки могут отсутствовать. Интоксикация мало выражена. Температура снижается постепенно, обычно в течение первой недели заболевания. Повторный подъем температуры свидетельствует об образовании нового очага воспаления. Заболевание длится 2—3 нед В редких случаях исходом очаговой пневмонии может быть абсцедирование или пневмосклероз.

При развитии пневмонии незадолго до родов следует по возможности отсрочить развитие родовой деятельности назначением р-миметиков и других средств, так как родовой акт опасен в связи с воздействием токсико-инфекционных факторов на нервную и сердечно-сосудистую систему. При наличии дыхательной недостаточности II или III ст. период изгнания укорачивают путем перинеотомии.

Раньше пневмония у беременных трудно поддавалась лечению и представляла опасность для плода. Антибиотики дали возможность не только успешно лечить больных, но и предотвратить внутриутробную гибель плода, которая прежде была очень высокой. При выборе антибиотика рекомендуется руководствоваться определением чувствительности флоры, выделяемой с мокротой, к антибиотикам с учетом срока беременности и влияния препарата на плод. Могут использоваться те же антибиотики и в таких же дозах, как указано в разделе о лечении острого бронхита Не следует забывать о применении противогрибковых препаратов. Нистатин назначают по 1—1,5 млн. ЕД в сутки, леворин в той же дозе. Как и при лечении бронхита, назначают отхаркивающие средства, банки, горчичники, дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки. При стабильной тахикардии применяют сердечные гликозиды строфантин или коргликон внутривенно, при тенденции к артериальной гипотензии— сульфокамфокаин, кордиамин внутримышечно. Очень полезна кислородотерапия.

Как правило, пневмонию у беременных удается вылечить, поэтому заболевание не является противопоказанием для сохранения беременности. Роды особенностей не представляют. Следует иметь в виду, что несвоевременное и беспорядочное назначение антибиотиков приводит к образованию вирулентных штаммов микробов, устойчивых к антибиотикам, к развитию дисбактериоза, к подавлению иммунитета и в результате — к учащению случаев перехода острой пневмонии в хроническую. Пневмония, не разрешившаяся в течение 6 нед, считается хронической.

Преходящие изменения органов дыхания у беременных способствуют затяжному течению острой пневмонии и переходу ее в хроническую форму.

Хроническая пневмония характеризуется длительным течением с периодами обострений и ремиссий. В воспалительный процесс вовлечены бронхи, межуточная ткань легких, плевра, кровеносные и лимфатические сосуды легких. Патогенная флора обычно полиморфная. Хроническая пневмония может быть следствием плохо леченной острой пневмонии, развивается у ослабленных людей, нередко в детстве и, как правило, до наступления беременности. На разных этапах болезнь может фигурировать под различными диагнозами: пневмосклероз, интерстициальная пневмония, эмфизема легких и др. Все они укладываются в картину хронической пневмонии.

В полиморфной клинической картине хронической пневмонии, зависящей от сочетания ее с бронхоэктазами, абсцессом легких, бронхиальной астмой и проч., от обострений, возникающих после охлаждения, «простудных» заболеваний, других болезней, можно выделить 3 стадии развития.

В I стадии хронической пневмонии больные жалуются па кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, слабость, потливость, периодическое повышение температуры (до беременности температура может повышаться за 2—14 дней до менструации). Аускультативно определяется жесткое дыхание, на отдельных участках—мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры. Перкуторный звук может быть укорочен, голосовое дрожание — усилено. Рентгенологически выявляется только усиление легочного рисунка. Небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Беременность при хронической пневмонии I стадии допустима.

Во II стадии рецидивы пневмонии возникают часто Появляются отчетливые признаки бронхоэктатической болезни или диффузного пневмосклероза, эмфиземы. Кашель становится постоянным, особенно сильным по утрам; выделяется значительное количество гнойной мокроты, если имеются бронхоэктазы Может быть кровохарканье. Появляется одышка как свидетельство дыхательной недостаточности. Развивается хроническая гипоксия; ее клиническим выражением служат трофические изменения пальцев («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла»), акроцианоз и цианоз слизистых оболочек. Грудная клетка при эмфиземе приобретает бочкообразную форму. Перкуторно участки коробочного звука чередуются с участками притупления. Аускультатизно определяется жесткое или ослабленное дыхание с разнообразными сухими или влажными хрипами. Рентгенологически — усилен легочный рисунок за счет пневмосклероза с участками повышенной прозрачности при эмфиземе и ячеистым строением при бронхоэктазах. При II стадии заболевания беременность можно сохранить, но больные должны длительно лечиться в стационаре (терапевтическом, а в III триместре — в родильном доме)

В III стадии хронической пневмонии отчетливо выражена дыхательная и легочно-сердечная недостаточность. Функции внешнего дыхания нарушены: уменьшены жизненная емкость легких, максимальная вентиляция и резерв дыхания; увеличен объем остаточного воздуха, снижено поглощение кислорода. Развивается миокардиотический кардиосклероз — «легочное сердце», как и у больных с другими хроническими заболеваниями легких (эмфиземой, бронхоэктатической болезнью, первичной легочной гипертензией, пневмосклерозом). При всех этих заболеваниях страдает сосудистая сеть малого круга кровообращения. Капилляры в большей или меньшей степени запустевают, облитерируются. В них, с одной стороны, не происходит достаточной артериализации крови; с другой — уменьшается сосудистое русло, повышается давление в сосудах малого круга, возникает сопротивление кровотоку, которое преодолевается благодаря работе правого желудочка сердца. Дистрофические изменения миокарда в конце концов приводят к кардиосклерозу.

Для легочного сердца характерна изолированная правосердечная недостаточность кровообращения (в отличие от миокардиодистрофии и миокардита, когда развивается декомпенсация право- и левожелудочковая, но преобладает правосердечная, облегчающая работу левого сердца).

Анализируя состояние больной с легочно-сердечной недостаточностью, нужно дифференцировать симптомы легочной недостаточности и сердечной. Для легочной недостаточности характерны цианоз, одутловатость лица, набухание шейных вен, одышка, кашель, пальцы в виде «барабанных палочек», ограничение подвижности диафрагмы. В этом случае цианоз, одышка, набухание вен утрачивают свою ценность для диагностики сердечной недостаточности. Легочной недостаточности присущ диффузный цианоз с теплыми пальцами в отличие от акроцианоза и холодных пальцев при сердечной недостаточности.

Правожелудочковой сердечной недостаточности свойственны увеличение печени, олигурия, отеки, асцит, гидроторакс. Рентгенологически, помимо грубых изменений легочного рисунка, находят выбухание конуса легочной артерии, расширение правого желудочка. Поперечник сердца обычно не увеличен, что имеет дифференциально-диагностическое значение. На ЭКГ у половины больных отмечаются правограмма, высокие расщепленные зубцы Р₁ и низкий P₁ (в отличие от высокого P₁ при митральном стенозе). Характерно отсутствие мерцательной аритмии, так как левое предсердие, по существу, интактно.

При тяжелой легочно-сердечной недостаточности, свойственной «легочному сердцу», сохранение беременности абсолютно противопоказано. Беременная женщина должна быть госпитализирована, лечебными процедурами достигнуто максимально возможное улучшение состояния, после чего беременность должна быть прервана. Противопоказана беременность и при хронической пневмонии III стадии.

Роды у больных хронической пневмонией I и II стадий особенности не представляют, женщина может рожать через естественные родовые пути. В родах необходимо проводить постоянные ингаляции кислорода; при II стадии заболевания — внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина (10 мл на глюкозе). Больным хронической пневмонией III стадии потуги должны быть выключены с помощью акушерских щипцов, в более тяжелых случаях больные должны быть разрешены операцией кесарева сечения, поскольку свойственное «легочному сердцу» увеличение объема циркулирующей крови, возрастающее при каждой схватке и потуге за счет притока крови из матки, может вызвать острую правожелудочковую недостаточность сердца, ослабленного миокардиосклеротическим процессом и работающего в условиях гипоксии. Следует учесть, что в связи с воздействием ингаляционных наркотических средств на пораженную ткань легких больные плохо переносят наркоз при кесаревом сечении. При хронической пневмонии III стадии, каким бы методом ни осуществлялось родоразрешение, лечение должно включать, кроме кислородотерапии и эуфиллина, внутривенное введение сердечных гликозидов В послеродовом периоде у них чаще развиваются гнойно-септические осложнения.

Класть тяжесть на живот после родов родильницам с «легочным сердцем» не следует, чтобы не ускорить приток крови к правому сердцу.

Лечение больных хронической пневмонией антибиотиками или сульфаниламидами проводится в периоды обострений Этим больным показана терапия антибиотиками и при простудных заболеваниях (во избежание обострения пневмонии), чего не следует делать вне и особенно во время беременности женщинам со здоровыми легкими. Необходима кислородотерапия в больших количествах, кислород должен вводиться всеми доступными методами: ингаляции, «кислородная пенка», кислородная палатка и проч Весьма полезен эуфиллин, так как он снижает давление в легочном круге кровообращения и таким образом действует на основной патогенетический механизм «легочного сердца». Кроме того, эуфиллин снимает бронхоспазм. При наличии недостаточности кровообращения назначают сердечные гликозиды и мочегонные средства Не следует ограничивать отхаркивающие препараты (термопсис, алтейный корень, терпингидрат, натрия бензоат). Наркотики, включая кодеин и дионин, применять опасно, поскольку они угнетают дыхательный центр у женщины и плода.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма — самое распространенное заболевание легких у беременных. В связи с увеличением среди населения числа аллергических реакций и болезней наблюдается и учащение заболеваемости бронхиальной астмой, причем больше стало

тяжелых случаев болезни, кончающихся летально, в то время как в прошлом смерть от бронхиальной астмы была редкостью.

Согласно существующей классификации (А. Д. Адо и П. К. Булатов), бронхиальная астма может быть неаллергического происхождения, например после травм головного мозга или вследствие эндокринных нарушений Однако в подавляющем большинстве случаев бронхиальная астма является аллергическим заболеванием Различают инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую (атопическую) формы бронхиальной астмы. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма развивается на фоне предшествующих различных инфекционных заболеваний дыхательных путей (пневмония, ринофарингит, бронхит, ангина), антигеном являются микроорганизмы В большинстве случаев они представляют собой условно-патогенную и сапрофитную флору (золотистый и белый стафилококки, клебсиелла, кишечная палочка и др.). Аллергеном атопической формы бронхиальной астмы служат различные органические и неорганические факторы, пыльца растений, уличная или домашняя пыль, перо, шерсть и перхоть животных и человека, пищевые аллергены, лекарственные вещества (антибиотики, особенно пенициллин, витамин В₁, ацетилсалициловая кислота, пиразолоновые производные и др ), производственные химические вещества (чаще всего формалин, пестициды, цианамиды, неорганические соли тяжелых металлов и проч ). В возникновении атопической бронхиальной астмы имеет значение наследственная предрасположенность Мы наблюдали больную, у которой бронхиальная астма появилась во время беременности; мать этой женщины страдала бронхиальной астмой. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма является самой распространенной формой и составляет, по сводной статистике, от 67 до 98%.

Независимо от формы бронхиальной астмы А.Д. Адо и П.К. Булатов выделяют 3 стадии ее развития: предастма; приступы удушья; астматическое состояние. Все указанные формы и стадии заболевания встречаются во время беременности. К предастме относятся хронический астомоидный бронхит, хроническая пневмония с элементами бронхоспазма Выраженных приступов удушья в этой стадии еще нет.

В начальной стадии астмы приступы удушья развиваются периодически Они появляются на фоне какого-либо хронического бронхолегочного заболевания при инфекционно-аллергической форме астмы или возникают без такового при атопической форме болезни. Легкое течение характеризуется редкими (2—3 раза в год) приступами удушья, быстро купирующимися брэнхолитическими средствами. Вне приступа больные затруднения дыхания не ощущают. При среднетяжелом течении болезни обострения возникают чаще, приступы удушья становятся более тяжелыми, прекращаются только после парентерального

введения бронхолитических препаратов В межприступном периоде наблюдаются признаки бронхоспазма При тяжелом течении заболевания приступы удушья становятся длительными, частыми (более 5 раз в год), купируются с трудом. Наблюдается дыхательная недостаточность I или II степени.

В заключительной стадии бронхиальной астмы повторяются астматические состояния, чередующиеся с приступами удушья, ремиссии короткие, неполные Развиваются дыхательная недостаточность III степени, легочно-сердечная недостаточность, «легочное сердце».

Приступы бронхиальной астмы распознать обычно нетрудно. Они начинаются чаще по ночам, продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Удушью предшествуют ощущение царапанья в горле, чихание, вазомоторный ринит, стеснение в грудной клетке. Приступ начинается с упорного кашля, мокрота не отделяется. Появляется резкое затруднение выдоха. Больная садится, напрягает все мышцы грудной клетки, шеи, плечевого пояса, чтобы выдохнуть воздух Дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, слышимым на расстоянии. Вначале дыхание учащено, затем урежается до 10 в 1 мин. Лицо становится цианотичным Кожа покрыта испариной. Грудная клетка расширена, почти не смещается при дыхании. Перкуторный звук коробочный, сердечная тупость не определяется. Выслушивается дыхание с удлиненным выдохом (в 2—3 раза длиннее вдоха, в то время как в норме должен быть в 3—4 раза короче) и множеством сухих хрипов. С прекращением приступа хрипы быстро исчезают К концу приступа начинает отделяться мокрота, становясь все более жидкой и обильной.

Астматический статус — это состояние тяжелой асфиксии, которое не купируется обычными средствами в течение многих часов или нескольких суток и может закончиться развитием гипоксической комы и смертью больной.

Важную роль в возникновении астматического состояния играет нарушение дренажной функции бронхов — закупорка бронхиол густой слизью, отек слизистой оболочки бронхов, вызывающие развитие гипоксии и гиперкапнии, декомпенсированного ацидоза. Состояние больной крайне тяжелое. Имеются бледный цианоз, тяжелая экспираторная одышка с очень частым, а затем редким поверхностным дыханием. Хрипы в легких не выслушиваются, хотя дыхание остается свистящим, шумным. Отмечаются тахикардия, артериальная гипотензия; на ЭКГ—перегрузка правых отделов сердца, диффузные изменения миокарда. В терминальной стадии появляются психические нарушения: двигательное беспокойство, страх, тревога, затем потеря сознания, брадипноэ, артериальное давление не определяется, наступает смерть от асфиксии.

При бронхиальной астме в мокроте находят типичные элементы, к которым относятся спирали Куршмана, кристаллы Шарко—Лейдена и эозинофильные клетки; в крови — эозинофилию.

Приступ бронхиальной астмы необходимо дифференцировать с приступом сердечной астмы (табл. 7).

Таблица 7

Бронхиальная астма может впервые появиться во время беременности. Мы наблюдали подобных больных. Приступы удушья у одних женщин развивались в начале беременности, у других — во второй половине ее. Возникновению астмы у беременных способствует измененная реактивность организма,в частности чувствительность к эндогенному простагландину (F_2α), вызывающему бронхоспазм у астматиков. Астма, возникшая во время беременности, может пройти после родов, но может и остаться как хроническое заболевание.

В отличие от других болезней, в основе патогенеза которых лежит иммунологический конфликт (коллагенозы, гломерулонефрит и др.), при бронхиальной астме отсутствует закономерность, согласно которой течение болезни во время беременности улучшается. Учитывая увеличение при беременности уровня кортизола, преднизолона и гистаминазы в плазме крови, у большинства больных бронхиальной астмой можно было бы ожидать некоторого клинического улучшения. Однако наблюдения не подтверждают этого предположения Возможно, это объясняется тем, что у больных бронхиальной астмой выявлено снижение содержания прогестерона, резкое увеличение продукции эстрогенов и угнетение образования андрогенов. По нашим данным, во время беременности у 20% больных сохраняется ремиссия или наступает улучшение (у 10%). У большинства женщин (70%) заболевание течет тяжелее, причем преобладают среднетяжелые и тяжелые формы обострения с ежедневными неоднократными приступами удушья, периодическими астматическими состояниями, нестойким эффектом лечения. J. Gluck (1976) наблюдал 1087 беременных с бронхиальной астмой. Улучшение состояния имело место у 36%, оно осталось без перемен у 41%, ухудшение отмечалось у 23% женщин. Течение астмы ухудшается обычно уже в I триместре. Если ухудшение или улучшение состояния возникло при предыдущей беременности, то его можно ожидать и при последующих. Вообще же в настоящее время отсутствуют критерии, которые позволили бы прогнозировать состояние больной бронхиальной астмой во время беременности, что очень затрудняет решение вопроса о допустимости продолжения последней.

К. Szulczynska, Е. Wszelakilass (1981) указывают на следующие возможные причины, влияющие на течение астмы у беременных. Улучшение обусловлено увеличением содержания кортизола в крови, прогестерона, уменьшением интенсивности иммунного ответа. Ухудшение течения астмы зависит от возможного провоцирования иммунных процессов антигенами плода, увеличения спазма дыхательных путей, уменьшения невосприимчивости к вирусным заболеваниям.

Приступы бронхиальной астмы в родах редки, особенно при профилактическом применении в этот период глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, гидрокортизон) или бронхолитических средств (эуфиллин, эфедрин). Мы приступов удушья в родах у больных не наблюдали.

Что касается влияния бронхиальной астмы на течение беременности и состояние плода, то мнения по этому вопросу являются противоречивыми.

По нашим данным, у больных бронхиальной астмой чаще, чем у здоровых женщин, развивается ранний и поздний токсикоз беременных, у них могут родиться недоношенные и маловесные дети; астма бывает причиной антенатальной гибели плода, хотя и довольно редко Как и при многих других экстрагенитальных заболеваниях, акушерские осложнения возникают значительно чаще при тяжелом течении болезни. Редкие случаи антенатальной и неонатальной гибели плода относятся исключительно к тяжелому течению бронхиальной астмы и неадекватному лечению во время астматических состояний, поскольку тяжелые приступы гипоксии, испытываемые женщиной, приводят к критической гипоксемии плода.

Беременные, больные бронхиальной астмой, должны находиться на диспансерном учете у терапевта женской консультации. Каждое «простудное» заболевание служит показанием для профилактического назначения бронхолитических средств или увеличения их дозы. При обострении астмы в любом сроке беременности показана госпитализация, лучше в терапевтический стационар.

Бронхиальная астма не является противопоказанием для беременности, даже ее гормонозависимая форма, так как поддается медикаментозно-гормональной терапии. Только при повторяющихся астматических состояниях и явлениях легочно-сердечной недостаточности может возникнуть вопрос об аборте в ранние сроки беременности или досрочном родоразрешении. Следует отметить, что в этих случаях опасно пользоваться простагландином (F_2α), так как он может усугубить тяжесть состояния больной. Больные бронхиальной астмой могут рожать роr vias naturales, так как приступы удушья в родах не трудно предотвратить.

По нашим наблюдениям, через 1—6 лет после родов течение бронхиальной астмы улучшилось у 25% женщин, это были больные с легкой формой заболевания. У 50% женщин состояние не изменилось, у 25% — ухудшилось, они вынуждены постоянно принимать преднизолон, причем дозу пришлось увеличить.

Многие исследователи отмечают повышенную частоту неудовлетворительных исходов для ребенка, родившегося у женщины, больной бронхиальной астмой. N. Cochenour и J. Lovely (1976) установили, что бронхиальная астма развивается у 5% детей в первый год жизни, у 58% она может появиться в последующие годы Риск увеличивается до 72%, если оба родителя страдают этим заболеванием По данным Р Gordon (1970), 28% детей, матери которых болели тяжелой формой бронхиальной астмы, умерли постнатально, 35% родились с низкой массой тела, 12,5%—с неврологической патологией, которая проявилась в годовалом возрасте. Нами прослежено состояние детей от 1 года до 6 лет. У Головины женщин дети, хотя и родились с нормальным ростом и массой тела, но перенесли серьезные заболевания или имеют различные патологические изменения отставание в умственном и физическом развитии, постепенное прогрессирование гипотрофии, идиосинкразию к пищевым продуктам, аллергические реакции на многие антибиотики, первичный туберкулезный комплекс, лимфоретикулосаркому кишечника и др. Весьма вероятно, что указанные дефекты в здоровье детей не связаны непосредственно с бронхиальной астмой у матерей и лечением. Однако не случайно, что все эти дети родились у женщин с тяжелым и средней тяжести течением бронхиальной астмы, которых приходилось длительно лечить на протяжение беременности, в том числе и глюкокортикоидами. Лекарственная терапия могла вызвать аллергизацию не только матери, но и плода Возможно, большее значение, чем лечение, имели частые приступы удушья, ведущие к длительным периодам гипоксии, неблагоприятно сказавшиеся на развитии плода.

Лечение бронхиальной и астмы заключается прежде всего в купировании приступа удушья В большинстве легких случаев бывает достаточно применения ингаляционных и таблетированных бронхолитических препаратов К ним, в частности, относятся адреномиметики изадрин (новодрин, эуспиран), вводимый с помощью ингалятора и в таблетках 0,005 г под язык, или орципреналина сульфат (алупент, астмапент)—0,02 г под язык или 1—2 вдоха из ингалятора Алупент в таблетках действует в течение 1—2 ч и может применяться регулярно для профилактики приступов. Фенотерол (беротек) вдыхают из ингалятора 1—2 раза для предупреждения или купирования приступа. Применяют также микстуру из эуфиллина (3 г), алтейного сиропа (40 г), 12% этилового спирта (360 г) по 1 столовой ложке на прием. Назначают таблетки теофедрина или антастмана, солутан в каплях. Однако эти препараты содержат фенобарбитал и красавку, противопоказанные беременным женщинам, поэтому систематически для профилактики приступов их применять не рекомендуется. При легком приступе удушья назначают горячее питье, горчичники или банки. Если перечисленные средства не помогают, подкожно вводят 5% раствор эфедрина 1 мл или 0,05% раствор алупента 1 мл Адреналин и атропин беременным противопоказаны, их применения лучше избегать. При тяжелых приступах удушья внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 40% раствора глюкозы струйно медленно или капельно, 10—15 мл эуфиллина с 1 мл эфедрина в 200— 300 мл 5% раствора глюкозы При сердечной недостаточности добавляют строфантин или коргликон Одновременно больной дают кислород. Если приступу способствовала инфекция, назначают антибиотики, переносимые больной, предпочтительно ампициллин— 0,5 г 4 раза перорально. При тяжелом, плохо поддающемся купированию приступе назначают преднизолон — 30— 60 мг внутривенно.

Лечение астмоидного состояния должно производиться обязательно в стационаре в отделении реанимации и интенсивной терапии. Капельно вводят смесь, содержащую 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 5% раствора эфедрина и от 300 мл до 1 л 5% раствора глюкозы, при необходимости добавляют коргликон или строфантин Большой объем жидкости необходим для борьбы с обезвоживанием и для разжижения мокроты, поэтому количество глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида доводят до 2 л. При недостаточном эффекте внутримышечно или внутривенно вводят 30 мг преднизолона и повторяют через каждые 3 ч до купирования астматического статуса, постепенно увеличивая интервалы между инъекциями. Капельное вливание можно повторить через 8—12 ч В интервале вводят 10 мл плазмы или 50 мл 20% раствора альбумина. При метаболическом ацидозе назначают 200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната. Подкожно вводят 2—4 мл кордиамина для возбуждения дыхательного центра Постоянно через носовой катетер применяют кислород, периодически в смеси с закисью азота. Если в течение 1 —1,5 ч состояние не улучшается, сохраняется аускультативная картина «немого легкого», приступают (с помощью анестезиолога) к искусственной вентиляции легких с активным разжижением и отсасыванием мокроты.

Этиотропное лечение бронхиальной астмы — десенсибилизация сывороткой к найденным аллергенам — проводится в течение ряда лет и во время беременности практического значения не имеет Кроме того, десенсибилизация может вызвать прерывание беременности [Leontic Е , 1977].

Патогенетическое лечение астмы включает применение последовательно или одновременно многих препаратов, среди которых важное место занимают кортикостероидные гормоны. Назначают от 5 до 15 мг преднизолона или адекватные дозы три-амцинолона, дексаметазона, метилпреднизолона (метипреда) и др. У беременных лучше использовать кортикостероиды в виде ингаляторов, например бекотид (бекламид). При необходимости перорального применения кортикостероидов медикаментом выбора является преднизолон. Однако абсолютным показанием к назначению кортикостероидов является только астматическое состояние или неэффективность применения других средств. Этмизол (0,1 гЗ раза в день), кромолин-натрий (ин-тал) и электрофорез никотиновой кислоты позволяют снизить дозу гормона или отменить совсем [Фомина А. С., Малярчук В. В., 1986].

Антигистаминные средства (димедрол, диазолин, супрастин, дипразин, тавегил) показаны только при легких формах атопической астмы. При инфекционной форме болезни они вредны, так как способствуют сгущению секрета бронхиальных желез. Повторное вливание 100 мл сухой плазмы или 50 мл 20% раствора альбумина способствует связыванию всех медиаторов аллергической реакции. Кромолин-натрий применяется после 3 мес беременности при атопической форме заболевания. При тяжелом течении болезни и астматическом состоянии этот препарат не показан. Больным с инфекционной формой астмы при обострениях воспалительного процесса в бронхолегочном аппарате и «простудных» заболеваниях необходимо лечение антибиотиками с учетом чувствительности к ним флоры мокроты. Допустимо систематическое назначение небольших доз эуфиллина, изадрина, алупента. В качестве отхаркивающих средств рекомендуется применять терпингидрат, алтейный корень, бикарбонат натрия, ингаляции трипсина, химотрипсина. Применяющийся обычно с этой целью калия или натрия йодид беременным противопоказан из-за влияния на плод, а термопсис и ипекакуана неэффективны, так как их отхаркивающее действие сопровождается увеличением отделения слизи и рассчитано на усиленную функцию ресничек эпителия, которые при бронхиальной астме значительно повреждены.

В качестве успокаивающих средств назначают валериану, триоксазин, пустырник.

Важное значение имеет исключение из диеты продуктов с высокими аллергенными свойствами (цитрусовые, яйца, орехи) и неспецифических пищевых раздражителей (перец, горчица, острые и соленые блюда). В ряде случаев больной необходимо сменить работу, если по условиям производства имеются вредности, играющие роль аллергенов (химикаты, антибиотики и др.).

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Хронический бронхит или хроническая пневмония, пневмосклероз могут осложниться развитием бронхоэктазий — цилиндрических или мешотчатых расширений бронхов, в которых скапливается бронхиальный секрет, часто гнойный. Другие заболевания легких (туберкулез, бронхиальная астма, пневмокониозы, инородные тела, плеврит) сопровождаются возникновением бронхоэктазий более редко. Наконец, в 5% случаев бронхоэктазы бывают врожденными и нередко сочетаются с другими аномалиями развития легких.

Бронхоэктатическая болезнь обычно начинается в детстве и к детородному возрасту имеет хорошо выраженную симптоматику. Основная жалоба — кашель с мокротой. Кашель практически постоянный: то более частый, то более редкий. Мокрота обильно выделяется в утренние часы и в меньшем количестве — в остальное время. Она может быть жидкой или вязкой, отделяется легко или с трудом, обычно слизисто-гнойная. Кашель учащается, и количество мокроты увеличивается в холодное и влажное время года. При бронхоэктазии может наблюдаться кровохарканье — от скудной примеси крови к мокроте до легочного кровотечения. Иногда кровохарканье появляется вовремя менструации. Бронхоэктатическая болезнь сопровождается периодами повышенной температуры тела (субфебрильной или более высокой). Лихорадка увеличивается при развитии перифокальной пневмонии.

При осмотре больной выявляются одутловатость лица, пальцы в виде «барабанных палочек», ногти, подобные часовым стеклам, истощение, акроцианоз. Грудная клетка расширена, подвижность ее ограничена. Перкуторно определяются участки притупления. Дыхание ослаблено, жесткое или местами бронхиальное. На фоне рассеянных сухих хрипов выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы на протяжении долгого времени в одном и том же месте. Бронхоэктазы чаще развиваются в нижних и средних отделах легких. При выраженной физикальной симптоматике рентгенологическое исследование, допустимое во время беременности (рентгеноскопия, обзорная рентгенография), может оказаться малоинформативным. Тем не менее следует обращать внимание на косвенные признаки бронхоэктати ческой болезни: усиление легочного рисунка, ячеистые кольцевидные тени, смещение органов средостения в больную сторону, симптомы хронической интерстициальной пневмонии Достоверные данные о наличии бронхоэктазов может дать только бронхография, противопоказанная во время беременности.

При исследовании крови находят лейкоцитоз, повышенную СОЭ, у некоторых больных — анемию В мокроте не содержится элементоз легочной ткани, но много микробов, запах ее может быть гнилостным.

Беременность не способствует обострению бронхоэктатической болезни, но повышение уровня диафрагмы на 3 см, свойственное беременности, у больных пневмосклерозом, эмфиземой легких может усилить дыхательную недостаточность. Неблагоприятное изменение погодных условий, особенно осенью и зимой, простудные заболевания вызывают обострение бронхоэктатической болезни независимо от срока беременности.

У большинства больных бронхоэктатическая болезнь не является противопоказанием для беременности. Однако обострение заболевания в первые 3 мес беременности, дыхательная недостаточность II—III стадии, легочно-сердечная недостаточность служат показанием для прерывания беременности. Дыхательная недостаточность III стадии и легочно-сердечная недостаточность являются показаниями для прекращения беременности и позже 12 нед.

Роды рекомендуется вести через естественные родовые пути. У больных с легочно-сердечной недостаточностью потуги должны быть выключены с помощью акушерских щипцов. Кесарево сечение в условиях хронически инфицированного организма противопоказано; при необходимости оно может быть произведено экстраперитонеальным методом.

Беременные с бронхоэктатической болезнью должны быть диспансеризованы терапевтом женской консультации. При обострениях заболевания они нуждаются в госпитализации, лучше в терапевтическое отделение. Даже при отсутствии обострения болезни и легочно-сердечной недостаточности госпитализация в акушерский стационар желательна за 2—3 нед до срока родов для лечения основного заболевания, выяснения характера микрофлоры мокроты и ее чувствительности к антибиотикам в целях профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений.

Больным с бронхоэктатической болезнью рекомендуются высококалорийное питание с увеличенным количеством белка и витаминов, обеспечение работой в теплом, хорошо проветриваемом помещении, прогулки на свежем воздухе Постельный режим требуется только при повышении температуры тела. При обострении заболевания применяется лечение антибиотиками, к которым чувствительна флора мокроты, по принципам и с ограничениями, указанными в разделе «Бронхит». Несколько раз в день следует принимать положение, при котором наиболее свободно отходит мокрота. Если мокрота отделяется с трудом, назначают отхаркивающие средства: траву термопсиса, терпингидрат, натрия гидрокарбонат. Оперативное лечение — удаление легкого или его части — во время беременности применяется редко, но и эту возможность следует иметь в виду, если процесс локализован.

БЕРЕМЕННОСТЬ ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИИ

В последние годы перестали быть редкостью беременные женщины с удаленным легким или частью его по поводу туберкулеза, нагноительных процессов (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена), опухоли.

Резервные возможности легких велики. Через 2 года после операции пульмонэктомии функция внешнего дыхания практически полностью восстанавливается за счет оставшейся легочной ткани и развития приспособительных изменений в системе внешнего дыхания В. А Струков и соавт. (1973) установили, что жизненная емкость легких перед родами после пневмонэктомии составляет ²/₃ должной, после лобэктомии — 90,1% нормы. Минутная максимальная вентиляция снижается до 65,2—69,6%. Однако минутный объем дыхания, потребление кислорода в минуту, дыхательный эквивалент и коэффициент потребляемого кислорода остаются в пределах нормы. Это достигается за счет резервных возможностей внешнего дыхания, что приводит к снижению резерва дыхания в 3 раза (в норме 1 : 15—1 : 20).

При наличии одного здорового легкого дыхательной недостаточности обычно не наступает. Обычно при дыхательной недостаточности нормальная функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для обеспечения организма кислородом и выведения углекислого газа. Клинически выделяют 3 ее степени: I степень— одышка возникает при физическом напряжении, однако показатели внешнею дыхания нормальны, дефицита кислорода в организме нет, II степень — одышка наступает при незначительном физическом напряжении, компенсаторные механизмы включены уже в состоянии покоя; легочные объемы обнаруживают отклонения от нормы; III степень — одышка выражена в покое; все легочные объемы значительно изменены; обязательно наблюдается недостаточность кислорода в организме в виде гипоксемии или наличия недоокисленных продуктов в крови. Определение степени дыхательной недостаточности может в значительной степени облегчить ориентировку в состоянии больной в тех случаях, когда нет возможности исследовать функцию внешнего дыхания и газы крови. Беременность в большинстве случаев не отягощает состояния женщин с удаленным легким или его частью, дыхательная недостаточность не превышает I степени. Несмотря на постепенное повышение уровня диафрагмы на 3—4 см в течение беременности, одышка не превышает физиологическую, если оставшиеся части легочной ткани здоровы. Бронхоэктазы, пневмосклероз в сохранившемся легком могут привести к прогрессированию дыхательной недостаточности, а порой и к легочно-сердечной недостаточности. Поэтому для прогноза очень важно убедиться, что оставшиеся после операции паренхима и строма легких не поражены патологическим процессом. С этой целью рекомендуется не ограничиваться перкуссией и аускультацией, а произвести рентгенологическое обследование легких.

Беременность и роды у большинства женщин с пульмонэктомией или лобэктомией протекают благополучно. По сводной статистике, превышающей 400 наблюдений, нормальные роды отмечались у 77% женщин, выключение потуг производилось у 19% женщин, в основном по акушерским показаниям. Мертво-рождаемость составила 2,3%, перинатальная смертность — 35%. Среди наблюдавшихся нами беременных ни одного случая неблагополучного завершения родов для женщин и ребенка не было.

Беременность не отражается на состоянии дыхательного аппарата женщины в отдаленные сроки после родов.

Прерывание беременности в I триместре показано только больным с удаленным легким или его частью, если выражена легочно-сердечная недостаточность. В более поздние сроки беременности эти больные должны лечиться в стационаре (кислородотерапия, сердечные средства, эуфиллин, коррекция кислотно-основного состояния, лечение гипоксии и гипотрофии плода). В зависимости от результатов лечения решается вопрос о продолжении беременности. Дыхательная недостаточность II—III степени является показанием для выключения потуг с помощью акушерских щипцов.

Хроническая гипоксия оказывает влияние на свертывающую систему крови, в связи с чем возникает угроза кровотечения в родах и после родов, поэтому в конце второго периода родов показано введение окситоцина или метилэргометрина.