Аппендицит (appendicitis) — неспецифическое воспаление червеобразного отростка, протекающее в острой и хронической форме.
Острый аппендицит (appendicitis acuta)
Этиопатогенез острого аппендицита. Специфического возбудителя, вызывающего острый воспалительный процесс в червеобразном отростке, нет. При аппендиците обычно высеваются: кишечная палочка, энтерококк, возбудители гноеродной (стафилококк, стрептококк) и анаэробной инфекции, а также другая микрофлора.
Согласно инфекционной теории L.Aschoff, поддерживаемой В.И.Колесовым, воспалительный процесс в червеобразном отростке начинается в одной из крипт его слизистой оболочки с «первичного аффекта», где возникает эрозия, покрывающаяся фибрином. В пределах этого очага локализуется воспалительный инфильтрат. Возникновение и распространение инфекта обусловлено всасыванием токсических продуктов через лимфатические щели. Иногда первично поражается сразу несколько крипт. При их слиянии образуется флегмона стенки отростка. В последующем развивается ее некроз, который может завершиться перфорацией.
G.Ricker выдвинул нервно-сосудистую теорию возникновения острого аппендицита, которую в последующем развил А.В.Русаков. По этой теории аппендицит начинается с нарушения кровообращения в стенке червеобразного отростка, вызванного дисфункцией нервно-регуляторного аппарата.
Нарушение кровообращения проявляется затруднением артериального притока (спазм сосудов), мышечным спазмом и венозным стазом. В первый момент в стенке отростка никаких структурных изменений обычно не бывает. Затем на фоне венозного стаза развивается отек стенки и в пределах сосудистого сегмента может возникнуть тромбоз и инфаркт.
Развивающийся отек стенки червеобразного отростка приводит к сужению его просвета, что способствует застою содержимого и увеличению давления в нем. Под действием повышенного давления отечная слизистая оболочка отростка подвергается деструкции, открывая ворота микрофлоре, содержащейся в просвете отростка, что вызывает развитие в нем гнойного процесса. Согласно этой теории заболевание червеобразного отростка может протекать в виде двух самостоятельных форм:
- простой, без воспалительных изменений (аппендикулярная колика);
- деструктивной, без последовательного перехода от поверхностного воспаления к глубокому, от серозного — к гнойному и некротическому.
Общая картина патогенеза острого аппендицита представлена на схеме 2. В последнее время острый аппендицит рассматривается как неспецифическое заболевание (нередко с гнойно-флегмонозной формой воспаления), развитию которого в качестве основного фактора способствует изменение реактивности организма под влиянием различных факторов (перенесенные заболевания, изменение условий питания). Анатомические особенности строения отростка и богатство его нервных связей определяют своеобразие течения воспаления в нем и при отсутствующей реакции организма определяют характерную клиническую картину заболевания, отличающую острый аппендицит от других неспецифических инфекций желудочно-кишечного тракта.
Патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита. В интересах практики принято различать следующие формы острого аппендицита: простой, флегмонозный, гангренозный, перфоративный. При этом не надо забывать слова Г.В.Шора: «Аппендицит есть одна болезнь в разных стадиях, но не разные формы поражения червеобразного отростка». Простой, или поверхностный, аппендицит (appendicitis simplex) характеризуется малыми изменениями в червеобразном отростке. Последний бывает лишь слегка отечным с инъецированными сосудами серозной оболочки.
Микроскопически в дистальной части червеобразного отростка выявляется один, иногда два-три первичных аффекта (по Ашоффу — инфекта). расположенных в глубине крипты. В интрамуральном нервном аппарате обнаруживается повышенная аргентофилия цитоплазмы нейронов, эксцентричное расположение ядра и появление варикозных утолщений по ходу нервных волокон.
Флегмонозный аппендицит (appendicitis phlegmonosa).
Макроскопически отросток увеличен, в дистальной части утолщен, напряжен, его серозная оболочка резко гиперсмирована, местами покрыта фибринозно-гнойным налетом. В просвете отростка обнаруживается серозно-гнойное отделяемое, иногда гной (эмпиема отростка). Брыжейка отростка отечна и полнокровна.
Микроскопически лейкоцитарный инфильтрат распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки отростка. Сосуды се расширены со стазами и тромбами. В стенке отростка в связи с ее гнойным расплавлением может образоваться абсцесс (апостематозный аппендицит) или развивается обширное изъязвление слизистой оболочки (флегмонозноязвенный аппендицит). В нервном аппарате отростка отмечается ослабление окраски нейронов.
Флегмонозный аппендицит может осложниться перфорацией стенки отростка в связи с воспалительным тромбозом её сосудов и лимфангоитом или с развитием её некроза. Гангренозный аппендицит (appendicitis gangrenosa). Макроскопически пораженный сегмент отростка имеет грязно-зеленый цвет с серым оттенком, иногда отросток весь почти черного цвета. Он имеет дряблую консистенцию, легко рвется, на его стенке часто видны перфорационные отверстия.
При микроскопии выявляется некроз стенки отростка, в окружности которого выражены (при вторичном) или отсутствуют (при первичном, сосудистом) флегмонозные изменения, которые, как правило, распространяются на все слои стенки отростка. Вокруг очага некроза обнаруживаются кровоизлияния, отек, стаз, лейкоцитарная инфильтрация. Изменения в нервном аппарате резко выражены: нейроны теряют способность окрашиваться, наблюдается зернистый распад нервных волокон.
Прободной аппендицит (appendicitis perforativa) является результатом гнойного расплавления или гангрены стенки червеобразного отростка. При прободении отросток по внешнему виду не отличается от флегмонозного или гангренозного, кроме того что на его стенке обнаруживается различных размеров перфоративное отверстие. Это отверстие, как правило, располагается на стороне, противоположной брыжейке отростка, и может находиться в любом отделе его.
Прилежащие к червеобразному отростку кишечные петли, сальник, брыжейка кишечника, жировые подвески обычно имеют признаки острого воспаления различной степени выраженности. При микроскопическом исследовании в отростке выявляются такие же изменения, как при флегмонозном или гангренозном аппендиците. В брыжейке отростка обнаруживаются явления мезентериита, а в более тяжелых случаях — участки некроза и тромбоза сосудов.
Если защитные силы организма достаточно активны и разлитой перитонит не развивается сразу, то через некоторое время (обычно 3-4 дня) вокруг червеобразного отростка образуется защитный вал, представляющий собой воспалительный инфильтрат, в центре которого располагается сам отросток.
Классификация острого аппендицита.
Учитывая, что морфологические изменения в стенке червеобразного отростка при остром воспалении во многом определяют клиническую картину заболевания, являются причиной развития тяжелых осложнений аппендицита и во многом сказываются на исходе лечения больного, предлагается следующая классификация острого аппендицита (схема 3).
Для аппендикулярной колики характерно отсутствие морфологических изменений в стенке червеобразного отростка и исчезновение симптомов заболевания после удаления червеобразного отростка.
Простому поверхностному аппендициту, как правило, свойственна картина локального воспаления в правой подвздошной области без распространения воспалительного процесса на соседние органы и брюшину. Деструктивным изменениям в стенке червеобразного отростка соответствует обычно и более тяжелая клиническая картина заболевания с более выраженными местными симптомами болезни.
Клиническая картина заболевания находится в прямой зависимости от состояния целостности стенки червеобразного отростка и от того, насколько защитные силы организма смогут противостоять развивающейся инфекции в брюшной полости и отграничить последнюю от распространения воспалительного процесса. При этом в правой подвздошной области образуется аппендикулярный инфильтрат или аппендикулярный абсцесс с вовлечением в патологический процесс и стенки слепой кишки.
При отсутствии заградительного вала вокруг воспаленного червеобразного отростка нарушение целостности стенки червеобразного отростка приводит к развитию картины разлитого перитонита. В случаях, когда клиническая картина заболевания до операции указывает на выраженную деструкцию в стенке червеобразного отростка, а данные операционной ситуации таковых не выявляют, хирург должен искать причину, которая определяла клиническую картину заболевания до операции.
Клиника и основные симптомы острого аппендицита.
В основе клинической картины острого аппендицита лежит развитие воспалительного процесса в стенке червеобразного отростка и ответная реакция тканей организма на это воспаление. Острое воспаление в червеобразном отростке проявляется болью, нарушением функции желудочно-кишечного тракта и температурной реакцией. При этом каждой форме острого воспаления в червеобразном отростке соответствует своя клиническая картина.
Острый аппендицит обычно начинается внезапно, среди полного здоровья. Основной причиной, заставляющей больного обратиться к врачу, является появление боли в животе. Главной особенностью боли, характерной для острого аппендицита, считается ее локализация в правой подвздошной области. Тем не менее, нередко встречаются случаи, когда больной сначала ощущает боль по всему животу или она первоначально локализуется в эпигастральной области. Но где бы ни появлялась боль в начале болезни, она в конечном ее периоде переходит в правую подвздошную область (симптом Kocher).
Вторым характерным признаком боли при остром аппендиците является ее постоянство. Она остается до тех пор, пока сохраняется воспалительный процесс и сохраняется чувствительность нервных окончаний в стенке червеобразного отростка. При стихании воспалительного процесса или разрушении нервных окончаний боль стихает. В последнем случае стихание болевого симптома может быть причиной ошибки диагноза и выбора неверной тактики лечения больного.
Нарушение функции желудочно-кишечного тракта при остром аппендиците проявляется развитием диспепсических расстройств. Эти расстройства непостоянны и могут быть выражены такими симптомами, как тошнота, рвота, нарушение функции кишечника (появление жидкого стула). Как правило, эти симптомы возникают в начале болезни. Наличие их в более позднем периоде заболевания говорит о развитии осложнений острого аппендицита.
Что касается температурной реакции на воспалительный процесс в червеобразном отростке, то она находится в прямой зависимости от степени его развития и от возникновения интоксикации организма больного. В самом начале заболевания температура тела больного может быть нормальной или слегка повышаться (до 37,2-37,5°С). При деструктивных формах аппендицита температура тела может повышаться до 39°С и более.
Общее состояние больного при остром аппендиците также соответствует форме воспалительного процесса. Оно может быть как удовлетворительным, так и достаточно тяжелым, когда возникают серьезные осложнения болезни. При остром аппендиците возможно учащение сердечных сокращений, которое в тяжелых случаях может сопровождаться ухудшением функции сердечно-сосудистой системы.
Общие признаки острого воспалительного процесса в червеобразном отростке проявляются изменением количества лейкоцитов в периферической крови. Однако эти изменения обычно выражены при деструктивных формах воспаления.
Боли в животе, повышение температуры тела больного, изменение количества лейкоцитов в периферической крови свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в организме больного, а появление диспепсических расстройств дает основание думать о локализации воспалительного процесса в системе органов пищеварения. Для уточнения локализации очага воспаления хирург должен тщательно обследовать живот больного.
Осмотр живота больного с острым аппендицитом, как правило, не выявляет никаких отклонений от нормы. Форма и размеры его не изменены, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Лишь в случаях развития перитонита отмечается отставание в движении правой половины брюшной стенки.
Обследуя живот больного, можно выявить симптом Кушнеренко — появление или усиление болей в правой подвздошной области при покашливании. Этот симптом встречается у 80,3% больных с острым аппендицитом и обусловлен тем, что очаг воспаления в червеобразном отростке оказывается под действием повышающегося при кашле внутрибрюшного давления.
Обследование живота больного надо начинать с перкуссии брюшной стенки. Как показали наши наблюдения, у 93% больных с острым аппендицитом при перкуссии брюшной стенки боль в правой подвздошной области усиливается или появляется, если в момент осмотра больного она им не ощущается (симптом Раздольского).
Важным методом исследования живота является его пальпация. Ее необходимо начинать с левой подвздошной области и проводить по ходу толстого кишечника в направлении слепой кишки. Нежная поверхностная пальпация живота позволит выявить симптом мышечной защиты в зоне локализации воспалительного процесса. При остром аппендиците мышечная защита определяется в правой подвздошной области. Глубокая пальпация живота больного с острым аппендицитом выявляет наличие локальной болезненности в правой подвздошной области (симптом Mondor). Этот симптом встречается у 100% больных с острым аппендицитом, независимо от формы воспалительного процесса в червеобразном отростке.
Локализацию воспалительного процесса в области купола слепой кишки позволяют установить следующие симптомы.
Симптом Rovsing — появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании пальцами на левую подвздошную область. Суть данного симптома заключается в том, что в момент надавливания на сигмовидную кишку содержимое толстого кишечника смещается в сторону слепой кишки и оказывает механическое воздействие на очаг воспаления. По нашим данным, этот симптом возникает у 78,8% больных с острым аппендицитом и характерен для деструктивных форм воспаления.
Симптом Ситковского — усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного на левый бок. Механизм возникновения этого симптома связан со смещением подвижного илеоцекального угла вместе с воспаленным червеобразным отростком и его брыжейкой. Данный симптом выявляется в 55,7% случаев острого аппендицита.
Выявлению воспалительного процесса в правой подвздошной области способствует симптом Воскресенского (симптом скольжения) — рука хирурга скользит по правой половине брюшной стенки от области правого подреберья к правой подвздошной области. При этом отмечается появление или усиление болей в области слепой кишки. Этот симптом удается обнаружить у 56% больных с острым аппендицитом.
Для выявления острого воспалительного процесса в червеобразном отростке в большинстве случаев нет надобности пользоваться всеми перечисленными симптомами, тем более что частота их возникновения различна. Наибольшее значение в клинической практике имеют симптомы Mondor, Кушнеренко, Раздольского и Rovsing.
Клиническая картина при остром аппендиците зависит от ряда факторов (схема 4).
Как видно на схеме 4, клиническая картина острого аппендицита зависит от характера воспалительного процесса (морфологических изменений) в червеобразном отростке. Клиническая практика показывает, что чем больше тканей червеобразного отростка вовлекается в воспалительный процесс, тем более выражен болевой симптом, тем больше симптомов, выявляющих наличие воспалительного процесса в области слепой кишки, удается обнаружить при обследовании брюшной полости.
На клиническую картину острого аппендицита оказывает влияние и место расположения червеобразного отростка относительно слепой кишки и самой брюшной полости. Особенно трудно диагностировать острый аппендицит, когда червеобразный отросток расположен ретроцекально (рис. 18) или когда он смещен в полость малого таза. Трудности в диагностике острого аппендицита возникают при расположении купола слепой кишки в подпеченочном пространстве или в левой подвздошной области.
Рис. 18. Схематическое изображение вариантов взаимоотношения между брюшиной, слепой кишкой, восходящей ободочной кишкой, червеобразным отростком и почкой: а — слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон; б — задняя поверхность слепой и восходящей кишки лишена брюшины: в — червеобразный отросток лежит ретроцскально и сзади покрыт брюшиной; г — ретроцекальное и ретроградное расположение червеобразного отростка
Острый воспалительный процесс в червеобразном отростке при его ретроцекальном расположении часто симулирует наличие патологического процесса в мочевыводящей системе справа. В пользу воспалительного процесса в ретроцекально расположенном червеобразном отростке говорит положительный симптом Соре. Для выявления этого симптома необходимо согнуть правую ногу лежащего на спине больного в коленном и тазобедренном суставах и выполнить вращательное движение ноги по оси бедра. Появление болей в правой подвздошной области говорит в пользу острого аппендицита.
Переход воспалительного процесса с червеобразного отростка на забрюшинную клетчатку нередко заставляет больного лежать в вынужденном положении с согнутой в тазобедренном суставе правой ногой, что обусловлено напряжением правой подвздошно-поясничной мышцы. Попытка разогнуть ногу вызывает появление сильных болей в правой нижней половине живота и в правой поясничной области.
Расположение воспаленного червеобразного отростка в полости малого таза симулирует воспалительный процесс в правых придатках матки, а при его расположении в подпеченочном пространстве — воспалительный процесс в желчном пузыре.
Изменению расположения червеобразного отростка способствует и увеличение матки при беременности. Во второй половине беременности происходит смещение купола слепой кишки вверх, что обусловливает перемещение болей из правой подвздошной области в область правого подреберья. Увеличенная матка растягивает мышцы передней брюшной стенки, что нивелирует симптом мышечной защиты и смазывает выраженность симптома Щеткина — Blumberg. Тщательное изучение анамнеза заболевания и обследование больного позволяет провести дифференциальный диагноз и своевременно диагностировать острый аппендицит.
Клиническая картина острого аппендицита зависит и от возраста больного. Известно, что у детей слепая кишка подвижна, а воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается более активно, и уже в первые часы заболевания в стенке его появляются очаги деструкции. У лиц пожилого возраста симптомы аппендицита выражены менее остро, чаще сопровождаются задержкой стула, что заставляет думать о колите. Поэтому у лиц пожилого возраста следует более тщательно изучать анамнез заболевания и проводить обследование больного.
Клиническая картина острого аппендицита значительно изменяется при возникновении осложнений заболевания.
Осложнения острого аппендицита обычно развиваются в тех случаях, когда оперативное лечение выполняется с опозданием. Причина их возникновения заключается в переходе воспалительного процесса с червеобразного отростка на соседние органы и ткани контактным способом, а также путем распространения инфекции по кровеносным и лимфатическим сосудам в отдаленные органы. На рис. 19 представлены схемы распространения гнойного процесса по брюшной полости при остром аппендиците.
Рис. 19. Схема распространения гнойников при остром аппендиците: а — внутрибрюшинное расположение червеобразного отростка (вид спереди): 1 — передний, или пристеночный, абсцесс: 2 — внутрибрюшинный боковой абсцесс: 3 — подвздошный абсцесс: 4 — абсцесс в полости малого таза (абсцесс дугласова пространства); 5 — поддиафрагмальный абсцесс; 6 — подпеченочный абсцесс; 7 — левосторонний подвздошный абсцесс; 8 — межкишечный абсцесс: 9 — внутрибрюшинные абсцессы; б — ретроцекальное внутрибрюшинное расположение червеобразного отростка: 1 — гнойный параколит; 2 — паранефрит; 3 — поддиафрагмальный (внебрю-шинный абсцесс); 4 — абсцесс, или флегмона, подвздошной ямки; 5 — забрюшинная флегмона; 6 — тазовая флегмона
Отграниченный подвздошный инфильтрат (аппендикулярный инфильтрат) образуется при хорошо развитой защитной реакции брюшины и большого сальника больного. В него входят ткани сальника, стенки слепой кишки и прилежащих петель тонкой кишки.
Чаще всего инфильтрат образуется на 3-5-й день от начала заболевания. К этому времени боли в животе стихают и остаются лишь неприятные ощущения в правой подвздошной области. Однако у больных с аппендикулярным инфильтратом удается выявить симптом Kocher, а при обследовании брюшной полости обнаружить симптомы острого аппендицита. При пальпации живота в правой подвздошной области в большинстве случаев определяется неподвижное плотное болезненное опухолевидное образование с гладкой поверхностью и с более или менее четкими контурами. В случае низкого (тазового) расположения червеобразного отростка аппендикулярный инфильтрат располагается в малом тазу и через переднюю брюшную стенку его определить не удается. Низкорасположенный аппендикулярный инфильтрат легко выявляется при вагинальном или ректальном исследовании.
Аппендикулярный абсцесс при бурном течении воспалительного процесса и ранней перфорации стенки отростка может образоваться уже в самом начале заболевания. Однако чаще аппендикулярный абсцесс возникает в зоне аппендикулярного инфильтрата.
Развитие аппендикулярного инфильтрата проявляется резким усилением болей в правой подвздошной области, повышением температуры тела, которая часто имеет гектические колебания, появлением ознобов. Общее состояние больного резко ухудшается. Количество лейкоцитов в периферической крови увеличивается до 20-30 тыс. с нейтрофильным сдвигом влево.
При пальпации живота больного в правой подвздошной области выявляется мышечная защита и резкая болезненность. Нередко определяется симитом Щеткина -Blumberg, что указывает на заинтересованность париетальной брюшины правой подвздошной ямки.
Если происходит абсцедирование аппендикулярного инфильтрата, то при его пальпации определяется его размягчение, контуры инфильтрата становятся нечеткими. При ретроцекальном или подпеченочном расположении червеобразного отростка аппендикулярные абсцессы локализуются в соответствующих областях.
Поддиафрагмальный абсцесс как осложнение острого аппендицита возникает в результате попадания инфекции в поддиафрагмальное пространство по лимфатическим путям, расположенным в ретроперитонеальной клетчатке и по ходу толстого кишечника. Обычно развитие поддиафрагмального абсцесса происходит медленно и диагностировать его бывает трудно.
Для клинической картины поддиафрагмального абсцесса характерно наличие высокой температуры тела, ознобов, болей в правой половине грудной клетки или в области правого подреберья. В некоторых случаях отмечается сухой кашель и мучительная икота. Нередко больные принимают вынужденное полусидячее положение.
Острый разлитой перитонит — опасное осложнение острого аппендицита. Причиной его развития является перфорация стенки червеобразного отростка и попадание содержимого в брюшную полость. Нередко причиной перитонита бывает прорыв в свободную брюшную полость содержимого аппендикулярного абсцесса.
Клиническая картина разлитого перитонита, возникшего у больного с острым аппендицитом, достаточно четкая и диагноз не вызывает сомнений. Резкое усиление болей в животе и их распространение по всему животу, появление тошноты и рвоты, учащение пульса, появление бледности кожных покровов, мышечной защиты и положительного симптома Щеткина-Blumberg говорят о распространении воспалительного процесса на париетальную брюшину.
Пилефлебит — гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены — является редким осложнением острого аппендицита. При развитии этого осложнения состояние больного крайне тяжелое: выраженная интоксикация, высокая гектическая температура тела с ознобами, появляется желтушная окрашенность кожи и склер, увеличиваются размеры печени. Нарастающая печеночная недостаточность приводит к смерти больного.
Лечение острого аппендицита и его осложнений. Как только установлен диагноз острого аппендицита, показано выполнение экстренной операции. В сомнительных случаях больной должен быть госпитализирован и находиться под постоянным наблюдением хирурга.
Чем раньше выполняется оперативное вмешательство, тем лучше его результаты и исход заболевания. От операции следует отказаться при наличии аппендикулярного инфильтрата без признаков его абсцедирования, поскольку в этом случае во время операции могут возникнуть технические трудности, которые приведут к развитию серьезных операционных осложнений, тогда как сформировавшийся инфильтрат является защитной реакцией организма и при активном противовоспалительном лечении может способствовать выздоровлению больного.
Выбор способа обезболивания при аппендэктомии зависит от многих условий и определяется совместно хирургом и анестезиологом. Методом выбора следует признать общее обезболивание (наркоз).
Оперативный доступ.
В настоящее время для удаления червеобразного отростка применяются два основных доступа (разреза передней брюшной стенки): Волковича -Дьяконова — McBurney и Lennander (рис.20). Чаще всего в хирургической практике используется доступ Волковича — Дьяконова — McBumey.
Техника аппендэктомии во многом определяется возможностью выведения червеобразного отростка в операционную рану. Различают типичную технику аппендэктомии, когда отросток свободно выводится в рану, и ретроградную, когда верхушка отростка в рану не выводится.
После аппендэктомии операционная рана зашивается наглухо. Иное окончание операции возможно при развитии осложнений, возникающих как в процессе прогрессирования заболевания, так и во время аппендэктомии.
Осложнения во время операции могут возникнуть на любом ее этапе. Во время доступа к червеобразному отростку наиболее частым осложнением является повреждение стенки кишки. На каждом этапе аппендэктомии возникают присущие ему осложнения. К ним относятся:
- соскальзывание лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка и возникновение кровотечения;
- соскальзывание лигатуры с культи червеобразного отростка и инфицирование брюшной полости;
- прокалывание стенки купола слепой кишки при наложении кисетного шва для погружения культи отростка;
- повреждение стенки кишки и крупных сосудов во время аппендэктомии, выполняемой в условиях инфильтрата. Помня об этих осложнениях, хирург должен быть внимателен при выполнении каждого этапа операции.
Завершение операции оставлением тампона в брюшной полости показано:
- при обнаружении во время хирургического вмешательства не диагностированного до операции аппендикулярного инфильтрата;
- в случае сомнения в полной остановке возникшего во время операции кровотечения (производится тампонада сосудов подвздошной области);
- если хирург не уверен в полном удалении червеобразного отростка (когда отросток удаляется по частям);
- при выраженном воспалительном процессе в забрюшинной клетчатке (при забрюшинном расположении червеобразного отростка);
- в случаях развития аппендикулярного абсцесса, вскрывающегося во время операции, и при невозможности полной санации подвздошной области.
Послеоперационный период у больных, перенесших аппендэктомию, обычно протекает без каких-либо осложнений. Однако это не значит, что осложнений после аппендэктомии не бывает.
Среди осложнений, возникающих после аппендэктомии, на первом месте стоят осложнения, локализующиеся в операционной ране — вторичное кровотечение (образование гематом) и нагноение операционной раны. К осложнениям, связанным с техникой аппендэктомии, относятся: внутрибрюшное кровотечение, развитие местного (инфильтрат или абсцесс в правой подвздошной ямке) и разлитого перитонита. В некоторых случаях могут образоваться межкишечные, подпеченочные, поддиафрагмальные и тазовые абсцессы. Своевременная диагностика развивающихся в послеоперационном периоде осложнений и адекватно выбранный метод лечения их обеспечат выздоровление больного.
Внедрение в хирургическую практику лапароскопии и разработка специальных инструментов, позволяющих производить различные манипуляции в брюшной полости под лапароскопическим контролем, позволили разработать методику удаления червеобразного отростка под контролем эндоскопии — лапароскопическую аппендэктомию. Впервые лапароскопическая аппендэктомия была выполнена K.Scmm в Германии в 1982 г.
Показания к лапароскопической аппендэктомии те же, что и для аппендэктомии традиционным доступом. Выполняя аппендэктомию под контролем лапароскопа, хирург имеет возможность более тщательно осмотреть брюшную полость и ее органы, что невозможно при использовании традиционных доступов к червеобразному отростку в правой подвздошной области.
Выполнение аппендэктомии под контролем лапароскопа противопоказано у больных с выраженными признаками сердечно-легочной недостаточности, с нарушенной свертываемостью крови, при разлитом перитоните, у женщин в поздние сроки беременности. Из-за возникновения технических трудностей не следует выполнять лапароскопическую аппендэктомию у больных с ожирением III-IV степени, а также имеющих в анамнезе хирургические вмешательства на органах нижнего этажа брюшной полости и полости малого таза. Аппендэктомию под контролем лапароскопа не следует производить в случаях флегмоны купола слепой кишки, при перфорации стенки червеобразного отростка в зоне его основания, а также в случаях образования аппендикулярного инфильтрата и аппендикулярного абсцесса. Противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии является ретроцекальное ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка. На рис. 21 представлен один из этапов лапароскопической аппендэктомии.
Рис. 21. Лапароскопическая аппендэктомия: а — точки введения троакаров и их функциональное назначение: б — наложение клипс на брыжейку червеобразного отростка
Хронический аппендицит (appendicitis chronica)
Хронический аппендицит обычно развивается после перенесенного острого воспаления в стенке червеобразного отростка, особенно у больных, которые были излечены консервативно при аппендикулярном инфильтрате.
Хроническое воспаление червеобразного отростка часто протекает в условиях развития выраженного спаечного процесса в правой подвздошной области. В стенке самого отростка нередки рубцы, захватывающие все ее слои. В некоторых случаях на слизистой оболочке червеобразного отростка обнаруживаются изъязвления. Если рубцовый процесс локализуется у основания червеобразного отростка и блокирует выход из него, то в просвете отростка может скапливаться прозрачная жидкость (в этом случае говорят о водянке червеобразного отростка). При скоплении в просвете червеобразного отростка слизи образуется киста червеобразного отростка (mucocele).
В клинической практике принято различать хронический резидуальный (остаточный) и рецидивирующий аппендицит, а также первично хронический аппендицит. Для резидуального аппендицита характерно образование в начале заболевания аппендикулярного инфильтрата и консервативное излечение острого воспалительного процесса. Рецидивирующий аппендицит протекает в виде часто возникающих острых воспалительных процессов в червеобразном отростке, которые не вызывают деструкции стенки отростка и не проявляются выраженной клинической картиной, что приводит к самоизлечению больного. При первично хроническом аппендиците воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается постепенно без острых приступов болей.
Клинические проявления хронического аппендицита очень разнообразны и не всегда достаточно характерны для аппендицита. Поэтому в основе диагностики хронического аппендицита должен лежать принцип — исключить наличие хронических заболеваний, которые могут симулировать картину аппендицита, и только после этого думать о хроническом аппендиците. Среди заболеваний, которые могут вызывать клиническую картину хронического аппендицита, следует отметить: хронический холецистит, хронический колит, хронический аднексит, хронические заболевания почек. Только четкое указание больного на наличие у него в анамнезе аппендикулярного инфильтрата позволяет с большой долей вероятности думать о хроническом аппендиците.
Диагностике хронического аппендицита может способствовать рентгенографическое исследование при антеградном заполнении контрастной массой илеоцекального угла. При этом удается видеть фрагментированность червеобразного отростка или его фиксацию к окружающим тканям. Отсутствие тени червеобразного отростка также может быть расценено как рентгенологический признак хронического аппендицита. Лечение хронического аппендицита только оперативное. Выполнение аппендэктомии в плановом порядке избавит больного от данного заболевания.