В детском возрасте могут проявляться самые различные заболевания — неврозы, шизофрения, эпилепсия, экзогенные поражения мозга. Хотя основные важнейшие для диагностики признаки данных заболеваний проявляются в любом возрасте, симптоматика у детей несколько отличается от той, которая наблюдается у взрослых. Вместе с тем существует ряд расстройств, характерных именно для детского возраста, хотя некоторые из них могут сохраняться на протяжении всей жизни человека. Данные расстройства отражают нарушения в естественном ходе развития организма, они относительно стойки, значительных колебаний состояния ребенка (ремиссий) обычно не наблюдается, как, впрочем, и резкого нарастания симптоматики. По мере развития часть аномалий может быть компенсирована или исчезает вовсе. Большинство из описанных ниже расстройств чаще возникает у мальчиков.
Детский аутизм
Детский аутизм [F84.0] (синдром Каннера) встречается с частотой 0,02—0,05 %. У мальчиков отмечается в 3—5 раз чаще, чем у девочек. Хотя аномалии развития можно выявить еще в младенчестве, диагностируют заболевание обычно в возрасте 2 года — 5 лет, когда формируются навыки социального общения. Классическое описание данного расстройства [Кан-нер Л., 1943] включает чрезвычайную замкнутость, стремление к одиночеству, сложности в эмоциональном общении с окружающими, неадекватное использование жестов, интонации и мимики при выражении эмоций, отклонения в развитии речи со склонностью к повторам, эхолалии, неправильным употреблением местоимений («ты» вместо «я»), монотонное повторение шума и слов, снижение спонтанной активности, стереотипии, манерность. Указанные расстройства сочетаются с прекрасной механической памятью и навязчивым желанием поддерживать все в неизменном виде, страхом перед изменениями, стремлением достигнуть завершенности в любом действии, предпочтением общения с предметами общению с людьми. Опасность представляет склонность данных больных к самоповреждениям (кусание, вырывание волос, удары головой). В старшем школьном возрасте часто присоединяются эпилептические припадки. Сопутствующая задержка умственного развития наблюдается у 2/3 пациентов. Отмечено, что нередко расстройство возникает после внутриутробной инфекции (краснухи). Эти факты свидетельствуют в пользу органической природы заболевания. Похожий синдром, но без нарушений интеллекта описан X. Аспергером (1944), который рассматривал его как наследственное заболевание (конкордантность у однояйцевых близнецов до 35 %). Дифференцировать данное расстройство приходится от олигофрений и детской шизофрении. Прогноз зависит от выраженности органического дефекта. У большинства пациентов с возрастом отмечается некоторое улучшение поведения. Для лечения применяются специальные методы обучения, психотерапия, небольшие дозы галоперидола.
Детское гиперкинетическое расстройство
Гиперкинетическое расстройство поведения (гипердинамический синдром) [F90] является относительно частым нарушением развития (от 3 до 8 % всех детей). Соотношение мальчиков и девочек 5:1. Характерны чрезвычайная активность, подвижность, нарушение внимания, препятствующее регулярным занятиям и усвоению школьного материала. Начатое дело, как правило, не завершается; при хороших умственных способностях дети быстро перестают интересоваться заданием, теряют и забывают вещи, ввязываются в драки, не могут усидеть у экрана телевизора, постоянно донимают окружающих вопросами, толкают, щиплют и дергают родителей и сверстников. Предполагается, что в основе расстройства лежит минимальная мозговая дисфункция, однако отчетливых признаков психоорганического синдрома почти никогда не отмечается. В большей части случаев поведение нормализуется в возрасте 12—20 лет, однако для предотвращения формирования стойких психопатических асоциальных черт следует начать лечение как можно раньше. Терапия основана на настойчивом, структурированном воспитании (строгий контроль со стороны родителей и воспитателей, регулярные занятия спортом). Кроме психотерапии, используются и психотропные средства. Широко используются ноотропные средства — пирацетам, пантогам, фенибут, энцефабол. У большинства пациентов отмечается парадоксальное улучшение поведения на фоне применения психостимулирующих средств (сиднокарб, кофеин, производные фенамина, стимулирующие антидепрессанты — имипрамин и сиднофен). При применении производных фенамина изредка наблюдаются временная задержка роста и снижение массы тела, возможно формирование зависимости.
Изолированные задержки в формировании навыков
Нередко у детей отмечается изолированная задержка развития какого-либо навыка: речи [F80], чтения, письма или счета [F81], двигательных функций [F82]. В отличие от олигофрений, которые характеризуются равномерным отставанием в развитии всех психических функций, при перечисленных выше расстройствах обычно по мере взросления наблюдаются существенное улучшение состояния и сглаживание имеющегося отставания, хотя некоторые нарушения могут оставаться и у взрослых. Для коррекции применяются педагогические методы.
В МКБ-10 включено несколько редких синдромов, предположительно органической природы, возникающих в детском возрасте и сопровождающихся изолированным расстройством некоторых навыков.
Синдром Ландау—Клеффнера [F80.3] проявляется катастрофическим нарушением произношения и понимания речи в возрасте 3—7 лет после периода нормального развития. У большинства больных возникают эпилептиформные припадки, практически у всех наблюдаются нарушения на ЭЭГ с моно- или билатеральной височной патологической эпиактивностью. Выздоровление наблюдается в 1/3 случаев.
Синдром Ретта [F84.2] встречается только у девочек. Он проявляется потерей мануальных навыков и речи, сочетающейся с задержкой роста головы, энурезом, энкопрезом и приступами одышки, иногда эпилептическими припадками. Возникает заболевание в возрасте 7—24 мес на фоне относительно благоприятного развития. В более позднем возрасте присоединяются атаксия, сколиоз и кифосколиоз. Заболевание приводит к тяжелой инвалидизации.
Расстройства некоторых физиологических функций у детей
Энурез [F98.0], энкопрез [F98.1], поедание несъедобного (пика) [F98.3], заикание [F98.5] могут возникать как самостоятельные расстройства или (чаще) являются симптомами детских неврозов и органических поражений мозга. Нередко у одного и того же ребенка в различные возрастные периоды можно наблюдать несколько из указанных расстройств или их сочетание с тиками.
Заикание у детей встречается довольно часто. Указывают, что преходящее заикание возникает у 4 %, а стойкое — у 1 % детей, чаще у мальчиков (в различных работах соотношение полов оценивается от 2:1 до 10:1). Обычно заикание возникает в возрасте 4 года — 5 лет на фоне нормального психического развития. У 17 % пациентов отмечается наследственная отя-гощенность заиканием. Выделяют невротические варианты заикания с психогенным началом (после испуга, на фоне тяжелых внутрисемейных конфликтов) и органически обусловленные (дизонтогенетические) варианты. Прогноз при невротическом заикании значительно более благоприятен, по миновании пубертатного возраста исчезновение симптоматики или сглаживание отмечается у 90 % пациентов. Невротическое заикание тесно связано с психотравмирующими событиями и личностными особенностями пациентов (преобладают тревожно-мнительные черты). Характерны усиление симптоматики в ситуации большой ответственности, тяжелое переживание своей болезни. Довольно часто такому типу заикания сопутствуют и другие симптомы невроза (логоневроз): нарушения сна, плаксивость, раздражительность, утомляемость, боязнь публичных выступлений (логофобия). Длительное существование симптоматики может приводить к патологическому развитию личности с нарастанием астенических и псевдошизоидных черт. Органически обусловленный (дизонтогенетический) вариант заикания постепенно развивается вне зависимости от психотравмирующих ситуаций, меньше выражены психологические переживания по поводу имеющегося дефекта речи. Часто наблюдаются другие признаки органической патологии (рассеянная неврологическая симптоматика, изменения на ЭЭГ). Само заикание имеет более стереотипный, монотонный характер, напоминающий тикообразные гиперкинезы. Усиление симптоматики связано больше с дополнительными экзогенными вредностями (травмами, инфекциями, интоксикациями), чем с психоэмоциональным стрессом. Лечение заикания должно проводиться в сотрудничестве с логопедом. При невротическом варианте логопедическим занятиям должна предшествовать релаксирующая психотерапия («режим молчания», семейная психотерапия, гипноз, аутотренинг и другие варианты суггестии, групповая психотерапия). В лечении органических вариантов большое значение придается назначению ноотропов и средств, расслабляющих мускулатуру (мидокалм).
Энурез на различных этапах развития отмечается у 12 % мальчиков и 7 % девочек. Диагноз энуреза ставится детям старше 4 лет, у взрослых данное расстройство отмечается редко (до 18 лет энурез сохраняется только у 1 % юношей, у девушек не наблюдается). Некоторые исследователи отмечают участие наследственных факторов в возникновении данной патологии. Предлагается выделять первичный (дизонтогенетический) энурез, который проявляется тем, что нормальный ритм мочеиспускания не устанавливается с младенчества, и вторичный (невротический) энурез, который возникает у детей на фоне психотравм после нескольких лет нормальной регуляции мочеиспускания. Последний вариант энуреза протекает более благоприятно и к концу пубертата в большинстве случаев исчезает. Невротический (вторичный) энурез, как правило, сопровождается другими симптомами невроза — страхами, боязливостью. Данные больные часто остро эмоционально реагируют на имеющееся расстройство, дополнительные психические травмы провоцируют усиление симптоматики. Первичный (дизонтогенетический) энурез часто сочетается с мягкой неврологической симптоматикой и признаками дизон-тогенеза (spina bifida, прогнатия, эпикантус и пр.), нередко наблюдается парциальный психический инфантилизм. Отмечаются более спокойное отношение к своему дефекту, строгая периодичность, не связанная с сиюминутной психологической ситуацией. От неорганического энуреза следует отличать мочеиспускание во время ночных приступов эпилепсии. Для дифференциальной диагностики исследуют ЭЭГ. Некоторые авторы рассматривают первичный энурез как признак, предрасполагающий к возникновению эпилепсии [Шпрехер Б.Л., 1975]. Для лечения невротического (вторичного) энуреза применяются успокаивающая психотерапия, гипноз и аутотренинг. Больным с энурезом рекомендуется сокращать потребление жидкости перед сном, а также употреблять продукты, способствующие задержке воды в организме (соленые и сладкие блюда).
Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитрипти-лин) при энурезе у детей оказывают хороший эффект в большинстве случаев. Часто энурез проходит без специального лечения.
Тики
Тики [F95] возникают у 4,5 % мальчиков и 2,6 % девочек, обычно в возрасте 7 лет и старше, обычно не прогрессируют и у части больных полностью исчезают по достижении зрелости. Тревога, страх, внимание окружающих, применение психостимуляторов усиливают тики и могут их спровоцировать у взрослого излечившегося от тиков человека. Нередко обнаруживают связь между тиками и неврозом навязчивых состояний у детей. Всегда следует тщательно дифференцировать тики от других двигательных нарушений (гиперкинезов), нередко являющихся симптомом тяжелых прогрессирующих нервных заболеваний (паркинсонизма, хореи Гентинггона, болезни Вильсона, синдрома Леша—Нихена, малой хореи и др.). В отличие от гиперкинезов тики можно подавить усилием воли. Сами дети относятся к ним как к дурной привычке. Для лечения невротических тиков используются семейная психотерапия, гипносуггестия и аутогенная тренировка. Рекомендуется вовлечение ребенка в интересную для него двигательную активность (например, занятия спортом). При безуспешности психотерапии назначаются мягкие нейролептики (сонапакс, этаперазин, галоттеридол в небольших дозах).
Тяжелым заболеванием, проявляющимся хроническими тиками, является синдром Жиля де ля Туретта [F95.2], Заболевание начинается в детском возрасте (обычно между 2 и 10 годами); у мальчиков в 3—4 раза чаще, чем у девочек. Вначале возникают тики в виде моргания, подергивания головой, гримас. Через несколько лет в подростковом возрасте присоединяются голосовые и сложные двигательные тики, часто меняющие локализацию, иногда имеющие агрессивный или сексуальный компонент. В 1/3 случаев наблюдается копролалия (бранные слова). Для больных характерны сочетание импульсивности и навязчивостей, снижение способности концентрировать внимание. Заболевание имеет наследственную природу. Наблюдается накопление среди родственников больных пациентов с хроническими тиками и неврозом навязчивости. Отмечается высокая конкордантность у однояйцевых близнецов (50—90 %), у разнояйцевых — около 10 %. Лечение основано на применении нейролептиков (галоперидола, пимозида) и клофелина в минимальных дозах. Наличие обильных навязчивостей требует также назначения антидепрессантов (флюоксетина, кломипрамина). Фармакотерапия позволяет контролировать состояние больных, но не излечивает болезнь. Иногда эффективность лекарственного лечения со временем уменьшается.
Особенности проявления основных психических заболеваний у детей
Шизофрения с дебютом в детском возрасте отличается от типичных вариантов заболевания более злокачественным течением, значительным преобладанием негативной симптоматики над продуктивными расстройствами. Ранние дебюты заболевания чаще наблюдаются у мальчиков (соотношение полов составляет 3,5:1). У детей очень редко можно видеть такие типичные проявления шизофрении, как бред воздействия и псевдогаллюцинации. Преобладают расстройства двигательной сферы и поведения: кататоническая и гебефреническая симптоматика, расторможенность влечений или, наоборот, пассивность и равнодушие. Вся симптоматика характеризуется простотой и стереотипностью. Обращают на себя внимание монотонный характер игр, их стереотипность и схематизм. Нередко дети подбирают для игр особые предметы (провода, вилки, обувь), пренебрегают игрушками. Иногда отмечается удивительная односторонность интересов (см. клинический пример, иллюстрирующий дисморфоманический синдром, в разделе 5.3).
Хотя типичные признаки шизофренического дефекта (отсутствие инициативы, аутизм, безразличное или неприязненное отношение к родителям) можно наблюдать практически у всех больных, они нередко сочетаются со своеобразной задержкой психического развития, напоминающей олигофрению. Э. Крепелин (1913) выделял в качестве самостоятельной формы пфропфшизофрению, сочетающую в себе черты олигофрении и шизофрении с преобладанием гебефренической симптоматики. Изредка отмечаются формы заболевания, при которых предшествующее манифестации шизофрении психическое развитие происходит, наоборот, ускоренными темпами: дети рано начинают читать и считать, интересуются книгами, не соответствующими их возрасту. В частности, замечено, что параноидной форме шизофрении нередко предшествует преждевременное интеллектуальное развитие.
В пубертатном возрасте частыми признаками дебюта шизофрении является дисморфоманический синдром и симптомы деперсонализации. Медленное прогрессирование симптоматики, отсутствие очевидных галлюцинаций и бреда могут напоминать невроз. Однако в отличие от неврозов такая симптоматика никак не зависит от имеющихся стрессовых ситуаций, развивается аутохтонно. К типичной для неврозов симптоматике (страхам, навязчивостям) рано присоединяются ритуалы и сенестопатии.
Маниакально-депрессивный психоз в раннем детском возрасте не возникает. Отчетливые аффективные приступы можно наблюдать у детей не моложе 12—14 лет. Довольно редко дети могут пожаловаться на чувство тоски. Чаще депрессия проявляется соматовегетативными расстройствами, нарушениями сна и аппетита, запором. О депрессии могут свидетельствовать стойкая вялость, медлительность, неприятные ощущения в теле, капризность, плаксивость, отказ от игр и общения со сверстниками, чувство никчемности. Гипоманиакальные состояния более заметны для окружающих. Они проявляются неожиданной активностью, говорливостью, непоседливостью, непослушностью, снижением внимания, неспособностью соизмерить действия со своими силами и возможностями. У подростков чаще, чем у взрослых больных, наблюдается континуальное течение заболевания с постоянной сменой аффективных фаз.
У маленьких детей редко наблюдаются очерченные картины невроза. Чаще отмечаются кратковременные невротические реакции вследствие испуга, неприятного для ребенка запрета со стороны родителей. Вероятность таких реакций выше у детей с явлениями резидуальной органической недостаточности. Четко выделить характерные для взрослых варианты неврозов (неврастению, истерию, обсессивно-фобический невроз) у детей не всегда представляется возможным. Обращают на себя внимание незавершенность, рудиментарность симптоматики, преобладание соматовегетативных и двигательных расстройств (энуреза, заикания, тиков). Г.Е. Сухарева (1955) подчеркивала, что закономерностью является то, что чем младше ребенок, тем однообразнее, монотоннее симптоматика невроза.
Довольно частым проявлением детских неврозов являются самые различные страхи. В раннем детстве это боязнь животных, сказочных персонажей, героев кинофильмов, в дошкольном и младшем школьном возрасте — страх темноты, одиночества, разлуки с родителями, смерти родителей, тревожное ожидание предстоящей учебы в школе, у подростков — ипохондрические и дисморфофобические мысли, иногда страх смерти. Фобии чаще возникают у детей с тревожно-мнительным характером и повышенной впечатлительностью, внушаемостью, боязливостью. Появлению страхов способствует гиперпротекция со стороны родителей, заключающаяся в постоянных тревожных опасениях за ребенка. В отличие от навязчивостей у взрослых детские фобии не сопровождаются сознанием чуждости, болезненности. Как правило, нет целенаправленного стремления избавиться от страхов. Навязчивые мысли, воспоминания, навязчивый счет для детей не характерны. Обильные идеаторные эмоционально не окрашенные навязчивости, сопровождающиеся ритуалами и замкнутостью, требуют проведения дифференциальной диагностики с шизофренией.
Развернутых картин истерического невроза у детей также не наблюдается. Чаще можно видеть аффект-респираторные приступы с громким плачем, на высоте которого развиваются остановка дыхания и цианоз. Иногда отмечается психогенный избирательный мутизм. Причиной таких реакций может быть запрет родителей. В отличие от истерии у взрослых детские истерические психогенные реакции возникают у мальчиков и девочек с одинаковой частотой.
Основные принципы лечения психических расстройств в детском возрасте существенно не отличаются от методов, применяемых у взрослых. Ведущим в лечении эндогенных заболеваний является психофармакотерапия. При лечении неврозов психотропные средства сочетают с психотерапией.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Башина В.М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика). — 2-е изд. — М.: Медицина, 1989. — 256 с.
- Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста. — Томск, 1994. — 310 с.
- Захаров А.И. Неврозы у детей и подростков: анамнез, этиология и патогенез. — JL: Медицина, 1988.
- Каган В.Е. Аутизм у детей. — М.: Медицина, 1981. — 206 с.
- Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия: Пер. с англ. — Т. 2. — М.: Медицина, 1994. — 528 с.
- Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1979. — 607 с.
- Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. — М.: Медицина, 1985. — 288 с.
- Оудсхоорн Д.Н. Детская и подростковая психиатрия: Пер. с нидер-ланд. / Под ред. И.Я. Гуровича. — М., 1993. — 319 с.
- Психиатрия: Пер. с англ. / Под ред. Р. Шейдера. — М.: Практика, 1998. — 485 с.
- Симеон Т.П. Шизофрения раннего детского возраста. — М.: Медгиз, 1948. — 134 с.
- Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. — М.: Медицина, 1974. — 320 с.
- Ушаков Т.К. Детская психиатрия. — М.: Медицина, 1973. — 392 с.