Эмоции — это один из важнейших механизмов психической деятельности, производящий чувственно окрашенную субъективную суммарную оценку поступающих сигналов, благополучия внутреннего состояния человека и сложившейся внешней ситуации.
Общая благоприятная оценка настоящей ситуации и имеющихся перспектив выражается в положительных эмоциях — радости, наслаждения, спокойствия, любви, комфорта.
Общее восприятие ситуации как неблагоприятной или опасной проявляется отрицательными эмоциями — печали, тоски, страха, тревоги, ненависти, злобы, дискомфорта. Таким образом, количественная характеристика эмоций должна осуществляться не по одной, а по двум осям: сильные — слабые, положительные — отрицательные. Например, термин «депрессия» означает сильные отрицательные эмоции, а термин «апатия» указывает на слабость или полное отсутствие эмоций (равнодушие). В некоторых случаях человек не располагает достаточной информацией для оценки того или иного раздражителя — это может вызывать неопределенные эмоции удивления, недоумения. У здоровых людей редко, но возникают и противоречивые чувства: любовь и ненависть одновременно.
Эмоция (чувство) — внутренне субъективное переживание, недоступное непосредственному наблюдению. Врач судит об эмоциональном состоянии человека по аффекту(в широком смысле этого термина), т.е. по внешнему выражению эмоций: мимике, жестикуляции, интонации, вегетативным реакциям. В этом смысле термины «аффективный» и «эмоциональный» в психиатрии используются как синонимы. Нередко приходится сталкиваться с несоответствием между содержанием речи больного и выражением лица, тоном высказывания. Мимика и интонация в этом случае позволяют оценить истинное отношение к сказанному. Высказывания больных о любви к родственникам, желании устроиться на работу в сочетании с монотонностью речи, отсутствии должного аффекта свидетельствуют о голословности утверждений, преобладании равнодушия и лени.
Эмоции характеризуются некоторыми динамическими признаками. Продолжительным эмоциональным состояниям соответствует термин «настроение», которое у здорового человека довольно подвижно и зависит от сочетания многих обстоятельств — внешних (удача или поражение, наличие непреодолимого препятствия или ожидание результата) и внутренних (физическое нездоровье, естественные сезонные колебания активности). Изменение ситуации в благоприятную сторону должно обусловливать улучшение настроения. Вместе с тем оно характеризуется определенной инертностью, поэтому радостное известие на фоне горестных переживаний не может вызвать у нас немедленного отклика. Наряду с устойчивыми эмоциональными состояниями имеют место и кратковременные бурные эмоциональные реакции — состояние аффекта (в узком смысле этого слова).
Можно выделить несколько основных функций эмоций. Первая из них, сигнальная, позволяет быстро оценить ситуацию — раньше, чем будет проведен подробный логический анализ. Такая оценка, основанная на общем впечатлении, не бывает вполне совершенной, но позволяет не тратить лишнего времени на логический анализ несущественных стимулов. Эмоции вообще сигнализируют нам о наличии какой-либо потребности: мы узнаем о желании есть по чувству голода; о жажде развлечений — по чувству скуки. Вторая важная функция эмоций — коммуникативная. Эмоциональность помогает нам общаться и действовать совместно. Коллективная деятельность людей предполагает такие эмоции, как симпатия, эмпатия (взаимопонимание), недоверие. Нарушение эмоциональной сферы при психических заболеваниях закономерно влечет за собой нарушение контактов с окружающими, замкнутость, недопонимание. Наконец, одной из важнейших функций эмоций является формирование поведения человека. Именно эмоции позволяют оценить значимость той или иной потребности человека и служат толчком к ее реализации. Так, чувство голода побуждает нас искать пищу, удушья — открыть окно, стыда — спрятаться от зрителей, страха— спасаться бегством. Важно учитывать, что эмоция не всегда точно отражает истинное состояние внутреннего гомеостаза и особенности внешней ситуации. Поэтому человек, испытывая голод, может есть больше, чем нужно для организма, испытывая страх, он избегает ситуации, в действительности не являющейся опасной. С другой стороны, искусственно вызванное с помощью наркотиков чувство наслаждения и удовлетворения (эйфория) лишает человека необходимости действовать несмотря на существенное нарушение его гомеостаза. Утрата способности переживать эмоции при психическом заболевании закономерно ведет к бездействию. Такой человек не читает книг и не смотрит телевизор, потому что не испытывает скуки, не следит за одеждой и чистотой тела, потому что не испытывает стыда.
По влиянию на поведение эмоции разделяются на стенические (побуждающие к действию, активизирующие, возбуждающие) и астенические (лишающие активности и сил, парализующие волю). Одна и та же психотравмирующая ситуация может у разных людей вызвать возбуждение, бегство, неистовство или, наоборот, оцепенение («от страха ноги подкосились»). Итак, эмоции дают необходимый толчок для совершения действий. Непосредственное осознанное планирование поведения и осуществление поведенческих актов совершает воля.
Воля — это основной регулирующий механизм поведения, позволяющий сознательно планировать деятельность, преодолевать препятствия, удовлетворять потребности (влечения) в форме, способствующей большей адаптации.
Влечение — это состояние конкретной нужды человека, потребность в определенных условиях существования, зависимость от их наличия. Осознанные влечения мы называем желаниями. Практически нереально перечислить все вероятные виды потребностей: их набор у каждого человека уникален, субъективен, однако следует указать несколько важнейших для большинства людей потребностей. Это физиологические потребности в пище, в безопасности (инстинкт самосохранения), сексуальное влечение. Кроме того, человек как социальное существо нередко нуждается в общении (аффилятивная потребность), а также стремится проявлять заботу о близких (родительский инстинкт).
У человека всегда одновременно существует несколько актуальных для него, конкурирующих потребностей. Выбор важнейшей из них на основании эмоциональной оценки осуществляет воля. Таким образом, она позволяет реализовать или подавлять имеющиеся влечения, ориентируясь на индивидуальную шкалу ценностей — иерархию мотивов. Подавление потребности не означает снижения ее актуальности. Отсутствие возможности реализовать актуальную для человека потребность вызывает эмоционально неприятное чувство — фрустрацию. Пытаясь избежать ее, человек вынужден либо удовлетворить свою потребность позже, когда условия изменятся на более благоприятные (так, например, поступает больной алкоголизмом, когда получает долгожданную зарплату), либо предпринять попытку изменить отношение к потребности, т.е. применить механизмы психологической защиты (см. раздел 1.1.4).
Слабость воли как свойство личности или как проявление психического заболевания, с одной стороны, не позволяет человеку планомерно удовлетворять свои потребности, а с другой стороны, приводит к немедленному осуществлению любого возникшего желания в форме, противоречащей нормам общества и вызывающей дезадаптацию.
Хотя в большинстве случаев невозможно связать психические функции с какой-либо конкретной нервной структурой, следует упомянуть, что эксперименты указывают на наличие в мозге определенных центров удовольствия (ряд участков лимбической системы и септальной области) и избегания. Кроме того, замечено, что поражение лобной коры и путей, ведущих к лобным долям (например, при операции лоботомии), нередко приводит к утрате эмоций, равнодушию и пассивности. В последние годы обсуждается проблема функциональной асимметрии мозга. Предполагается, что эмоциональная оценка ситуации в основном происходит в недоминантном (правом полушарии), с активизацией которого связывают состояния тоски, подавленности, в то время как при активизации доминантного (левого) полушария чаще наблюдается повышение настроения.
Симптомы эмоциональных расстройств
Расстройства эмоций представляют собой чрезмерное выражение естественных эмоций человека (гипертимия, гипотимия, дисфория и др.) или нарушение их динамики (лабильность либо ригидность). О патологии эмоциональной сферы следует говорить тогда, когда эмоциональные проявления деформируют поведение больного в целом, вызывают серьезную дезадаптацию.
Гипотимия — стойкое болезненное понижение настроения. Понятию гипотимии соответствуют печаль, тоска, подавленность. В отличие от естественного чувства печали, обусловленного неблагоприятной ситуацией, гипотимия при психических заболеваниях отличается удивительной стойкостью. Независимо от сиюминутной ситуации больные крайне пессимистически оценивают свое нынешнее состояние и имеющиеся перспективы. Важно отметить, что это не только сильное чувство тоски, но и неспособность испытывать радость. Поэтому человека в подобном состоянии не может развеселить ни остроумный анекдот, ни приятное известие. В зависимости от тяжести заболевания гипотимия может принимать форму от легкой грусти, пессимизма до глубокого физического (витального) чувства, переживаемого как «душевная боль», «стеснение в груди», «камень на сердце». Такое чувство называют витальной (предсердечной) тоской,оно сопровождается ощущением катастрофы, безнадежности, краха.
Гипотимию как проявление сильных эмоций относят к продуктивным психопатологическим расстройствам. Данный симптом не является специфичным и может наблюдаться при обострении любого психического заболевания, нередко встречается он и при тяжелой соматической патологии (например, при злокачественных опухолях), а также входит в структуру обсессивно-фобического, ипохондрического и дисморфоманического синдромов. Однако в первую очередь данный симптом связывают с понятием депрессивного синдрома,для которого гипотимия является основным синдромообразующим расстройством.
Гипертимия — стойкое болезненное повышение настроения. С этим термином связывают яркие положительные эмоции — радость, веселье, восторг. В отличие от ситуационно обусловленной радости гипертимия характеризуется стойкостью. На протяжении недель и месяцев больные постоянно сохраняют удивительный оптимизм, ощущение счастья. Они полны энергии, во всем проявляют инициативу, заинтересованность. Ни печальные известия, ни преграды на пути реализации замыслов не нарушают их общего радостного настроя. Гипертимия — характерное проявление маниакального синдрома.Наиболее острые психозы выражаются особенно сильными экзальтированными чувствами, достигающими степени экстаза.Такое состояние может указывать на формирование онейроидного помрачения сознания (см. раздел 10.2.3).
Особым вариантом гипертимии является состояние эйфории, которую следует рассматривать не столько как выражение радости и счастья, сколько как благодушно-беспечный аффект. Больные не проявляют инициативы, бездеятельны, склонны к пустым разговорам. Эйфория бывает признаком самых различных экзогенных и соматогенных поражений мозга (интоксикация, гипоксия, опухоли мозга и обширные распадающиеся внемозговые новообразования, тяжелые поражения печеночной и почечной функции, инфаркт миокарда и др.) и может сопровождаться бредовыми идеями величия (при пара-френном синдроме, у больных с прогрессивным параличом).
Термином мория обозначают дурашливое беспечное лепетание, смех, непродуктивное возбуждение у глубоко слабоумных больных.
Дисфорией называют внезапно возникающие приступы гнева, злобы, раздражения, недовольства окружающими и собой. В этом состоянии больные способны на жестокие, агрессивные действия, циничные оскорбления, грубый сарказм и издевательства. Пароксизмальное течение данного расстройства указывает на эпилептиформный характер симптоматики. При эпилепсии дисфория наблюдается либо в качестве самостоятельного типа припадков, либо входит в структуру ауры и сумеречного помрачения сознания. Дисфория — одно из проявлений психоорганического синдрома (см. раздел 13.3.2). Дисфорические эпизоды нередко также наблюдаются при эксплозивной (возбудимой) психопатии и у больных алкоголизмом и наркоманиями в период абстиненции.
Тревога — важнейшая эмоция человека, тесно связанная с потребностью в безопасности, выражающаяся чувством надвигающейся неопределенной угрозы, внутренним волнением. Тревога — стеническая эмоция: сопровождается метанием, неусидчивостью, беспокойством, напряжением мышц. Как важный сигнал неблагополучия может возникать в инициальном периоде любого психического заболевания. При неврозе навязчивых состояний и психастении тревога служит одним из основных проявлений заболевания. В последние годы в качестве самостоятельного расстройства выделяют внезапно возникающие (часто на фоне психотравмирующей ситуации) панические атаки, проявляющиеся острыми приступами тревоги. Мощное, лишенное всяческих оснований чувство тревоги — один из ранних симптомов начинающегося острого бредового психоза.
При острых бредовых психозах (синдроме острого чувственного бреда) тревога выражена чрезвычайно и нередко достигает степени растерянности, при которой сочетается с неуверенностью, непониманием ситуации, нарушением восприятия окружающего мира (дереализация и деперсонализация). Больные ищут поддержки и объяснений, взгляд их выражает удивление (аффект недоумения). Как и состояние экстаза, подобное расстройство указывает на формирование онейроида.
Амбивалентность — одновременное сосуществование 2 взаимоисключающих эмоций (любви и ненависти, привязанности и брезгливости). При психических заболеваниях амбивалентность причиняет значительные страдания пациентам, дезорганизует их поведение, приводит к противоречивым, непоследовательным действиям (амбитендентность). Швейцарский психиатр Э.Блейлер (1857—1939) рассматривал амбивалентность как одно из наиболее типичных проявлений шизофрении. В настоящие время большинство психиатров считают это состояние неспецифичным симптомом, наблюдающимся, помимо шизофрении, при шизоидной психопатии и (в менее выраженной форме) у здоровых людей, склонных к самоанализу (рефлексии).
Апатия — отсутствие или резкое снижение выраженности эмоций, равнодушие, безразличие. Больные теряют интерес к близким и друзьям, равнодушны к событиям в мире, безразличны к своему здоровью и внешнему виду. Речь пациентов становится скучной и монотонной, они не выказывают никакой заинтересованности беседой, мимика однообразна. Слова окружающих не вызывают у них ни обиды, ни смущения, ни удивления. Они могут утверждать, что испытывают любовь к родителям, но при встрече с близкими остаются безучастны, не задают вопросов и молча съедают принесенную им пищу. Особенно ярко безэмоциональность больных проявляется в ситуации, требующей эмоционального выбора («Какая пища вам нравится больше всего?», «Кого вы любите больше: папу или маму?»). Отсутствие чувств не позволяет им высказать какое-либо предпочтение.
Апатия относится к негативным (дефицитарным) симптомам. Нередко она служит проявлением конечных состояний при шизофрении. Следует учитывать, что апатия у больных шизофренией постоянно нарастает, проходя ряд этапов, различающихся степенью выраженности эмоционального дефекта: сглаженность (нивелировка) эмоциональных реакций, эмоциональная холодность, эмоциональная тупость.Другая причина возникновения апатии — поражение лобных долей мозга (травмы, опухоли, парциальная атрофия).
От апатии следует отличать симптом болезненного психического бесчувствия (anaesthesia psychica dolorosa, скорбное бесчувствие). Главным проявлением этого симптома считается не отсутствие эмоций как таковых, а тягостное чувство собственной погруженности в эгоистические переживания, сознание неспособности думать о ком-либо другом, зачастую сочетающееся с бредом самообвинения. Нередко возникает явление гипэстезии (см. раздел 4.1). Больные жалуются, что стали «как деревяшка», что у них «не сердце, а пустая консервная банка»; сокрушаются, что не испытывают тревоги за малолетних детей, не интересуются их успехами в школе. Яркая эмоция страдания свидетельствует об остроте состояния, об обратимом продуктивном характере расстройств. Anaesthesia psychica dolorosa — типичное проявление депрессивного синдрома.
К симптомам нарушения динамики эмоций относят эмоциональную лабильность и эмоциональную ригидность.
Эмоциональная лабильность — это чрезвычайная подвижность, неустойчивость, легкость возникновения и перемены эмоций. Пациенты легко переходят от слез к смеху, от суетливости к беспечной расслабленности. Эмоциональная лабильность — одна из важных характеристик больных с истерическим неврозом и истерической психопатией. Подобное состояние может также наблюдаться при синдромах помрачения сознания (делирии, онейроиде).
Одним из вариантов эмоциональной лабильности является слабодушие (эмоциональная слабость). Для данного симптома характерна не только быстрая перемена в настроении, но и неспособность контролировать внешние проявления эмоций. Это приводит к тому, что каждое (даже малосущественное) событие переживается ярко, часто вызывает слезы, возникающие не только при печальных переживаниях, но выражающие и умиление, восторг. Слабодушие — типичное проявление сосудистых заболеваний мозга (церебрального атеросклероза), но может встретиться и как личностная особенность (сенситивность, ранимость).
Больная 69 лет, с сахарным диабетом и выраженными расстройствами памяти, ярко переживает свою беспомощность: «Ой, доктор, я ведь была учительницей. Меня ученики, раскрыв рот, слушали. А теперь квашня квашней. Что дочка ни скажет — ничего не помню, все записывать приходится. Ноги совсем не ходят, по квартире едва ползаю…». Все это больная произносит, постоянно вытирая глаза. На вопрос врача, кто еще живет вместе с ней в квартире, отвечает: «Ой, у нас полон дом народу! Жаль муж-покойник не дожил. Зять у меня работящий, заботливый. Внучка — разумница: и танцует, и рисует, и английский у нее… А внук на будущий год в институт пойдет — у него школа такая специальная!». Последние фразы больная произносит с торжествующим лицом, но слезы продолжают течь, и она постоянно вытирает их рукой.
Эмоциональная ригидность— тугоподвижность, застреваемость эмоций, склонность к длительному переживанию чувств (особенно эмоционально неприятных). Выражениями эмоциональной ригидности являются злопамятность, упрямство, упорство. В речи эмоциональная ригидность проявляется обстоятельностью (вязкостью). Больной не может перейти к обсуждению другой темы, пока полностью не выскажется по поводу интересующего его вопроса. Эмоциональная ригидность — проявление общей торпидности психических процессов, наблюдающейся при эпилепсии. Выделяют также психопатические характеры со склонностью к застреванию (паранойяльный, эпилептоидный).
Симптомы расстройств воли и влечений
Расстройства воли и влечений проявляются в клинической практике нарушениями поведения. Необходимо учитывать, что высказывания больных не всегда точно отражают характер существующих расстройств, поскольку пациенты нередко скрывают имеющиеся у них патологические влечения, стыдятся признаться окружающим, например, в своей лени. Поэтому вывод о наличии нарушений воли и влечений надо делать не на основании декларируемых намерений, а опираясь на анализ совершаемых поступков. Так, заявление больного о стремлении устроиться на работу выглядит голословным, если он уже несколько лет не работает и не предпринимает попыток трудоустройства. Не следует воспринимать как адекватное утверждение больного о том, что он любит читать, если последнюю книгу он прочел несколько лет назад.
Выделяют количественные изменения и извращения влечений.
Гипербулия — общее повышение воли и влечений, затрагивающее все основные влечения человека. Увеличение аппетита приводит к тому, что больные, находясь в отделении, немедленно съедают принесенную им передачу и подчас не могут удержаться от того, чтобы не взять продукты из чужой тумбочки. Гиперсексуальность проявляется повышенным вниманием к противоположному полу, ухаживаниями, нескромными комплиментами. Пациенты стараются привлечь к себе внимание яркой косметикой, броской одеждой, подолгу стоят у Зеркала, приводя в порядок волосы, могут вступать в многочисленные случайные половые связи. Наблюдается выраженная тяга к общению: всякая беседа окружающих становится интересной для больных, они пытаются включаться в разговоры посторонних. Такие люди стремятся оказать покровительство любому человеку, раздают свои вещи и деньги, делают дорогие подарки, ввязываются в драку, желая защитить слабого (по их мнению). Важно учитывать, что одновременное повышение влечений и воли, как правило, не позволяет больным совершать очевидно опасные и грубые противоправные действия, сексуальное насилие. Хотя такие люди обычно не представляют опасности, они могут мешать окружающим своей навязчивостью, суетливостью, вести себя неосторожно, неправильно распоряжаться имуществом. Гипербулия — характерное проявление маниакального синдрома.
Гипобулия — общее снижение воли и влечений. Следует учитывать, что у больных с гипобулией подавлены все основные влечения, включая и физиологические. Наблюдается уменьшение аппетита. Врач может убедить пациента в необходимости есть, но тот принимает пищу неохотно и в малых количествах. Снижение сексуального влечения проявляется не только падением интереса к противоположному полу, но и отсутствием внимания к собственной внешности. Больные не испытывают потребности в общении, тяготятся присутствием посторонних и необходимостью поддерживать беседу, просят оставить их одних. Пациенты погружены в мир собственных страданий и не могут проявлять заботу о близких (особенно удивительным выглядит поведение матери с послеродовой депрессией, которая не в силах заставить себя заботиться о новорожденном). Подавление инстинкта самосохранения выражается в суицидальных попытках. Характерно чувство стыда за свое бездействие и беспомощность. Гипобулия является проявлением депрессивного синдрома. Подавление влечений при депрессии — временное, преходящее расстройство. Купирование приступа депрессии приводит к возобновлению интереса к жизни, активности.
При абулии обычно не наблюдается подавления физиологических влечений, расстройство ограничивается резким снижением воли. Лень и безынициативность лиц с абулией сочетается с нормальной потребностью в пище, отчетливым сексуальным влечением, которые удовлетворяются самыми простейшими, не всегда социально приемлемыми путями. Так, пациент, испытывающий голод, вместо того чтобы пойти в магазин и купить необходимые ему продукты, просит соседей покормить его. Сексуальное влечение больной удовлетворяет беспрерывной мастурбацией или обращается с нелепыми притязаниями к матери и сестре. У пациентов, страдающих абулией, исчезают высшие социальные потребности, они не нуждаются в общении, в развлечениях, могут проводить в бездействии все дни, не интересуются событиями в семье и в мире. В отделении они месяцами не общаются с соседями по палате, не знают их имен, имен врачей и медсестер.
Абулия является стойким негативным расстройством, вместе с апатией составляет единый апатико-абулический синдром, характерный для конечных состояний при шизофрении. При прогредиентных заболеваниях врачи могут наблюдать нарастание явлений абулии — от легкой лености, безынициативности, неспособности преодолевать препятствия до грубой пассивности.
Больной 31 года, токарь по профессии, после перенесенного приступа шизофрении оставил работу в цеху, поскольку считал ее слишком тяжелой для себя. Попросил принять его фотографом в городскую газету, так как раньше много занимался фотографией. Однажды по поручению редакции должен был составить репортаж о труде колхозников. Приехал в село в городской обуви и, чтобы не испачкать ботинок, не стал подходить к тракторам в поле, а сделал лишь несколько снимков из автомобиля. Из редакции был уволен за лень и безынициативность. Устраиваться на другую работу не стал. Дома отказывался заниматься какими-либо хозяйственными делами. Прекратил ухаживать за аквариумом, который до болезни смастерил своими руками. Целыми днями лежал в кровати одетый и мечтал о переезде в Америку, где все легко и доступно. Не возражал, когда родственники обратились к психиатрам с просьбой оформить ему инвалидность.
Описано множество симптомов извращения влечений (парабулий).Проявлениями психических расстройств могут быть извращение аппетита, сексуального влечения, стремление к асоциальным поступкам (воровству, алкоголизации, бродяжничеству), самоповреждениям. В табл.8.1 приведены основные термины, обозначающие расстройства влечений по МКБ-10.
Парабулии не рассматриваются как самостоятельные заболевания, а являются лишь симптомом. Причинами возникновения патологических влечений бывают грубые нарушения интеллекта (олигофрения, тотальное слабоумие), различные формы шизофрении (как в инициальном периоде, так и на заключительном этапе при так называемом шизофреническом слабоумии), а также психопатии (стойкие дисгармонии личности).
Таблица 8.1. Клинические варианты расстройств влечений
Примечание. Термины, для которых не приведен шифр, не включены в МКБ-10.
Кроме того, расстройства влечений бывают проявлением нарушения обмена веществ (например, поедание несъедобного при анемии или беременности), а также эндокринных заболеваний (повышение аппетита при диабете, гиперактивность при гипертиреозе, абулия при гипотиреозе, нарушения сексуального поведения при дисбалансе половых гормонов).
Каждое из патологических влечений может выражаться в различной степени. Выделяют 3 клинических варианта патологических влечений — обсессивные и компульсивные влечения, а также импульсивные поступки.
Обсессивное (навязчивое) влечение предполагает возникновение желаний, которые больной может контролировать в соответствии с ситуацией. Влечения, явно расходящиеся с требованиями этики, морали и законности, в этом случае никогда не осуществляются и подавляются как недопустимые. Однако отказ от удовлетворения влечения рождает у больного сильные переживания; помимо воли, в голове постоянно сохраняются мысли о неутоленной потребности. Если она не носит явного антисоциального характера, больной осуществляет ее при первой возможности. Так, человек с навязчивым страхом загрязнения сдержит влечение к мытью рук на короткое время, однако обязательно тщательно вымоет их, когда на него не смотрят посторонние, потому что все время, пока он терпит, он постоянно мучительно думает о своей потребности. Обсессивные влечения включены в структуру обсессивно-фобического синдрома. Кроме того, они бывают проявлением психической зависимости от психотропных средств (алкоголь, табак, гашиш и др.).
Компульсивное влечение — более мощное чувство, поскольку по силе оно сравнимо с такими жизненными потребностями, как голод, жажда, инстинкт самосохранения. Больные осознают извращенный характер влечения, пытаются сдерживать себя, но при неудовлетворенной потребности возникает невыносимое чувство физического дискомфорта. Патологическая потребность занимает столь доминирующее положение, что человек быстро прекращает внутреннюю борьбу и удовлетворяет свое влечение, даже если это связано с грубыми асоциальными поступками и возможностью последующего наказания. Компульсивное влечение может быть причиной повторного насилия и серийных убийств. Ярким примером компульсивного влечения служит стремление к наркотику при абстинентном синдроме у страдающих алкоголизмом и наркоманиями (синдром физической зависимости). Компульсивные влечения бывают также проявлением психопатий.
Импульсивные поступки совершаются человеком немедленно, как только возникает болезненное влечение, без предшествующей борьбы мотивов и без этапа принятия решения. Больные могут обдумывать свои поступки только после их совершения. В момент действия нередко наблюдается аффективно суженное сознание, о чем можно судить по последующей частичной амнезии. Среди импульсивных поступков преобладают нелепые, лишенные какого-либо смысла. Нередко больные впоследствии не могут объяснить цели содеянного. Импульсивные поступки — нередкое проявление эпилептиформных пароксизмов. К совершению импульсивных действий также склонны больные с кататоническим синдромом.
От расстройств влечений следует отличать поступки, обусловленные патологией других сфер психики. Так, отказ от еды бывает вызван не только снижением аппетита, но и наличием бреда отравления, императивных галлюцинаций, запрещающих больному есть, а также грубым расстройством двигательной сферы — кататоническим ступором (см. раздел 9.1). Поступки, приводящие больных к собственной гибели, не всегда выражают стремление покончить с собой, но бывают также обусловлены императивными галлюцинациями или помрачением сознания (так, больной в состоянии делирия, спасаясь от воображаемых преследователей, выпрыгивает из окна, считая, что это дверь).
8.3. Синдромы эмоционально-волевых расстройств
Наиболее яркими проявлениями расстройства аффективной сферы выступают депрессивный и маниакальный синдромы (табл.8.2).
Депрессивный синдром
Клиническую картину типичного депрессивного синдрома принято описывать в виде триады симптомов: снижения настроения (гипотимия), замедления мышления (ассоциативная заторможенность) и двигательной заторможенности. Следует, однако, учитывать, что именно снижение настроения является главным синдромообразующим признаком депрессии. Гипотимия может выражаться в жалобах на тоску, подавленность, печаль. В отличие от естественной реакции печали в ответ на грустное событие тоска при депрессии лишается связи с окружающей обстановкой; больные не проявляют реакции ни на радостное известие, ни на новые удары судьбы. В зависимости от тяжести депрессивного состояния гипотимия может проявляться чувствами различной интенсивности — от легкого пессимизма и грусти до тяжелого, почти физического ощущения «камня на сердце» (витальная тоска).
Замедление мышления в легких случаях выражается замедленной односложной речью, долгим обдумыванием ответа. В более тяжелых случаях пациенты с трудом осмысляют заданный вопрос, неспособны справиться с решением простейших логических заданий. Молчаливы, спонтанная речь отсутствует, но полного мутизма (молчания) обычно не бывает. Двигательная заторможенность выявляется в скованности, медлительности, неповоротливости, при тяжелой депрессии может достигать степени ступора (депрессивный ступор). Поза ступорозных больных довольно естественная: лежа на спине с вытянутыми руками и ногами или сидя, склонив голову, опираясь локтями на колени.
Высказывания депрессивных больных обнаруживают резко заниженную самооценку: они описывают себя как ничтожных, никчемных людей, лишенных талантов.
Таблица 8.2. Симптомы маниакального и депрессивного синдромов
Удивлены, что врач уделяет свое время столь незначительному человеку. Пессимистически оцениваются не только свое настоящее состояние, но и прошлое и будущее. Заявляют, что ничего не смогли сделать в этой жизни, что они принесли много бед своей семье, не были радостью для родителей. Они строят самые печальные прогнозы; как правило, не верят в возможность выздоровления. При тяжелой депрессии нередки бредовые идеи самообвинения и самоуничижения. Больные считают себя глубоко грешными перед Богом, повинными в смерти престарелых родителей, в происходящих в стране катаклизмах. Часто винят себя в потере способности сопереживать окружающим (anaesthesia psychica dolorosa). Возможно также появление ипохондрических бредовых идей. Пациенты полагают, что безнадежно больны, возможно, постыдной болезнью; опасаются заразить близких.
Подавление влечений, как правило, выражается замкнутостью, снижением аппетита (реже приступами булимии). Отсутствие интереса к противоположному полу сопровождается отчетливыми изменениями физиологических функций. Мужчины часто испытывают импотенцию и ставят себе это в вину. У женщин фригидности нередко сопутствуют нарушения менструального цикла и даже длительная аменорея. Больные избегают какого-либо общения, среди людей чувствуют себя неловко, неуместно, чужой смех лишь подчеркивает их страдания. Пациенты настолько погружены в свои переживания, что не в силах заботиться о ком-либо другом. Женщины прекращают занятия домашним хозяйством, не могут ухаживать за малолетними детьми, не уделяют никакого внимания своей внешности. Мужчины не справляются с любимой работой, не в состоянии утром встать с постели, собраться и пойти на службу, лежат целый день без сна. Больным недоступны развлечения, они не читают и не смотрят телевизор.
Наибольшую опасность при депрессии представляет предрасположенность к суициду. Среди психических расстройств депрессия является наиболее частой причиной самоубийств. Хотя мысли об уходе из жизни присущи практически всем страдающим депрессией, реальная опасность возникает при сочетании тяжелой депрессии с достаточной активностью больных. При выраженном ступоре реализация подобных намерений затруднена. Описаны случаи расширенного суицида, когда человек убивает своих детей, чтобы «избавить их от грядущих мук».
Одним из самых тягостных переживаний при депрессии является упорная бессонница. Пациенты плохо спят ночью и не могут отдохнуть днем. Особенно характерно пробуждение в ранние утренние часы (иногда в 3 или 4 ч), после которого больные больше не засыпают. Иногда пациенты настойчиво утверждают, что ночью не спали ни минуты, ни разу не сомкнули глаз, хотя родственники и медицинский персонал видели их спящими (отсутствие чувства сна).
Депрессия, как правило, сопровождается многообразной соматовегетативной симптоматикой. Как отражение остроты состояния чаще наблюдается периферическая симпатикотония. Описывается характерная триада симптомов: тахикардия, расширение зрачка и запор (триада Протопопова). Обращает на себя внимание внешний вид больных. Кожные покровы сухие, бледные, шелушащиеся. Снижение секреторной функции желез выражается в отсутствии слез («все глаза выплакала»). Нередко отмечают выпадение волос и ломкость ногтей. Снижение тургора кожи проявляется в том, что углубляются морщины и больные выглядят старше своего возраста. Может наблюдаться атипичный надлом брови. Регистрируются колебания артериального давления со склонностью к повышению. Расстройства желудочно-кишечного тракта проявляются не только запором, но и ухудшением пищеварения. Как правило, заметно снижается масса тела. Часты разнообразные боли (головные, сердечные, в животе, в суставах).
Больной 36 лет был переведен в психиатрическую больницу из терапевтического отделения, где в течение 2 нед обследовался в связи с постоянными болями в правом подреберье. При обследовании патологии не выявили, однако мужчина уверял, что болен раком, и признался врачу в намерении покончить с собой. Не возражал против перевода в психиатрическую больницу. При поступлении подавлен, на вопросы отвечает односложно; заявляет, что ему «уже все равно!». В отделении ни с кем не общается, большую часть времени лежит в постели, почти ничего не ест, постоянно жалуется на отсутствие сна, хотя персонал сообщает, что пациент спит каждую ночь, по крайней мере до 5 ч утра. Однажды при утреннем осмотре обнаружена странгуляционная борозда на шее больного. При настойчивом расспросе признался, что утром, когда персонал заснул, он пытался, лежа в постели, задушить себя петлей, связанной из 2-носовых платков. После лечения антидепрессантами исчезли тягостные мысли и все неприятные ощущения в правом подреберье.
Соматические симптомы депрессии у некоторых больных (особенно при первом приступе заболевания) могут выступать в качестве главной жалобы. Этим обусловлены их обращение к терапевту и длительное, безуспешное лечение по поводу «ишемической болезни сердца», «гипертонической болезни», «дискинезии желчных путей», «вегетососудистой дистонии» и др. В этом случае говорят о маскированной (ларвированной) депрессии, более подробно описанной в главе 12.
Яркость эмоциональных переживаний, наличие бредовых идей, признаки гиперактивности вегетативных систем позволяют рассматривать депрессию как синдром продуктивных расстройств (см. табл.3.1). Это подтверждается и характерной динамикой депрессивных состояний. В большинстве случаев депрессия продолжается несколько месяцев. Однако она всегда обратима. До введения в лечебную практику антидепрессантов и электросудорожной терапии врачи нередко наблюдали самопроизвольный выход из этого состояния.
Выше были описаны наиболее типичные симптомы депрессии. В каждом отдельном случае их набор может существенно различаться, но всегда преобладает подавленное, тоскливое настроение. Развернутый депрессивный синдром рассматривается как расстройство психотического уровня. О тяжести состояния свидетельствуют наличие бредовых идей, отсутствие критики, активное суицидальное поведение, выраженный ступор, подавление всех базовых влечений. Мягкий, непсихотический вариант депрессии обозначают как субдепрессию.При проведении научных исследований для измерения тяжести депрессии применяют специальные стандартизованные шкалы (Гамильтона, Цунга и др.).
Депрессивный синдром не является специфичным и может быть проявлением самых различных психических заболеваний: маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, органических поражений мозга и психогений. Для депрессии, обусловленной эндогенным заболеванием (МДП и шизофрения), более характерны выраженные соматовегетативные расстройства, важным признаком эндогенной депрессии является особая суточная динамика состояния с усилением тоски утром и некоторым ослаблением переживаний к вечеру. Именно утренние часы рассматриваются как период, связанный с наибольшим риском суицида. Другим маркером эндогенной депрессии считают положительный дексаметазоновый тест (см. раздел 1.1.2).
Помимо типичного депрессивного синдрома, описывают ряд атипичных вариантов депрессии.
Тревожная (ажитированная) депрессия отличается отсутствием выраженной скованности и пассивности. Стеничный аффект тревоги заставляет пациентов суетиться, постоянно обращаться к окружающим с просьбой о помощи или с требованием прекратить их муки, помочь им уйти из жизни. Предчувствие неминуемой катастрофы не дает больным спать, они могут предпринимать попытки покончить с собой на глазах у окружающих. Временами возбуждение пациентов достигает степени неистовства (меланхолический раптус, raptus melancholicus), когда они рвут на себе одежду, издают страшные крики, бьются головой о стену. Тревожная депрессия чаще наблюдается в инволюционном возрасте.
Депрессивно-бредовый синдром, помимо тоскливого настроения, проявляется такими фабулами бреда, как бред преследования, инсценировки, воздействия. Больные уверены в тяжелом наказании за совершенные проступки; «замечают» постоянное наблюдение за собой. Опасаются, что их вина повлечет за собой притеснение, наказание или даже убийство их родственников. Пациенты беспокойны, постоянно спрашивают о судьбе своих родных, пытаются оправдываться, клянутся, что никогда в будущем не допустят оплошности. Такая атипичная бредовая симптоматика более характерна не для МДП, а для острого приступа шизофрении (шизоаффективный психоз в терминах МКБ-10).
Апатическая депрессия сочетает в себе аффекты тоски и апатии. Больных не интересует их будущее, они бездеятельны, не высказывают каких-либо жалоб. Единственное их желание — чтобы их оставили в покое. От апатико-абулического синдрома такое состояние отличается нестойкостью, обратимостью. Чаше всего апатическая депрессия наблюдается у страдающих шизофренией.
Маниакальный синдром
Проявляется в первую очередь повышением настроения, ускорением мышления и психомоторным возбуждением. Гипертимия при этом состоянии выражена постоянным оптимизмом, пренебрежением к трудностям. Отрицается наличие каких-либо проблем. Пациенты постоянно улыбаются, не предъявляют никаких жалоб, не считают себя больными. Ускорение мышления заметно в быстрой, скачущей речи, повышенной отвлекаемости, поверхностности ассоциаций. При выраженной мании речь настолько дезорганизуется, что напоминает «словесную окрошку». Речевой напор столь велик, что пациенты теряют голос, в уголках рта скапливается взбитая в пену слюна. Деятельность их из-за выраженной отвлекаемости становится хаотичной, непродуктивной. Они не могут усидеть на месте, стремятся уйти из дому, просят отпустить их из больницы.
Наблюдается переоценка собственных способностей. Пациенты считают себя удивительно обаятельными и привлекательными, беспрерывно хвалятся якобы существующими у них талантами. Пытаются сочинять стихи, демонстрируют окружающим свои вокальные данные. Признаком чрезвычайно выраженной мании является бред величия.
Характерно повышение всех базовых влечений. Резко возрастает аппетит, иногда наблюдается склонность к алкоголизации. Больные не могут находиться в одиночестве и постоянно ищут общения. В беседе с врачами не всегда соблюдают необходимую дистанцию, обращаясь запросто — «браток!». Пациенты уделяют много внимания своей внешности, пытаются украсить себя значками и медалями, женщины пользуются избыточно яркой косметикой, одеждой стараются подчеркнуть свою сексуальность. Повышенный интерес к противоположному полу выражается в комплиментах, нескромных предложениях, признаниях в любви. Больные готовы помогать и покровительствовать всем окружающим. При этом нередко оказывается, что на собственную семью просто не хватает времени. Они транжирят деньги, делают ненужные покупки. При чрезмерной активности не удается завершить ни одно из дел, поскольку каждый раз возникают новые идеи. Попытки препятствовать реализации их влечений вызывают реакцию раздражения, негодования (гневливая мания).
Для маниакального синдрома характерно резкое уменьшение продолжительности ночного сна. Больные отказываются вовремя лечь в постель, продолжая суетиться и ночью. Утром просыпаются очень рано и сразу включаются в активную деятельность, однако никогда не жалуются на усталость, утверждают, что спят вполне достаточно. Такие больные обычно причиняют окружающим множество неудобств, наносят вред своему материальному и социальному положению, однако непосредственной угрозы для жизни и здоровья других людей, как правило, не представляют. Мягкое субпсихотическое повышение настроения (гипомания) в отличие от тяжелой мании может сопровождаться сознанием неестественности состояния; бреда при этом не наблюдается. Пациенты могут производить благоприятное впечатление своей изобретательностью и остроумием.
В физическом отношении страдающие манией выглядят вполне здоровыми, несколько помолодевшими. При выраженном психомоторном возбуждении они худеют, несмотря на волчий аппетит. При гипомании может наблюдаться значительная прибавка массы тела.
Больная 42 лет, страдает с 25 лет приступами неадекватно повышенного настроения, первый из них возник в период обучения в аспирантуре на кафедре политэкономии. К тому времени женщина уже была замужем и имела 5-летнего сына. В состоянии психоза почувствовала себя очень женственной, обвиняла мужа в недостаточно ласковом отношении к ней. Спала не более 4 ч в сутки, с жаром занималась научной работой, мало уделяла внимания сыну и домашним заботам. Почувствовала страстное влечение к своему научному руководителю. Посылала ему по секрету букеты цветов. Посещала все его лекции для студентов. Однажды в присутствии всех сотрудников кафедры на коленях просила его взять ее в жены. Была госпитализирована. По завершении приступа так и не смогла закончить работу над диссертацией. Во время следующего приступа влюбилась в молодого актера. Ходила на все его спектакли, дарила цветы, тайком от мужа приглашала его к себе на дачу. Покупала много вина, чтобы напоить возлюбленного и тем самым преодолеть его сопротивление, сама много и часто выпивала. На недоуменные вопросы мужа с жаром во всем призналась. После госпитализации и лечения вышла замуж за любовника, перешла на работу к нему в театр. В межприступный период спокойна, алкоголь употребляет редко. С теплом отзывается о прежнем муже, немного сожалеет о разводе.
Маниакальный синдром чаще всего бывает проявлением МДП и шизофрении. Изредка встречаются маниакальные состояния, вызванные органическим поражением мозга или интоксикацией (фенамином, кокаином, циметидином, кортикостероидами, циклоспорином, тетурамом, галлюциногенами и др.). Мания является признаком острого психоза. Наличие яркой продуктивной симптоматики позволяет рассчитывать на полную редукцию болезненных расстройств. Хотя отдельные приступы могут быть достаточно продолжительными (до нескольких месяцев), они все же зачастую короче приступов депрессии.
Наряду с типичной манией нередко встречаются атипичные синдромы сложной структуры. Маниакально-бредовый синдром, помимо аффекта счастья, сопровождается несистематизированными бредовыми идеями преследования, инсценировки, мегаломаническим бредом величия (острая парафрения). Больные заявляют, что призваны «спасти весь мир», что наделены невероятными способностями, например представляют собой «главное оружие против мафии» и преступники пытаются за это их уничтожить. Подобное расстройство при МДП не встречается и чаще всего указывает на острый приступ шизофрении. На высоте маниакально-бредового приступа может наблюдаться онейроидное помрачение сознания.
Апатико-абулический синдром
Проявляется выраженным эмоционально-волевым оскудением. Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокойными. Они малозаметны в отделении, много времени проводят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами находиться у телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что им лень снимать и надевать одежду. Их невозможно привлечь к деятельности, призывая к ответственности и чувству долга, потому что они не испытывают стыда. Беседа не вызывает у больных интереса. Говорят они монотонно, часто отказываются от разговора, заявляя, что устали. Если врачу удается настоять на необходимости диалога, нередко оказывается, что больной может в течение долгого времени разговаривать, не проявляя признаков усталости. В беседе выясняется, что пациенты не испытывают никакого страдания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб.
Описанная симптоматика нередко сочетается с растормаживанием простейших влечений (прожорливость, гиперсексуальность и др.). При этом отсутствие стыдливости приводит их к попыткам реализовать свои потребности в простейшей, не всегда социально приемлемой форме: например, они могут мочиться и испражняться прямо в постели, потому что им лень дойти до туалета.
Апатико-абулический синдром служит проявлением негативной (дефицитарной) симптоматики и не имеет тенденции к обратному развитию. Чаще всего причиной апатии и абулии являются конечные состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает постепенно — от легкого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апатико-абулического синдрома — органическое поражение лобных долей мозга (травма, опухоль, атрофия и др.).
Физиологический и патологический аффект
Реакция на психотравмирующее событие может протекать весьма различно в зависимости от индивидуальной значимости стрессорного события и особенностей эмоционального реагирования человека. В некоторых случаях форма проявления аффекта бывает удивительно неистовой и даже опасной для окружающих. Хорошо известны случаи убийства супруга на почве ревности, жестокие драки между футбольными болельщиками, бурные споры между политическими лидерами. Грубому асоциальному проявлению аффекта может способствовать психопатический склад личности (возбудимая психопатия — см. раздел 22.2.4). Все же приходится признать, что в большинстве случаев такие агрессивные действия совершаются осознанно: участники могут рассказать о своих чувствах в момент совершения поступка, раскаиваются в несдержанности, пытаются сгладить плохое впечатление, апеллируя к тяжести нанесенного им оскорбления. Каким бы тяжелым ни было совершенное преступление, в подобных случаях оно рассматривается как физиологический аффект и влечет за собой судебную ответственность.
Патологическим аффектом называют кратковременный психоз, возникающий внезапно после действия психотравмы и сопровождающийся помрачением сознания с последующей амнезией всего периода психоза. Пароксизмальный характер возникновения патологического аффекта указывает на то, что психотравмирующее событие становится пусковым моментом к реализации имеющейся эпилептиформной активности. Нередко у пациентов в анамнезе обнаруживаются тяжелые травмы головы или признаки органической дисфункции с детства. Помрачение сознания в момент психоза проявляется неистовством, удивительной жестокостью совершенного насилия (десятки тяжелых ран, многочисленные удары, каждый из которых может быть смертельным). Окружающие не в силах корригировать поступки больного, поскольку он не слышит их. Психоз длится несколько минут и завершается тяжелым истощением: больные вдруг валятся без сил, иногда впадают в глубокий сон. По выходе из психоза они не могут вспомнить ничего из происходившего, бывают крайне удивлены, услышав о том, что они совершили, не могут поверить окружающим. Следует признать, что расстройства при патологическом аффекте лишь условно можно отнести к кругу эмоциональных нарушений, поскольку важнейшим выражением этого психоза является сумеречное помрачение сознания (см. раздел 10.2.4). Патологический аффект служит основанием для признания больного невменяемым и освобождения от ответственности за совершенное преступление.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Изард К. Эмоции человека. — М.: Изд-во МГУ, 1980.
- Нумер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. — М.: Медицина, 1988. — 264 с.
- Психиатрический диагноз / Завилянский И.Я., Блейхер В.М., Крук И.В., Завилянская Л.И. — Киев: Выща школа, 1989.
- Психология эмоций. Тексты / Под ред. В.К.Вилюнаса, Ю.Б.Гиппен-рейтер. — М.: МГУ, 1984. — 288 с.
- Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподоб-ных состояниях. — Труды МИП., Т.87. — Отв. ред. С.Ф.Семе-нов. — М.: 1979. — 148 с.
- Рейковский Я. Экспериментальная психология эмоций. — М.: Прогресс, 1979.
- Синицкий В.Н. Депрессивные состояния (Патофизиологическая характеристика, клиника, лечение, профилактика). — Киев: Наукова думка, 1986.